Беременность и гепатит с фиброз

Работу сайта поддерживают:

Адвокация � это ряд мероприятий, направленных на лиц, принимающих решения, и политических деятелей, с целью поддержки конкретных политических вопросов. Процесс адвокации считается завершенным, когда принимается решение, и в соответствии с ним проводятся определенные действия. В целом адвокация � это процесс постоянного воздействия на ситуацию, установки, политику и законы, посредством влияния на ключевых людей и организации, имеющие власть, а также на структуры и системы разных уровней, с тем, чтобы улучшить условия, в которых находятся люди, затронутые конкретной проблемой.

Что такое старая и новая терапия?

В течение примерно 15 лет в Латвии для лечения гепатита С использовали интерфероновую терапию, которую по-прежнему назначают в определенных случаях. Заведующая отделением болезней печени Латвийского центра инфектологии, инфектолог и гепатолог Иева Толмане объясняет, что при использовании интерферона самую большую проблему составляют множество побочных явлений; кроме того, лечение продолжается довольно долго � полгода или год. Побочные явления могут быть разными, например, повышенная температура, усталость, изменения кожи, депрессия и потеря веса (последнее, впрочем, многие находят полезным). Также у человека может начаться малокровие, а вместе с этим появиться одышка и учащенное сердцебиение � подобные жалобы действительно ухудшают качество жизни.

�К сожалению, какое-либо побочное явление есть практически у каждого, кто лечится интерфероном. При приеме медикаментов последнего поколения, являющихся антивирусными средствами прямого действия, побочные явления возникают лишь у некоторых пациентов, и они протекают намного легче. В Латвии на данный момент доступны два новых медикамента. Один из них применяется вместе с интерфероном, и его назначают пациентам, у которых констатирован фиброз 0 � 2 стадии. По сравнению с интерфероновой терапией, курс лечения может быть короче � 24-48 недель, и эффективность лечения с помощью этой комбинации тоже выше � она достигает 80%. Второй препарат последнего поколения принимают без интерферона. Курс лечения преимущественно составляет 12 недель, побочные явления редки, а эффективность достигает 100% даже у пациентов с фиброзом 3 и 4 стадии�, � подчеркивает Иева Толмане.

Лечат, но не всех?!

До недавнего времени с помощью интерферона лечили всех пациентов, в том числе и тех, у кого показатели фиброза были F0 или F1, так как раньше не существовало правил выписывания медикаментов; кроме того, интерфероновая терапия была наиболее эффективной, если лечение начинали на ранних стадиях фиброза. С 1 января этого года, приняв к сведению и рекомендации врачей-специалистов, и объем средств, выделенных на лечение гепатита С из государственного бюджета, Национальная служба здоровья установила ограничения для выписывания медикаментов � в первую очередь лечат пациентов со стадиями фиброза F2, F3 и F4. В большинстве европейских стран тоже существуют правила выписывания медикаментов, и пациентов с начальной стадией фиброза обычно не лечат, а наблюдают. Международные директивы указывают, что в первую очередь нужно лечить пациентов со стадиями F3 и F4, так как у них фиброз стремительно прогрессирует до цирроза. Поэтому новую эффективную терапию без интерферона получает имена эта группа пациентов.

Инфектолог объясняет: �Если у человека констатирована стадия F0 или F1, и, возможно, такой показатель у него сохраняется уже в течение десяти лет, это значит, что процесс в печени не прогрессирует и человек может спокойно жить дальше. Поэтому, если пациент регулярно посещает врача, то его соответствующим образом наблюдают. Мы обладаем хорошими возможностями мониторинга фиброза: помимо биопсии печени доступно и непрямое измерение стадии фиброза, например, эластография, являющаяся платной услугой, или фибросканирование. Так что если повреждение печени начинает прогрессировать, это можно сразу обнаружить и назначить конкретному пациенту более соответствующее лечение. В Латвии по-прежнему доступна интерфероновая терапия и, если человек соответствует одному из условий � например, у него есть внепеченочная болезнь, вызванная гепатитом С (гепатит С повредил еще какой-то орган помимо печени), то интерфероном можно лечить и пациентов со стадиями F0 и F1. Не существует и никакого возрастного ценза, кого лечить, а кого нет. Независимо от того, сколько человеку лет � 30 или 55, если у него стадия F0 или F1, то государство его лечение на данный момент не оплачивает. Но ведь у него хорошие показатели функции печени � этому нужно радоваться и позволить лечиться тем людям, которым терапия гораздо нужнее!�

Жить и рожать детей!

Те, кому на данный момент не положено оплачиваемое государством лечение гепатита С, волнуются, что болезнь может прогрессировать и последствия могут быть печальными. Однако Иева Толмане утверждает: если человек не употребляет алкоголь, то фиброз прогрессирует медленнее, на протяжении нескольких лет или даже десятилетий, а может и не прогрессировать вовсе. В связи с этим инфектолог призывает людей не волноваться и жить полноценной жизнью (но не употреблять алкоголь), одновременно помня о регулярном посещении врача.

О наличии вируса гепатита С в организме и планировании беременности беспокоится та часть молодых женщин, у которых лечение интерфероном не увенчалось успехом. Иева Толмане подчеркивает, что гепатит С не является причиной для отказа от ребенка � многие женщины, инфицированные гепатитом С, рожают здоровых детей. Риск заразить ребенка гепатитом С во время родов составляет 3% � по сравнению с другими болезнями, этот риск невысок. По наследству эта болезнь тоже не передается, поэтому с точки зрения медицины нет обоснованной причины, почему женщине следовало бы отказаться от беременности.

�Каждый человек должен знать свой ВИЧ-статус. Это модно, стильно, современно, это один из важных кирпичиков ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих близких.�

Сделай тест на ВИЧ! Для этого потребуется одна капля крови и полчаса! Не называй своё имя! Не плати! Нажми здесь!

Запущена новая платформа parhiv.lv На ней размещены материалы о ВИЧ и жизни с ВИЧ, форум для общения ВИЧ+ людей, есть возможность задать вопрос и получить компетентный ответ врача.

Общество "DIA+LOGS, центр поддержки всем, кого касается ВИЧ/СПИД" предлагает услугу опорного лица / социального ментора ВИЧ-позитивным . Интересующихся просят звонить 28632639 .

Прочесть обязательно! Доклад Генерального секретаря ООН (71-я сессия, 2016) �К ликвидации эпидемии СПИДа ускоренными темпами�

Телефон группы поддержки ВИЧ-позитивным 24801359

Рижанин! Прояви максимум ответственности, сделай экспресс-тест на ВИЧ БЕСПЛАТНО И АНОНИМНО в любом из пунктов профилактики!

�C ВИЧ можно жить. Быть успешным. Строить карьеру. И не подвергать риску ни себя, ни окружающих.�

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом

В настоящее время остается актуальным вопрос о выборе тактики ведения беременных с гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Быстрая и постоянная мутация HCV является причиной формирования хронического процесса [1, 6, 8, 9]. Необходимо раннее выявление различных акушерских осложнений у беременных при отсутствии клинических проявлений инфекции. Раннее и длительное изменение биохимических показателей имеют большую диагностическую ценность. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсАТ/АлАТ) менее 1 свидетельствует о цитолитических проФиброгенез в печени - универсальный патофизиологический процесс в ответ на ее повреждение, характеризуется избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и сокращения скорости их разрушения. Нарушаются процессы обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены и гепатоцитами, приводящие к развитию гипоксии в клетках с вовлечением гепатоцитов [4]. Во время беременности не проводится чрескожная пункционная биопсия печени (ПБП) так как имеется высокий риск осложнений. Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики над биопсией печени - информативность на любой стадии фиброза, возможность наблюдать динамику процесса, выявление ранней стадии заболевания, что позволяет своевременного назначать терапию для предотвращения прогрессирования фиброза [3, 4, 6].

К неинвазивным методам диагностики фиброза в печени, относится определение сывороточных маркеров фиброза. Дискриминантные функции, выведенные на базе изменений уровня биохимических показателей крови, отражают активность воспалительного процесса в ткани органа и нарушение его синтетической функции, позволяя косвенно судить о стадии фиброза [5, 7]. Ультразвуковая диагностика, на современном этапе не располагает четкими критериями, указывающими на фиброз в печени [3].

В диагностике используется так же дискриминантная счетная шкала Bonacini. Для оценки фиброза печени оценивают 3 параметра: количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение и соотношение активности АЛТ/АСТ. Результат (индекс фиброза) оценивается от 0 до 11 баллов. Средний балл у больных с гистологически подтвержденным фиброзом 0–II стадии составил 4,3±2,0, с фиброзом III–IV стадии – 7,9±1,4 [3]. Таким образом, у пациентов с количеством баллов 7 и более можно с большой вероятностью предполагать фиброз III–IV стадии. По данным О.Н. Минушкина, С.И. Леонтьева, индекс фиброза, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелирует с его стадией по результатам ПБП. Чувствительность определения стадии этим методом – 85,7%, специфичность – 75,2%, т.е. стадия фиброза печени оценивается с высокой степенью вероятности [2].

Целью нашего исследования явилась оценка взаимосвязи между степенью фиброзирования и течением беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и гепатитами В и С.

Нами на базе роддома при инфекционной клинической больнице №2 обследовано 44 беременных с ВИЧ-инфекцией, которые вошли в группу риска по развитию фиброза. В результате применения дискриминантной шкалы М. Bonacini, c использованием 3 параметров (количество тромбоцитов, протромбинового времени, соотношения АЛТ АСТ), выделены три группы беременных с ВИЧ-инфекцией:

1. Индекс фиброза 5 баллов – 15 беременных (1 группа)

2. Индекс фиброза 6 баллов – 15 беременных (2 группа)

3. Индекс фиброза 7 баллов- 14 беременных (3 группа)

Средний возраст соответственно группам составил 27,0±2,3 года, 28,0±2,6 года и 27,0±2,7 года.

Гинекологический анамнез был отягощен инфекциями, передающимися половым путем (уреамикоплазмоза, ВПЧ, хламидиоза, ВПГ, ЦМВ), хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, нарушениями менструального цикла, патология шейки матки в 85%, 87% и 91% соответственно группам.

Первобеременных было 13,3%, 20%, 7,1% соответственно группам, повторнобеременных соответственно 86,7%,80%, 92,9%.

Во всех группах преобладали повторно беременные женщины, в анамнезе у которых выявлены прерывания беременности до 12 недель.

Сочетания ВИЧ+ХВГС (хронического вирусного гепатита С) в группах распределяли следующим образом: 1 группа 10 (66%), 2 группа 11 (73,3%), 3 группа 11 (78,5%). Таким образом, в изучаемых группах преобладали сочетания ВИЧ-инфекции с ХВГС.

Характер осложнений в I триместре беременности у обследованных пациенток представлен в табл. 1. В I триместре беременности во всех группах выявлены, более чем в 50% случаев анемия, ранний токсикоз и угроза самопроизвольного аборта.

Во II триместре беременности наиболее частыми осложнениями беременности во всех группах являлись анемия и угроза преждевременных родов (табл. 2).

Таблица 1. Особенности течения I триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Таблица 2. Особенности течения II триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Примечание: здесь и далее значимость различий при сравнении показателей достоверна (p

Список использованных источников:

1. Кравченко А. В., Ганкина Н. Ю., Канестри В. Г. Особенности антиретровирусной терапии при сочетании ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита// Фарматека. - 2008. - № 19. - С. 10-17.

2. Минушкин О.Н., Леонтьев С.И., Масловский Л.В. и соавт. Возможность клини-ко-лабораторной оценки фиброза печени в условиях поликлиники// Тер. арх. – 2007; 1: 19–23.

3. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эласто-метрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени// Рос. журн. гастроэнтероло-гии, гепатологии, колопроктологии. – 2008; 18 (4):43–52.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. 766 с.

5. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы// Акушерство и гинекология, 2000, № 4,с 3-6.

6. Ющук Н.Д., Кузьмин В.Н. Вирусный гепатит С и беременность// Тер. архив. - 2000. - Т.72. - №10.

7. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х. и соавт. Пункционная биопсия пече-ни и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном ге-патите С// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002; 1: 9–15.

8. Agha S., Sherif L.S., Allam M.A., Fawzy M. Transplacental transmission of hepatitis С virus in HIV-negative mothers// Res. Virol. - 1998.-Vol. 149. - P . 229-234.

9. Burrows R.F., Clavisi O., Burrows E. Interventions for treating cholestasis in pregnan-cy// Cochram Database Syst. Rev., 2001;(4): CD000493 15.

10. Макаров И.О., Воеводин С.М., Шеманаева Т.В., Муравей А.Ю. Особенности течения и ведения беременности на фоне ВИЧ-инфекции// Врач-аспирант, №2.4(51), 2012. – С. 531-538

11. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Воеводин С.М., Муравей А.Ю. Роль эндотели-альной дисфункции в развитии акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных бере-менных// Врач-аспирант, №5.1(54), 2012. – С.168-176

12. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Воеводин С.М., Муравей А.Ю. Современные патогенетические особенности распространения ВИЧ-инфекции во время беременности// Врач-аспирант, №4.1(53), 2012. – С. 203-209

13. Филиппова Т.Ю., Пирожкова Е.В., Шаховская И.Н. Прогнозирование и про-филактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери плоду// Врач-аспирант, №1.4(44), 2011. – С. 554-562.

Заболевания печени и беременность

Дата проведения: с 01.01.2020 по 31.12.2020

В последние годы отмечается увеличение частоты патологии гепатобилиарной системы в молодом возрасте, у женщин в 4–7 раз чаще, чем у мужчин, что ведет к увеличению числа беременных и рожениц, страдающих хроническими заболеваниями печени. В структуре экстрагенитальной патологии частота патологии гепатобилиарной системы составляет у беременных 3 %. Перинатальные потери среди беременных с данной патологией составляют около 20– 30 ‰, преимущественно за счет антенатальных потерь при обострении заболевания во время гестации. В связи с этим вопросы особенностей клиники и диагностики заболеваний печени у беременных, тактики их ведения остаются актуальными и в настоящее время.

Физиологические изменения печени во время беременности

Нормально протекающая беременность не сопровождается нарушением функционального состояния печени. Однако при беременности мобилизуются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом. Существенно увеличивается продукция многих гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона. Отклонения отдельных показателей от нормы следует рассматривать как выражение повышенной метаболической активности и адаптации организма беременной.

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки. Печень не пальпируется. Биохимическое исследование сыворотки крови в III триметре беременности выявляет умеренное повышение активности щелочной фосфатазы (а именно ее плацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов. При этом активность ГГТП остается в пределах нормы. Уровень желчных кислот незначительно повышен. Уровень билирубина и активность аминотрансфераз сохраняются в пределах нормы. Уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются (табл. 1). Функциональные пробы печени нормализуются спустя 2–6 недель после родов. Гистологическое исследование биоптата печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

Классификация заболеваний печени у беременных

С практической точки зрения целесообразно выделить две группы заболеваний, вызывающих дисфункцию печени у беременных (табл. 2):

1) встречающиеся только во время беременности;

2) встречающиеся и вне беременности.

Наиболее частыми причинами нарушения функции печени у беременных являются вирусные гепатиты (42 %), холестаз беременных (21 %), более редкими причинами являются желчнокаменная болезнь, неукротимая рвота беременных, преэклампсия и HELLP-синдром.

Вирусные гепатиты

Клиническая классификация вирусных гепатитов у беременных (приказ № 676 МЗ Украины, 2004 г.)

Выделяют вирусные гепатиты:

1. Вирусный гепатит А.

2. Вирусный гепатит В.

3. Вирусный гепатит С.

4. Вирусный гепатит Е.

5. Вирусный гепатит D.

6. Вирусный гепатит G.

7. Вирусный гепатит F.

Б. По выраженности клинических проявлений:

1. Бессимптомные формы:

2. Манифестная форма:

В. По цикличности течения:

1. Циклическая форма.

2. Ациклическая форма.

Г. По степени тяжести:

2. Средней тяжести.

4. Очень тяжелая (фульминантная).

1. Острая и подострая дистрофия печени (острая печеночная энцефалопатия).

2. Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и желчного пузыря.

3. Внепеченочные поражения (индукция иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний).

2. Остаточные признаки патологии (постгепатитная гепатомегалия и гипербилирубинемия, затяжная реконвалесценция — астеновегетативный синдром).

3. Хронический гепатит.

4. Цирроз печени.

5. Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

Классификация острого и хронического гепатита по клинико-биохимическим и гистологическим критериям (приказ № 676 МЗ Украины)

Степень активности (определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса):

а) минимальная (увеличение АлАТ не более чем в 3 раза);

б) умеренная (увеличение АлАТ от 3 до 10 раз);

в) выраженная (увеличение АлАТ более чем в 10 раз).

Стадия (определяется распространением фиброза и развитием цирроза печени):

1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;

3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4 — цирроз печени.

Примеры формулировки диагноза:

— Острый вирусный гепатит В, высокая степень активности, тяжелое течение.

— Острый вирусный гепатит ни А, ни В, желтушная форма средней тяжести, циклическое течение.

— Хронический вирусный гепатит С (anti-HCV+, HCV-PHK+, 3a-генотип), умеренной степени активности, с выраженным фиброзом (стадия).

— Хронический вирусный гепатит В, НВeАg-позитивный (HBsAg+, HBV ДНК+), выраженной степени активности.

Диагностика гепатитов при беременности

Анамнез (вирусный гепатит В, или С, или D; профессиональные, химические вредные факторы; медикаментозные интоксикации; злоупотребление алкоголем; подпеченочный холестаз; метаболические нарушения и др.).

Клинические синдромы патологии печени показаны в табл. 3.

Маркеры вирусных гепатитов (табл. 4):

1) гепатит А — анти-HAV IgM — даже однократное выявление является абсолютным доказательством заболевания (появляется в крови за 4–5 дней до выявления симптомов заболевания и исчезает через 6–8 мес.);

— HBsAg (основной маркер инфицирования НВ-вирусом, выявляется с 3–5-й недели заболевания, в течение 70–80 дней);

— HBeAg (маркер эпидемиологического риска, активной репликации вируса и трансмиссии от матери к плоду; риск заражения плода повышается до 90 %);

— HBcAg (в крови не определяется, но могут быть антитела к нему — анти-HBcIgM и HBcIgG, свидетельствующие об этиологии острого вирусного гепатита В (ОВГВ) и перспективе вирусоносительства, HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgМ;

3) гепатит С — анти-HСV IgM (диагностическое значение при хроническом гепатите);

— HBsAg (маркер активной репликации вируса при остром гепатите);

— анти-HDV IgM (появляется на 10–15-й день заболевания и сохраняется 2,5–3 мес.);

5) гепатит Е — анти-HЕV IgM.

Методом ПЦР (по возможности):

— гепатит А — РНК HAV;

— гепатит В — ДНК HВV;

— гепатит С — РНК HСV;

— гепатит D — РНК HDV;

— гепатит Е — РНК HЕV.

В течении HBV-инфекции выделяют фазу репликации и интеграции (табл. 5).

HCV-инфекция характеризуется чередованием латентной фазы и фазы реактивации.

Исчезновение HВeAg и выявление анти-НBе называется сероконверсией, свидетельствует о включении (интеграции) вирусной ДНК в геном гепатоцита, сопровождается обострением болезни.

Наличие HbsAg в сочетании с анти-НВе класса IgG и/или с анти-НВс характеризует фазу интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита.

Сыворотка крови больных HDV содержит маркеры дельта-антигена (IgE и IgМ-анти-D, а также маркеры В инфекции).

Сывороточной пробы для диагностики ВГG пока не существует.

Биохимические показатели вирусных гепатитов:

— тимоловая проба > 4 МЕ (не изменяется при ОВГВ);

— повышение АлАТ, в меньшей степени АсАТ;

— билирубин > 22 мкмоль/л, преимущественно за счет прямого;

— лейкопения (возможно, лейкоцитоз), лимфопения, снижение СОЭ, тромбоцитопения;

Основные факты

Вирус гепатита D (HDV) представляет собой вирус, для репликации которого необходим вирус гепатита B (HBV). Инфицирование HDV происходит только одновременно с HBV или в виде суперинфекции по отношению к HBV.
Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
Вертикальная передача от матери ребенку происходит редко.
Не менее 5% всех людей с хронической инфекцией также инфицированы HDV. Другими словами, во всем мире число инфицированных HDV составляет 15-20 млн. человек. Тем не менее, это только приблизительная цифра, поскольку многие страны не ведут учета распространенности гепатита D.
С 1980 г. наблюдается снижение общего числа случаев инфекции гепатита D в мире. Эта тенденция, главным образом, связана с успехами глобальной программы вакцинации против гепатита В.
Коинфекция HDV-HBV считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.
В настоящее время показатели эффективности курсов лечения, в целом, невысоки.
Инфекцию гепатита D можно предотвратить посредством иммунизации против гепатита В.

Гепатит D — это болезнь печени, протекающая как в острой, так и хронической форме, вызываемая вирусом гепатита D (HDV), для репликации которого необходим вирус HBV. Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. Коинфекция HDV-HBV считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.

Единственным способом предотвращения инфекции HDV является вакцина против гепатита B.

Острый гепатит: одновременное инфицирование HBV и HDV может приводить к гепатиту в умеренной или тяжелой форме или даже к фульминантному гепатиту, но обычно за этим следует полное выздоровление, и хронический гепатит D развивается редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).

Суперинфекция: HDV может инфицировать человека, уже имеющего хроническую инфекцию HBV. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите B ускоряет развитие более тяжелых форм болезни в любом возрасте у 70-90% людей. Суперинфекция HDV ускоряет развитие цирроза почти на 10 лет по сравнению с моноинфекцией HBV, несмотря на то, что HDV подавляет репликацию HBV. Механизм, ввиду которого HDV вызывает более тяжелый гепатит и ускоренное развитие фиброза по сравнению с моноинфекцией HBV остается неясным.

Риску инфицирования HDV подвержены хронические носители HBV.

Люди, у которых нет иммунитета к HBV (как естественного после болезни, так и в результате иммунизации вакциной против гепатита B), подвергаются риску инфицирования HBV, что сопряжено с риском инфицирования HDV.

Высокая распространенность гепатита D среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, указывает на то, что употребление наркотиков является серьезным фактором риска коинфекции HDV.

Сексуальные контакты с высоким уровнем риска (например, у работников секс-индустрии) – также фактор повышенного риска инфекции HDV.

Миграция из стран с высокой распространенностью HDV в страны с низкой его распространенностью может оказывать влияние на эпидемиологическую ситуацию в принимающей стране.

Инфекция HDV диагностируется путем выявления высоких титров иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM), антител к HDV, и подтверждается путем выявления РНК HDV в сыворотке.

Однако широкий доступ к диагностике HDV отсутствует, как и стандартизированный подход к анализу на наличие РНК HDV, который используется для мониторинга ответа на противовирусную терапию.

При отсутствии возможности количественного анализа РНК HDV целесообразным маркером для мониторинга реакции на лечение является HBsAg. Снижение титра HBsAg часто свидетельствует об исчезновении поверхностного антигена и клиренсе HDV, хотя исчезновение поверхностного антигена редко встречается при лечении.

В текущих руководствах обычно рекомендуется прием пегилированного интерферона альфа в течение как минимум 48 недель независимо от форм ответа на лечение. Общий уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако это лечение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания.

Для пациентов с фульминантным гепатитом и болезнью печени на последних стадиях может рассматриваться возможность трансплантации печени. Необходимы новые терапевтические средства и стратегии. Новые препараты, такие как ингибитор пренилирования или ингибиторы входа HBV, дали предварительные положительные результаты.

ВОЗ не публиковала конкретных рекомендаций в отношении гепатита D. Тем не менее, рекомендованные меры по предотвращению передачи HBV, такие как иммунизация против гепатита B, безопасная практика инъекций, обеспечение безопасности крови и услуги по снижению вреда, заключающиеся в предоставлении стерильных игл и шприцев, эффективны для предотвращения передачи HDV.

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую “Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.”. В этой стратегии подчеркивается решающая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а задачи стратегии находятся в соответствии с задачами в рамках Целей в области устойчивого развития. Главной целью стратегии является ликвидация вирусного гепатита в качестве проблемы общественного здравоохранения, и это отражено в глобальных задачах по сокращению числа новых случаев инфекции вирусного гепатита на 90% и сокращению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Действия, которые должны проводить страны и Секретариат ВОЗ для выполнения этих задач, изложены в стратегии.

Для оказания поддержки странам в ходе выполнения глобальных целей по гепатиту в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:

повышение осведомленности, укрепление партнерств и мобилизация ресурсов;
разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
предотвращение передачи инфекции;
расширение услуг в области скрининга, ухода и лечения.

Кроме того, ежегодно 28 июля ВОЗ проводит Всемирный день борьбы с гепатитом для повышения осведомленности о вирусном гепатите и более глубокого осмысления связанных с ним проблем.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Макаров И. О., Павлов Ч. С., Шеманаева Т. В., Воеводин С. М., Муравей А. Ю.

Исход беременности зависит от стадии течения заболевания вирусным гепатитом . Факторами, определяющими прогноз заболевания при хронических вирусных гепатитах , является активность воспалительного процесса и интенсивность фиброзообразования в печени, которая может быть оценена неинвазивным методом.

THE MODERN VIEW ON THE PROBLEM OF TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS B DURING PREGNANCY1GBOU VPO “First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov” of Ministry of Healthcare of Russia2FGU “NTSAG&

The pregnancy outcome depends on a stage of a current of disease by a virus hepatitis. The factors defining the forecast of disease at chronic virus hepatitises , activity of inflammatory process and intensity of formation fibrosis in a liver which can be estimated a noninvasive method is.

Включен в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК

2013 • Том 7 • № 1

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Макаров И.О.1, Павлов Ч.С.1, Шеманаева ТВ>, Воеводин СМ2, Муравей А.Ю.1

Резюме: исход беременности зависит от стадии течения заболевания вирусным гепатитом. Факторами, определяющими прогноз заболевания при хронических вирусных гепатитах, является активность воспалительного процесса и интенсивность фиброзообразования в печени, которая может быть оценена неинвазивным методом.

Ключевые слова: беременность, вирусные гепатиты, фиброз, ВИЧ-инфекция.

В настоящее время проблема течения беременности на фоне гепатитов и ВИЧ-инфекции остается актуальной. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте заболеваемости вирусными гепатитами В и С в России. В связи с особенностями передачи ВИЧ около 80% заболевших составляют лица молодого, репродуктивного возраста. Как результат, в последние годы отмечен рост заболеваемости среди беременных. Число ВИЧ-инфицированных беременных увеличилось в 600 раз, с 0,2 на 100 тыс. обследованных в 1995 г., до 119,4 на 100 тыс. обследованных в 2007 г. Более половины всех беременностей у данных женщин заканчиваются родами. Неуклонный рост ВИЧ-инфицированных беременных обусловливает актуальность изучения проблем течения беременности и ее осложнений, родов и послеродового периода, а также поиска новых путей профилактики вертикальной передачи от матери к плоду [3,4,7,10].

Перинатальная передача вирусов гепатитов В (ИВУ) и С (ИСУ) от матери ребенку может реализоваться пренатально (трансплацентарно), интранатально (во время родов) или постнатально - во время ухода за новорожденным [1,3]. Отмечена трудность дифференциальной диагностики гепатита у детей грудного возраста, что наряду с отсутствием настороженности врачей, нечеткостью клинических проявлений приво-

дит к поздней госпитализации [10]. Заражение детей может происходить от матерей больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоноси-телей.

Актуальной проблемой остается дальнейшее прогрессирование различных патологических процессов в печени на фоне вирусных процессов (гепатитов, ВИЧ-инфекции) во время беременности. При хроническом вирусном гепатите морфологически выявляют жировую дистрофию печени [1,4,10].

В целом, нормально протекающая беременность не оказывает влияния на течение хронического вирусного гепатита и не представляет риска для жизни женщины.

В случаях высокоактивного хронического вирусного гепатита, а также при наличии у женщины признаков холестаза или цирроза печени, особенно с признаками портальной гипертензии либо другого неблагоприятного фона, беременность может послужить фактором, отягощающим данную патологию, провоцирующим выраженные обострения хронического гепатита [1,10].

Общей особенностью всех вирусных гепатитов, протекающих на фоне беременности, является повышенная частота и выраженность холестатических проявлений: зуд кожи; более интенсивная желтуха; повышенный уровень щелочной фосфатазы; гиперхо-лестеринемия; гиперлипопротеинемия. Выраженность холестаза определяется сочетанием функциональных изменений желчевыводящей функции печени во время беременности с патологическим повреждением гепатоцитов в процессе инфекции. Тяжесть течения вирусного гепатита обычно нарастает с увеличением срока беременности [3,5,13].

При остром гепатите у беременных часто происходит спонтанное прерывание беременности. Причем в большинстве случаев выкидыш или преждевременные роды наступают в разгар болезни и связаны с интоксикацией. Прерывание беременности приводит

го с; ^ о 5 с Ю о

к резкому утяжелению болезни и с учетом этого искусственное прерывание беременности в остром периоде заболевания противопоказано. Младенческая смертность зависит от степени доношенности ребенка. Установлено, что недоношенные дети, родившиеся от матерей, больных острым гепатитом В, погибают в два раза чаще, чем доношенные. У детей, родившихся от матерей, больных вирусными гепатитами, чаще регистрируются сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания [3,11,13].

Безусловно, после инфицирования вирусом и развития хронического вирусного гепатита, основными факторами, определяющими прогноз заболевания, является активность воспалительного процесса и интенсивность фиброзообразования в печени [5,9,13]. Оценка эффективности лечения хронических болезней печени или поддержка ее функции должна учитывать влияние препаратов на процесс фиброза. Оптимальная антифибротическая терапия должна включать воздействие на различные патогенетические звенья фиброгенеза:

1) устранение действия причинного фактора (антивирусная терапия);

2) уменьшение воспаления в печени, а также воздействие на иммунные механизмы воспаления;

3) обеспечение антиоксидантной защиты мембран клеток печени;

4) торможение активации звездчатых клеток;

5) уменьшение профиброгенного потенциала активированных звездчатых клеток печени.

Адеметионин является ключевым звеном в реакциях детоксикации, происходящих в печени, определяет способность клеток этого органа к восстановлению и регенерации, участвует в антиоксидантной защите. Кроме того, адеметионин включается в реакции нейропротективной защиты и обладает анти-депрессивным действием [14].

Хотелось бы отметить, что избавление организма от вируса не означает полного излечения, так как остается фиброз, интенсивность развития которого определяет прогноз заболевания. Частота развития цирроза и рака печени снижается, но риск развития этих стадий заболевания остается. Во время беременности указанные патологические реакции могут развиваться.

Следовательно, необходимо проведение лечения, действующего на указанные патогенетические механизмы, поддерживающие заболевание печени [9].

На сегодняшний день одним из препаратов, обладающим детоксикационным, регенерирующим, антиок-сидантным и антифиброзирующим свойствами является Гептрал.

Гептрал восполняет недостаток адеметионина в организме, вызванный повышенным потреблением данного вещества при различных заболеваниях печени (гепатиты, ВИЧ-инфекция). Эквивалентность Гептрала эндогенному адеметионину определяет высокий уровень эффективности препарата и быстрое дости-

жение лечебного эффекта. Восполнение дефицита адеметионина, стимулирование его синтеза в гепато-цитах происходит за счет полного и быстрого включения препарата в биохимические реакции в организме. [2,6]

У 70-80% ВИЧ-инфицированных женщин, получающих противовирусную терапию, возможно развитие дислипидемии [4]. Для ВИЧ-инфекции характерна атерогенная дислипидемия, сопровождающаяся низкими уровнями ЛПВП и гипертриглице-ридемией. Формирование гипертриглицеридемии способствует образованию мелких плотных ЛПНП, (атеросклеротического феномена), который может усиливаться на фоне проводимой терапии, например, содержащей лопинавир/ритонавир [4]. Дисли-пидемия отмечена у пациентов, получающих ингибиторы протеаз, аналог нуклеозида ставудин и эфави-ренц, ненуклеозидный ингибитор обратной транс-криптазы [18].

В 1991 г. бгиг^еШ и соавт. показали достоверную корреляцию между циркулирующими уровнями альфа-интерферона и уровнями триглицеридов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Другие причинные факторы могут включать повышение отношения кортизол/дегидроэпиандростерон [7].

Проявления дислипидемии при ВИЧ-инфекции, сходны с той, которая наблюдается при метаболическом синдроме. Наиболее значимыми ее проявлениями является повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Антиретровирусная терапия может приводить к нарушению толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности. В связи с этим рекомендуется регулярное определение липидного профиля плазмы натощак, особенно у больных, получающих антиретровирусную терапию и коррекцию дислипидемии [7,18].

По данным зарубежной литературы, выявлена корреляция между высокой вирусной нагрузкой (более 100000 копий/мл) и возникновением печеночной дисфункции. Самые низкие риски возникновения печеночной дисфункции отмечены у ВИЧ-негативных пациентов с уровнем С04 лимфоцитов более 500 клеток/мкл, а самые высокий - у ВИЧ-инфицированных лиц с уровнем С04 клеток менее 200 на мкл и не получавших антиретровирусную терапию. Самый сильный фактор риска в отношении развития печеночной дисфункции при ВИЧ - ко-инфекция вирусом гепатита В и/или С. К другим значимым факторам риска относят: уровень С04+ менее 200 в мкл; вирус-

го с; ^ о 5 с Ю о

ная нагрузка более 500 копий/мл; употребление наркотиков, алкоголя; наличие диабета [7].

Большинство этиологических факторов внутрипе-ченочного холестаза приводят к угнетению активности Б-аденозилметил-синтетазы и к снижению продукции Б-адеметионина, что сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоцитах - трансметилирования и транссульфидирования. Избыточное количество компонентов желчи приводит к некрозу гепатоцитов и канальцев и к печеночно-клеточной недостаточности, а при длительном холестазе развивается цирроз с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии. В связи с этим беременные с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита и холестаза требуют пристального внимания инфекциониста и акушера-гинеколога [12,16,17].

Результаты разностороннего действия адеметио-нина на метаболизм явились основанием для его использования в гепатологии: купирования синдрома внутрипеченочного холестаза, защиты печени от гепа-тотоксических веществ, медикаментов, инфекционных агентов [20,23,24].

Ключевыми областями применения адеметионина в клинической практике являются: острые и хронические заболевания печени, лекарственные гепатиты, протекающие с синдромом внутрипеченочного холес-таза [19,21,22,25,26].

Холестаз - нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. Выделяют внутрипеченочный и внепеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическими факторами. Синдром внутрипеченочного холестаза может развиваться под действием инфекционных агентов. Внутрипеченочный холестаз в зависимости от уровня повреждения может быть классифицирован на внутридольковый (печеночно-канальцевый) и междольковый (протоковый). Формирование желчи происходит в три этапа: 1 - захват из крови и перенос в гепатоциты желчных кислот, билирубина, холестерина и других компонентов; 2 - метаболизм, синтез новых компонентов желчи, транспорт в цитоплазме гепатоцитов; 3 - секреция в желчные канальцы [17].

Перенос растворенных веществ из крови в желчь осуществляется транспортными системами, расположенными на билиарной, синусоидальной и канальцевой поверхностях гепатоцита. Активный транспорт растворенных веществ через каналикулярную мембрану осуществляется за счет действия АТФ-зависимых насосов, в состав которых входят различные протеины. В патогенезе внутрипеченочного холестаза важную роль играет нарушение функций мембран печеночных клеток. Состав и текучесть плазматических мембран гепатоцитов оказывают влияние на активность ферментов и рецепторов. Мембранная текучесть определяется соотношением фосфолипидов к холестерину и ее снижение связано с повышенным содержанием холестерина. Многие холестатичес-кие заболевания печени связаны с нарушениями

цитоскелета гепатоцитов, разрушение которых происходит под воздействием вирусов, цитокинов и т.д. Кульминацией является исчезновение микроворсинок на апикальной поверхности гепатоцитов, снижение сократимости каналикулярной мембраны, повышение проницаемости межклеточных плотных контактов с развитием обратного тока желчи в синусоиды [8,17].

Повышенная концентрация желчи приводит к печеночным и системным нарушениям: повреждению мембран гепатоцитов, митохондрий, блокаде синтеза АТФ, накоплению цитозольного кальция, а также свободных радикалов. В свою очередь, свободные радикалы запускают активацию каспаз, что в конечном итоге ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия.

Коррекция внутрипеченочного холестаза состоит в воздействии на основные патогенетические механизмы - восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи из гепатоцитов в кишечник и купирование симптомов заболевания, проявляюшиеся, в том числе у беременных с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Наиболее перспективным препаратом, воздействующим на основные звенья патогенеза холестаза, является Гептрал.

Гептрал оказывает многофункциональное действие и способен уменьшить клинические проявления заболеваний печени, тревогу и проявления депрессии, улучшить функцию печени.

Многофункциональность Гептрала проявляется в его свойствах:

Холеретическое - Гептрал стимулирует выработку и отток желчи, а также поступление желчных кислот из гепатоцитов в желчевыводящую систему, так как улучшает текучесть мембраны гепатоцита и работу внутриклеточных транспортных систем. Восстановление оттока желчи из гепатоцитов предотвращает ее избыточное скопление в клетках и повреждающее действие на мембрану.

Холекинетическое - Гептрал улучшает пассаж желчи из желчного пузыря.

Регенерирующее - Гептрал стимулирует регенерацию и пролиферацию гепатоцитов, что позволяет компенсировать функции печени.

Антиоксидантное - Гептрал увеличивает синтез глутатиона и цистеина - естественных факторов анти-оксидантной защиты в организме, что предотвращает губительное действие свободных радикалов, желчных кислот на клетки печени.

Детоксикационное - Гептрал включается в основные биохимические реакции, которые быстро и эффективно обезвреживают токсины. Детоксикаци-онное действие распространяется на продукты жизнедеятельности клеток и агрессивные компоненты желчи.

Гептрал разрешен к применению в III триместре беременности. Транспорт гептрала через ворсинки препаратов человеческой плаценты происходил довольно медленно, подобно пассивной диффузии

Читайте также: