Вирусная нагрузка и кесарево

Со времени открытия и описания вируса иммунодефицита человека прошло чуть более тридцати лет, и за этот сравнительно короткий период ВИЧ-инфекция не только достигла уровня эпидемии, но и значительно поменяла свою распространённость. За последние годы отмечается переход ВИЧ-инфекции от потребителей наркотиков и лиц, практикующих гомосексуальные контакты, в общую популяцию, что приводит к повышению доли женщин среди ВИЧ-инфицированных. По последним данным женщины репродуктивного возраста составляют более половины всех ВИЧ-позитивных женщин. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин. В некоторых российских регионах частота их выявления увеличилась в 600 раз за последние 10 лет.

Согласно современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, а не к прерыванию беременности. Желанная беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для успешного проведения медикаментозной профилактики и других профилактических мер.

Без проведения профилактических мероприятий передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляет 20–40%; применение специальных профилактических мероприятий снижает передачу инфекции до 1–2%.

В идеале каждая ВИЧ инфицированная женщина должна пройти подготовку к беременности, включающую оценку репродуктивного и соматического здоровья, обследование на ИППП, назначение фолиевой кислоты обоим супругам. Обязательным является консультация врача-инфекциониста с целью коррекции антиретровирусной (АРВ) терапии. Все мероприятия по планированию беременности проводятся за три месяца до отмены контрацепции.

При наступлении беременности на фоне ВИЧ-инфекции, а так же при первичном выявлении ВИЧ-инфекции во время беременности, женщина направляется на консультацию врача-инфекциониста в Центр по профилактике и борьбе со СПИД с целью назначения АРВ-препаратов с учётом стадии ВИЧ-инфекции, состояния иммунной системы пациентки и влияние лекарственных средств на плод. Такие центры функционируют во всех регионах РФ.

Задачей назначения АРВ-препаратов во время беременности является максимальное подавление размножения ВИЧ в организме женщине, и, как следствие, снижение риска передачи ВИЧ-инфекции плоду.

Беременная женщина должна четко понимать, что эффективность АРВ-профилактики определяется сознательностью выполнения всех медицинских предписаний. Важно не только строго придерживаться назначенной схемы приёма лекарственных препаратов, но и регулярно посещать врача-инфекциониста для исследования эффективности назначенной терапии, состояния иммунной системы и активности протекания инфекционного процесса.

Обследование проводится каждые четыре недели и включает определение лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки, клинического и биохимического анализов крови.

Принципиально важным является исследование вирусной нагрузки за 2 недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – для выбора метода ведения родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ в мл плазме крови, рекомендуется проведение планового кесарева сечения на 38-й неделе беременности.

При ведении родов через естественные родовые пути в обязательном порядке проводятся профилактические мероприятия по снижению риска инфицирования новорождённого, включающие, в том числе, продолжение приёма АРВ-препаратов.

В послеродовом периоде всем ВИЧ-позитивным женщинам рекомендуется отказаться от грудного вскармливания, так как при нём риск инфицирования новорожденного достигает 20%.

Оперативное родоразрешение, отказ от грудного вскармливания являются вынужденными мерами, но необходимыми, поскольку особенности течения родов и непосредственно кормление грудью наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции от матери ребенку. Ведь здоровье – это главное, что может подарить женщина своему малышу!

Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Хиврич Е.Б.

Статья просмотрена: 6228 раз

Задачей профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах является обеспечение ВИЧ-инфицированным женщинам оптимального родовспоможения, которое включает назначение антиретровирусных препаратов и выбор метода родоразрешения.

В Костанайской области родовспоможение ВИЧ-инфицированным женщинам оказывается в любом родильном доме. Роды в специализированных роддомах могут быть оправданы в случае крайней ограниченности финансовых средств в здравоохранении региона. Тем не менее, важно помнить, ВИЧ-инфицированная женщина с установленным или неустановленным статусом может поступить в любой роддом, поэтому в каждом роддоме должны быть запас АРВ-препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ (невирапин таблетки, невирапин суспензия, зидовудин таблетки, зидовудин сироп) и экспресс-тесты для определения ВИЧ или организована система круглосуточной экстренной доставки АРВ препаратов и тестов в случае необходимости.

При поступлении роженицы в роддом проводится рутинный медицинский осмотр. Все манипуляции, связанные с контактом с кровью и слизистыми женщины, должны проводиться в перчатках.

В роддоме женщине рекомендуется пользоваться собственными тапочками и предметами личной гигиены. В случае отсутствия у женщины своей одежды, пригодной для родов, или по ее просьбе женщине выдается индивидуальный комплект – рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат. Участие близких женщины в родах и посещения родственниками в послеродовом периоде осуществляются в обычном порядке, утвержденном действующими в учреждении приказами или распоряжениями. С соблюдением всех требований инфекционного контроля прием родов может производиться в любой палате родового блока акушерского отделения, выделение специального бокса не требуется.

В приемном отделении акушерского стационара выясняется информация о ВИЧ-статусе беременной. Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧ статусом или с однократным обследованием на ВИЧ подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс теста.

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода. При этом, факторами риска передачи ВИЧ-инфекции в родах являются:

• Длительный безводный промежуток

• Отсутствие АРВ профилактики в родах

• Инвазивные процедуры: амниотомия, инвазивный мониторинг плода

Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Во многих странах введены стандарты ведения родов с рутинным проведением планового кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных, когда вирусная нагрузка незадолго до родов превышает 1000 копий/мл независимо от антиретровирусной терапии/АРВ профилактики, которую женщина получала во время беременности.

При отсутствии информации о вирусной нагрузке и/или невозможности проведения АРВ профилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики передачи ВИЧ в родах.

Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38 неделе беременности. Это обусловлено лучшими клиническими результатами родов для женщины и ребенка, возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.

Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках по протоколам, принятым в учреждении.

Проведенные исследования не выявили достоверного повышения риска послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ. При возникновении осложнений лечение приводится согласно общепринятым схемам.

Рис. 1. Модель медицинской помощи ВИЧ-инфицированной женщине в родах

В активной фазе родов через 4 часа после излития околоплодных вод проводить кесарево сечение нецелесообразно.

Окончательное решение о проведении планового кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ принимает женщина, письменно подтвердив информированное согласие на проведение операции.

Во время родов через естественные родовые пути должны быть, по возможности, исключены любые инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии, такие, например, как амниотомия. Все инвазивные процедуры проводятся в родах по четким акушерским показаниям. Если произошло излитие вод до начала родов, рассматривается необходимость введения окситоцина.

При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании. Эффективность этой манипуляции доказана при родах, которые длятся более 4 часов при разорванном плодном пузыре. В этом случае обрабатывать хлоргексидином необходимо каждые 2 часа.

Таким образом, результаты проведенных исследований раскрывают особенности ведения родов и беременных с ВИЧ инфекцией, которые должны обязательно учитываться при их родоразрешении.

1. Centers for Diseases Control and Prevention. Department of Health and Human Ser-vice.Exposure to blood. 2003

3. UNFPA, UNAIDS, UNICEF, WHO. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infec­tion in Infants in Europe. Europe 2004

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 10, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 19.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.

– Для того, чтобы родить здорового ребенка, в том числе без ВИЧ-инфекции, в идеале будущие мама и папа, которые запланировали обзавестись ребенком, должны по собственной инициативе пройти обследование еще до того, как женщина забеременеет, – рассказывает Марина Овечкина, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Донецкого областного центра СПИДа в г.Славянске. – Если пара не проявила такой инициативы, то будущую маму обследуют, как только она станет на учет по беременности. Предлагают такое обследование и ее половому партнеру с целью предотвращения заражения ВИЧ-негативной женщины при половом контакте с партнером в случае выявления у ее партнера ВИЧ-инфекции.

Если у женщины есть ВИЧ-статус, то ее половому партнеру обязательно необходимо пройти такое обследование, если он ранее не состоял на учете как ВИЧ-позитивный, чтобы врачи имели возможность назначить обоим партерам антиретровирусную терапию. Антиретровирусная терапия дает возможность человеку, живущему с ВИЧ, поддерживать свое здоровье в удовлетворительном состоянии и жить полноценной жизнью.

Чем раньше женщина станет на учет по беременности, тем лучше: для выявления любых патологий на ранних сроках беременности, в том числе и ВИЧ. Все эти этапы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку прописаны в приказе Минздрава Украины от 2.07.2016 №655. Большинство беременных, ставших на учет в женской консультации, обследуются на ВИЧ дважды. Если же беременная ведет асоциальный образ жизни или у ВИЧ-негативной женщины есть или был ВИЧ-позитивный партнер, то с учетом периода серо-диагностического окна (когда ВИЧ анализы еще не выявляют ВИЧ в инфицированного человека) будущую маму рекомендуется обследовать в третий раз уже перед самыми родами.

– Если при обследовании беременной обнаруживают ВИЧ, что ей рекомендуют?

– Если при первом же обследовании у женщины, ставшей на учет в женской консультации, на ранних сроках беременности обнаруживают вирус ВИЧ, то ее как можно скорее обследуют на ВИЧ повторно с целью уточнения ВИЧ-статуса. Если во время повторного исследования был выявлен положительный результат, то женщину ставят на учет как ВИЧ-инфицированную.

С целью уточнения стадии заболевания женщину дообследуют на вирусную нагрузку – концентрацию вирусных частиц в крови, а также на СД4+ (Т-лимфоциты, иммунные клетки). ВИЧ поражает CD4+ клетки, число CD4+ клеток помогает определить, могут ли возникнуть другие инфекции (оппортунистические инфекции) в организме ВИЧ-инфицированного. И уже в зависимости от полученных результатов пациентке выставляют окончательный диагноз и назначают антиретровирусную терапию. Антиретровирусная терапия показана всем ВИЧ-инфицированным беременным как метод профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку.

Антиретровирусное лечение пациентке назначается только лишь с её письменного согласия. Доктор обязан доходчиво объяснить, что противопоказания и побочные эффекты у препаратов, безусловно, есть, но это меньшее зло, чем родить ВИЧ-инфицированного ребенка, который должен будет принимать антиретровирусную (АРТ) терапию с рождения в течение всей жизни. Нужно объяснить, что только прием АРТ даст ВИЧ-инфицированной женщине шанс явить на свет здорового ребенка.

Если женщина ВИЧ-инфицирована и, зная о своем статусе, регулярно принимала АРТ, не прерывая прием препаратов в период своей беременности, или же, узнав о своем статусе на ранних сроках беременности, начала принимать рекомендованное ей лечение, то шансы родить здорового ребенка у нее очень высоки.

Вот почему врачи всегда настаивают на том, чтобы будущие мамы становились на учет на ранних сроках беременности. В данном случае – при выявлении ВИЧ – чем раньше у будущей мамы обнаружат эту проблему, тем раньше назначат лечение, принимая которое она будет иметь больше шансов родить ребенка без статуса ВИЧ.

Кроме того, всем беременным рекомендуется на время вынашивания ребенка защитить свои половые контакты с целью профилактики инфекций, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ.

Курс лечения ВИЧ-инфицированной женщине рекомендуется принимать в течение всей беременности, и в родах. А затем уже – в течение всей жизни.

– Если будущая мама знает, что она ВИЧ-инфицирована, или узнала об этом во время беременности, должна ли она сообщать об этом доктору, который будет принимать роды, подыскивать определенное медучреждение, где у нее примут роды?

– У будущей мамы нет ограничений, где состоять на учете по беременности и где рожать. Ей не имеют права отказывать где-либо в предоставлении медицинских услуг по причине наличия у нее ВИЧ-статуса. А о том, что у нее выявлена ВИЧ-инфекция, врач, который будет принимать роды, и так узнает из ее обменной медицинской карты, с которой она поступит в роддом. В связи с наличием у роженицы ВИЧ-инфекции перед родами женщине может быть показано элективное кесарево сечение. Кесарево сечение показано всем женщинам с высокой вирусной нагрузкой на момент родов, поступивших в роддом не в состоянии родов, а ранее. Предлагается это с целью снизить риск заражения ребенка вирусом ВИЧ при прохождении родовых путей, когда вирус от матери может попасть в кровь малыша через полученные им в родах микротравмы.

Врач, который ведет беременную с ВИЧ-статусом, состоящую на учете по беременности, может предложить ей рожать при помощи кесарева сечения, проведение которого обычно планируют на 38-й неделе беременности. Планирование такого варианта родовспоможения – это также преимущество постановки на учет на ранних сроках беременности.

Отмечу, что мы также заранее предупреждаем будущую маму со статусом ВИЧ о том, что ей категорически не рекомендуется кормить ребенка грудью. Ребенок у роженицы, принимавшей АРТ в период беременности, может появиться на свет здоровым, но ВИЧ-инфицированная мама может передать ему вирус вместе со своим грудным молоком. Кормящим мамам также рекомендуется на период вскармливания защитить свои половые контакты.

– Всех новорожденных проверяют на наличие ВИЧ-инфекции? Если у новорожденного подтверждается наличие ВИЧ-инфекции, когда ребенка начинают лечить?

– Проверяют на наличие ВИЧ-инфекции только тех детей, мамы которых на момент родов имели известный позитивный ВИЧ-статус, или детей, мамы которых не наблюдались в женской консультации и не были обследованы на ВИЧ в период беременности, а ВИЧ-инфекция выявлена у них в родах или сразу после родов. Если мама новорожденного неизвестна, тоже проверяют. Бывает ведь и такое, что женщины бросают своего новорожденного, и в родом его доставляют без мамы.

Всем детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, показано профилактическое антиретровирусное лечение. Назначение схемы лечения и длительность лечения ребенка зависят от вирусологических показателей мамы на момент родов. Если вирусная нагрузка у женщины менее 50 РНК копий/мл (копий вируса в крови), то ребенку назначается один препарат, который ему дают в течение семи дней. Если у матери выявили высокую вирусную нагрузку, значит, ребенок получит больше препаратов: тройную схему, которую ему будут давать в течение 28 дней.

– Малыша ставят на учет, если у него обнаружили признаки ВИЧ-инфекции?

– Да, не только детей с признаками ВИЧ-инфекции берут на учет, а всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными мамами. Детей первоначально наблюдают до уточнения их ВИЧ-статуса, чаще всего его наблюдают до возраста 18 месяцев. Чтобы как можно раньше выявить у ребеночка ВИЧ, в течение первого месяца жизни делают анализ методом полимеразной цепной реакции на про-вирусную ДНК ВИЧ.

Через 1-2 месяца данное обследование проводят повторно. Если наличие ВИЧ подтверждается, то ребенка берут под диспансерное наблюдение и при наличии показаний назначают лечение. Если результаты отрицательные, то в возрасте 18 месяцев ребенка обследуют методом иммунно-ферметного анализа. Если отрицательный результат подтверждается, значит, малыш здоров. В этом случае его снимают с учета – мониторинг по поводу ВИЧ-инфекции прекращается. Никакого вреда все перечисленные исследования ребенку не приносят.

– Если не было причин обследовать новорожденного на наличие у него ВИЧ-инфекции, могут ли появиться такие показания позже? Вдруг у матери ребенка не удалось выявить имеющийся у нее в крови ВИЧ во время беременности, например, потому что она находилась в серо-негативном окне.

– Поводом для проведения тщательного обследования ребенка, в том числе и на наличие у него вируса иммунодефицита человека, может быть обнаружение вируса ВИЧ у одного из родителей – тогда рекомендуется обследовать всю семью. Или же ребенок появился на свет у ВИЧ-инфицированной мамы, о статусе которой не было известно. Обследуют и в том случае, если ребенок часто длительно болеет, если у него наблюдаются нетипичные для его возраста заболевания и инфекции: туберкулез, атипичная форма пневмонии, опоясывающий герпес и другие. Эти заболевания называют оппортунистическими инфекциями. Так вот, если у ребенка наблюдаются такие инфекции, это должно насторожить участкового педиатра. Эти заболевания могут быть признаком того, что у ребенка есть ВИЧ-инфекция. Если сразу у ребенка при обследовании выявят ВИЧ, то, разумеется, предложат обследоваться и его родителям.

– Если у ребенка выявили ВИЧ, что делать его родителям?

– Любить, воспитывать, следить за приемом назначенной ему антиретровирусной терапии, наблюдаться у врача. В любом случае не стоит паниковать от того, что вашему ребенку придется принимать АРТ в течение всей его жизни. Ведь есть еще масса хронических заболеваний, при наличии которых поддерживающая терапия назначается пожизненно, и от своевременного приема медпрепаратов зависит состояние здоровья человека, а при наличии определенных заболеваний – даже его жизнь. При сахарном диабете, например, последствия несвоевременного введения в организм инсулина наступают очень скоро. Поэтому прием антиретровирусной терапии при ВИЧ и наблюдение у врача – ничем не хлопотнее, если можно так выразиться.

ВИЧ-инфицированные дети одновременно наблюдаются участковым педиатром и специалистом местного центра СПИДа или отделения ВИЧ-инфекции. Если педиатр видит какие-то негативные изменения в состоянии здоровья ВИЧ-инфицированного ребенка, то направляет его на консультацию к специалисту – в местный центр СПИДа.

– Как часто обследуют ВИЧ-инфицированного ребенка?

– Если состояние малыша стабильное, количество вирусных частиц ВИЧ в его крови низкое, а количество СД4-клеток в пределах нормы, то обследования проводятся не чаще, чем раз в полгода. Если состояние ребёнка ухудшается, наблюдается отрицательная динамика при иммунологическом обследовании и обследовании на вирусную нагрузку, то ребенку назначают обследования по показаниям, но не реже, чем раз в три месяца на тот период, пока состояние ребенка не стабилизируется.

При соблюдении режима приема антиретровирусной терапии, если у малыша нет никаких сопутствующих хронических заболеваний, он будет расти и развиваться, ничем не отличаясь от своих сверстников. Никаких ограничений по посещению детского сада или школы у него нет.