Туберкулез и гепатит при сахарном диабете

Koroleva M. V., Merkulov S. А.
Volgograd State Medical University (400131, Volgograd, Square Pavshikh Bortsov, 1) Frequent development of drug-induced hepatitis in the background of specific therapy for tuberculosis requires enhanced methods and means of protecting the liver. This work investigates hepatoprotective antioxidant activity of taurine in patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis. The study excluded patients with viral hepatitis and alcohol abuse. Only for appropriate security controls of chemotherapy determination of alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase is needed since other "routine" data are less informative.
Drug liver damage was found in 68 % of patients treated with specific chemotherapy. The paper assesses the dynamics of biochemical indicators of the development of hepatic cytolytic syndrome. The authors proved that the optimal concurrent with specific therapy beginning hepatoprotective activities. For the prevention of drug liver recommended the appointment of standard-dose antioxidants (such as taurine) or hepatic, but the most effective are their combination. For the treatment of liver disease requiresa combination of antioxidant with hepatoprotector.
Key words: tuberculosis, hepatotoxicity, cytolytic syndrome, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, taurine.

Актуальность проблемы. Лекарственно-индуцированные поражения печени (ЛИПП) при лечении туберкулеза заслуживают особого внимания в связи с тем, что в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости туберкулезом и распространение его не только среди асоциальных слоев общества как в мире [5], так и в Российской Федерации [2]. А также широкое распространение лекарственно-устойчивых форм микобактерий туберкулеза, достигающее в последние годы 47,5–54,2 %, что вынуждает фтизиатров назначать одновременно несколько противотуберкулезных препаратов, при том, что все они в той или иной степени гепатотоксичны и назначение их в комбинации усиливает этот эффект. Следствием такого положения является частое (до 70 %) развитие поражений печени и гепатобилиарного тракта, что обусловлено различными факторами (воздействием туберкулезной интоксикации; длительным приемом гепатотоксичных туберкулостатических препаратов хроническим алкоголизмом, употреблением наркотиков, наличием сопутствующих заболеваний) [4]. Данные о гепатотоксичности противотуберкулёзных препаратов достаточно противоречивы, поскольку это свойство связано не только с химическим строением препарата, но и с особенностями метаболических возможностей печени каждого больного, величиной печёночного кровотока, уровнем развития портокавальных анастомозов, степенью связывания препаратов белками плазмы [3]. Важной задачей в профилактике лекарственного гепатита, возникающего на фоне противотуберкулезной терапии (ПТТ), является применение фармакологической коррекции до возникновения его клинических проявлений, что невозможно без определения времени начала изменений биохимических показателей крови – маркеров цитолиза гепатоцитов. Учитывая высокую распространенность лекарственно-индуцированных поражений печени, разработка методов их профилактики и лечения является актуальной научной проблемой.

Цель исследования. Разработать современный комплексный метод мониторинга состояния печени у больных туберкулезом легких, получающих специфическую терапию. Исследовать гепатопротекторную активность таурина, и разработать рекомендации по профилактике и лечению лекарственно-индуцированных поражений печени.

Второй этап: сравнительное проспективное исследование в параллельных группах: в клиническом исследовании приняли участие 50 пациентов с туберкулезом легких, получающих специфическую терапию по 1 режиму. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Третий этап: сравнительное проспективное исследование в параллельных группах: в клиническом исследовании приняли участие три группы пациентов по 20 человек с туберкулезом легких, получающих специфическую терапию по 1 режиму и дополнительно гепатопротекторные, антиоксидантные препараты или их комбинацию. Группу сравнения составили 20 больных туберкулезом, получающих специфическую терапию по 1 режиму, не получающих дополнительных гепатопротекторных средств, не отличающихся по полу и возрасту.

Материалы и методы. Для постановки диагноза гепатита и оценки функционального состояния печени применялся комплекс лабораторных исследований, включающий общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты: количественное определение общего билирубина и его прямой фракции, определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфотазы (ЩФ), холестерина, триглицеридов (ТГ), концентрации белка и др. У всех больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) определялись основные маркеры вирусных гепатитов. Обязательным условием включения пациента в исследование являлось отсутствие злоупотребления алкоголем в анамнезе и отрицательные результаты анализов на маркеры вирусных гепатитов. Оценивалась длительность пребывания больного в стационаре, выделение микобактерий после окончания курса химиотерапии. Переносимость лечения учитывалась при ежедневном опросе пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0 для Windows," с использованием непараметрического метода анализа с коэффициентом корреляции Спирмена [1].

Результаты ретроспективного анализа (I этап). На данном этапе были проанализированы истории болезни 250 пациентов с туберкулезом легких, находившихся на лечении в ВОКПД в 2007-2008 годах, с отрицательными результатами анализов на маркеры вирусных гепатитов и не злоупотребляющие алкоголем по анамнезу. Среди них 165 мужчин (66 %) и 85 женщин (34 %). Возраст больных от 15 до 73 лет (средний 38,9±6,6 лет). Преобладали пациенты с впервые выявленным туберкулезом легких, ранее не получавшие противотуберкулезные препараты – 231 пациент (92,4 %).

В зависимости от формы процесса и чувствительности микобактерии туберкулеза к антибактериальным препаратам больные получали лечение по стандартным режимам химиотерапии. 1-й режим – 166 человек (66,4 %), 2а – режим 12 человек (4,8 %), 2б режим – 52 человека (20,8 %), 3-й режим – 8 человек (3,2 %), 4-й режим – 12 человек (4,8 %).

Функциональные показатели оценивались ежемесячно по данным биохимических анализов крови (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, тимоловая проба), входящих в стандарт обследования больных туберкулезом легких. Были выявлены достоверные гендерные различия в скорости развития цитолитического синдрома. Так, вне зависимости от схемы лечения у женщин наблюдался более выраженный подъем уровня АлАТ за первый месяц терапии – на 60 %, при этом у мужчин подъем составил 30 % от исходного уровня. Уровень АсАТ у женщин повысился на 28,5 %, у мужчин – на 21 %. Тимоловая проба возросла у женщин – на 22,8 %, у мужчин – на 12,8 %. Оценивалась также разновидность поражения печени на основании расчета коэффициента R (cоотношение АлАТ / щелочная фосфатаза). При 1 и 2-м режимах терапии преобладали гепатоцеллюлярные типы поражения печени (при значениях коэффициента R>5). При третьем режиме терапии преобладали комбинированные типы (2 0,05 Общий билирубин 12,4±1,7 14,7±1,9 19,4±2,0 t=1,93, р>0,05 Триглицериды 1,68±0,1 0,98±0,08 1,12±0,1 t=1,04, р>0,05

Существующие стандарты химиотерапии туберкулеза включают лишь один гепатопротекторный препарат (урсодеоксихолевую кислоту). Однако необходимо учитывать, что большинство пациентов находятся в состоянии интоксикации, истощения функциональных и метаболических резервов организма. В связи с этим представлялось важным оценить эффективность антиоксидантов в лечении и профилактике лекарственных поражений печени. Для этого были набраны три группы больных, получавшие в течение трех месяцев в дополнение к стандартной противотуберкулезной терапии средства, улучшающие метаболизм и трофику тканей печени. I-ую группу составили 20 больных туберкулезом в возрасте от 20 до 62 лет, из которых 9 женщин и 11 мужчин, дополнительно получавшие в течение 3-х месяцев таурин (Дибикор (ПИК-Фарма ООО, Россия)) 500 мг 2 раза в день в течение месяца. II группу составили 20 больных туберкулезом в возрасте от 18 до 64 лет, из которых 4 женщины и 16 мужчин, дополнительно получавшие в течение 3-х месяцев урсодеоксихолевую кислоту (Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская республика)) 250 мг 2 раза в день. III группа – 20 больных туберкулезом в возрасте от 18 до 59 лет, из которых 7 женщин и 13 мужчин, дополнительно получавшие комбинацию таурина и урсодеоксихолевой кислоты в тех же дозах и также в течение 3-х месяцев. IV группу (сравнения) составили 20 больных туберкулезом легких, сопоставимых по полу и возрасту (в возрасте от 18 до 60 лет, из которых 4 женщин и 16 мужчин), не получавших гепатопротекторных средств в дополнение к стандартной противотуберкулезной терапии.

Учитывая, что на первом этапе исследования было выявлено, что наблюдается достоверное увеличение маркеров цитолиза со второй по восьмую недели от начала терапии, было необходимо определить сроки проведения превентивных мероприятий. Для этого каждая из исследуемых групп была разделена на две подгруппы по 10 пациентов. Больным из подгрупп Iа, IIа, IIIа дополнительные гепатопротекторные средства назначались одновременно со специфической терапией. В подгруппы Iб, IIб, IIIб были набраны пациенты уже получающие специфическую противотуберкулезную терапию в течение 2 – 8 недель с уже развившимся лекарственно-индуцированным поражением печени.

Для оценки эффективности гепатопротекторной терапии необходимо было выделить показатели, наилучшим образом отражающие динамику состояния печени при специфической терапии туберкулеза. Проспективное исследование на II этапе данной работы методом регрессионного моделирования показало, что для лабораторного контроля проводимой терапии из рутинных биохимических тестов удовлетворительной точностью обладают только динамические изменения АсАТ и АлАТ. Результаты исследования представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что в подгруппах профилактики, получающих одновременно со специфической терапией гепатопротекторные или антиоксидантные препараты, лекарственное повреждение печени удается предупредить: уровень АлАТ и АсАТ достоверно снижается (р 0,05 t=1,87, р>0,05 II группа (противотуберкулезная терапия + урсодеоксихолевая кислота) (n=20) IIа подгруппа (n=10) IIб подгруппа (n=10) АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ До лечения 24,9±2,0 27,9±2,2 51,9±6,6 63,9±8,2 После лечения 18,2±1,5 21,1±1,7 31,4±5,3 39,1±5,4 Достоверность t=2,68, р 0,05), урсодеоксихолевая кислота обладает достаточной эффективностью (р

Список литературы

1. Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. С. Сесик; [пер. с англ. под ред. В. П. Леонова]. – М.: Практическая медицина, 2011. – 480 с.
2. Мишин В. Ю. Побочное действие противотуберкулёзных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии / В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов, Ю. Г. Григорьев. – М.: Компьютербург, 2004. – 208 с.
3. Kaplowitz N. Drag-induced liver disorders: implications for drug development and regulation // Drug Saf. 2001. – №24. – P.483–490.
4. Liu Z. X. Immune-mediated drag-induced liver disease / Z. X. Liu, N. Kaplowitz // Clin. Liver Dis. 2002. – № 6. – P.755–774.
5. Ostapowicz G. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States / G. Ostapowicz, R. J. Fontana, F. V. Schiodt // Ann. Intern. Med. – 2002. – № 137. – P. 947–954.

Дата публикации: 04.09.2015 2015-09-04

Статья просмотрена: 266 раз

В статье рассматривается проблема сочетанного течения двух довольно сложных заболеваний, имеющих высокий процент летальности, связанный с наличием тяжелых осложнений. Проводиться анализ полученных результатов лечения различных групп больных. По результатам лечения делается основное заключение о том, что данное сочетание заболеваний действительно опасно и требует к себе особого внимания и подхода. Делается акцент на эффективность и обязательность перехода на инсулинотерапию у этой группы больных.

Ключевые слова: сахарный диабет, туберкулез легких, ангиопатии, нейропатии, инсулин, сахароснижающие препараты.

Целью нашего исследования было изучить особенности ведения и алгоритма лечения больных с осложненными формами сахарного диабета, сочетающимися с туберкулезом легких.

Для решения поставленных целей перед нами были выдвинуты следующие задачи:

- изучить настоящее положение по выявляемости комбинированной патологии;

- изучить результаты сравнительного анализа течения и лечения комбинированной патологии;

- изучить выявление соотношения осложнений при сахарном диабета с длительность туберкулеза.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Областного противотуберкулезного диспансера Андижанской области. Объем исследований составил 1422 больных (за прошедший 2014 год) и ретроспективный анализ данных за 2012год (1395 больных). Всем больным проводились общеклинические методы обследования, УЗИ внутренних органов, доплерография сосудов нижних конечностей. Результаты исследований статистически обрабатывались. Так же был проведен корреляционный анализ полученных результатов.

Результаты и обсуждения. В результате исследования было обнаружено, что комбинированная патология имеет тенденцию к росту, так в 2012 году она составляла 6.6 %. а в 2014 году она выросла до 7.2 %. Рост сочетанной патологии подтверждает то, что сахарный диабет прогрессирует и тем самым увеличивает вероятность заболевания туберкулезом. В группе обследованных больных за 2014год было 58 мужчин, что составляло 57 % от общего числа обследованных за 2014 год и 44 женщины, что составило 43 %. Среди обследованных больных 3,4 % составляли мужчины (2) и 6,8 % составляли женщины (3) с вновь выявленным диабетом. Специфическая патология в этих группах была связана с различными причинами. В группе больных женщин фертильного возраста пусковым моментом проявления специфического процесса была связана с беременность, особенно у молодых женщин. Хронические воспалительные заболевания бронхолёгочной системы превалировали в мужской группе больных.

При анализе результатов по гендерному признаку было обнаружено, что из 58 мужчин, страдающих сахарным диабетом на фоне ТЛ, 6 % (3) — это больные сахарным диабетом 1типа, а 94 % (55) — это больные сахарным диабетом 2типа. Среди больных сахарным диабетом 2типа, получающих инсулин было 39 %(21) больных, остальные больные принимали таблетированные сахароснижающие препараты. Среди женщин — 18 % (8) составляли больные сахарным диабетом 1типа, а 82 % (36) — составили больные сахарным диабетом 2типа, из которых 15 %(5) получали инсулин, а остальные принимали табтетированные препараты. Практически у всех больных отмечались признаки сосудистых и нейропатических осложнений различной степени выраженности. При сравнении процента летальных исходов можно обратить внимание на тот факт, что здесь нет особых закономерностей, и все зависит, видимо, от характера комплексности течения заболевания (таблица 1).

По данным таблицы видно, что прежде всего большая летальность характерна для сахарного диабета с наличием ангиопатических осложнений чем нейропатических. В группе больных сахарным диабетом 1 типа она преобладает. Ангиопатии в группе больных сахарным диабетом 2 типа идущих на инсулинотерапии имеют гораздо меньшее представительство. По показателям таблицы подтверждается общий рост заболеваемости.

Распространенность летального исхода у больных осложненным сахарным диабетом, сочетанным с туберкулезом легких

Сахарный диабет 1типа

Сахарный диабет 2типа

Сахарный диабет 2 типа (на инсулинотерапии)

26 нояб. 2019 г., 18:00

Большинство тестов, показали, что люди с хроническим HCV более склонны к развитию диабета 2 по сравнению со здоровыми индивидуумами.

Кроме того, доказано, что лица с СД2 подвергаются опасности худших исходов, включая снижение уровня устойчивого вирусологического ответа, прогрессирование фиброза и цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что 170 миллионов людей инфицированы вирусом, а 347 млн., страдают сахарным диабетом (СД).

Заболеваемость продолжает расти из-за причин, связанных с гепатитом С.

Сообщается о повышенном риске СД2 у больных с ВГС.

Это сохраняется даже при сравнении с больными с другими прогрессирующими вирусными заболеваниями печени.

Статистика говорит о том, что СД2 предрасполагающий фактор для HCV.

Связь между циррозом и непереносимостью глюкозы давно известна.

Эпидемиология

Положительная связь между гепатитом С и СД2 постоянно демонстрируется в разных этнических и географических регионах как в развитых, так и в развивающихся странах.

Общая распространенность СД среди ВГС-серопозитивных групп населения в Северной Америке, Европе, на Ближнем Востоке, Азии и в том числе и в России, колеблется от 13 до 33%.

По оценкам, у 20% разовьется цирроз и примерно у 50% из них будет СД2.

Возраст и пол

Было показано, что возраст является фактором риска и независимым предиктором развития диабета у инфицированных Hepatitis C.

Механизмы

Фиброз и цирроз печени не единственные механизмы, приводящие к непереносимости глюкозы и выраженному СД у пациентов с ВГС.

Делается заключение, что инфекция может в первую очередь предрасполагать к СД2 через индукцию стеатоза печени.

Скрининг

Как сказано выше, это ясно показывает, что люди с хроническим гепатитом С более подвержены развитию СД2.

Поэтому рекомендуется скрининг независимо от возраста или истории болезни.

Терапевтические соображения

Терапия с заболеваниями печени осложняется влиянием метаболизма лекарств, взаимодействием микстур и потенциальной токсичностью для органа некоторых медикаментов.

Применение инновационных индийских микстур, является одним из вариантов решения проблемы.

Медпрепараты на основе эффективных веществ, таких как Софосбувир и Даклатасвир купить недорого можно на всей территории Российской Федерации посредством онлайн-аптеки “Гепатит-Стоп”.

Интегрированное лечение

Принимая во внимание, что применение интерферона было основой терапии против HCV, а он эффективно снижает инсулинорезистентность всего организма, это может быть противопоказано некоторым группам.

Исследователи выдвигают гипотезу о том, что новые доступные схемы без IFN, на основе противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), могут предоставить возможности для более значительного улучшения внепеченочных проявлений.

Тесты показывают, что полное подавление фага может быть достигнуто с помощью комбинаций ПППД, не содержащих IFN, и дополнительно демонстрирует положительную внепеченочную (но не печеночную) активность инсулина.

Помимо снижения резистентности к инсулину, лица, получавшие схемы без интерферона, сообщали об улучшенном гомеостазе глюкозы.

Это указывает на огромную пользу для тех, у которых они могут быть в состоянии уменьшить количество диабетических лекарств, необходимых для поддержания гликемического контроля.

Заключение

С одной стороны, инфекция Hepatitis C вызывает диабет, в основном 2-го типа, но иногда (особенно у лиц, получавших IFN) 1-го типа, с другой стороны, диабет ухудшает исход гепатита С. Механистические исследования подтверждают гипотезу о том, что HCV приводит к дефектам путей передачи сигналов инсулина и что возможны прямые воздействия его на бета-клетки.

Метформин является препаратом выбора при хроническом ВГС, поскольку представленные данные показывают хорошие результаты.

Важно, чтобы врачи, ухаживающие за пациентами с ВГС, знали о высоком риске СД2 и СД1 и проводили скрининг.

На правах рекламы

О порядке ограничения родительских прав

Ограничение родительских прав представляет собой отобрание ребенка у родителей без лишения их родительских прав. В силу ч.1 ст. 73 Семейного Кодекса РФ, суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отобрании ребенка у родителей (одного из них) без лишения их родительских прав (ограничение родительских прав). Оно допускается, если оставление ребенка с родителями (одним из них) опасно для ребенка по обстоятельствам, от родителей (одного из них) не зависящим (психическое расстройство или иное хроническое заболевание, стечение тяжелых обстоятельств и др.). Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 №715 (далее–постановление Правительства РФ №715) утвержден перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, при наличии которых у родителя, в случае если оставление с ним опасно для ребенка, родитель может быть ограничен в родительских правах. В соответствии с постановлением Правительства РФ №715, к перечню социально значимых заболеваний относятся: туберкулез; инфекции, передающиеся половым путем; гепатит B; гепатит C; ВИЧ; злокачественные новообразования; сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

Согласно постановления Правительства РФ №715, к перечню заболеваний, представляющих опасность для окружающих относятся: ВИЧ; вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими и вирусные геморрагические лихорадки; гельминтозы; гепатит B; гепатит C; дифтерия; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; лепра; малярия; педикулез, амариаз и другие инфестации; сап и мелиоидоз; сибирская язва; туберкулез; холера; чума.

Ограничение родительских прав допускается также в случаях, если оставление ребенка с родителями (одним из них) вследствие их поведения является опасным для ребенка, но не установлены достаточные основания для лишения родителей (одного из них) родительских прав. Если родители (один из них) не изменят своего поведения, орган опеки и попечительства по истечении шести месяцев после вынесения судом решения об ограничении родительских прав обязан предъявить иск о лишении родительских прав. В интересах ребенка орган опеки и попечительства вправе предъявить иск о лишении родителей (одного из них) родительских прав до истечения этого срока.

Иск об ограничении родительских прав может быть предъявлен близкими родственниками ребенка, органами и организациями, на которые законом возложены обязанности по охране прав несовершеннолетних детей (п. 1 ст. 70 СК РФ), дошкольными образовательными учреждениями, общеобразовательными учреждениями и другими учреждениями, а также прокурором.

Дела об ограничении родительских прав рассматриваются с участием прокурора и органа опеки и попечительства. При рассмотрении дела об ограничении родительских прав суд решает вопрос о взыскании алиментов на ребенка с родителей (одного из них).

Суд обязан в течение трех дней со дня вступления в законную силу решения суда об ограничении родительских прав направить выписку из такого решения суда в орган записи актов гражданского состояния по месту государственной регистрации рождения ребенка.

В случае ограничения родительских прав такие родители утрачивают свое право на воспитание ребенка и право на льготы и государственные пособия, установленные для граждан, имеющих детей. Отличие ограничения от лишения родительских прав заключается в том, что права и обязанности родителей только ограничиваются, а не лишаются, и ограничиваются на определенное время, а не бессрочно, как лишение прав. Однако в соответствии со ст. 75 СК РФ родители могут иметь контакты со своим ребенком, но в том случае, если эти контакты отражаются на ребенке отрицательно, они должны быть запрещены. В каждом конкретном случае органы опеки и попечительства должны решать вопрос о предоставлении свиданий с родителями, ограниченными в родительских правах, и контролировать влияние родителей на ребенка.

Такое решение может быть обжаловано родителями, ограниченными в родительских правах, в суд по месту нахождения органа опеки и попечительства.

26 марта 2018 г., 10:47

Довольно часто приходится сталкиваться со стереотипом, что туберкулёзом болеют исключительно люди с низким уровнем жизни. Каждый третий житель Земли носит в себе туберкулёзную палочку. Конечно, качество питания, бытовые условия, алкоголизм и наркомания являются факторами, способствующими возникновению и развитию заболевания. Однако риск заболеть есть у каждого человека.

Высокий темп жизни, информационное давление, нерегулярное и несбалансированное питание – это стрессовые моменты, которые приводят к снижению защитных сил организма и способствуют развитию заболевания. Кроме того, ВИЧ-инфекция, гепатиты, диабет, хронические неспецифические заболевания лёгких, язвенная болезнь желудка также снижают уровень иммунной защиты организма. Необходимо помнить, что туберкулёз может длительное время развиваться бессимптомно. Заболевший человек может внешне выглядеть совершенно здоровым, поэтому нужно более бережно относиться к своему организму.

Если обратиться к статистическим данным, то в Можайском районе за 2017 год выявлено 19 человек, из них четыре иностранца, прибывшие на заработки из Ближнего зарубежья. Умерли от туберкулёза девять человек, из них трое – в первый год заболевания.

В основном туберкулёз выявляется при обращении с жалобами, когда отмечается у таких больных деструктивные формы туберкулёза лёгких с бактериовыделением. Имеются случаи заболевания туберкулёзом детей и подростков. А это говорит о неблагополучной эпидемиологической обстановке в районе. Ежегодно заболевают один-два ребёнка. Под наблюдением в диспансере находятся 42 ребёнка (от одного года до 17 лет). Это дети, контактировавшие с больными туберкулёзом, с гиперергическими пробами на туберкулин, инфицированные и из группы риска.

В настоящее время среди взрослых с активным туберкулёзом выявлено 46 человек, из них один ребёнок. А сколько в районе лиц, без определённого места жительства, лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией, неработающие, которые годами не обращаются к врачу, будучи больными. В основном эти люди не проходят флюорографию много лет. Недовыявленные пациенты ведут к скрытым очагам туберкулёзной инфекции. Отмечается рост ВИЧ-инфицированных, подверженных любой инфекции и туберкулёзом тоже, так как у них снижен иммунитет. Отмечается рост случаев больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью, которые нуждаются в лечении до 24 месяцев дорогостоящими противотуберкулёзными резервными препаратами. Один не леченный больной активной формой туберкулёза лёгких в год может заразить от 10 до 15 человек.

В последние годы туберкулёз начал поражать преимущественно лиц молодого возраста, на которых в основном лежит максимальная трудовая и семейная нагрузка. Многие из них не проходили флюорографическое обследование в течение длительного времени, не обращались в поликлиники.

Преимущества флюорографии

Быстрота и простота делают флюорографию незаменимой для массовых обследований населения. Наиболее распространённым диагностическим методом является флюорография органов грудной клетки, которая применяется, прежде всего, для скрининга туберкулёза и злокачественных новообразований лёгких. Разработаны как стационарные, так и мобильные флюорографические аппараты.

Сегодня наука даёт возможность внедрения цифровых аппаратов для флюорографии. Они позволяют упростить работу с изображением (изображение может быть выведено па экран монитора, распечатано, передано по сети, сохранено в медицинской базе данных и т.п.), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель). Современная аппаратура стала гораздо более безопасной, что не может не сказаться на отношении человека к процедуре.

Обязательно должны обследоваться члены семьи беременной женщины и члены семей, имеющие детей. Регулярность профилактических осмотров населения позволяет выявить заболевание в начальной форме и тем самым сократить сроки его лечения, уменьшись смертность от этого грозного заболевания. Регулярное прохождение флюорографии даёт гарантию того, что человек здоров.

Сейчас во всех больницах проводят раннюю диагностику, в которой главную роль играет именно флюорография, позволяющая выявить болезнь в её зародышевом состоянии, когда ещё нет явных симптомов. Туберкулёз на ранних стадиях протекает вяло и бессимптомно, и только флюорографическое обследование лёгких может обнаружить заболевание.

В настоящее время обязательному флюорографическому обследованию подлежат все пациенты, обратившиеся в поликлиники и необследованные в текущем году рентгенологическим методом, а также лица, входящие в группы повышенного риска заболевания туберкулёзом.

Внимательное отношение к собственному здоровью, своевременное прохождение профилактических флюорографических обследований, своевременное обращение к врачу при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, помогут избежать тяжёлых форм заболевания. Берегите себя и своих близких!

Проблема сахарного диабета имеет особое значение для фтизиатрии. Это связано с тем, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, забо­левают туберкулезом легких в 5—10 раз чаще, чем не болеющие им. Бо­леют преимущественно мужчины в возрасте 20—40 лет. Туберкулез у боль­шинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза вследствие реактивации остаточных посттуберкулезных из­менений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникнове­нию и тяжелому течению туберкулеза легких способствуют изменения, обусловленные сахарным диабетом: снижение фагоцитарной активнос­ти лейкоцитов и другие нарушения в иммунологическом состоянии боль­ного, ацидоз тканей, нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена, изменения реактивности организма.

При развитии туберкулеза у таких больных выше вероятность экссу-дативно-некротических реакций в легких, раннего распада и бронхоген-ного обсеменения. Ввиду лабильности течения диабета, недостаточной компенсации нарушенных обменных процессов даже при эффективном лечении туберкулеза сохраняется наклонность к обострениям и рециди­вам. Характеризуя в целом особенность течения туберкулеза при сахар­ном диабете, необходимо подчеркнуть, что клинические проявления и выраженность симптомов заболевания нередко зависят не столько от тяжести сахарного диабета как такового, сколько от степени компенса­ции эндокринного нарушения. При хорошей компенсации чаще встре­чаются ограниченные формы процесса и, наоборот, туберкулез, развив­шийся на фоне декомпенсированного диабета, протекает, как правило, с выраженной экссудативно-некротической реакцией.

В настоящее время у больных сахарным диабетом чаще встречаются инфильтративный, фиброзно-кавернозный туберкулез и ограниченные поражения в виде туберкулемы легких. Прогрессирующее течение встре­чается только при неподдающемся лечению сахарном диабете, а также при поздно выявленном у этих больных туберкулезе.

Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диа­бетом протекают стерто. Слабость, снижение аппетита, потливость, суб­фебрилитет часто рассматривают как ухудшение течения сахарного диа­бета. Первыми признаками присоединения туберкулеза легких могут быть явления декомпенсации углеводного обмена (активный туберку­лез повышает потребности в инсулине).

Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом харак- теризуется начальных проявлений даже при зна- чительных изменениях, выявляемых рентгенологически. Одной из осо- бенностей туберкулеза легких у больных сахарным диабетом является локализация в нижних долях легких. Нижнедолевая локализация тубер- кулезных изменений и множественные полости распада должны вызы- вать подозрение на наличие сахарного диабета. Клиническая картина туберкулеза легких также зависит от последовательности развития са- харного диабета и туберкулеза. Туберкулез, к которому присоединяется сахарный диабет, характеризуется большей остротой течения, протяжен­ностью пораженных участков в легких, наклонностью к обострению и прогрессирующему течению. При излечении формируются большие посттуберкулезные изменения.

Сахарный диабет, начавшийся до туберкулеза, отличается более час­тыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангио-патий. При анализе крови отмечают эозинопению, лимфопению и лим-фоцитоз, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг формулы крови влево. Таким образом, гемограмма чаще всего соответствует воспали­тельному процессу в легких, но при тяжелом сахарном диабете может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последне­го, и часто гиперергическая в случаях, когда туберкулез развился рань­ше, чем сахарный диабет. Таким образом, туберкулез легких у больных сахарным диабетом отличается склонностью к прогрессированию, ко­торое можно приостановить лишь своевременной длительной комплек­сной терапией в специализированных противотуберкулезных учрежде­ниях. Практика показывает, что успех лечения туберкулеза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Необходимо добивать­ся стабилизации содержания глюкозы крови при одновременном при­менении противодиабетических и противотуберкулезных препаратов. Проведение химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диа­бетом затруднено в связи с наличием у этого контингента множествен­ных осложнений диабета. Одним из наиболее ранних и тяжелых прояв­лений сахарного диабета, независимо от его типа, является диабетическая микроангиопатия, которая, являясь генерализованным процессом, по­ражающим всю микрососудистую систему организма, во многом опре­деляет уровень и тяжесть его осложнений, летальность и инвалидиза-цию больных.

повреждения эндотелия сосудов у больных сахарным ди- абетом весьма сложен и многокомпонентен. Значительную роль в его развитии играют иммунные механизмы аутоагрессии, снижение фаго- цитарной функции нейтрофилов. В связи с этим любой воспалитель- ный процесс на фоне диабета протекает атипично, со склонностью к хронизации процесса, торпиден к общепринятой терапии. Выражен- ность диабетических микроангиопатий (ретинопатии, нейро- и нефро- патии, атеросклероз аорты, коронарных, перифери-

артерий и сосудов головного мозга, нарушение функции пече­ни и др.) обусловливают плохую переносимость противотуберкулезных препаратов.

При сахарном диабете I типа (инсулинозависимый) наиболее часты­ми осложнениями являются диабетическая нефропатия, требующая уменьшения дозы противотуберкулезных препаратов вдвое при ежеднев­ном назначении или применения интермиттирующих режимов приема (3 раза в неделю).

При сахарном диабете II типа (инсулинонезависимый) чаще наблю­даются диабетическая ретинопатия (возрастает риск ухудшения зрения при применении этамбутола) и полинейропатия, ухудшающая перено­симость изониазида и приводящая к необходимости применения иных препаратов группы ГИ Н К, таких как фтивазид, метазид и феназид. Пре­паратом выбора здесь является феназид. Появление ацетона в моче мо­жет являться первым признаком токсического гепатита у больных са­харным диабетом и туберкулезом, особенно у лиц молодого возраста. Туберкулезное воспаление и противотуберкулезные препараты отри­цательно влияют на инкреторную функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. В связи с этим в про­цессе противотуберкулезной терапии неизбежно увеличивается потреб­ность в инсулине: при диабете I типа до 60 ЕД/сут. У больных диабе­том типа при распространенном туберкулезе назначают комплексную снижающую глюкозу крови терапию пероральными средствами и инсулином.

Лечение проводят по соответствующим режимам химиотерапии, но с осторожностью назначают изониазид и аминогликозиды. Оптимальная комбинация при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом состоит из феназида, рифабу-тина, пиразинамида и этамбутола. В связи с наличием компонента в раз­витии и прогрессировании поздних диабетических осложнений, имму­ностимулирующая терапия крайне опасна и непредсказуема при лечении диабета. В качестве иммунокорректора возможно применение полиок-сидония — отечественного иммуномодулятора, восстанавливающего фагоцитарную функцию нейтрофилов, а также обладающего выражен­ными дезинтоксицирующим, антиоксидантным и мембранопротектор-ным свойствами.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом легких больных сахарным диабетом в условиях диспансеризации необходимо обследовать на туберкулез ежегодно. Кроме того, также необходимо про­ведение мероприятий, направленных на выявление сахарного диабета при туберкулезе органов дыхания.