Вирусная нагрузка у ребенка

Ежегодно 8 тысяч российских женщин узнают о ВИЧ-статусе в женской консультации (данные из материалов конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции" в Санкт-Петербурге, 2016 год – прим.). Средний детородный возраст сейчас составляет 30-35 лет. При этом, пораженность ВИЧ-инфекцией женщин в этом возрасте в ряде регионов составляет более 1%.

Какова вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку?

Если женщина выполняет все рекомендации врача, риск передачи снижается до 1%. Грудное вскармливание повышает риск: по разным данным, от 30 до 80%.

Огромное значение во время беременности имеет функциональная система мать-плацента-плод. Плацента имеет множество функций: дыхательную, выделительную, питательную, гормональную и барьерную. Барьерная функция защищает плод от попадания вируса: здоровая плацента для вируса непроницаема. Но физиологическое истощение, патологии и воспаления могут привести к проникновению вируса от матери плоду.

Во время родов, при прохождении по родовым путям матери, ребенок контактирует с кровью и влагалищным секретом. Кроме того, имеют значение мелкие кровоизлияния в плаценту в активной фазе родов.

При кормлении грудью также повышается риск инфицирования: в молоке содержатся свободные вирусные частицы и провирусы. Также ребёнок может контактировать с кровью матери при травматизации соска. По данным Федерального центра СПИД, число детей, которые получают ВИЧ-инфекцию во время грудного вскармливания, возросло с 40 случаев в 2014 году, до почти 60-ти в 2016-м.

Как снизить риск перинатальной передачи ВИЧ?

Снижение риска напрямую зависит от АРВ-терапии и приверженности к ней, от скорости снижения вирусной нагрузки и от способности препаратов проникать через плаценту к плоду. Также есть три группы факторов: материнские, медицинские, младенческие. К материнским относятся приём внутривенных инъекционных наркотиков, наличие ЗППП, патология плаценты. К медицинским – вирусная нагрузка, родовой травматизм и кровотечения, акушерские манипуляции. К младенческим – недоношенность, многоплодная беременность и грудное вскармливание.

Согласно приказу 572 МЗ РФ, все беременные женщины обследуются на ВИЧ дважды: при постановке на учет и на 32-34 неделе беременности.

Диспансерное наблюдение ВИЧ-позитивной беременной женщины должно осуществляться одновременно двумя специалистами – акушер-гинеколог следит за течением беременности, внутриутробным развитием плода, осложнениями беременности, сопутствующими заболеваниями; инфекционист – корректирует АРТ, оценивает эффективность и переносимость терапии, а также даёт рекомендации по родам.

Кроме того, для успешной профилактики вертикальной передачи необходимо соблюдение всех трех этапов химиопрофилактики: во время беременности (лучше – при планировании), в родах и профилактики для ребенка.

Если нет экстренных показаний для назначения АРТ (CD4 больше 350 клеток, вирусная нагрузка (ВН) менее 100 000 коп/мл, отсутствие вторичных заболеваний), то терапию назначают после 13 недели беременности. В случае экстренных показаний и в случае, если женщина становится на учёт после 28-й недели, терапию начинают в день обращения.

Схема лечения во время беременности должна быть безопасной для мамы и плода, эффективной и хорошо переносимой. В России это комбинация зидовудин+ламивудин +лопинавир/ритонавир (или атазановир/ритонавир). ВОЗ рекомендует к использованию комбинации тенофовир+эмтрицитабин (или ламивудин) + эфавиренз.

Профилактика в родах назначается в зависимости от результатов вирусной нагрузки и рекомендаций инфекциониста:

Если вирусная нагрузка менее 1000 копий/мл, то продолжается прием АРТ, также рекомендуется внутривенное введение зидовудина в родах.
Если нагрузка более 1000 копий/мл, то ставится вопрос о плановом кесаревом сечении, продолжается схема АРТ и введение ретровира.
Если врач знакомится с женщиной только в роддоме, то проводят консультирование на тему вертикальной передачи и вводят ретровир в родах.
Самая главная задача будущей матери и инфекциониста – успеть подавить до неопредляемого уровня вирусную нагрузку к моменту родов. Это значительно снижает риски перинатальной перидачи ВИЧ-инфекции. Уровень вирусной нагрузки на 34-36 неделе беременности является единственным критерием качества перинатальной профилактики. Если нет неопределяемой вирусной нагрузки у женщины в этот срок – нет качественной профилактики.

Какой способ родоразрешения предпочтителен для женщин с ВИЧ?

Плюсы и минусы есть в каждом способе родоразрешения. Естественные роды хороши меньшим количеством осложнений после родов. Но при таком способе присутствует контакт ребенка с инфицированными секретами мамы, никто не застрахован от травматичных акушерских манипуляций, а процесс родов длительный и непрогнозируемый.

Кесарево сечение позволяет избежать контакта со слизистыми матери, избавляет от активной фазы родов. Из минусов: длительное прибывание в родильном доме, более высокий риск осложнений, требуется назначение антибиотиков.

Химиопрофилактикой младенца занимается уже не акушер-гинеколог, а неонатолог. На этом этапе многое зависит от вирусной нагрузки матери. В случае невысокого риска передачи ВИЧ, ребенку проводится однокомпонентная профилактика, а в случае высокого риска – трехкомпонентная. Длительность химиопрофилактики составляет 4 недели.

Ребенок от ВИЧ-позитивной мамы, должен находиться на искусственном вскармливании, а женщина должна медикаментозно прервать лактацию.

Чтобы уточнить, произошло ли инфицирование ребенка во время беременности или родов, необходимо сделать ПЦР-исследование сразу после рождения, далее – через 2-4 недели после отмены химиопрофилактики младенца в возрасте 4 месяцев.

Исследование на антитела к ВИЧ (метод ИФА) проводится в срок 12 месяцев и 18 месяцев. В случае отрицательного результата ИФА к 18-му месяцу жизни ребёнка решается вопрос о том, чтобы снять его с учёта. В принятии решения участвуют инфекционист и педиатр.

Стоит отметить, что каждая семейная пара, в которой один или оба партнёра живут с ВИЧ, должны максимально ответственно и серьезно подойти к этому вопросу профилактики передачи ВИЧ ребёнку. Лучше всего проконсультироваться со специалистом ещё на этапе планирования беременности.

Большинство случаев заражения младенцев и малолетних детей ВИЧ-инфекцией связаны с ее передачей от матери к ребенку. Младенцы и малолетние дети могут быть заражены ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов, а также при кормлении грудью. Обычно будущие матери проходят двукратный скрининг на выявление ВИЧ-инфекции во время беременности. Если результатов обследований нет, то рожать направляют в специализированные роддома (например, в инфекционную больницу им. Боткина в Москве).

Анализы, которые сдают ВИЧ-инфицированные дети, — иммунный статус (количество клеток СD4) и вирусная нагрузка.

Однако у детей иммунная система сформировалась еще не до конца, поэтому результаты этих анализов у них отличаются от результатов взрослых людей. Например, в норме иммунный статус детей гораздо выше, чем у взрослых. У ВИЧ-положительных малышей вирусная нагрузка может увеличиться до крайне высокого уровня (более 1 миллиона копий/мл) и постепенно снижаться в течение первых лет жизни. Используя анализ на иммунный статус и вирусную нагрузку, можно судить о развитии заболевания у детей.

Спектр оппортунистических инфекций (заболеваний, не свойственных людям с нормальной иммунной системой) у детей с ВИЧ практически такой же, как и у взрослых, за исключением того, что отличается показатель относительной вероятности их возникновения. Цитомегаловирус и токсоплазмоз отмечаются реже. Бактериальные инфекции случаются чаще и фактически составляют основную форму вторичных инфекций. Пневмоцистная пневмония (ПП), оральный и эзофагиальный кандидоз, атипичные микоплазменные инфекции и заражение кишечными простейшими микроорганизмами составляет основную массу небактериальных осложнений среди ВИЧ-положительных детей; диагностирование и лечение таких нарушений проходит так же, как у взрослых.

У детей с ВИЧ-инфекцией отмечается задержка психомоторного развития, отмечается гипотрофия, часто анемия. Около 50% их них рождаются с низким весом (менее 2500 г) и явлениями морфофункциональной незрелости. Примерно у 80% детей отмечается неврологическая симптоматика (гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений), абстинентный синдром. ВИЧ-положительные дети медленнее развиваются и половое созревание у них начинается позже.

Только Ваш лечащий врач решает, когда можно начинать терапию!

Если у ребенка есть ВИЧ-ассоциированные заболевания или его иммунный статус быстро снижается, а вирусная нагрузка растет, следует назначать терапию. Врачи ориентируются на те показатели, о которых речь говорилась выше, чтобы определить, когда начинать лечение. Если, по их расчетам, риск появления СПИДа у ребенка в следующем году от 10% и больше — рекомендуется начинать терапию.

При лечении ВИЧ-инфицированных детей должны использоваться комбинации антиретровирусных препаратов. Единственный случай, когда применяется монотерапия, это шестинедельный профилактический курс у ребенка от ВИЧ-инфицированной матери.

При правильно подобранной терапии в течение 1 месяца достигается снижение количества РНК ВИЧ до неопределяемых значений. В большинстве случаев дети переносят препараты удовлетворительно. Из побочных эффектов отмечается: снижение аппетита, тошнота, диарея, анемия.

Соблюдать гигиену в доме и приучить к этому ребенка: проветривать, делать влажные уборки, часто мыть руки, приучить малыша не брать в руки мусор.

Организовать режим и диету ребенку — полноценно питаться, гулять на свежем воздухе и хорошо отдыхать.

Следить за ротовой полостью ребенка — чистить ему зубы и приучить к этому его самого, если во рту появились язвочки — обратиться к врачу.

Избегать любых инфекций и немедленно обращать к врачу при любых подозрительных признаках заболевания.

Выполнять все требования врача по лечению: вовремя и правильно давать ребенку лекарства; не отменять терапию самостоятельно — это может вызвать развитие устойчивости ВИЧ к лекарствам; советуйтесь с врачом, если появились побочные эффекты.

ВИЧ не передается при бытовых контактах. Дети с ВИЧ-инфекцией не опасны другим:

• при чихании и кашле,
• при пребывании в одном помещении,
• при укусах насекомых,
• при пользовании общим бельем и полотенцами,
• при объятиях и рукопожатиях (кожа является естественным барьером для ВИЧ),
• при проведении медицинских манипуляций, в парикмахерских, если соблюдаются все условия дезинфекции и стерилизации.

При поступлении в дошкольные образовательные заведения или школу от родителей не требуется сообщать диагноз ребенка администрации образовательного учреждения. Ни одно официальное лицо (включая директора образовательного учреждения, руководителя районного или городского отдела образования, воспитателей и педагогов и т.д.) не имеет права требовать от родителей справки о наличии или отсутствии у ребенка ВИЧ-инфекции или принуждать родителей к объявлению диагноза ребенка.

За годы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции нигде в мире, в том числе и в России, не было зарегистрировано ни одного случая передачи вируса от одного ребенка другому в условиях детского сада или школы.

ВИЧ-инфицированные дети пожизненно наблюдаются в специализированных центрах, где бесплатно получают необходимое обследование и лечение.

Достижения современной медицины позволяют лечить таких детей и дать возможность им жить полной, здоровой жизнью. А кроме этого, им необходима наша поддержка, доброта, любовь и, главное, им нужна заботливая семья!

• НАСКОЛЬКО СЕРЬЕЗЕН ВИЧ ДЛЯ ДЕТЕЙ?
• ЧЕМ ИМЕННО ОТЛИЧАЮТСЯ ДЕТИ?
• ИССЛЕДОВАНИЯ И ДЕТИ
• ЛЕЧЕНИЕ И ДЕТИ
• ДЕТИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ
• ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

НАСКОЛЬКО СЕРЬЕЗЕН ВИЧ ДЛЯ ДЕТЕЙ?

Там где для беременных женщин доступны АРВ препараты и хорошая медицинская помощь случаи заболевания среди детей редкость. Любой в возрасте 13 лет или младше согласно статистике в США признан ребенком. В 1992 году почти 1,000 детей были инфицированы. Случаи инфицирования ВИЧ среди детей афроамериканцев встречаются значительно чаще если сравнивать с детьми других рас.

Большинство детей с ВИЧ-инфекцией были рождены от матерей также ВИЧ-положительных. Другие получили вирус через переливание крови. В развитых странах кровь для переливания тестируется, и большинство беременных женщин принимает АРВТ. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с информационным бюллетенем 611 по беременности и ВИЧ.

Инфицированная мать может передать ВИЧ своему ребенку. И это случается там, где мать не может получить качественной медицинской помощи во время беременности. Также это может происходить в тех странах, где нет доступа к АРВТ, или же кровь для переливаний не всегда тестируется.

ЧЕМ ИМЕННО ОТЛИЧАЮТСЯ ДЕТИ?

У детей иммунная система все еще развивается. Ответ детского организма на вирус отличается. Количество клеток CD4 (см. информ. бюллетень 124) и уровень вирусной нагрузки (см. информ бюллетень 125) выше чем у взрослых. У детей вирусная нагрузка обычно падает до тех пор, пока они не достигнут возраста 4-5 лет. Тогда она стабилизируется.
Иначе реагируют дети и на применения АРВТ препаратов. У них наблюдается большее увеличение количества клеток CD4 как и большее их разнообразие в плане функций. Такое впечатление, что дети легче по сравнению со взрослыми с иммунным ответом.
В теле ребенка больше воды и жира. И это влияет на количество препаратов которые могут подойти ребенку. Скорость метаболизма у детей очень высока. Постепенно, по мере взросления она снижается.
Печень расщепляет лекарства и выводит их из организма. Процесс взросления занимает несколько лет и именно поэтому в зависимости от возраста при приеме одинакового количества лекарств уровень их в крови ребенка может очень сильно меняться.
Также в первые годы жизни особенно быстро развиваются кости. Прием АРВТ ослабляет костную ткань у взрослых, и этот же процесс может наблюдаться и у детей. Для получения дополнительной информации по этому вопросу см. информационный бюллетень 557 .

ИССЛЕДОВАНИЯ И ДЕТИ

Правительство США поддерживало Педиатрическую Группу по Клиническим Исследованиям (Pediatric AIDS Clinical Trials Group) для изучения вопроса ВИЧ-инфекции у детей. Похожей работой в Европе занимается Европейская Педиатрическая Сеть по Лечению СПИДа (Pediatric European Network for Treatment of AIDS).

Очень сложно набрать детей для клинических исследований по ВИЧ. Так в США многие дети с ВИЧ приняли участии уже более, чем в одном исследовании. При общем сокращении количества случаев инфицирования, очень редки новые случаи инфицирования ВИЧ среди детей. В США обдумывали принять решение о прекращении поддержки клинических испытаний среди детей, так как важные вопросы лечения могут изучаться и среди взрослого населения.
Недавнее исследование проведенное среди детей выявило, что дети с ВИЧ успешно проходящие лечение чаще имеют поведенческие проблемы и уровень их развития ниже, если сравнивать со здоровыми детьми.

ДЕТИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Привеженность (см. информационный бюллетень 405) - основная проблема для детей и новорожденных. И детям и родителям в такой ситуации может потребоваться дополнительная помощь. Многие дети не понимают почему они должны мириться с побочными эффектами лекарств.
Родители ВИЧ-положительных детей, как правило, сами имеют ВИЧ-положительный статус. И у них могут быть собственные проблемы с приверженностью. Их дети могут принимать совершенно другие препараты по другому расписанию. Многие АРВ препараты имеют неприятный вкус или текстуру, и в случае необходимости для приема препаратов может использоваться специальное устройство, которое вносит препарат прямо в живот ребенка, если ребенок отказывается глотать препараты.

Там где доступны АРВТ и хорошая медицинская помощь для беременных ВИЧ-положительных женщин, новые случаи инфицирования ВИЧ очень редки.
Лечении для ВИЧ-положительных детей является сложной задачей. Далеко не все противовирусные препараты опробованы на детях. Далеко не всегда легко подобрать нужную дозировку. У детей возможно возникновение проблем с переносимостью препаратов и приемом лекарств по расписанию. Тем не менее, так как детская иммунная система все еще развивается, то и шансов полного восстановления от вреда принесенного ВИЧ-инфекцией у детей может быть больше.
Дети с ВИЧ должны проходить лечение у педиатров имеющих опыт работы в области ВИЧ-инфекции.

Около 16 тысяч ВИЧ-инфицированных россиянок ежегодно становятся мамами, при этом вирус получают только 1,8% детей. Но даже в случае, если ребенок заболел, у него есть все шансы прожить такую же долгую жизнь, как и у здорового, если соблюдаются условия терапии. О проблемах приверженности лечению в интервью ТАСС рассказал главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава РФ Евгений Воронин.

— Евгений Евгеньевич, расскажите, пожалуйста, каков масштаб проблемы инфицирования детей ВИЧ в России?

— Дети были всегда приоритетом для нашей страны. С детьми все намного понятнее потому, что ВИЧ-инфицированных детей не 824 тысячи, как взрослых. Вообще в РФ с момента, когда начали диагностировать ВИЧ (с 1987 года), родилось 146 тысяч детей. Это количество родов от ВИЧ-инфицированных матерей, и всего у 10 тысяч детей из них есть ВИЧ-инфекция.

— Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщала ранее, что в России относительно небольшие цифры по частоте передачи ВИЧ от матери к ребенку, — менее 2%. Как достигаются такие показатели?

— Есть две стороны этой медали. С одной стороны, нашей стране не повезло, потому что она одна из двух стран в мире, где ВИЧ-инфекция началась с детей: это Румыния и Советский Союз. Мы имеем в виду заражения в 88–89 годах. С другой стороны, положительный момент в том, что особое внимание было уделено детству, и у нас есть Республиканский центр, где занимаются именно детьми. Мы решаем в нем две задачи: первая — это не допустить заражения ребенка, вторая — если вдруг он заразился, то оказать помощь на самом современном уровне.

— Как менялся этот показатель за последние годы?

— Когда мы начинали заниматься этим в 2000 году, то случаи передачи вируса от матери к ребенку составляли примерно 20%. Основная проблема состояла в том, что только 50% ВИЧ-инфицированных беременных женщин вставали на учет в женской консультации. Сегодня 90% женщин, имеющих ВИЧ-инфекцию, забеременев, встают на учет в женскую консультацию — эту проблему мы практически закрыли. Вторая проблема — в том, что женщины на первом этапе очень плохо получали профилактику и лечение, даже те, кто стоял на учете. И эту проблему тоже решили: 85% женщин, стоящих на учете в женской консультации, имеют неопределяемую вирусную нагрузку (низкое содержание вируса в крови. — Прим. ТАСС), а если к моменту родов вирус не определяется, то и вероятность заражения очень мала.

— А что же с оставшимися 10% женщин?

— Это те самые женщины, которые поступают уже в родах. Этот процент практически не меняется, это социально дезадаптированные женщины, и они давали нам до 50% случаев ВИЧ у детей. И с ними сейчас удается решать проблему, потому что появились новые подходы к профилактике. Если женщина не наблюдалась и вирусная нагрузка неизвестна, то мы сразу ее ребенка относим к группе риска и назначаем три препарата. Это позволяет даже в этой ситуации снизить риск заражения ребенка в два раза.

— Много беременных женщин имеют ВИЧ-инфекцию?

— У нас в России ежегодно около 16 тысяч родов от ВИЧ-инфицированных женщин. В связи с тем, что количество женщин с ВИЧ-инфекцией растет, ежегодно примерно на 10% увеличивается число родов от них.

— Есть ли такие беременные женщины, которые отказываются от диагностики или лечения?

— Действительно, такие женщины есть. Сейчас проблема в том, что есть категория женщин, которые отказываются от перинатальной профилактики. Безусловно, мы на законодательном уровне должны решать этот вопрос. Потому что даже в западных странах законодательство в отношении детей очень жесткое. Мать не имеет права отказаться от обследования ребенка и от лечения, потому что государство несет дальше ответственность за ребенка. Государство обеспечивает бесплатную терапию ВИЧ-инфекции, поэтому в любом случае, хочет мать или не хочет, если неизвестен ее ВИЧ-статус, ребенка в обязательном порядке в роддоме обследуют на ВИЧ. Если у ребенка подтверждается диагноз, ему в обязательном порядке назначается терапия. У нас пока более демократично, принудительного лечения нет. Мать отказывается — ребенок остается без лечения.

— Кто чаще всего отказывается от лечения?

— У нас есть такая категория — "СПИД-диссиденты", они не признают ВИЧ и считают, что лечить его не нужно. Матери отказываются от профилактики, в результате ребенок заражается. Впоследствии мать может отказаться и от лечения ребенка, что приводит к самым печальным последствиям.

— Можно ли законодательно обеспечить реализацию права ребенка на медицинскую помощь?

— С точки зрения законодательства необходимо защитить самую уязвимую группу — ребенка. Если ребенок ВИЧ-инфицирован, он должен получать антиретровирусную терапию. Это первая и самая главная задача. Если мы это обеспечим, то дети в России не будут погибать от ВИЧ-инфекции. Второй важный вопрос требует особого контроля, возможно, со стороны уполномоченного при президенте РФ по правам ребенка — необходимо взять на особый контроль детей-сирот с ВИЧ. В Санкт-Петербурге и Москве такие дети, оставшиеся без попечения родителей, имеют высокую вероятность попасть в приемную семью. Но если мы говорим о небольших городах, о регионах, то отношение к детям с ВИЧ там далеко не всегда позитивное.

— Какие еще сейчас стоят задачи в отношении детей?

— Одна из важнейших задач сейчас — подготовка педиатрической службы. Часть женщин может заражаться от своего полового партнера на поздних сроках беременности или в период кормления грудью. Поэтому если у женщины в период беременности анализы на ВИЧ были отрицательны, но у ребенка есть симптомы, не исключающие ВИЧ-инфекцию, его необходимо обследовать.

— Какой прогноз у ребенка с ВИЧ?

— Сейчас ВИЧ не ограничивает срок жизни, если вовремя начать терапию и придерживаться ее. В нашем центре было около 100 отказных детей с ВИЧ-инфекцией — они сейчас все попали в семьи. Они живут обычной жизнью, занимаются спортом и делают все то же самое, что и дети без ВИЧ. При адекватном отношении родителей к ВИЧ-инфекции, то есть когда есть приверженность терапии, шансы прожить такую же долгую жизнь, как и у человека без ВИЧ, очень и очень велики.

И почему стигматизация опасна не меньше, чем отказ лечиться

Сегодня о ВИЧ известно гораздо больше, чем даже двадцать лет назад, и эти знания помогают контролировать ситуацию. Например, что есть несколько путей передачи вируса: половой — при незащищённом сексе, парентеральный — через кровь и вертикальный — от матери ребёнку во время беременности, родов или грудного вскармливания. Известно и что опасность заразить другого человека существует, только когда люди, живущие с ВИЧ, не принимают антиретровирусную терапию или она по какой-то причине неэффективна. АРВ-терапия — это медицинские препараты, препятствующие размножению вируса в организме: благодаря им болезнь не прогрессирует, иммунная система восстанавливается и человек с ВИЧ, если у него низкая вирусная нагрузка, не может передать вирус другому. Благодаря терапии заболевание перешло из разряда смертельных в разряд хронических.

Текст: Ирина Кузьмичёва

По данным ВОЗ, если женщина с ВИЧ не принимает АРВ-терапию, риск передачи ВИЧ-инфекции по вертикали — от матери ребёнку — составляет от 15 до 45 %. Женщины поступают так по разным причинам: например, если просто не знают о своём статусе и статусе половых партнёров или отказываются от лечения — к сожалению, среди беременных тоже есть ВИЧ-отрицатели. По данным Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, в 2017 году 70 % младенцев с ВИЧ в России родились у матерей в период серонегативного окна — это промежуток от двух до шести месяцев, когда вирус попал в организм, но анализы ещё не показывают его наличие в крови. Такие женщины узнают о диагнозе только во время беременности (за этот период полагается три раза сдать тест на ВИЧ), в процессе родов или ещё позже.

По данным ЮНИСЕФ, в 2017 году в мире проживало около 36,9 миллиона людей с ВИЧ. Три миллиона из них — это дети и подростки младше двадцати лет

Дети с отрицательным статусом могут появиться и в дискордантных парах (где у одного партнёра есть ВИЧ, а у второго нет), и в парах, где диагноз есть у обоих родителей. Светлана Изамбаева, председатель Некоммерческого благотворительного фонда Светланы Изамбаевой, который оказывает помощь и поддержку женщинам, детям и подросткам с ВИЧ, знает об особенностях беременности с ВИЧ на собственном опыте. Она начала принимать терапию на шестнадцатой неделе беременности и придерживается её уже двенадцать лет; ВИЧ-положительный муж женщины также принимает лекарства — в итоге у пары родилось двое детей без ВИЧ-инфекции.

Профилактику назначают всем младенцам, родившимся у родителей с ВИЧ, даже если взрослые принимают необходимые лекарства. Светлана Изамбаева объясняет, что от матери с положительным ВИЧ-статусом ребёнок получает антитела к ВИЧ (белки, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на инфекцию). Эти антитела могут исчезнуть примерно к полутора годам — до этого возраста таких детей называют ВИЧ-контактными и их специально наблюдают врачи-педиатры СПИД-центра. Если антитела исчезают, ребёнка снимают с учёта. А если, несмотря на АРВ-терапию, организм начинает вырабатывать собственные антитела, диагноз подтверждается. В этом случае специалисты центра продолжают наблюдать за пациентом, составляют подходящую схему терапии и корректируют её, если возникают побочные эффекты.

По примерным оценкам ЮНИСЕФ, если ситуация с диагностикой и лечением ВИЧ не изменится, с 2018 по 2030 год 360 тысяч подростков погибнут от заболеваний, вызванных СПИДом

Но помимо самой терапии и приверженности ей, перед родителями встаёт и другой глобальный вопрос — как поговорить с ребёнком о ВИЧ и рассказать о диагнозе. С одной стороны, обсуждать это с самого рождения невозможно. С другой стороны, бесконечно давать таблетки, не объясняя, с чем борется лекарство, невозможно. Примерно к пяти годам ребёнок, родившийся с ВИЧ, уже понимает, что чем-то болен — и начинает задавать вопросы. Дочке Яны семь лет, и о диагнозе она пока не знает.

В 2017 году в мире каждые три минуты одна девушка-подросток 15–19 лет заражалась ВИЧ

Среди новых случаев заражения ВИЧ у детей, подростков и молодых людей 10–24 лет 65 % приходится на девочек и молодых женщин

ВИЧ часто воспринимают как болезнь наркоманов и проституток. Но, увы, эта инфекция встречается и у детей. И часто такие дети страдают не только от самой болезни, но и от того, что в обществе их не принимают и боятся. Насколько оправданны такие страхи?

Наш эксперт — главный внештатный специалист Минздрава России по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, руководитель НПЦ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ, профессор Евгений Воронин.

Мама плюс

Евгений Воронин: У детей основной путь передачи вируса — от инфицированной матери во время родов и кормления грудью. У подростков появляются и другие риски — они могут заразиться ВИЧ половым путём либо при употреблении инъекционных наркотиков.

— Много ли в нашей стране детей с ВИЧ-инфекцией?

— На сегодняшний день в России зарегистрировано около 10 тысяч детей с ВИЧ. Но количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей становится всё меньше, в первую очередь за счёт перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку. Если в 2015 году 3% детей, рождённых от ВИЧ-положительных женщин, оказывались носителями вируса, то сегодня количество таких малышей составляет менее 2%.

— То есть женщина с ВИЧ может родить здорового ребёнка?

— Конечно. Если женщина получает антиретровирусную профилактику во время беременности, шансы родить здорового ребёнка составляют около 99%. Поэтому ВИЧ-положительной маме необходимо как можно раньше встать на учёт по беременности. Своевременно начатый приём препаратов позволяет максимально снизить вирусную нагрузку к моменту родов. При достижении неопределяемого уровня вирусной нагрузки ВИЧ от матери ребёнку не передаётся.

Детям, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуется искусственное вскармливание.

Такие же, как все

— Если у ребёнка обнаружен вирус, какое будущее его ждёт?

— Как вести себя родителям ребёнка с ВИЧ? Нужно ли защищать такого малыша от инфекций? Стоит ли делать прививки?

— Если лечение ВИЧ-положительного ребёнка начато вовремя, его иммунная система развивается так же, как у здоровых детей. Поэтому в большинстве случаев ВИЧ-инфицированным детям можно делать прививки по Национальному календарю. Единственное исключение — вакцина БЦЖ, которая противопоказана детям с ВИЧ. Что касается детских инфекций и простуд, то болеют такие дети не чаще и не тяжелее, чем дети без ВИЧ.

— На сегодняшний день в мире не зафиксировано ни одного случая заражения ВИЧ бытовым путём. Причём наблюдения ведутся ещё с тех пор, когда не существовало антиретровирусной терапии и у большинства носителей ВИЧ вирусная нагрузка была очень высокой.

Теоретически вероятность заражения ВИЧ-инфекцией при укусе существует, но она крайне мала — менее одного случая на 10 тысяч укусов. На сегодняшний день нет ни одного такого доказанного случая.

Сохранить секрет

— Обязаны ли родители ребёнка с ВИЧ сообщать диагноз при поступлении в школу или детский сад?

— Нет, не обязаны. И, на мой взгляд, лучше этого не делать — ведь реакция администрации школы и одноклассников может быть самой разной. А главная задача родителей — защитить ребёнка. К тому же в разглашении диагноза нет никакого смысла — ребёнок с ВИЧ полностью безопасен для окружающих, его иммунитет работает так же, как у здоровых детей, поэтому такие дети не нуждаются в особых условиях обучения.

— Но всё же утечки информации о диагнозе иногда случаются, и, хотя по закону сад или школа не могут не принять ребёнка с ВИЧ, на практике бывает иначе. Что делать родителям в случае отказа?

— Можно обратиться к уполномоченному по правам ребёнка при Президенте РФ. Например, наш центр тесно взаимодействует с этой службой, которая очень активно отстаивает права ВИЧ-инфицированных детей и их родителей.

— А в каком возрасте сам ребёнок должен узнать, что он болен?

— По мнению большинства психологов, оптимальное время — 9–10 лет. В этом возрасте дети уже способны хранить секреты. Впрочем, подходы к этому вопросу могут быть разные. Например, в Великобритании инфицированные дети обычно знают о своём заболевании уже в 5–6 лет и активно участвуют в обсуждении лечения на приёме у врача. И это хорошо, ведь самые большие проблемы поджидают таких детей в подростковом возрасте, когда меняется мировоззрение ребёнка. Подростки часто отказываются пить противовирусные препараты: ежедневные лекарства напоминают им об их диагнозе, который подростки часто не принимают. Поэтому к 12 годам ребёнок должен хорошо понимать, как работает его иммунитет и к каким последствиям может привести отказ от лечения. Другое дело, что в нашей стране общество ещё не в полной мере готово принимать детей с ВИЧ, поэтому слишком рано полученная информация может привести к тому, что ребёнок поделится ею с приятелями, а это может привести к непредсказуемым последствиям.

— Это действительно большая проблема. Ведь во всём мире смертность от ВИЧ снижается во всех возрастных группах, кроме подростков. У подростков она растёт именно из-за того, что они не хотят принимать свой диагноз и отказываются от лекарств. Поэтому очень важно заслужить доверие тинейджера. Это задача родителей и врача. Можно привлечь психолога. Например, в нашем центре с подростками работает мультидисциплинарная команда, включающая психолога, психотерапевта, врача-инфекциониста. Опыт работы такой команды показал её высокую эффективность.