Вирус поражающий сердце и печень

Тябут Тамара Дмитриевна, профессор кафедры кардиологии и ревматологии Бел МАПО, доктор медицинских наук

Год здоровья. Прочитай и передай другому

Тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком.

При наличии хронического тонзиллита в лакунах скапливается большое количество гноя, состоящего из погибших микробов, белых кровяных телец - лейкоцитов, других клеток (гнойно-казеозные пробки). В гнойном содержимом лакун размножаются болезнетворные микробы. Продукты жизнедеятельности микробов из миндалин попадают в кровь и приводят к развитию тонзиллогенной интоксикация, проявляющейся утомляемостью, болями в мышцах и суставах, головными болями, снижением настроения, субфебрилитетом. Миндалины превращаются в хранилище инфекционных агентов, откуда они могут распространяться по организму и быть причиной воспалительных процессов. Частые болезни еще более ослабляют иммунитет, что приводит к дальнейшему развитию тонзиллита. Так формируется порочный круг заболевания.
Хронический тонзиллит опасен осложнениями, связанными с распространением инфекции по организму. К ним относятся паратонзиллярные абсцессы, ·поражение сердца (тонзилогенная миокардиодистрофия, острая ревматическая лихорадка), сосудов, почек.
Тонзиллогенная миокардиодистрофия относится к часто развивающимся, но гораздо реже диагностируемым поражениям сердечной мышцы при хроническим тонзиллите. Она вызывается токсинами бактерий, находящихся в миндалинах, и продуктами местного воспаления и распада тканей.
Клинические признаки тонзиллогенной дистрофии миокарда обусловлены нарушением деятельности вегетативной нервной системы (вегетативной дисфункцией) и нарушением различных видов обмена в сердечной мышце (электролитного, белкового), следствием которых является нарушение образования энергии в сердечной мышце. На ранних этапах развития тонзилогенная миокардиодистрофия проявляется высокой частотой сердечных сокращений - тахикардией, перебоями в работе сердца - экстрасистолией, одышкой при интенсивных физических нагрузках, нарушением общего самочувствия больных. При поздней диагностике появляются признаки сердечной недостаточности, уменьшается объем нагрузки, вызывающей одышку, появляются более тяжелые нарушения ритма и проводимости. При своевременной диагностике и лечении внесердечного фактора - хронического тонзиллита, вызвавшего перечисленные изменения в сердечной мышце, они обратимы и постепенно структура и функции сердечной мышцы
восстанавливаются.
Наибольшую опасность для прогноза и качества жизни пациентов представляет поражение сердца при острой ревматической лихорадке.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета - гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет). В Российской Федерации и в РБ заболеваемость ревматической лихорадкой составляет от 0,2 до 0,6 случаев на 1000 детского населения. Первичная заболеваемость ОРЛ в России в начале ХХI века составила 0,027 случая на 1000 населения. Частота впервые выявленной хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), которая включает пороки сердца и специфические изменения клапанов (краевой фиброз), выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца - 0,097случаев на 1000 населения, в том числе ревматических пороков сердца - 0,076 случаев на 1000 взрослого населения. Имеющиеся статистические различия между частотой первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца свидетельствует о наличии большого количества не диагностированных острых форм болезни.
Временной интервал между перенесенным острым стрептококковым тонзиллитом, фарингитом, обострением хронического тонзиллита и возникновением проявлений острой ревматической лихорадки составляет 3-4 недели. При острой ревматической лихорадке могут поражаться все структуры сердца - эндокард, миокард, перикард. Поражение миокарда (мышцы сердца) встречается всегда. Проявлениями поражения сердца могут быть сердцебиение, одышка, связанная с физической нагрузкой или в покое, боли в области сердца ноющего характера, которые в отличие о стенокардии не имеют четкой связи с физической нагрузкой и могут сохраняться длительный период времени, сердцебиение, перебои в работе сердца, приступообразные нарушения ритма - мерцательная аритмия, трепетание предсердий. Обычно поражение сердца сочетается с суставным синдромом по типу артралгий - болей в крупных суставах (коленных, плечевых, голеностопных, локтевых) или артрита (воспаления) этих же суставов. Для воспаления суставов характерны боль, изменения формы сустава, вызванные отеком, покраснение кожи в области пораженного сустава, местное повышение температуры и нарушение функции сустава в виде ограничения объема движений. Мелкие суставы поражаются гораздо реже. Воспалительный процесс в суставах носит мигрирующий характер и быстро проходит на фоне правильного лечения. Поражение сердца и суставов обычно сопровождается повышением температуры тела, слабостью потливостью, нарушением трудоспособности. У части пациентов встречаются поражения нервной системы, кожные сыпи по типу кольцевидной эритемы и подкожные ревматические узелки.
Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки существуют диагностические критерии, которые включают клинические, лабораторные и инструментальные данные, а также информацию о перенесенной инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, его ревматогенными штаммами. Своевременно поставленный диагноз позволяет добиться выздоровления больного при проведении терапии антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, нестероидным противовоспалительными препаратами. Однако, при поздно начатом лечении, несоблюдении пациентами двигательного режима, наличии генетической предрасположенности, не санированной очаговой инфекции (декомпенсированный тонзиллит, кариес) исходом острой ревматической лихорадки может быть хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца или без него. Порок сердца возникает как исход воспалительного поражения клапанов сердца. Наличие порока сердца ревматической этиологии требует отнесения пациента к группе высокого риска развития инфекционного эндокардита, наиболее тяжелой формы поражения сердца, связанного с инфекционными агентами.
Острая ревматическая лихорадка относится к заболевания, при которых профилактика имеет важное значение для снижения как первичной заболеваемости, так и повторных эпизодов болезни (повторная острая ревматическая лихорадка).
Первичная профилактика имеет своей целью снижение первичной заболеваемости и включает комплекс медико-санитарных и гигиенических мероприятий, а так же адекватное лечение инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А. Первое направление включает мероприятия по закаливанию, знакомство с гигиеническими навыками, санацию хронических очагов инфекции, в первую очередь - хронического тонзиллита и кариеса. Миндалины тщательно санируют повторными полосканиями и промываниями растворами антибактериальных средств, вакуум-аспирацией патологического содержимого лакун. Если это не дает желаемого результата обсуждается вопрос хирургического лечения - удаления миндалин. В каждом конкретном случае выбор тактики лечения определяет врач отоларинголог и терапевт, кардиолог или ревматолог.
Адекватное лечение ангины и фарингита направлено на подавление роста и размножения стрептококка в организме при развитии стрептококкового фарингита, ангины, тонзиллита. Основу лечения составляет антибиотикотерапия в сочетании с противовоспалительными средствами, которые должны проводиться не менее 10 дней с обязательным контролем общего анализа крови, мочи, а по показаниям биохимического анализа крови при возникновении признаков болезни, при окончании лечения и через месяц от появления первых признаков болезни. Лабораторное исследование, проведенное в эти сроки, позволяет правильно поставить диагноз, определить эффективность лечения, и что самое главное, не пропустить начало развития осложнения в виде острой ревматической лихорадки.
Вторичная профилактика имеет своей целью предупреждение развития повторной острой ревматической лихорадки и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Она проводится у пациентов, не имеющих аллергии к препаратам пенициллинового ряда. Лекарственным средством, используемым для профилактики у взрослых является бензатинбензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) в дозе 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 недели внутримышечно. Профилактические режимы зависят от возраста пациента и исхода острой ревматической лихорадки. В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России вторичная профилактика включает следующие режимы:

Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеванием сердца, связанным с инфекцией считается инфекционный эндокардит - заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса на клапанном или пристеночном эндокарде, включающее поражение крупных внутригрудных сосудов, отходящих от сердца, возникающее вследствие воздействия микробной инфекции. Наиболее часто это различные бактерии- стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и многие другие. Описано 119 различных возбудителей, приводящих к развитию заболевания.

Аортальный клапан

Митральный клапан

Так выглядят клапаны сердца при развитии инфекционного эндокардита.
Наложения из микробов, клеток крови нарушают их функцию,
разрушают клапан и зачастую требуют экстренного хирургического лечения.

Распространенность инфекционного эндокардита в начале 21 века составляла 2- 4 случая на 100 000 населения в год. Отмечается повсеместный рост заболеваемости, наиболее выраженный в старших возрастных группах и составляющий 14, 5 случая на 100 000 населения в возрасте 70-80 лет. Диагностика заболевания сложна. При первом обращении к врачу диагноз ставится только у 19 - 34,2% больных. Средний срок от первичного обращения до постановки диагноза составляет не менее 1,5 - 2 месяцев.

Выделяют группу больных с высоким риском развития инфекционного эндокардита, в которую входят:

• пациенты с ранее перенесенным инфекционным эндокардитом,
• пациенты с протезированными клапанами сердца,
• пациенты с синими врожденными пороками,
• пациенты после хирургических операций на аорте, легочных сосудах
• пациенты с приобретенными пороками сердца, в первую очередь ревматической этиологии (ХРБС).

Кроме этого выделена группа умеренного (промежуточного) риска, объединяющая пациентов со следующими заболеваниями:

• Пролапс митрального клапана, обусловленный миксоматозной дегенерацией или другими причинами с регургитацией 2-3 степени или пролапсы нескольких клапанов
• Нецианотичные врожденные пороки сердца (исключая вторичный ДМПП)
• Бикуспидальный (двухстворчатый)аортальный клапан
• Гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз).

Установлено, что для развития инфекционного эндокардита необходимо попадание возбудителя в кровь. Наиболее частой причиной этого могут быть стоматологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением десны и кровоточивостью. При наличии кариеса или заболеваний десен, бактериемия (наличие возбудителя в крови) может возникать достаточно часто.

Сложившейся эпидситуации в мире по коронавирусу 2019-nCoV были просвещены сегодняшние занятия во всех структурных подразделениях РКВД.

Сложившейся эпидситуации в мире по коронавирусу 2019-nCoV были посвящены сегодняшние занятия во всех структурных подразделениях РКВД.

По последним данным, число погибших от китайского коронавируса 2019-nCoV возросло до 17 человек. Большинство случаев заражения смертельным вирусом зарегистрировано в городе Ухань. Несколько случаев — за пределами Китая: в Японии, Южной Корее, Таиланде, США. Известно, что вирус передается от человека к человеку. К основным симптомам инфекции относят повышенную температуру, утомление и кашель с небольшой мокротой.

В связи с ситуацией с коронавирусом 2019-nCoV Роспотребнадзор усилил санитарно-карантинный контроль на всех пропускных пунктах в Россию. Все приезжающие в страну должны заполнить специальную анкету и измерить температуру.

Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция — ОРВИ, которая характеризуется картиной ринита и доброкачественным течением болезни.

ТОРС (атипичная пневмония) — тяжело протекающая форма коронавирусной инфекции, характеризующаяся циклическим течением, выраженной интоксикацией, преимущественным поражением альвеолярного эпителия и развитием ОДН.

Этиология (причины) коронавирусной инфекции

Возбудитель коронавирусной инфекции — коронавирусы. Впервые вирус был выделен в 1965 г. от больного острым ринитом, а в 1968 г. было организовано семейство Coronaviridae. В 1975 г. коронавирус был обнаружен E. Caul и S. Clarke в испражнениях детей, страдающих гастроэнтеритом.

Коронавирусы — крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 80–160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками из гликопротеина, которые придают ему легко распознаваемый при электронной микроскопии вид, напоминающий солнечную корону во время солнечного затмения, отсюда и название этого семейства вирусов. Вирион имеет сложное строение, в центре расположена спиралевидная однонитевая молекула РНК, нуклеокапсид окружён белково-липидной оболочкой, в состав которой входят 3 структурных белка (мембранный белок, трансмембранный белок и гемагглютинин). Репликация вируса происходит в цитоплазме поражённых клеток.

Коронавирусы обладают сложной антигенной структурой, их подразделяют на антигенные группы, которые имеют разные антигенные перекрёсты.

• Первая группа — человеческий коронавирус 229 Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов.

• Вторая группа — человеческий вирус ОС-43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков.

• Третья группа — кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.

Возбудитель ТОРС — неизвестная ранее разновидность коронавируса.

Секвенирование вируса ТОРС показало, что он отличается по нуклеотидным последовательностям от известных ранее групп коронавирусов на 50–60%. Результаты секвенирования изолятов вируса, проведённые китайскими учёными, существенно отличаются от данных, полученных канадскими и американскими исследователями, что позволяет предположить способность вируса быстро мутировать. Коронавирусы неустойчивы в окружающей среде, мгновенно погибают при нагревании до 56 °C, под воздействием дезинфицирующих средств.

Имеются данные о более высокой устойчивости вируса ТОРС. Так, на пластиковой поверхности вирус может сохраняться до 2 сут, в канализационных водах до 4 сут. Однако в течение этих сроков количество вирусных частиц постоянно падает. Предполагают, что вирус ТОРС стал результатом мутаций известных ранее видов коронавируса.

Эпидемиология коронавирусной инфекции

Источник возбудителя ОРВИ — больной и носитель коронавирусов. Путь передачи воздушно-капельный, восприимчивость к вирусу высокая. Болеют преимущественно дети, после перенесённой болезни формируется гуморальный иммунитет, сезонность зимняя.

У 80% взрослых есть антитела к коронавирусам. Первый случай ТОРС зарегистрирован 11 февраля 2003 г. в Китае (провинция Гуандун), последний — 20 июня 2003 г. За этот период зарегистрирован 8461 случай болезни в 31 стране, умерло 804 (9,5%) больных. Источником вируса ТОРС служат больные, считают, что вирус может выделяться уже в конце инкубационного периода и возможно реконвалесцентное носительство. Основной путь передачи вируса ТОРС также воздушно-капельный, именно он выступает движущей силой эпидемического процесса. Допустима контаминация вирусом предметов в окружении больного. Возможность распространения вируса от источника инфекции определяется многими факторами: выраженностью катаральных явлений (кашля, чихания, насморка), температурой, влажностью и скоростью движения воздуха. Сочетание этих факторов и определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию. Описаны вспышки в многоквартирных домах, где люди непосредственно не контактировали друг с другом и распространение вируса, скорее всего, происходило через вентиляционную систему. Вероятность заражения зависит от инфицирующей дозы вируса, его вирулентности и восприимчивости заразившегося.

Инфицирующая доза вируса, в свою очередь, обусловлена количеством вируса, выделяемого источником инфекции, и расстоянием от него. Несмотря на высокую вирулентность, восприимчивость к вирусу ТОРС невысокая, что связано с наличием у большинства людей антител к коронавирусам. Об этом свидетельствует небольшое количество случаев заболевания, а также тот факт, что в большинстве ситуаций заражение произошло при близком контакте с больным в закрытом помещении. Болеют взрослые, случаев развития болезни у детей не зарегистрировано, что, вероятно, обусловлено более высоким уровнем иммунной защиты вследствие недавно перенесённой инфекции.

Коронавирусы поражают эпителий верхних дыхательных путей. Основными клетками-мишенями для вируса ТОРС выступают клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические везикулы, которые мигрируют к мембране клетки и путём экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причём до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез интерферона стимулируются относительно поздно.

Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой белком, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжёлых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжёлой дыхательной недостаточностью (ДН). Вызванные вирусом повреждения

Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжёлых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения. Таким образом, в настоящее время выделяют несколько звеньев патогенеза ТОРС.

• Первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия.

• Повышение проницаемости клеточных мембран.

• Утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвеолах.

• Присоединение вторичной бактериальной инфекции.

• Развитие тяжёлой дыхательной недостаточности, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни.

Клиническая картина (симптомы) коронавирусной инфекции

Инкубационный период ОРВИ составляет 2–5 сут, при ТОРС — 2–7 сут; по некоторым данным, до 10–14 сут.

Основной симптом ОРВИ — профузный серозный ринит. Температура тела нормальная или субфебрильная, длительность болезни до 7 сут, у детей раннего возраста возможны пневмония и бронхит.

При ТОРС начало болезни острое, первые симптомы — озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °C и выше. Эта лихорадочная (фебрильная) фаза длится 3–7 сут. Помимо указанных выше симптомов у части больных наблюдают кашель, насморк, боли в горле, при этом отмечают гиперемию слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможна также тошнота, одно- или двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3–7 сут, а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, затруднённого дыхания. При осмотре выявляют бледность кожного покрова, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардию, приглушение тонов сердца, тенденцию к артериальной гипотензии.

При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления перкуторного звука, выслушивают мелкопузырчатые хрипы. У 80–90% заболевших в течение недели состояние улучшается, симптомы дыхательной недостаточности регрессируют и наступает выздоровление. У 10–20% больных состояние прогрессивно ухудшается и развивается картина, сходная с РДС.

Таким образом, ТОРС — циклически протекающая вирусная инфекция, в развитии которой можно выделить три фазы.

• Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, констатируют лёгкое течение болезни.

• Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы дыхательная недостаточность быстро разрешается, констатируют среднетяжёлое течение болезни.

• Фаза прогрессирующей дыхательной недостаточности, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжёлому течению ТОРС.

Диагностика коронавирусной инфекции

Клинически коронавирусная инфекция не отличается от риновирусной.

Диагностика ТОРС также представляет большие трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы; определённое значение, но только в типичных тяжёлых и среднетяжёлых случаях, имеет характерная динамика болезни.

В связи с этим в качестве ориентира используют критерии, разработанные СDС (США), согласно которым к подозрительным на ТОРС относят респираторные заболевания неустановленной этиологии, протекающие:

- с повышением температуры тела свыше 38 °C;

- с наличием одного или нескольких признаков респираторного заболевания (кашель, учащённое или затруднённое дыхание, гипоксемия);

- у лиц, выезжавших в течение 10 сут до заболевания в регионы мира, поражённые ТОРС, или общавшиеся в эти сроки с больными, подозрительными на ТОРС.

С клинической позиции также важно отсутствие сыпи, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, острого тонзиллита, поражения нервной системы, наличие лимфопении и лейкопении.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Картина периферической крови при ТОРС характеризуется умеренной тромбоцитопенией, лейко- и лимфопенией, анемией; часто наблюдают гипоальбуминемию, реже гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во внесосудистое пространство вследствие повышенной проницаемости. Возможно повышение активности АЛТ, АСТ и КФК, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома.

Иммунологические методы позволяют достоверно выявлять антитела к вирусу ТОРС после 21 сут от начала болезни, ИФА через 10 сут от начала болезни, таким образом, они пригодны для ретроспективной диагностики или для популяционных исследований с целью выявления ИИП.

Вирусологические методы позволяют выявить вирус в образцах крови, фекалий, респираторных секретов на клеточных культурах, а затем идентифицировать его при помощи дополнительных тестов. Этот метод дорогостоящий, трудоёмкий и используется в научных целях. Наиболее эффективный метод диагностики — ПЦР, которая позволяет обнаружить специфические фрагменты РНК вируса в биологических жидкостях (кровь, кал, моча) и секретах (смывах из носоглотки, бронхов, в мокроте) на самых ранних стадиях болезни. Установлено не менее 7 праймеров — нуклеотидных фрагментов, специфичных для вируса ТОРС.

Рентгенологически в части случаев на 3–4-е сутки болезни выявляют односторонние интерстициальные инфильтраты, которые в дальнейшем генерализуются. У части больных в респираторной фазе выявляют картину двусторонней сливной пневмонии. У меньшей части больных на протяжении всего

Дифференциальная диагностика коронавирусной инфекции

Дифференциальную диагностику ТОРС на первом этапе болезни следует проводить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеровирусными инфекциями группы Коксаки–ЕСНО. В респираторной фазе прежде всего следует исключить атипичную пневмонию (орнитоз, микоплазмоз, респираторный хламидиоз и легионеллёз).

• Орнитоз характеризуется выраженной лихорадкой и развитием интерстициальной пневмонии, чаще всего болеют лица, имеющие профессиональный или бытовой контакт с птицами. В отличие от ТОРС при орнитозе нередки плевральные боли, увеличение печени и селезёнки, возможен менингизм, но выраженной ДН не наблюдают. При рентгенологическом исследовании выявляют преимущественные поражения нижних отделов лёгких. Вероятны интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые и лобарные пневмонии, характерно расширение корней лёгких и увеличение медиастинальных лимфоузлов, в крови — резкое повышение СОЭ.

• Микоплазменную пневмонию наблюдают преимущественно у детей старше 5 лет и взрослых до 30 лет. Болезнь развивается постепенно, начинаясь с катаральных явлений, субфебрилитета, реже остро, характерен изнурительный непродуктивный кашель с первых дней болезни, который через 10–12 сут становится продуктивным. Лихорадка умеренная, интоксикация выражена слабо, признаков ДН нет. Рентгенологически выявляют сегментарную, очаговую или интерстициальную пневмонию, возможен плевральный выпот, интерлобит. Регресс пневмонии медленный в сроки от 3–4 нед до 2–3 мес, нередки внелёгочные поражения: артрит, менингит, гепатит.

• Легионеллёзная пневмония характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой (39–40 °C) длительностью до 2 нед и плевральными болями. Наблюдают кашель со скудной мокротой, нередко с прожилками крови и внелёгочные поражения (диарейный синдром, гепатит, почечную недостаточность, энцефалопатию). Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы) довольно чёткие, рентгенологически выявляют плевропневмонию, обычно обширную одностороннюю, реже двухстороннюю, при исследовании крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. Возможно развитие тяжёлой ДН, требующее применения ИВЛ.

Что касается РДС взрослых, то дифференциальную диагностику проводят на основании выявления перечисленных выше этиологических факторов синдрома. Во всех подозрительных случаях целесообразно использование лабораторных тестов для исключения перечисленных выше инфекций.

Больных коронавирусной инфекцией лечат симптоматическими средствами амбулаторно, пациенты с подозрением на ТОРС подлежат госпитализации и изоляции в специально оборудованные стационары. Режим в остром периоде заболевания постельный, специфической диеты не требуется.

Методов специфической терапии коронавирусной инфекции, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины, не существует.

Во время эпидемии применяли рибавирин в дозе 8–12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–10 сут, препарат назначали с учётом противопоказаний, также использовали интерферон альфа-2b, интерферон альфа и его индукторы. Целесообразно проведение оксигенотерапии путём ингаляций кислородно-воздушной смеси или ИВЛ в режиме вспомогательного дыхания, проведение дезинтоксикации по общим правилам. Необходимо, с учётом активизации аутофлоры, применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как левофлоксацин, цефтриаксон и др. Перспективно применение ингаляций препаратами, содержащими сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ ), а также оксида азота.

Летальные исходы при коронавирусной инфекции крайне редки. При лёгком и среднетяжёлом течении ТОРС (80–90% больных) прогноз благоприятный, в тяжёлых случаях, требующих применение ИВЛ, летальность высокая. По последним данным, летальность у стационарных больных составляет 9,5%, возможны летальные исходы в поздние сроки болезни. Большинство умерших — лица старше 40 лет с сопутствующими заболеваниями. У пациентов, перенёсших болезнь, возможны неблагоприятные последствия, обусловленные рубцовыми изменениями в лёгких.

Примерные сроки нетрудоспособности

Выписку больных осуществляют после полного регресса воспалительных изменений в лёгких, восстановления их функции и стойкой нормализации температуры тела в течение 7 сут.

Меры профилактики коронавирусной инфекции

Профилактика ТОРС предполагает изоляцию больных, проведение карантинных мероприятий на границах, дезинфекцию транспортных средств. Индивидуальная профилактика предусматривает ношение марлевых масок и респираторов. Для химиопрофилактики рекомендуют назначение рибавирина, а также препаратов интерферона и его индукторов.

Корона, друзья, как хрустальная туфелька Золушки. Примеряют многие, подходит далеко не всем. Но вот ему оказалась впору. Как вы поняли, речь идёт о вирусе. И даже не об одном. Потому что сегодня это дружная семейка, включающая около сорока видов вирусов, поражающих не только человека, но и братьев наших меньших: кошек, собак, зайцев, свиней, птиц, крупный рогатый скот и даже пресмыкающихся. Вирус РНК-содержащий, а значит весьма коварный. Но при этом довольно-таки симпатичный.

Так вот, этот венценосный монстр способен поражать слизистую органов дыхания, желудочно-кишечный тракт и нервную систему. А ещё сердце, печень, почки, глаза. Если первичное его размножение происходит в слизистой носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, возникает обильный насморк, а иногда, чаще у детей и пожилых лиц, – бронхиты или пневмонии. Кстати, именно от больного, страдающего острым ринитом (насморком), и был впервые в далёком 1965 году выделен коронавирус. Если же наш герой предпочтёт слизистую пищеварительной системы, болезнь проявится энтеритом, ну а поражение вирусом нервной системы вызовет менингит или энцефалит.

До этого человечество познакомилось с шестью видами коронавирусов, которые поражают людей. Эпидемия в Китае вызвана седьмым. И напоминает она о приснопамятном SARS или ТОРС (Тяжёлом остром респираторном синдроме), известном также как атипичная пневмония, впервые зарегистрированном в том же Китае в конце 2002 года. Тогда имела место вспышка, в ходе которой выявлено более 8000 больных по всему земному шару, включая Канаду и США; к середине 2003 года было зафиксировано около 800 летальных исходов (летальность составила 10%).

SARS – это коронавирусная инфекция, вызывающая заболевание с симптомами, похожими на симптомы гриппа (повышенная температура, головная боль, озноб, боли в мышцах, кашель), однако проявляются они в более тяжёлой форме.

Предполагаемым источником SARS явились виверры (кошкообразные), заразившиеся от инфицированных летучих мышей. Кстати, летучие мыши часто становятся переносчиком вируса, который, вероятно, и по сей день обитает в их организме. В то же время вирус, вызывающий ТОРС, может передаваться и от человека человеку через тесный контакт с инфицированным или через капельки, попадающие в воздух при кашле, чихании больного.

Начиная с 2004 года по состоянию на сегодня не зарегистрировано ни одного нового случая заболевания, в связи с чем SARS (только болезнь, а не вызывающий её вирус) считается искоренённым.

Но свято место пусто не бывает. Эту известную пословицу стоит возвести в ранг одного из законов эпидемиологии. И на смену SARS пожаловал Ближневосточный респираторный синдром или MERS – заболевание, похожее на грипп, возбудителем которого также является коронавирус.

Впервые вирус MERS-CoV выявлен в Иордании и Саудовской Аравии в 2012 году. В мае 2018 года было зафиксировано уже 2220 подтверждённых случаев MERS с 790 летальными исходами, т. е. с летальностью 35,6%. Большинство случаев зарегистрированы и продолжают возникать в Саудовской Аравии. Гораздо реже – в странах за пределами Ближнего Востока: во Франции, Германии, Италии, Тунисе и Великобритании, у людей, находившихся перед этим на Ближнем Востоке на отдыхе или в командировке.

Вирус MERS-CoV передаётся через тесный контакт с заражёнными людьми или через капельки, попадающие в воздух при кашле, чихании инфицированного человека. Большинство случаев заражения человека от человека приходится на медработников, обеспечивающих уход за больными. В нескольких странах (включая Египет, Оман, Катар и Саудовскую Аравию) в качестве основного источника инфекции подозреваются одногорбые верблюды, но механизм передачи вируса от верблюда человеку до сих пор неизвестен.

Симптомы MERS-инфекции обычно появляются через 5 дней после инфицирования. У большинства заболевших повышается температура, появляются озноб, мышечные боли и кашель. Около трети больных отмечают диарею, рвоту и боль в животе. Инфекция чаще поражает мужчин и протекает тяжелее у пожилых людей, а также у имеющих другие заболевания хронического характера, такие, как диабет либо нарушения со стороны сердца или почек, что обычно мы наблюдаем и при гриппе. Летальный исход наступает приблизительно у трети инфицированных.

То есть, как видите, коронавирусы уже изрядно набедокурили. Но что же характерно для сегодняшнего героя? Давайте по порядку. Первые сообщения о вспышке болезни появились 31 декабря 2019 года, хотя сегодня известно, что началась она с обнаружения в середине декабря 2019 года в городе Ухань провинции Хубэй центрального Китая первых случаев пневмонии неизвестного происхождения у местных жителей, связанных с рынком животных и морепродуктов Хуанань. Симптомы болезни у всех больных появились между 8 декабря 2019 года и 2 января 2020 года. 7 заражённых были классифицированы как тяжело больные. 11 января скончался 61-летний пациент, а через 4 дня от последствий вирусной инфекции умер второй больной, 69-летний мужчина. От больных, в т. ч. и от умерших, был выделен новый вариант уже известного нам коронавируса или Вирус 2019-nCoV, который до сих пор не передавался людям. Геном его, благодаря ударной работе китайских специалистов, уже расшифрован. Кстати, анализ генетического кода нового вируса показал, что он теснее связан с SARS-CoV, чем любой другой коронавирус.

Многие из первых заболевших имели отношение к рынку, на котором продаются морепродукты, а также птицы, змеи, летучие мыши и сельскохозяйственные животные. Предполагается, что коронавирус мутировал в организме животного, после чего получил возможность заразить человека.

Поначалу считалось, что это были морепродукты (но эта версия была крайне ненадёжной, потому что раз начинается с пневмонии, то значит речь идёт о воздушном пути передачи). По одной из версий, вирус передался людям от змей. Позднее эксперты пришли к выводу, что 2019-nCoV, по-видимому, является гибридом коронавируса, обнаруженного у летучих мышей, и другого коронавируса неизвестного происхождения. Но вирус способен также передаваться от человека к человеку. По информации ВОЗ среднее количество людей, которые могут заразиться от одного больного 2019-nCoV-инфекцией составляет 1,4-2,5 (для сравнения: корь – 12-18, краснуха – 5-7, полиомиелит – 5-7).

2019-nCoV-инфекция может иметь как тяжёлое, так и лёгкое течение. В тяжёлых случаях развивается пневмония с острым респираторным дистресс-синдромом, септический шок, сепсис. Лечение проводится в соответствии с клиническими протоколами терапии перечисленных заболеваний, т. е. в основном симптоматическое и поддерживающее. В отдельных случаях применяется метод экстракорпоральной мембранной оксигенации. Специфической терапии нет. Нет пока, увы, и экспресс-тестов для диагностики nCoV-инфекции, хотя вселяет надежду тот факт, что геном вируса расшифрован. Понятно, что отсутствует и вакцина.

По состоянию на 24 января, согласно официальной информации Китая, зарегистрировано более 882 случаев заражения вирусом. Умерших – 26. Одна из жертв скончалась вне эпицентра вспышки болезни. Летальность пока остаётся несоизмеримо ниже, чем при MERS или SARS.

«Бывший директор CDC (это организация типа нашего Центра Общественного Здоровья) Том Фриден о 3-х ключевых вопросах по поводу нового коронавирус

Первый: насколько он легко распространяется? На сухом языке эпидемиологии возникает вопрос: „Что такое R0?“. Чем выше R0 (произносится как r-ноль), тем быстрее и обширнее распространение.

Второе: насколько смертоносен этот недавно идентифицированный коронавирус? Это называется коэффициентом летальности, который определяется долей людей с инфекцией, умирающих от неё. Ответ пока таков: он выглядит более серьёзным, чем обычная простуда, но менее серьёзным, чем ОРВИ. (обнадёживает).

Третье: как мы можем ограничить риск? Мы знаем даже меньше об ответе на этот вопрос, чем мы знаем о первых двух.

Итак, каков итог?

В ближайшие дни и недели новый вирус, вероятно, продолжит распространяться и будет узнаваться всё больше и в большем количестве стран. Нам нужно быстро и быстро узнать, как он распространяется и как часто он вызывает тяжёлое заболевание, чтобы мы могли попытаться предотвратить его распространение.

Вот несколько ранних стратегий:

Если вы пожилой человек, или у вас есть проблемы со здоровьем, подумайте дважды, прежде чем отправиться в Ухань (или в любую другую область, где может распространяться вирус), пока мы не узнаем больше об этом. И если вы были в Ухане или общались с кем-то, кто был там с декабря и болеет, немедленно обратитесь к врачу. Медики должны быть защищены, потому что мы ещё не уверены, как распространяется вирус.

Правительство Китая рекомендует многим жителям страны пить тёплые напитки, тщательно мыть руки, соблюдать горячую диету, убирать в квартирах и чистить мусор, избегать людных мест и потенциально больных людей, а также не употреблять в пищу мясо и другие животные продукты в сыром виде. Многие советуют также воздержаться от покупок на AliExpress.

Всемирная организация здравоохранения пока не признала вспышку вируса глобальной эпидемией. Однако назвала её чрезвычайной ситуацией национального уровня.

Конечно, вокруг ситуации с nCoV-инфекцией остаётся много непонятных и неизвестных моментов. Но всё же в имеющейся информации есть и плюсы: геном вируса расшифрован, заразность меньшая, чем при ряде других инфекций, заболевание может протекать в лёгкой и среднетяжёлой формах, а не только в тяжёлой, летальность меньше, чем при MERS или SARS. И уже имеются официальные данные о полном выздоровлении части заболевших.

Зав. кафедрой инфекционных болезней,
д.м.н. Макарова Т.Е.