Вирусный гепатит а показатели заболеваемости

Вирусный гепатит A

Актуальность инфекции.

Летом 2017 г. стало известно о резком росте заболеваемости острым вирусным гепатитом А в России (данные Роспотребнадзора). Ранее ведомство предупреждало о вспышке этой болезни в Европе. Число заразившихся этим вирусом в России выросло за 5 месяцев 2017 года в два раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. В Республике Мордовия заболеваемость также выросла.

По словам представителей ведомства, распространению вируса гепатита А способствует недостаток обеспечения населения качественной питьевой водой. В Роспотребнадзоре считают, что сдержать распространение вируса А может вакцинация, однако она не проводится в рамках Национального календаря прививок. Регионы за счет собственных средств прививают в основном детей дошкольного и школьного возраста, а также взрослых из групп риска: сотрудников общепита, жилищно-коммунального хозяйства.

Что такое вирусный гепатит А?

Вирусный гепатит A (ВГА, инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.

Возбудитель вирусного гепатита А - РНК-геномный вирус семейства Пикорнавирусов. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные энтеровирусы. Может сохраняться во внешней среде в течение нескольких месяцев при 4°С, несколько лет при 20°С, в течение нескольких недель при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 с. Устойчивость вируса во внешней среде, при температуре: от 20 до 22°С – 3-4 недели; от 4 до 6°С – 3-4 месяца; до 60°С – до 12 часов; 100°С – до 5 минут.

Кто является источником инфекции? Как можно заразиться ВГА?

Вирусный гепатит A – антропоноз, источник возбудителя инфекции – человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не диагностируют, соответственно, заболевших этими формами не госпитализируют, они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. С появлением желтухи в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность – наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью вируса в окружающей среде – обусловливает широкое его распространение. Вирус гепатита А обладает высокой инфекционностью, для заражения достаточно всего нескольких вирусных частиц.

Какие пути передачи вирусного гепатита А?

Вирус выделяется с экскрементами больного человека и попадает в окружающую среду. При нарушении правил санитарии и гигиены вирусы гепатита А могут оказаться где угодно – в питьевой воде, на овощах и фруктах из супермаркета или рынка, на всевозможной выпечке и хлебобулочных изделиях, которые продаются в киосках и предназначены для потребления прямо на улице (хот-доги, пирожки, шаурма). Наконец, вирус можно принести с собой из общественного транспорта даже после непродолжительного контакта с сиденьями и поручнями – в этом случае плохо вымытые руки могут стать причиной заражения всей семьи.

В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т.д.

Могут ли возникнуть крупные вспышки?

Крупные вспышки вирусного гепатита A связаны с фекальным загрязнением водоемов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть.

Опасен ли вирусный гепатит А беременным женщинам?

ВГА у беременных протекает так же, как у других групп населения. Вирус не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если женщина во время беременности заболеет вирусным гепатитом A, ребенку не угрожает развитие врожденного гепатита и она может кормить новорожденного грудью, соблюдая правила личной гигиены.

Кто чаще болеет вирусным гепатитом А?

Восприимчивость людей к вирусу гепатита А всеобщая. Дети первого года жизни относительно редко заболевают вирусным гепатитом A, так как у многих из них есть материнские антитела. Раньше вирусный гепатит A считали преимущественно детской инфекцией, в прежние годы в России около 80% заболевших составляли дети дошкольного и школьного возраста. В настоящее время, после значительного снижения заболеваемости вирусным гепатитом А в конце прошлого века, повлекшего за собой уменьшение иммунной прослойки среди населения, изменился возрастной состав больных, увеличилась доля лиц молодого и зрелого возраста, а удельный вес детей, напротив, уменьшился. Среди детей болеют преимущественно школьники, среди взрослых – военнослужащие, студенты, пациенты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специализированные интернаты и т.д.). Иммунитет после перенесенного вирусного гепатита А прочный и длительный, практически пожизненный.

Какова распространенность вирусного гепатита А?

Вирусный гепатит А – одно из самых распространенных заболеваний человека, встречаемых повсеместно. В мире ежегодно регистрируют около 1,4 млн случаев вирусного гепатита A. В разных странах показатель заболеваемости имеет существенные отличия в зависимости, прежде всего, от санитарно-гигиенических условий жизни населения. Так, в развивающихся странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки он составляет 500 – 1000 на 100 тыс. населения, а в высокоразвитых странах Западной Европы, США – менее 10 на 100 тыс. Несмотря на общую благоприятную тенденцию к снижению распространения вирусного гепатита A в России, остаются регионы с очень высокой заболеваемостью, что обусловлено, прежде всего, недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. При оценке широты распространенности вирусного гепатита А следует учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится 5 и более случаев без желтухи, которые обычно не выявляют и, соответственно, не регистрируют.

Какова сезонность вирусного гепатита А?

Характерные эпидемиологические особенности вирусного гепатита A – летне-осенняя сезонность и периодичность. Подъем заболеваемости регистрируют обычно каждые 5 – 10 лет. Впрочем, возникающие в любое время года вспышки вирусного гепатита A (преимущественно водные, отчасти пищевые) могут вносить соответствующие коррективы.

Каковы меры профилактики вирусного гепатита А?

Меры профилактики есть специфические и неспецифические. Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин, которые предназначены для иммунизации как взрослых, так и детей. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатита A включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат люди, проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом A, а также люди, подверженные профессиональному риску заражения (обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети). Кроме того, вакцинируются выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом A, а также контактные лица в очагах гепатита A.

Вакцинация против вирусного гепатита А показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям HBsAg, больным хроническими вирусными гепатитами В и С). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.

Прививка от гепатита А формирует иммунитет, который защищает человека от заболевания на протяжении 6 – 10 лет.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита А, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика вирусного гепатита A и изоляция заболевших еще до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих.

Избежать заражения можно благодаря частому и тщательному мытью рук с мылом. Все продукты, которые потребляют в сыром виде (фрукты, ягоды, зелень, некоторые виды овощей) следует тщательно мыть перед употреблением в пищу. Воду из-под крана (особенно в регионах, эндемичных по гепатиту А) можно пить только после кипячения. Воду из открытых источников пить не рекомендуется. Помните, что вирус погибает при температуре кипячения (100 градусов) только через 5 минут.

Люди, контактировавшие с больными вирусным гепатитом А, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезенки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д.). Наличие у контактировавших с источником инфекции лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи служит основанием для проведения лабораторных исследований с определением активности аланинаминотрансферазы. По решению врача-эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге вирусного гепатита A может быть назначено также обследование контактных, не имеющих каких-либо явных признаков заболевания, в целях выявления безжелтушного, стертого и инаппарантного вариантов вирусного гепатита А.

Симптомы вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А является острым вирусным заболеванием с различной выраженностью симптомов. Иногда симптомы болезни проявляются очень слабо и некоторые люди переболевают гепатитом А считая, что болели банальным ОРВИ. После проникновения вирусов в желудочно-кишечный тракт они с током крови попадают в печень, где начинают поражать ее клетки. Обычно от заражения вирусом гепатита А до появления первых симптомов проходит 2 – 4 недели – это так называемый инкубационный период, когда человек уже болен, но болезнь не имеет никаких проявлений.

Первые симптомы гепатита А (преджелтушный период) напоминают симптомы гриппа или сильной простуды. Для этого этапа болезни характерны высокая (повышение до 38º С и выше) температура тела, ощущение разбитости, ломота в суставах и боли в мышцах, головная боль и слабость. Нередко к этим симптомам присоединяются боль при глотании и першение в горле, что еще более повышает шансы на постановку неверного диагноза – обычно на этом этапе при подобных симптомах у больного диагностируют ОРВИ или грипп.

Примерно через 3 – 7 дней после возникновения первых признаков болезни 3 появляются характерные симптомы желтухи, которые позволяют заподозрить ВГА: желтый цвет кожи и склер, значительное потемнение мочи и одновременно обесцвечивание кала. Часто больных беспокоит кожный зуд – следствие накопления в коже билирубина. Параллельно отмечаются нарушения со стороны системы пищеварения – снижение аппетита, тошнота, метеоризм, запор или понос. Эта стадия заболевания называется желтушным периодом.

В этом периоде наличие болезни подтверждается при помощи ряда анализов крови. В результатах биохимического анализа выявляется значительное повышение уровня билирубина и активности печеночных ферментов (аминотрансфераз), серологический анализ крови обнаруживает наличие специфических антител к вирусу гепатита А – иммунного глобулина M (маркер гепатита А).

Продолжительность желтушного периода гепатита А составляет 10 – 15 дней, после чего выраженность симптомов желтухи начинает уменьшаться. Этап выздоровления может продолжаться от 3 до 6 месяцев; из симптомов болезни в этот период может сохраняться общая слабость.

Обычно у большинства больных гепатитом А болезнь протекает в легкой или средне-тяжелой форме. Тяжелая форма заболевания развивается довольно редко, примерно у 1% больных.

Лабораторная диагностика вирусного гепатита А

Лабораторные исследования приобретают особое значение для установления этиологии гепатита и оценки его тяжести. При анализе крови необходимо учитывать наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ.

Интенсивность желтухи устанавливают на основании определения уровня билирубина в крови (особенно его связанной фракции). Активность аминотрансфераз – аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы увеличивается в десятки/сотни раз, и степень её повышения свидетельствует об интенсивности цитолиза гепатоцитов. Нарушения белково-синтетической функции печени отражают изменения показателей коллоидных проб (снижение сулемовой и повышение тимоловой проб), снижение уровня альбуминов и преальбуминов в крови, а также уменьшение показателей протромбинового индекса.

Возможно выделение вируса вирусного гепатита А из фекалий, однако в широкой медицинской практике вирусологические исследования не применяют. Для верификации диагноза используют серологические реакции, выявляющие нарастание специфических IgM в желтушный период и нарастание титров IgG к периоду реконвалесценции. Наиболее достоверный метод диагностики – обнаружение в крови РНК вируса.

Как лечить вирусный гепатит А?

Пациентов с гепатитом А необходимо госпитализировать в инфекционную больницу. Диагностикой и лечением вирусного гепатита А должен заниматься взрослый или детский инфекционист. Помещение в стационар позволит изолировать больного, который является источником вирусов, от здоровых людей, провести полноценное обследование и необходимое лечение, а также создать пациенту все условия для соблюдения лечебного режима (постельный режим на период выраженного интоксикационного синдрома, отсутствие стрессов и физических нагрузок).

У подавляющего большинства пациентов гепатит А проходит самостоятельно и завершается полным выздоровлением больного. Основой лечения являются соблюдение режима, симптоматическая терапия и обязательная диета, оказывающая щадящее воздействие на печень и желудочно-кишечный тракт (стол № 5 по Певзнеру). Из рациона исключают тугоплавкие жиры, трудно усвояемые сорта мяса (баранина, свинина, мясо водоплавающей птицы), жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок и пряности. Категорически запрещено употребление алкоголя. Рекомендована молочно-растительная пища. Дополнительно в пищевые продукты добавляют витамины групп С и В.

Противовирусные препараты для лечения гепатита А не используются. В связи с отсутствием средств этиотропной терапии проводят патогенетическое лечение. Для снятия интоксикации в зависимости от её степени применяют обильное питье или инфузионные растворы (преимущественно внутривенное введение растворов, связывающих и выводящих токсины), а также гепатопротекторы (препараты, указывающие защитное и восстанавливающее влияние на клетки печени) и витамины. Для ежедневного очищения кишечника и подавления анаэробной флоры рекомендовано назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики и производные урсодезоксихолевой кислоты.

После завершения заболевания больной подлежит диспансерному наблюдению в течение 3 – 6 мес.

Зав. кафедрой инфекционных болезней

гл. внештатный специалист МЗ РМ

по инфекционным болезням, д.м.н. профессор Павелкина В.Ф.

Вирусный гепатит А (ВГА) – широко распространенная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся симптомами интоксикации и преимущественным поражением печени. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания. Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится как минимум пять–десять случаев, которые проходят без клинических проявлений и обычно не регистрируются 3.

В странах с высокой заболеваемостью большинство лиц инфицируются в детстве, заболевание протекает бессимптомно и выявляется редко. В районах с низкой заболеваемостью гепатит А, как правило, встречается в виде единичных случаев среди лиц высокого риска или в виде вспышек, охватывающих небольшие группы людей [4]. В последнее десятилетие в России отмечено снижение активности эпидемического процесса ВГА, однако инфекция занимает доминирующее положение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов. По экономическим затратам ВГА занимает в России пятое место среди всех регистрируемых инфекций [1; 4; 5]. На отдельных территориях РФ уровни заболеваемости ВГА существенно различаются, в отдельных регионах страны они значительно превышают общероссийские показатели, а также регистрируются крупные вспышки (Республика Башкортостан, 2009 г., Кировская область, 2010 г., Удмуртская Республика, 2016) [6; 7].

Актуальность ВГА обусловлена увеличением среди заболевших доли взрослого населения, возрастанием затяжных и тяжелых форм заболевания, а также отсутствием широкой массовой иммунизации населения и неэффективностью реализуемых на практике общественных мер профилактики [2; 3; 8].

Цель исследования - изучение клинико-эпидемиологических проявлений вирусного гепатита А в Республике Мордовии (РМ) на современном этапе.

Для статистической обработки использовался метод вариационной статистики вычисления средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражались в процентах.

Рис. 1. Заболеваемость ВГА (на 100 тыс. населения) в Республике Мордовия и в Российской Федерации в 2007–2018 гг.

В структуре острых вирусных гепатитов преобладающее значение имел вирусный гепатит А, доля которого в разные годы значительно варьировалась – от 26,1 (2011 г.) до 87,5% (2017 г.) (рисунок 2) [9].

Рис. 2. Удельный вес ВГА (в %) в структуре острых вирусных гепатитов в Республике Мордовия за период 2009–2018 гг.

Вирусный гепатит А характеризовался летне-осенней сезонностью, но за период 2017 – 2018 гг. основной процент заболевших пришелся на март – 15 (37,5%) пациентов, февраль – 8 (20,0%) человек и апрель – 7 (17,5%) больных. Реже заболевание встречалось в январе – 2 (5,0%) случая, в мае – 3 (7,5%) случая, в июне – 4 (10,0%) случая и в июле – 1 (2,5%) случай. Основную долю среди заболевших составили женщины – 23 человека (57,5%), на долю мужчин пришлось 17 случаев (42,5%).

Гепатит А традиционно считался детским заболеванием, однако в последние годы среди заболевших значительно увеличилась доля взрослого населения. При изучении возрастной структуры заболеваемости выявлено, что в целом по республике в 2018 году у детей до 14 лет ВГА составил 37,5% (тогда как в 2017 г. – 14,9%, 2016 г. – 30,7%), среди подростков 15–17 лет – не зарегистрировано случаев (2017 г. – 6,1%, 2016 г. – 0,0%), у взрослых – 62,5% (2017 г. – 79,6%, 2016 г. – 69,3%). Аналогичную тенденцию отмечают и другие авторы [7; 10].

Среди госпитализированных больных возрастной диапазон составил от 15 до 56 лет (средний возраст 37,5±4,8 года). Максимальное число пациентов было в возрасте от 21 до 40 лет (34 случая – 85,0%), зарегистрировано два случая у больных 15 и 16 лет, три случая среди лиц 41–50 лет, и один пациент был в возрасте 56 лет. Данная особенность связана с наличием восприимчивых к этой инфекции лиц взрослого населения в связи с отсутствием у них антител к вирусу гепатита А (рисунок 3) [4; 7].

Рис. 3. Возрастная структура больных вирусным гепатитом А

При изучении эпидемиологического анамнеза вероятный источник инфекции установлен у 81,5% заболевших лиц. Пищевой путь передачи составил 41,3%. Возникновение признаков заболевания после контакта с больными ВГА наблюдалось в 52,0% случаев, из них у 4 пациентов выявлены семейные случаи заражения. Два пациента (6,7%) отмечают в анамнезе употребление воды из загрязненных водоисточников. Большинство пациентов в пределах инкубационного периода находились в черте города, 11 пациентов (27,5%) указали на выезд за его пределы. Наши данные согласуются с результатами других авторов, указывающих, что фекально-оральный механизм передачи ВГА реализуется через инфицированную вирусом воду или пищевые продукты, а также посредством бытового контакта с больными как желтушной, так и безжелтушной формами гепатита А [3; 7].

У большинства пациентов заболевание протекало циклически, в среднетяжелой форме. Желтушная форма регистрировалась в 95,0%, у двух пациентов (5,0%) отмечался безжелтушный вариант ВГА. У большинства больных (63,1%) преджелтушный период протекал по гриппоподобному варианту, у 29,0% – по диспепсическому, у 7,9% – по астеновегетативному. Гриппоподобный синдром проявлялся общей слабостью (97,5%), ознобом и ломотой в теле (70,0%), повышением температуры тела до 38 °С (87,5%), у некоторых больных было чувство жара (10,0%) и повышенная потливость (5,0%) (рисунок 4).

Рис. 4. Симптомы преджелтушного периода

Диспепсический синдром характеризовался снижением аппетита (75,0%), тошнотой (75,0%), рвотой (50,0%), болью в эпигастрии (57,5%), изжогой (10,0%), диареей (15,0%). Жалобы на тяжесть в правом подреберье предъявляли 40,0% больных.

Астеновегетативный синдром протекал с головной болью, недомоганием, общей слабостью и отмечался у 25,0% пациентов. У 12 больных (30,0%) были жалобы на зуд кожных покровов. В 10,0% случаев отмечался артралгический синдром, который проявлялся болями в области крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Продолжительность преджелтушного периода в среднем составила 4,8±1,2 дня.

С появлением желтухи практически у всех больных отмечалось улучшение общего состояния, но сохранялись такие симптомы, как общая слабость – у 92,5% пациентов, снижение аппетита (62,5%), головная боль (15,0%), тошнота – в 10 случаях (25,0%).

В период разгара отмечена иктеричность склер и кожи у 95,0% больных, тяжесть в правом подреберье у 50,0%, зуд кожных покровов у 30,0% пациентов, потемнение мочи (95,0%), ахолия кала (52,5%). При объективном осмотре выявлено увеличение печени у 90,0% больных (печень выступала из-под края реберной дуги на 2–3 см), болезненность при пальпации в правом подреберье – у 25 пациентов (62,5%). В среднем продолжительность желтушного периода составила 14,5±3,2 дня.

При исследовании общего анализа крови отмечено, что эритропения в пределах 3,7–4,1 × 1012/л имела место у 25,0% обследованных лиц, уровень гемоглобина снижался от 119 до 107 г/л у 37,5% пациентов, уровень гематокрита уменьшался от 0,29 до 0,36 л/л у 87,5% больных, умеренная лейкопения в пределах 2,7–3,9 × 109/л имела место в 20,0% случаев.

Лимфоцитоз от 41 до 76% выявлен у 31 (77,5%) пациента, моноцитоз от 8,3 до 31% отмечен у 34 (85,0%) человек, эозинофилия от 5,7 до 8,6% – в 12,5% случаев, нейтропения от 12,0 до 44,0% определялась у 30 (75,0%) больных. В большинстве случаев (90,0%) наблюдалось ускорение СОЭ от 21 до 40 мм/ч (в среднем 30,5±1,7 мм/ч).

При изучении биохимического анализа крови отмечено, что повышение уровня общего билирубина варьировало в широких пределах (от 22,0 до 249,0 мкмоль/л) и зафиксировано у 38 пациентов (95,0%), у всех этих пациентов наблюдалось повышение преимущественно его прямой фракции. Среднее значение уровня общего билирубина в сыворотке крови составило 114,9±5,7 мкмоль/л, показателя его прямой фракции – 80,9±4,6 мкмоль/л.

Содержание общего белка в сыворотке крови оставалось в пределах нормальных значений у большинства больных (80,0%), гипопротеинемия отмечалась у 20,0% пациентов, средние значения данного показателя составили 64,2±2,3 г/л. В общем анализе мочи наличие уробилина выявлено у 36 (90,0%) пациентов, желчных пигментов – у 34 (89,5%).

УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь) проведено 35 (87,5%) больным. Увеличение печени обнаружено у 29 (82,3%) пациентов, увеличение селезенки – у 11 (31,4%) человек, диффузные изменения паренхимы печени выявлены в 28 (80,0%) случаях. У 17 (48,5%) больных диагностирован хронический панкреатит и структурные изменения поджелудочной железы, у 20 (57,1%) пациентов – признаки хронического холецистита, отек стенок желчного пузыря и общего желчного протока, в двух (5,7%) случаях наблюдалась дилатация портальной и селезеночной вен.

Длительность стационарного лечения составила 15,5±1,7 койко-дня.

1. В последние годы заболеваемость вирусным гепатитом А имела тенденцию к росту. Сезонный пик заболеваемости приходился на первый квартал года. Преобладали пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Заболевание регистрировалось в основном среди взрослого населения. Все это необходимо учитывать врачам при сборе эпидемиологического анамнеза.

2. Заболевание характеризовалось цикличным течением и в большинстве случаев имело среднюю степень тяжести. Преджелтушный период протекал по гриппоподобному, диспепсическому и астеновегетативному вариантам, у части пациентов наблюдался артралгический синдром, что не характерно для вирусного гепатита А. Полиморфность симптоматики ВГА необходимо знать при проведении дифференциального диагноза.

3. Лабораторные показатели характеризовались умеренно выраженным холестатическим синдромом (билирубинемией, преимущественно за счет прямой фракции, повышением щелочной фосфатазы) и выраженным цитолитическим синдромом со значительным повышением (в сотни раз) активности трансаминаз.

В апреле 2016 г. на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г. Необходимость программы определяется значимостью для человечества этих инфекций, а также разработкой современных вакцинных и лечебных препаратов, которые могут защитить и вылечить больных вирусными гепатитами.

В послании Президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию 1 марта 2018 г. (далее – Послание Президента РФ) были поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена проблема борьбы с вирусными гепатитами. Задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов прежде всего необходимо рассматривать как амбициозную, которая может и должна быть решена российским здравоохранением. Послание Президента РФ уделено значительное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан.

Как известно, вирусные гепатиты являются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население. Доля смертей от вирусных гепатитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%, причем смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населения на 40%, а среди трудоспособного – на 60%. К тому же вирусные гепатиты приводят к увеличению летальных исходов от цирроза, рака печени и ряда других заболеваний.

По подсчетам ВОЗ, число смертей, ассоциированных с гепатитами, сопоставимо с уровнем смертей от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Исходя из этого расчета в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. человек, жизни которых можно было бы сохранить.

Для разработки Стратегии на первом этапе требуется объективно оценить распространенность этой патологии среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди них. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркеров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трех субъектов РФ. Для исследований предлагаются Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Вирусные гепатиты: ситуация в РФ

Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, D и Е) для страны очевидна. Сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, особенно хроническими гепатитами С и В. При этом каждый гепатит имеет свои особенности: по распространению (регионам, возрастным группам и группам риска), тяжести течения (включая такую форму, как фульминантный, или молниеносный, гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью пациента), исходам (развитие хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени), поражению разных возрастных групп, экономическим потерям.

Сегодня эпидемиология вирусных гепатитов изменилась: она определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.

Гепатит А (ГА). Интенсивность циркуляции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистрированы вспышки в Европе и США), смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъема заболеваемости, что отражает рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016 г. – более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вакцинируемых в России, не может обеспечить контроль ГА.

Гепатит С (ГС) сегодня занимает центральное место в программах по ликвидации вирусных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения. Как и при ОГВ, заболеваемость острым ГС находится на самом низком уровне с начала официальной регистрации (2017 г. – 1,22 на 100 тыс. населения). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счет уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного риска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) инфицирования ГС. который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60–70%). Показатель хронического ГС (ХГС) в 2017 г. – 34,68 на 100 тыс. населения (50 777 заболевших). Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, варьирует от 1,5 до 2,5 млн человек. Как и при ХГВ, больные ХГС служат резервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, асcоциированного с вирусным ГС.

Гепатит D (ГD). На территории РФ существуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Республика Якутия, Республика Тыва). ГD обычно протекает значительно тяжелее, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое по сравнению с ГВ и ГС развитие цирроза и первичного рака печени определяет его важность для гиперэндемичных регионов. Пробема усугубляется отсутствием эффективных методов терапии. Однако необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вакцинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.

Гепатит Е (ГЕ). Официальная регистрация заболеваемости ГЕ в РФ была начата лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она имеет низкие показатели. Так, в 2017 г. она составила всего 0,11 на 100 тыс. населения (158 заболевших). В то же время в этом году в Великобритании и Германии число заболевших, по данным литературы, достигало около 50 тыс. человек в каждой из стран. Высокий уровень антител к вирусу ГЕ среди здорового населения РФ (1,5–5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного штамма вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсивной циркуляции ГЕ в РФ. Вероятнее всего, диагностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.

Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохранения, что определяет необходимость разработки российской программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов в развитии решений, принятых ВОЗ.

Формирование российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов

На этапе создания данной программы планируется проведение работ в трех регионах РФ, различающихся по уровню распространения вирусных гепатитов: Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Обобщение фактических данных позволит разработать программу, учитывающую особенности современного эпидемического процесса.

На основе полученных результатов будут даны рекомендации по улучшению качества проведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому перечню определения их маркеров, оптимизации системы обеспечения лабораторных исследований.

• Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики гепатитов В и А на основе рекомендаций ВОЗ и данных медицинских служб мира (например, Великобритании) будет проведен вакцинный аудит. Проведенный анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в регионе, позволит предложить оптимальную стратегию, необходимую для реализации программы. Реализация данного стратегического направления позволит получить объективную информацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.

• Разработка информационных материалов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно- разъяснительной работы.
• Разработка плана мероприятий для повышения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного профиля. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы непрерывного медицинского образования.
• Организация семинаров и совещаний при проведении программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов на территории РФ с акцентом на регион, где проводится работа.
• Разработка плана мероприятий для населения по информационно-разъяснительной работе, направленной на создание общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать выступления специалистов на радио и телевидении, создание информационного интернет-портала для региона, в котором проводится реализация программы, публикации в местной прессе статей о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики. Реализация данного стратегического направления позволит создать информационное поле для понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимости проведения работ по программе.

В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:

Будет предложена схема оптимизации лабораторных исследований для скрининга населения по выявлению больных ХГС, лабораторного и клинического наблюдения эффективности применяемой терапии.

Перечисленный список узловых блоков, наиболее важных для проведения программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявлены дополнительные направления работ, важные для конкретного региона.

• Определение групп населения и районов, которые нуждаются в первоочередной помощи по профилактике и лечению вирусных гепатитов.
• Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные кабинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические учреждения, работающие в регионе). Предложения по созданию новых структур.
• Рекомендация по созданию (выбору существующего) координационного центра для реализации программы.
• Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.

• Государственное финансирование.
• Частное финансирование.
• Страховая медицина.
• Определение необходимого объема финансирования для создания и реализации программы.

Заключение

Целями публикации проекта представленной программы являются:

• привлечение внимания медицинской общественности к проблемам вирусных гепатитов;
• представление плана возможных действий для разработки эффективной программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ;
  
• приглашение широкого круга медицинской общественности и наших читателей к обсуждению данной проблемы.

Таким образом, только объединив усилия по разработке научно обоснованной программы, мы сможем добиться необходимых результатов по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ.