Вирусная безопасность препаратов крови
Обязательный этап производства препаратов крови, приготовленных из пула нескольких сотен или тысяч образцов донорской крови - инактивация/элиминация вирусов - возможных контаминантов.
Верификация вирус-инактивации проводится путем контаминации сырья модельными вирусами.
В России контроль качества препаратов крови предписывается проводить с обязательным тестированием готовых лекарственных форм препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ, вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита с помощью тест-систем, вовсе не предназначенных для этой цели.
Таким образом, для службы крови России актуальны следующие задачи: 1) отмена требования обязательного тестирования препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В при контроле качества препаратов крови - в силу биологической нецелесообразности этой процедуры, отсутствующей в мировой практике; 2) внедрение в практику переработки плазмы методов вирусинактивации; 3) создание специального центра по оценке эффективности применяемых производителями препаратов крови методов инактивации вирусов; 4) внедрение методов генотестирования ВИЧ, вирусов гепатитов В и С для контроля качества пулов донорских сывороток, использующихся для производства препаратов.
Ключевые слова: препараты крови, контроль качества, вирусы, безопасность, вирусинактивация, генотестирование.
Inactivation or elimination of (possibly) contaminated viruses from pool of prepared several hundreds or thousands of donor-blood samples are an obligatory stage in the donor-blood preparation process. Virus-inactivation is verified through contaminating the basic material with viruses. The quality control of blood preparations, according to the Russian compulsory regulations, must include the testing of ready blood-based drugs for a lack of antibodies to HIV, hepatitis C virus and hepatitis B virus by using the test systems, which could not de exactly designed for the above purpose. Therefore, the below tasks are vital for the Russian Blood Service: 1) cancellation of the norm (belonging to the regulations of the quality control of blood preparations) to test the blood preparations for a lack antibodies to HIV, hepatitis C virus and to the surface antigen of hepatitis B virus because it is biologically inexpedient and has no analogues in the world practice; 2) introduction of the virus-inactivation methods into the practice of plasma processing; 3) establishment of special center that would evaluate the efficiency of the virus-inactivation methods used by producers of blood-based preparations; and 4) introduction of the methods of genetic testing of HIV, hepatitis B and C viruses into monitoring the quality of donor-sera pools that are later used in preparations' manufacturing.
Key words: blood preparations, quality control, viruses, safety, virus-inactivation, genetic testing
Инфекционная безопасность является ключевым требованием лечебного применения препаратов, приготовленных из донорской крови. Несмотря на впечатляющие достижения отбора и обследования доноров крови, повышение качества диагностических тест-систем, сохраняется риск заготовки крови от лиц с отсутствием клинико-лабораторных признаков гемотрансмиссивных инфекций, в так называемый серонегативный период "окна" 1. Производимые в России препараты крови (табл. 1) получают путем выделения специфических белковых фракций плазмы крови комбинацией физических и химических методов: холодовой экстракции этанолом и(или) хроматографии. Для получения серии лечебных доз препаратов крови необходимой стадией является пулирование (объединение) нескольких сотен или тысяч образцов донорской крови. Таким образом, соответственно размерам пула повышается риск инфекционной контаминации конечного продукта [9].
Препараты плазмы производятся в заводских условиях, по правилам фармацевтической индустрии. Цель фракционирования плазмы - изоляция ее составляющих, обладающих терапевтическим потенциалом. Во избежание побочных эффектов препараты плазмы должны быть свободны от вирусов, бактериальных пирогенов, вазоактивных и тромбогенных субстанций [5].
За рубежом внедрены в практику и интенсивно развиваются технологии инактивации вирусов в плазме и продуктах ее переработки: метод "растворитель/детергент", фотодинамическая и фотохимическая инактивация в плазме, концентратах тромбоцитов и эритроцитов.
Метод "растворитель/детергент" (Solvent/Detergent, SD), лицензирован для обработки концентратов факторов свертывания в США в 1985 году. Суть метода заключается в инкубации пулов плазмы с органическим растворителем три(n-бутил)фосфатом (TNBP) и детергентом Тритон X-100. При SD - обработке разрывается оболочка вирусов, содержащая липиды, и инфекционность вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В, С и др. утрачивается. Безопасность таких продуктов обеспечивается, с одной стороны, за счет элиминации покрытых оболочкой вирусов, а с другой - за счет сохранения в пуле вируснейтрализующих антител, в том числе к вирусу гепатита А и парвовирусу В19 - двум безоболочечным гемотрансмиссивным вирусам. В течение 13 лет использовано более 35 миллионов доз концентратов факторов свертывания и иммуноглобулинов, приготовленных с использованием SD - технологии. Случаев передачи покрытых оболочкой вирусов и токсических реакций не зарегистрировано. Дополнительные гарантии частоты продукта обеспечиваются четкой связью в производственном процессе этапов экстракции, хроматографии и фильтрации.
Для каждой технологии получения препаратов крови предусмотрена процедура подтверждения эффективности инактивации вирусов методом моделирования контаминации сырья различными вирусными агентами [10].
Например, безопасность новой технологии производства иммуноглобулина для внутривенного введения на основе хроматографии и использования каприлата для инактивации оболочечных вирусов (Bayer Healthcare, США) доказывается с использованием шести вирусов (табл.2).
Внедрение в производство высокоочищенного концентрата фактора IX в Bio Products Laboratory (Великобритания) предполагает подтверждение эффективности и безопасности этапа SD-обработки протромбинового комплекса (табл.3).
В России подтверждение инактивации вирусов в препаратах крови методом моделирования вирусной контаминации исходного сырья еще не внедрена. Существующие нормативные документы (Отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.001.00 "Стандарты качества лекарственных средств. Основные положения", утвержденный приказом Минздрава России от 1 ноября 2001 г. № 388) предусматривают включение в "Перечень разделов фармакопейных статей и фармакопейных статей на лекарственные средства" конкретных предприятий - производителей лекарственных средств по разделу "XV. Препараты крови человека" пункта "Испытание на отсутствие антигенов (антител) вирусов вирусов гепатита, иммунодефицита человека, других возможных контаминантов крови человека".
Контроль качества серий препаратов крови предписывается проводить с обязательным тестированием препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ, вирусу гепатита С, поверхностного антигена гепатита [7].
Традиционно серологические маркеры гемотрансмиссивных инфекций исследуются методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови доноров. Для других целей соответствующие тест-системы не предназначены. Поиск маркеров иммунного ответа организма в готовой лекарственной форме так же не может принести значимой информации.
Приходится констатировать, что логичным развитием неверно заданной идеи поиска серологических маркеров в готовых препаратах крови становится необходимость подтверждения результатов использования тест-систем, не предназначенных для этой задачи. При этом возникает необходимость верификации серий диагностических тест-систем для каждого вида лекарственных средств [6].
Некорректность вышеуказанных регламентированных исследований обусловливает их ничтожность, ведет к напрасным трудозатратам, материальным издержкам и дискредитирует профессионализм специалистов [8].
Сохранение надуманной процедуры подменяет внедрение современных методов обеспечения инфекционной безопасности препаратов крови.
Таким образом, для службы крови России актуальны следующие задачи:
1) отмена требования обязательного тестирования препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В при контроле качества препаратов крови - в силу биологической нецелесообразности этой процедуры, отсутствующей в мировой практике; 2) внедрение в практику переработки плазмы методов инактивации вирусов; 3) создание специального центра по оценке эффективности применяемых производителями препаратов крови методов инактивации вирусов; 4) внедрение методов генотестирования ВИЧ, вирусов гепатитов В и С для контроля качества пулов донорских сывороток, использующихся для производства препаратов.
1. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Ващенко Т.Н. и др. Аланинаминотрансфераза - суррогатный маркер вирусного гепатита// Вопр. вирусологии.- 1995.- Т.40, №1.- С.25-27
2. Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Ионова А.И. и др. Метод диагностики инфекции вирусом Эпштейна-Барр// Вопр. вирусологии.- 1996.- Т.41, №4.- С.185-187
3. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Данильченко В.В. и др. Сравнительная характеристика тест-систем для определения антител к вирусу гепатита С// Вопр. вирусологии.- 1996.- Т.41, №2.- С.61-63
4. Жибурт Е.Б., Данильченко В.В., Бельгесов Н.В. и др. К совершенствованию определения антител к вирусу гепатита С у доноров гемокомпонентов// Вопр. вирусологии.- 1997.- Т.42, №6.- С.283-284
5. Жибурт Е.Б. Трансфузиология: учебник.- СПб: Питер, 2002.- 736 с.
6. Карякин А.В., Иванова Н.Е. Валидация ИФА тест-систем для контроля вирусной безопасности препаратов и компонентов крови// Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии.- Минск: "Стринко", 2003.- Т.1.- С.352
7. Письмо Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава РФ от 14 марта 2002 г. N 296-22/34
8. Русанов В.М. Еще раз о состоянии производства препаратов донорской крови в России, методологической и юридической основе его деятельности// Вестник службы крови России.- 2003.- №2.- С.9-14
9. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови.- СПб.: Издательство "Питер", 2000.- 320 с.
10. Committee for Proprietary Medicinal Products, European Medicines Evaluation Agency: Note for Guidance on Plasma-Derived Medicinal Products. CPMP/BWP/269/95 Rev 3. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, 2001
11. Roberts P.L., Dunkerley C. Effect of manufacturing process parameters on virus inactivation by solvent-detergent treatment in a high-purity factor IX concentrate// Vox Sanguinis.- 2003.- Vol.84, №3.- P.170-175
12. Trejo S.R., Hotta J.A., Lebing W. et al. Evaluation of virus and prion reduction in a new intravenous immunoglobulin manufacturing process// Vox Sanguinis.- 2003.- Vol.84, №3.- P.176-187
Таблица 1. Основные препараты плазмы крови
| Препарат | Показание |
| Альбумин 5 % | Восстановление объема циркулирующей плазмы |
| Альбумин 20 % | Гипоальбуминенемия, отеки |
| Протеин | Восстановление объема циркулирующей плазмы |
| Фактор VIII | Гемофилия А, болезнь Виллебранда |
| Протромбиновый комплекс | Гемофилия В, кровотечение при передозировке кумаринов и болезнях печени |
| Фактор IX | Гемофилия В |
| Фактор XI | Врожденный дефицит |
| Фактор XIII | Врожденный дефицит |
| Фибриноген | Врожденный дефицит, ДВС при низком уровне фибриногена |
| Протеин С | Врожденный дефицит |
| Антитромбин III | Врожденный дефицит |
| Нормальный иммуноглобулин | Первичный и вторичный дефицит антител; некоторые аутоиммунные/воспалительные заболевания |
| Гипериммунный иммуноглобулин | Пассивная профилактика |
| С1 ингибитор | Наследственный ангионевротический отек |
| Альфа1 - антитрипсин | Врожденный дефицит |
| Холинэстераза | Врожденный дефицит |
| Фибринолизин | Растворение внутрисосудистых свертков |
| Гаптоглобин | Поддерживающая терапия при вирусном гепатите и пернициозной анемии |
Таблица 2. Характеристики вирусов использующихся для валидации вирус-инактивации иммуноглобулина для внутривенного введения [12]
| Характеристика | ВИЧ | BVDV | PRV | Рео | ВГА | PPV |
| Модель вируса | ВИЧ-1, ВИЧ-2 | ВГС | ЦМВ, ВЭБ, HSV, ВГВ | Безоболочечные вирусы | ВГА | Парвовирус В19 |
| Штамм | (III B) | Кентукки-23 | PRV dL tk | Abney | HM175 18f | NADL-2 |
| Нуклеиновая кислота | РНК | РНК | ДНК | РНК | РНК | ДНК |
| Оболочка | Есть | Есть | Есть | Нет | Нет | Нет |
| Размер (нм) | 80-130 | 40-60 | 120-220 | 60-80 | 27-32 | 18-26 |
| Устойчивость к физико-химическим агентам | Низкая | Средняя | Средняя | Высокая | Высокая | Очень высокая |
Примечание: ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; BVDV - вирус диареи крупного рогатого скота; PRV - вирус псевдобешенства; ВГА - вирус гепатита А; PPV - парвовирус свиней; ВГС - вирус гепатита С; ЦМВ - цитомегаловирус; ВЭБ - вирус Эпштейна - Барр; HSV - вирус герпеса простого; ВГВ - вирус гепатита В.
Таблица 3. Инактивация модельных вирусов при обработке "растворитель/детергент" промежуточного продукта получения концентрата фактора IX [11]
| Вирус | Инактивация вирусов (log) * в различные моменты обработки | |||
| 2 мин | 10 мин | 30 мин | 1 ч | |
| Синдбис | 0,8 | 2,0 | 4,0 | 5,4 |
| SFV | 0,5 | 1,5 | 3,0 | 4,1 |
| HSV-1 | 2,8 | 5,6 | > 5,6 | НО |
| VSV | НО | 3,2 | 4,1 | > 5,0 |
| ВИЧ -1 | 5,3 | 5,8 | 6,3 | НО |
Примечание. SFV - вирус Леса Семлики
HSV-1 - вирус простого герпеса, тип 1
VSV - вирус везикулярного стоматита
НО - не определяли
В работе рассматривается вопрос обеспечения вирусной безопасности препаратов крови. Определяли надежность и корректность использования метода полимеразной цепной реакции в ходе производства препаратов крови, оценивали качество сырья для их производства. Проведено определение контаминации сырья (плазмы и осадков) и промежуточных продуктов методом ПЦР на содержание нуклеиновой кислоты парвовируса В19, вируса гепатита В, вируса гепатита С с целью подтверждения возможности использования вышеприведенных методик для обеспечения качества препаратов крови.
Ключевые слова: полимеразная цепная реакция, гемотрансмиссионные инфекции, парвовирус В19, вирус гепатита С, вирусная иннактивация.
Grehirchak Nataliya Nykolayvna, Lych Inna Valentynovna
The article deals with issue of ensuring viral safety of blood products. We defined responsibility and rightness of using method of polymerase chain reaction during production of blood specimen, appraised the quality of products for their promotion. The definition of contamination materials (plasma and precipitations), intermediate metabolite was carried out by method of PRC on the content of nucleic acid parvovirus B19, hepatitis B virus, hepatitis C virus in order to confirm the possibility of using abovementioned methods for quality assurance of blood components.
Keywords: polymerase chain reaction, bloodborne infection, parvovirus B19, hepatitis C virus, viral inactivation.
Данные литературы свидетельствуют, что с каждым годом возрастает потребность в компонентах и препаратах крови, которая связана с увеличением количества сложных оперативных вмешательств на жизненно важных органах, и техногенных катастроф, военных конфликтов, природных катаклизмов. Однако, в отличие от других лекарственных средств, использование препаратов крови может привести к заражению пациентов вирусными инфекциями, передаваемыми при гемотрансфузиях, вред от которых для здоровья пациента может значительно превысить клинический эффект от их применения [2].
Проблема вирусной безопасности препаратов крови и методические подходы к ее решению — один из наиболее актуальных вопросов, который длительное время обсуждается учеными, клиницистами и производителями лекарственных средств [1, 3 — 6]. Вирусы являются причиной контаминации сырья для производства препаратов крови. К таким наиболее опасным возбудителям относятся HCV, вирус гепатита В (Hepatitis B Virus — HBV) и вирус иммунодефицита человека (Human Immunodeficiency Virus — HIV). Сырье также может быть контаминированно негемотрансмиссиоными вирусами, такими как парвовирус В 19 (Parvoviruses B 19) и вирус гепатита, А (Hepatitis A Virus — HAV).
Относительно состояния отечественной заготовки сырья для производства препаратов крови, следует обратить внимание на недостаточность мер предупреждения контаминации плазмы. Основными мероприятиями остаются скрининг плазмы доноров методом ИФА, который имеет ряд технических и статистических ограничений, и ее карантинизация в течение 6 месяцев, которую центры крови не в состоянии обеспечить в полном объеме.
Цель работы — определить надежность и корректность использования метода полимеразной цепной реакции в производстве препаратов крови; оценить качество сырья для производства препаратов крови от отечественных и европейских станций переливания крови.
Результаты и обсуждение
Рис. 1. Электрофореграмма результатов полученных ампликонов на содержание ДНК парвовируса В19:
2- контроль на контаминацию амплификонамы;
3 — положительный контроль;
4 — сырья (осадков фракций плазмы).
Интерпретация полученных данных представлена в табл.1.
Интерпретация полученных результатов
Иммуноглобулины человека – группа иммунобиологических препаратов крови, потребность в которой неуклонно растет во всем мире. Препараты иммуноглобулинов человека представляют собой выделенную промышленным способом иммунологически активную белковую фракцию плазмы крови здоровых доноров, несущую антительную активность различной специфичности. Несмотря на то, что препараты иммуноглобулинов содержат преимущественно иммуноглобулины класса G – антитела против различных возбудителей бактериальных и вирусных инфекций и/или их токсинов, спектр их применения не ограничивается традиционной заместительной и иммуномодулирующей терапией при первичных гуморальных иммунодефицитах, а также проведением специфической профилактики и лечения бактериальных и вирусных инфекций. Уже сейчас в применении препаратов иммуноглобулинов человека неврологические показания составляют 42 %, первичные иммунодефициты – 33 %, гематоонкология – 18 % мирового потребления [31]. Приблизительно в 33 % случаев препараты иммуноглобулинов человека применяются не по показаниям (off-label) при более чем 50 заболеваниях, например, при лечении дерматомиозитов/полимиозитов, хронического идиопатического и комплексного регионального болевого синдрома, тяжелой диабетической полинейропатии, глиобластомы, нейробластомы, аутоиммунной вегетативной ганглиопатии, педиатрических аутоиммунных нейропсихиатрических нарушений, ассоциированных со стрептококковой инфекцией, и других [13].
На Российском фармацевтическом рынке зарегистрировано 115 наименований препаратов крови человека отечественного и зарубежного производства [1].
Из них 46 % наименований, представлены препаратами иммуноглобулинов человека нормальными, специфическими и специального назначения для внутривенного и внутримышечного введения. Современный прогресс препаратов иммуноглобулинов человека обусловлен не только улучшением их эффективности и расширением показаний к их применению в клинической практике, но и достижениями, связанными с обеспечением их качества и безопасности. Вопрос безопасности препаратов иммуноглобулинов человека, прежде всего, рассматривается в аспекте обеспечения вирусной безопасности, так как для их производства используется биологический материал, потенциально содержащий возбудители гемотрансмиссивных инфекций. Не все возбудители гемотрансмиссивных инфекций, которые могут присутствовать в донорской крови, могут передаваться при применении препаратов иммуноглобулинов человека. Основными вирусными контаминантами, ассоциированными с препаратами иммуноглобулинов человека, являются вирус иммунодефицита человека 1 и 2 типов, вирусы гепатита В, С, А, парвовирус В19 [12].
Отбор доноров осуществляется в соответствии с Международной программой качества плазмы (IQPP) [21]. В соответствии с этой программой потенциальный донор должен получить статус квалифицированного, обязывающий его пройти два отдельных медицинских обследования и лабораторный контроль на отсутствие антител к основным гемотрансмиссивным инфекциям (вирусу иммунодефицита человека, вирусу гепатитов В и С). Если донор не появляется в учреждении по заготовке плазмы в течение 6 месяцев, то он теряет статус квалифицированного донора. Плазма от первичного донора не может быть использована для получения препаратов крови даже при отрицательном результате лабораторных исследований. Информация о донорах вносится в национальный регистр с целью недопущения к сдаче плазмы крови донора, не прошедшего квалификацию. Для снижения возможного риска передачи болезни Крейцфельда-Якоба (CJD) и вариантной болезни Крейцфельда-Якоба (vCJD) введены критерии исключения для доноров, гарантирующие безопасность: отсранение лиц, у которых были диагностированы CJD и vCJD, доноров, которые перенесли трансплантацию твердой мозговой оболочки или роговицы, или получали гипофизарный гормон роста, доноров, у которых есть один или несколько родственников с болезнью Крейцфельда-Якоба. Доноры, постоянно пребывающие в Соединенном Королевстве и подвергающиеся риску развития вариантной болезни Крейцфельда-Якоба, а также доноры, которые суммарно провели в Соединенном Королевстве с 1980 по 1996 гг. три месяца или более (для доноров США) или двенадцать месяцев или более, отстраняются от донорства бессрочно [18].
Для производства препаратов иммуноглобулинов человека используют плазму человека для фракционирования [41], полученную из крови не менее чем от 1000 здоровых доноров. Качество и безопасность плазмы для фракционирования является фундаментом производства современных препаратов иммуноглобулинов человека. Передача плазмы для фракционирования в производство включает тестирование индивидуальных донаций, мини-пулов и производственного пула на маркеры вирусных инфекций [3, 22]. Тестирование индивидуальных донаций осуществляют иммуноферментным методом на содержание поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов, и антител к вирусу гепатита С. Национальные органы контроля могут принять решение о необходимости выполнения дополнительного теста на содержание аланинаминотрансферазы. Тестирование индивидуальных донаций в Российской Федерации на предприятиях по фракционированию проводится по такой же схеме, с обязательным определением отсутствия содержания антител к возбудителю сифилиса. Тестирование мини-пулов проводят и иммуноферментным методом и методом ПЦР. Обязательным является определение отсутствия содержания антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов, поверхностного антигена вируса гепатита В и антител к вирусу гепатита С иммуноферментным методом. Далее с использованием ПЦР технологии исследуют мини-пулы на отсутствие содержания маркеров РНК-содержащих вирусов: иммунодефицита человека 1 и 2 типов, вируса гепатита С и ДНК-содержащего парвовируса В19. Выявление РНК вируса гепатита А и ДНК вируса гепатита В методом ПЦР проводится на усмотрение производителя. В Российской Федерации определение ДНК парвовируса В19 и РНК вируса гепатита А не предусмотрено. Для формирования производственного пула допускаются только мини-пулы плазмы, содержащие не более 104 МЕ/мл ДНК парвовируса В19 и отрицательные в отношении маркеров вирусных инфекций [22]. Тестирование производственного пула осуществляют иммуноферментным методом на содержание поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и к вирусу гепатита С и методом ПЦР на содержание маркеров РНК-содержащих вирусов: иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), гепатита С и ДНК-содержащих парвовируса В19 и вируса гепатита В. Тестирование методом ПЦР на содержание РНК вируса гепатита А и ДНК парвовируса В19 в Российской Федерации является необязательным [3].
Современные технологии фракционирования белков плазмы крови человека сочетают очистку протеинов с инактивацией и удалением вирусов. Преципитация с помощью этанола – наиболее широко используемый метод фракционирования плазмы. Помимо того, что этанол выступает в качестве преципитанта, он также обладает дезинфицирующими свойствами, которые, однако, наиболее выражены при положительных температурах. Вирусы как большие структуры имеют тенденцию преципитировать в начале процесса фракционирования, когда концентрация этанола относительно низкая. В результате этой стадии преципитации происходит распределение вирусов между фазами, что, однако, не исключает возможность вирусной контаминации на стадиях получения готового продукта. Метод этанольного фракционирования доказал свою эффективность в обеспечении вирусной безопасности препаратов иммуноглобулинов [17]. Однако его необходимо дополнять более эффективными методами и инактивации и удаления вирусов. Поиск и совершенствование методов инактивации и удаления вирусов основывался на использовании как физических факторов, так и химических реагентов. Внедрение в производство таких методов, как пастеризация, энзимный протеолиз при низких значениях рН, обработка ß-пропиолактоном в сочетании с ультрафиолетовым облучением, значительно повысило вирусную безопасность препаратов иммуноглобулинов. В то же время, эти методы имели ряд технологических недостатков, оказывали влияние на качество и эффективность конечного продукта и требовали доработки. Поэтому дальнейшее совершенствование технологии производства препаратов иммуноглобулина было направлено на повышение вирусной безопасности препаратов при сохранении иммунобиологических свойств и соответственно высокой терапевтической эффективности. На сегодняшний день при производстве современных препаратов иммуноглобулинов человека используют такие методы инактивации и элиминации вирусов, как сольвент-детергентный метод, метод обработки октановой (каприловой) кислотой и ацетатом кальция, метод инкубирования при низких значениях рН, пастеризация и метод нанофильтрации [5].
Ж.К. Буркитбаев, С.В. Скорикова, Р.З. Магзумова, Ж.Х. Калжанова
Научно-производственный центр трансфузиологии, г. Астана, Казахстан
Трансфузиология №2, 2013
Резюме
В статье представлены проблемы обеспечения вирусной безопасности донорской крови в Казахстане, изучен опыт организации донорства в других странах и проведен сравнительный анализ показателей донации и оценка донорского потенциала в Казахстане.
Ключевые слова: донорство.
За последние десятилетия произошел коренной переворот в понимании задач, стоящих перед Службой крови, связанный с осознанием риска переливания компонентов крови, с одной стороны, и необходимостью их переливания для оказания помощи пациентам, с другой. Вопросы донорства крови и ее компонентов являются важными для государства и отечественного здравоохранения. От своевременного и планомерного решения донорства зависит оперативность и качество оказания высокотехнологичной медицинской помощи в мирное время и в чрезвычайных ситуациях. Именно поэтому, организация донорства относят к разряду вопросов внутренней безопасности страны. Производимые службой крови компоненты и препараты на сегодняшний день незаменимы - они важнейший фактор национальной безопасности и независимости страны. Высокие требования, предъявляемые к качеству и безопасности компонентов и препаратов крови, определяет специфика их производства и применения. Источником их получения является донор. Поэтому от состояния здоровья донора зависит качество и безопасность, заготовленных от него компонентов крови, а, следовательно, и здоровье реципиента [1].
Национальные потребности в крови частично определяются мощностью системы здравоохранения страны, а также объемом предоставляемой медицинской помощи населению. В развитых странах с современными системами здравоохранения спрос на кровь продолжает увеличиваться для проведения все более сложных медицинских и хирургических процедур, оказания помощи при травмах и лечении заболеваний крови. Возрастающее старение населения, требующее большего объема медицинской помощи, также ведет к увеличению потребности в крови.
В странах, в которых диагностические и лечебные возможности являются более ограниченными, большинство переливаний назначаются для лечения осложнений во время беременности и родов, острой анемии у детей, травм и лечения врожденных заболеваний крови. Кровотечения, например, составляют свыше 25% от общего числа 530000 случаев материнской смертности ежегодно, причем 99% из них приходятся на развивающиеся страны. Доступ к безопасной крови мог бы помочь предотвратить до одной четверти случаев материнской смертности ежегодно, поскольку было установлено, что переливание крови является одной из восьми спасающих жизнь процедур, которые должны быть в наличии в медицинском учреждении первого уровня, оказывающем неотложную акушерскую помощь и помощь новорожденным [2].
Развитые страны с хорошо структурированными системами здравоохранения и службами переливания крови, основанными на добровольном донорстве крови, в целом способны удовлетворять потребности в крови и продуктах крови. Они должны постоянно поддерживать адекватные запасы крови в условиях растущих клинических потребностей, все более жестких критериев отбора доноров и потери пожилых доноров, которые более не подходят для сдачи крови. Тем не менее, несмотря на периодическую или сезонную нехватку, доступ к безопасной крови для всех пациентов, которым необходимо переливание, в целом можно считать гарантированным. Большинство развитых стран имеют эффективные программы по донорству крови, больше добровольных доноров, более высокие показатели кроводач и больше резерва крови в наличии. В отличие от развитых стран для развивающихся и стран с переходной экономикой характерен хронический дефицит крови. Довольно сложные методы оказания медицинской помощи могут существовать в крупных городах, но значительные группы населения, особенно в сельской местности, часто имеют доступ только к менее оснащенным медицинским службам, переливание крови в которых может быть небезопасным или вообще отсутствовать. По оценке ВОЗ, донорство крови 1% населения в целом является минимумом, необходимым для удовлетворения большей части основных потребностей страны в крови; эти требования являются более высокими в странах с более развитыми системами здравоохранения. Однако среднее количество кроводач в развивающихся странах в 15 раз ниже, чем в развитых. В 2006 г. показатель числа донаций крови в более чем 70 странах мира составлял менее 1% (10 донаций на 1000 человек населения) [3].
Первым этапом для получения безопасных гемотрансфузий и минимизации риска передачи гемотрансмиссивных инфекций является забор крови у тщательно отобранных добровольных безвозмездных доноров крови из групп населения низкого риска, особенно тех, кто сдает кровь регулярно. Распространенность гемотрансмиссивных инфекций среди добровольных безвозмездных доноров крови, как правило, значительно меньше, чем среди доноров-родственников и платных доноров [5]. Для того чтобы гарантировать, что доноры здоровы и их кровь не представляет риска, очень важно проводить эффективный процесс их набора и отбора. Было признано, что добровольные безвозмездные доноры, регулярно сдающие кровь, являются наиболее безопасными по сравнению с теми, кто сдает кровь, когда она требуется для члена их семьи (семейные или семейные/заместительные доноры), или с теми, кто сдает кровь за деньги или иную форму оплаты (профессиональные или коммерческие доноры). Лица, становящиеся донорами крови под давлением обстоятельств или за денежное вознаграждение, вряд ли будут рас- сказывать о своих проблемах, которые могут помешать им стать донорами; поэтому они представляют потенциально больший риск для безопасности заготовки крови. Добро- вольные доноры отдают свою кровь по собственному желанию и не получают взамен деньги или какое-либо иное вознаграждение. Их основной мотивацией является помощь неизвестным реципиентам, а не получение личной выгоды. Кроме того, если они делают это регулярно, они являются более безопасными, поскольку их кровь часто проверяется, и нередко они также предлагают свою помощь в чрезвычайных ситуациях. В каждой стране должны быть учреждены программы добровольного донорства крови, обеспечивающие информирование и обучение доноров, разработку строгих национальных критериев отбора доноров крови и отстранения последних от донорства для отсева предполагаемых доноров из групп риска по ГТИ [6].
Общепризнано, что отсутствие системы, основанной на добровольном неоплачиваемом донорстве крови, особенно на регулярном добровольном донорстве, ни одна страна не может обеспечить достаточно крови для всех пациентов, которым необходимо переливание. В большинстве развитых стран на сегодняшний день 100% добровольного и безвозмездного донорства крови, но ряду развивающихся стран и стран с переходной экономикой также предстоит достичь этой цели. Их опыт демонстрирует, что такое перспективное видение может стать реальностью, даже если ресурсы являются ограниченными [7].
Кроме того, более низкие уровни распространенности гемотрансмиссивных инфекций среди доноров уменьшают вероятность выбраковки заготовленной донорской крови и тем самым способствуют повышению эффективности и рациональному использованию ресурсов [8].
Страны предоставляют ежегодные данные о безопасности и наличии крови в Глобальную базу данных ВОЗ по безопасности крови (GCBS) [3, 5, 6]. Эти данные показывают, что 54 из 193 стран достигли стопроцентного добровольного донорства крови; большинство из них (68%) – развитые страны, тогда как на страны с переходной экономикой и развивающиеся страны приходится 23 и 9% соответственно. Средний показатель донаций в странах со стопроцентным добровольным донорством крови составляет 31 на 1000 человек, тогда как в странах с уровнем добровольного донорства крови 50% и менее средний показатель донаций составляет 9 на 1000 человек [7].
Исследования в 15 странах Американского региона показали, что несостоятельная инфраструктура и функционирование банков крови, а также недостаточное внимание донорам являются главными препятствиями для добровольного донорства и сохранения доноров [9].
Случаи передачи трансмиссивной инфекции имеет место в официальной статистике, например случай передачи вирус гепатита С в 2006 году, когда суд предписал правительству Ирландии выплатить более 650 миллионов евро (829 миллионов долларов) лицам, зараженным при переливании крови, а большинство из 3926 пострадавших – женщины, получившие анти-D-иммуноглобулин в течение беременности, и только в течение последнего года 304 человека обратились с исками на сумму 43,7 млн евро. Средний размер компенсации составлял 143 647 евро и колеблется от 14 000 до 1 624 383 евро.
Также известно, что скрининг гемотрансмиссивных инфекций не обеспечивает 100% гарантии исключения риска инфицирования. Среди главных источников ложноотрицательных результатов (и, как следствие, передачи инфекции восприимчивому реципиенту): фаза сероконверсионного окна; наличие мутантных (например, вирус гепатита В (HBV) или вариантных форм вируса (e.g. ВИЧ -1 типа О); доноры с неполным ответом на инфекцию (иммуномолчащие) доноры; ошибки процесса обследования [10].
В этой связи понятно, качество и организация процесса отбора доноров является важным звеном на пути обеспечения вирусной безопасности. В последнее время во многих странах большое внимание уделяется процедуре конфиденциального самоотвода донора. Иранские коллеги исследовали частоту распространенности маркеров инфекций в крови доноров сделавших и не сделавших конфиденциальный самоотвод. В течение двух с половиной лет (с марта 2004 г. до сентября 2006 г.) было со- брано около 3952000 доз крови. Установлено, что среди доноров, сделавших конфиденциальный самоотвод выше риск инфицирования (по подтвержденным результатам скрининга маркеров инфекций): HBsAg – от 2,8 до 3,7 раз, анти-ВГС – от 4,2 до 5,6 раз, антиген- антитела ВИЧ – от 4,0 до 14,0 раз. Таким образом, конфиденциальный самоотвод в сочетании серологическими тестами повышают безопасность в службе крови [11].
Проблема нехватки запасов крови, а также возрастающая обеспокоенность по поводу безопасности становятся особенно острыми там, где оплачиваемые и доноры-родственники являются основным источником поставки крови. В 42 странах добровольные безвозмездные доноры, являющиеся самым безопасным источником, обеспечивали менее 25% запасов донорской крови. В 2007 году 31 страна все еще сообщала о сдаче крови платными донорами – в общей сложности, более чем об 1 миллионе случаев сдачи крови [12].
Донорство в Казахстане
В Казахстане, начиная с 90-х годов прошлого века, донорство сократилось более чем в 2 раза. В 2011 году зарегистрировано 271 тыс. донаций крови и ее компонентов, что составляет 17,2 донаций на 1000 населения в год [13] и лишь на 45 % соответствует минимальному уровню, рекомендуемому ВОЗ. Низкий уровень донорства в республике привел к дефициту по всем видам компонентов крови. Согласно рекомендациям ВОЗ потребность в основных компонентах крови удовлетворяется от 20 (концентрат тромбоцитов) до 51% (эритроцитсодержащие компоненты крови). Не создан неснижаемый запас компонентов крови как на региональном, так и на республиканском уровнях.
Более 75% всех донаций в Казахстане осуществляется донорами-родственниками – наиболее опасной категорией доноров в плане возможной передачи инфекций через переливание компонентов крови. В этой связи необходимо определить научно-обоснованные методы и формы увеличения добровольного и безвозмездного донорства. Используя международный опыт, необходимо разработать программы по развитию донорства, ориентированные на различные социальные слои общества и возрастные группы [1].
В последние годы также возникли новые трудности, связанные с резким, ростом выявляемых гемотрансмиссивных инфекций. Особое внимание среди причин отстранения от донации уделяется инфекционным заболеваниям. Анализ риска должен проводиться для каждой страны отдельно, наряду с поступающей информацией необходимо применять своевременные меры соразмерные существующему риску, рекомендуется осуществлять политику отбора доноров основанную на эпидемиологических данных своей страны и сегменту населения.
Инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии, наряду с совершенствованием лабораторной диагностики маркеров гемотрансмиссивных инфекций, зависит от рациональной организации донорства и тщательного отбора донорского контингента. В настоящее время ответственность за качество и безопасность заготовленной крови несут учреждения службы крови, поэтому они уполномочены принимать окончательное решение о допуске или отводе донора от донорской деятельности [14].
Таким образом, в настоящее время в Казахстане целесообразно: разработать национальные стандарты отбора доноров, основанные на эпидемиологических данных по стране и сегменту населения; для получения информации о лицах, не подлежащих участию в донорстве законодательно определить порядок взаимодействия между заинтересованными сторонами; увеличить долю наиболее безопасных безвозмездных и добровольных доноров.
Читайте также:
