Сроки санации ликвора при энтеровирусном серозном менингите

В статье показаны особенности течения серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей в Самарской области. Представлен спектр возбудителей и особенности клинического течения в зависимости от возраста. У большинства детей были выделены вирусы типа ЕСНО, вирусы типа Коксаки (Коксаки В5, Коксаки А9) были идентифицированы в меньшем проценте. В статье показаны морфофункциональные особенности цереброспинальной жидкости у детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии. На основании изучения функционального состояния альбумина сделана попытка рассмотреть клинико-патогенетическое значение дезинтоксикационной функции цереброспинальной жидкости при энтеровирусной инфекции в детском возрасте.

Менингиты продолжают оставаться самыми распространенными формами поражения центральной нервной системы как у взрослых, так и у детей. Соотношение гнойных и серозных менингитов меняется в разные годы и зависит от эпидемиологической региональной обстановки. У детей преимущественно встречаются серозные вирусные менингиты (62%), которые являются не только жизнеугрожающими состояниями, но и имеют важное социальное значение, так как сказываются на дальнейшем развитии ребенка ( Скрипченко Н.В., Сорокина М.Н., Иванова В.В., 2000).

В Самарском регионе в течение 2006-2008 гг. наблюдался эпидемический подъем серозных менингитов энтеровирусной этиологии, когда выявлялись от 177 до 190 случаев в год.

Трудности диагностики вирусных поражений ЦНС, особенно в раннем детском возрасте, ограниченность этиотропных средств лечения обусловливают необходимость изыскания методов быстрого клинико-лабораторного распознавания инфекции и представления новых подходов к патогенетической терапии. Среди методов диагностики важное место занимает исследование цереброспинальной жидкости (клеточный и биохимический состав). После развития воспалительного процесса в ЦНС увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что приводит к усиленному поступлению в ЦСЖ высокомолекулярных белковых компонентов из сыворотки крови. Исследование содержания в ЦСЖ и сыворотке крови ряда индивидуальных белков (в частности альбумина) позволяет судить о степени увеличения проницаемости гематоэнцефалического барьера и оценить локальный, внутримозговой иммунный ответ, уточнить вирусную или бактериальную природу заболевания, степень тяжести воспалительного процесса в ЦНС, контролировать его течение и эффективность терапии.

Задачи исследования.

Выявить клинико-патогенетические особенности и охарактеризовать морфофункциональное состояние цереброспинальной жидкости у детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии.

Объект, материалы и методы.

Клинические наблюдения за больными с серозными менингитами энтеровирусной этиологии были проведены в специализированном отделении нейроинфекций детского инфекционного стационара ГБ №5, в которое в 2008 г. было госпитализировано 180 детей с этим заболеванием, в основном из г. Самары. В соответствии с общепринятой возрастной периодизацией, мы разделили пациентов на группы: 1 группа — ранний детский возраст (1-3 года, включая 4-й год) — 27 детей; 2 группа — первое детство (4-7 лет, включая 8-й год) — 47 детей; 3 группа — второе детство (8-12 лет, включая 13-й год) — 48 детей; 4 группа — подростковый возраст (13-16 лет, включая 17-й год) — 58 детей. Обращает на себя внимание, что в данный период повышенной заболеваемости серозными менингитами преобладали пациенты младшего (26,7%) и старшего (32,2%) школьного возраста (рис. 1).

Рис.1. Возрастная структура детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии в 2008 г.

Типирование вируса проводили методом ИФА в парных сыворотках крови. Морфофункциональное состояние ликвора оценивалось у 24 пациентов. Использовались стандартный анализ ликвора и функциональная характеристика альбумина методом флуоресцентных зондов. Определяли общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрацию альбумина. Был рассчитан резерв связывания альбумина (РСА) — критерий конформационного состояния альбумина. Индекс токсичности (ИТ), отражающий степень накопления токсичных лигандов, в норме транспортируемых альбумином, а также долю альбумина, связанного с метаболитами.

ИТ = (ОКА / ЭКА ) — 1 , где ОКА — общая концентрация альбумина

ЭКА — эффективная концентрация альбумина.

Основные результаты и их обсуждение.

Большая часть детей (124 или 68,9%) была госпитализирована в первые три дня заболевания, что свидетельствовало о своевременной диагностике инфекции на догоспитальном этапе. С 3-го по 5-й день от начала болезни были госпитализированы 29 детей (16,1%), свыше 5-го дня — 27 (15,0%). Поздние сроки госпитализации объяснялись, в основном, несвоевременным обращением к врачу, самолечением и в отдельных случаях отказом от первично предложенной госпитализации.

Рис.2. Этиология серозных менингитов у пациентов, наблюдавшихся в ГБ №5 в 2008 г.

Начало заболевания в 100% случаев было острым. Все больные, поступившие в стационар, предъявляли жалобы на гипертермию, головную боль, тошноту, рвоту. Состояние при поступлении расценивалось как тяжелое более чем в половине случаев во всех возрастных группах. Повышение температуры до 39,0 0С наблюдалось у 70% пациентов, у 30% детей оставалась на субфебрильных цифрах. Температура держалась в течение 2-3 дней и носила одноволновой характер. У 24% больных отмечалась двухволновая температурная кривая. Катаральный синдром наблюдался у 90% детей.

Менингеальный синдром в большинстве случаев выявлялся в 1-2 день от начала заболевания. Раннее появление менингеального синдрома отмечалось чаще у детей младших возрастных групп (81,4% — в раннем детском возрасте и 68,2% — в периоде первого детства). Проявлялся менингеальный синдром ригидностью мышц затылка в 100% случаев, симптомом Кернига — в 63% случаев, нижним симптомом Брудзинского — в 42% и верхним — в 33% случаев.

Клинический диагноз ставился только после проведения спинно-мозговой пункции, которая проводилась с разрешения родителей. Плеоцитоз в СМЖ в большинстве случаев (69,2%) был трехзначным (100-949 кл/мкл), реже (28,2%) — двузначным (30-51 кл/мкл), в единичных наблюдениях (2,6%) — четырехзначным, носил лимфоцитарный характер, за исключеним 9% детей, у которых в начале заболевания отмечался нейтрофильный цитоз от 52% до75%. Необходимо отметить, что у 5 больных, несмотря на имеющуюся общемозговую симптоматику, положительные менингеальные знаки при диагностической пункции изменений в цереброспинальной жидкости обнаружено не было. У этих детей в течение 2-3 дней отмечалось улучшение состояния, сменившееся резким ухудшением (повышение температуры, головная боль, рвота, положительные менингеальные знаки). При повторной пункции в ликворе был выявлен 2-3-значный лимфоцитарный цитоз.

Возрастные особенности цереброспинальной жидкости характеризовались увеличением уровня цитоза с возрастом. Цитоз более 100 клеток в мкл имели только 33,3% детей раннего детского возраста, 52,7% пациентов в периоде первого детства и 64,2% в периоде второго детства и подростков.

Та же тенденция прослеживалась при анализе содержания белка. У детей младших возрастных групп в половине случаев уровень белка сохранялся в пределах нормы, в то время как у старших детей он оставался нормальным только в 26,3% и 11,2% случаев соответственно.

Показатели функционального состояния альбумина в цереброспинальной жидкости

альбумин, г/л	ЭКА,г/л	РСА,%	ИТ, у.е.
Серозный энтеровирусный менингит	0,363±0,012	0,07±0.003	17,7±0,009	5,6±0,004
Группа сравнения	0,288±0,01	0,11±0,002	37,4±0,01	2,1±0.006

На основании изучения функционального состояния альбумина мы сделали попытку рассмотреть клинико-патогенетическое значение дезинтоксикационной функции ЦСЖ при энтеровирусной инфекции в детском возрасте. В работах многих исследователей показано, что функциональное состояние альбумина сыворотки крови — наиболее чувствительный из всех известных на данный момент показателей интоксикации (Чебанов А.С., 2001, Санталова Г.В., соавт., 2005, 2008; Чурбакова О.В., 2007). Это послужило основанием для использования его в качестве маркера дезинтоксикационной функции ликвора, которая в определенной степени определяет тяжесть и течение болезни.

В разгар болезни наблюдалось значимое снижение эффективной концентрации альбумина ликвора (ЭКА = 0,07±0,003 г/л), говорящее о снижении его транспортных, дезинтоксикационных и антиокислительных функций. В данном случае можно предположить наличие физиологической реакции альбумина, который активно связывается с токсинами, что приводит к снижению ЭКА. Компенсация этого состояния возможна вследствие обновления популяции молекул альбумина сыворотки за счет мобилизации внутриклеточных резервов или интенсификации синтеза de novo (компенсаторная реакция).

Рассматривая связывающую способность альбумина, мы выявили снижение резерва связывания (РСА = 17,7±0,009%), что позволило нам предположить нарушение структуры (конформацию) альбумина, уменьшение числа свободных участков связывания на молекуле белка. Низкий резерв связывания нарушает реакции связывания гидрофобных лигандов и поддерживает высокий уровень интоксикации.

Анализ уровня индекса токсичности показал значимое увеличение этого показателя (ИТ = 5,6±0,004). Это свидетельствовало о том, что концентрация токсинов в ликворе достигает своего пика, а способность альбумина выполнять дезинтоксикационную функцию значительно снижена.

Нарушения дезинтоксикационной функции ликвора при энтеровирусных менингитах у детей связаны, по всей вероятности, с конформационной перестройкой альбуминовой глобулы в сыворотки крови.. Происходит деспирализация молекулы белка при перегрузке различными веществами, образуются дискретные формы (Троицкий Г.В., 1991). Это оказывает влияние как на связывающую, так и на транспортную функцию альбумина, изменяются его физико-химические свойства, дезинтоксикационные, антиокислительные и другие функции. Конформационнные изменения белковой глобулы, в свою очередь, связаны с выраженной интоксикацией в условиях острого воспалительного процесса, когда степень модификации молекулы может возрастать многократно и достигать при выраженной патологии 40-70% (Троицкий Г.В., 1991; Ажицкий Г.Ю. с соавт.,1995). Конформированный белок поступает в спинномозговую жидкость, снижая дезинтоксикационные возможности последней. Возможно, концентрация токсических лигандов достигает уровня, при котором наступают нарушения обмена между кровотоком и ЦСЖ, блокируется выход токсических метаболитов из ликвора в кровоток. В результате уровень токсемии перестает нарастать, тогда как количество токсинов в ликворе увеличивается. Таким образом образуется замкнутый круг.

Основным критерием купирования воспалительного процесса в мягких мозговых оболочках головного мозга явилась санация ликвора, которая выявлялась после контрольной люмбальной пункции, проводившейся через 19-20 дней от начала лечения. Рассматривая сроки санации ликвора, можно обратить внимание, что у детей младших возрастных групп чаще наблюдалась более ранняя санация ликвора (у 43,1 — 48,1% на 10-15 день), в то время как среди подростков таких детей только 24,9%. В то же время у детей раннего возраста чаще встречались и случаи с затяжной санацией — 11,2% (в других возрастных группах 4,3-6,1%).

В анализах крови у детей с серозным энтеровирусным менингитом определяли абсолютный и относительный лимфоцитоз, эозинофилию, повышение СОЭ. Нормализация анализа крови происходила, по нашим наблюдениям, на 16 — 20 сутки заболевания.

Заболевание протекало в большинстве случаев в среднетяжелой форме (175 детей — 92,7%), в тяжелой форме — у 5 больных (2,8%). В ряде случаев нами наблюдалось затяжное течение болезни. В основном это были пациенты раннего (11%) и старшего возраста (9,7%). По нашему мнению, полученные данные связаны с особенностями иммунитета (у детей раннего возраста) и социальными факторами (у старших детей). Осложнения не наблюдались.

Анализ исходов болезни показал, что основная масса детей (176 — 97,7%) были выписаны с выздоровлением, с улучшением — 4 детей (2,3%). С улучшением выписывались дети, у которых на фоне проводимого лечения отмечалась стойкая положительная динамика, удовлетворительное самочувствие. Матери этих детей отказались от продолжения лечения в стационаре и проведения контрольной спинномозговой пункции, забрав своих детей на амбулаторное долечивание. Остаточные явления в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома отмечались у двух детей.

Выводы.

1. Среди типированных возбудителей у детей с серозным менингитом энтеровирусной этиологии преобладали вирусы типа ЕСНО6.

2. Клиническое течение серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей характеризовалось преобладанием среднетяжелой формы, наличием двухволнового течения в 24% случаев, диссоциированным менингеальным синдромом, в ряде случаев (9,7-11,0%) затяжным течением, благоприятными исходами.

3. Изменения ЦСЖ у большинства детей были представлены лимфоцитарным трехзначным цитозом.

4. Возрастные особенности цереброспинальной жидкости характеризовались увеличением уровня цитоза с возрастом. Цитоз более 100 клеток в мкл имели только 33,3% детей раннего детского возраста, 52,7% пациентов в периоде первого детства и 64,2% в периоде второго детства и подростков.

5. При серозных менингитах энтеровирусной этиологии наблюдалось значительное снижение функционального состояния альбумина ликвора в виде снижения ЭКА, РСА и повышение ИТ, что говорит о снижении его транспортных, дезинтоксикационных и антиокислительных функций и определяет нарушение дезинтоксикационных возможностей СМЖ.

ИТ — индекс токсичности

ОКА — общая концентрация альбумина

РСА — резерв связывания альбумина

ЦНС — центральная нервная система

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЭКА — эффективная концентрация альбумина

Т.В. Комарова, Е.С. Гасилина, Е.А. Познякова

Самарский государственный медицинский университет

Городская больница №5, г. Самара

Комарова Татьяна Владимировна — заочный аспирант кафедры детских инфекций

1. Ажицкий Г.Ю., Багдасарьян С.Н. О возможности выделения мономерного, иммунохимически чистого альбумина. Лабораторное дело 1975; 712-714.

2. Скрипченко Н.В., Сорокина М.Н., Иванова В.В. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Санкт-Петербург, 2000. С. 4.

3. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М.: Медицина, 2004. 254-256с.

4. Троицкий Г.В. Дефектные белки: постсинтетическая модификация. К.: Наук. Думка, 1991. 232с.

5. Чурбакова О.В. Клинико-патогенетическое значение эндогенной интоксикации при хронических гепатитах В, С, В+С у детей: автореф. дис… канд. мед. наук. Самара, 2008. 21с.

Э. Н. Симованьян, Л. Ф. Бовтало, В. Б. Денисенко, М. А. Ким, И. Г. Крюкчиева, В. А. Новиков
ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава Ростов-на-Дону

Обследованы 50 детей в возрасте от 1 месяца до 10 лет с энтеровирусным менингитом. У больных с активной формой герпес-вирусных инфекций (22 человека; 44%) энтеровирусный менингит характеруется тяжелым продолжительным течением, частым развитием осложнений и остаточных явлений. Назначение изопринозина (инозина пранобекс) способствовует сокращению длительности заболевания, уменьшению частоты осложнений и остаточных явлений.

Ключевые слова: энтеровирусный менингит, герпесвирусные инфекции, дети, изопринозин (инозин пранобекс)

УДК 616.022:578.833.26-08

E. N. Simovanian, L. F. Bovtalo, V. B. Denisenko, M. A. Kim, I. G. Kriukchiyeva, V. A. Novikov
State Educational Institution of Higher Professional Education Rostov State Medical University of Roszdrav, Rostov-on-Don

50 children aged 1 month — 10 years old with enteroviral meningitis were examined. In patients with active viral herpes infections (22 patients, 44%) enteroviral meningitis was characterized by aggravated prolonged clinical course, frequent complications and residual effects. Prescription of inosine pranobex helps to reduce the clinical course of the disease, to lower the frequency of complications and residual effects.

Key words: enteroviral meningitis, viral herpes infections, children, inosine pranobex

Удельный вес серозных менингитов в структуре инфекционных заболеваний нервной системы достигает 70% [1,2]. Наиболее частыми этиологическими агентами серозных менингитов являются энтеровирусы (60—90%) [3, 4]. В последние годы в нашей стране наблюдается увеличение заболеваемости энтеровирусными менингитами (ЭМ), которые регистрируются в виде локальных вспышек или спорадических заболеваний, преимущественно в летне-осенний сезон [5]. Клинически ЭМ характеризуются преобладанием общемозговых и менингеальных симптомов, волнообразным течением, длительной санацией ликвора, частым развитием осложнений и остаточных явлений (до 30%) [1, 3, 4]. Одним из факторов, определяющих негладкое течение ЭМ, является формирование микст-инфекции. Широкое эпидемическое распространение герпесвирусных инфекций (ГВИ), пожизненная персистенция возбудителей в организме человека с возможной реактивацией, иммунодепрессивная активность, нейротропизм дают основание предположить участие этих возбудителей в развитии ассоциированной инфекции [1, 6, 7]. Вместе с тем, частота, особенности клинического течения, исходы энтеровирусно-герпесвирусной микст-инфекции до настоящего времени остаются неизученными.

Неблагоприятное течение ЭМ, частое развитие осложнений и остаточных явлений диктуют необходимость разработки новых подходов к лечению данного заболевания [1, 3, 4]. Перспективным направлением совершенствования этиотропной терапии ЭМ, протекающего в форме моно- и микст-инфекции, представляется использование препарата изопринозин (инозин пранобекс) производства Teva Pharmaceutical Industries Ltd. ИП обладает широким спектром противовирусной активности, оказывает положительное влияние на параметры иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, функциональную активность факторов врожденной резистентности, улучшает обменные процессы в пораженных клетках, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер [7, 8]. В последние годы доказана противовирусная активность изопринозина в отношении энтеровирусов и герпесвирусов [7, 9].

Цель исследования — охарактеризовать влияние герпесвирусных инфекций на особенности течения энтеровирусного менингита у детей и оценить эффективность программы комплексной терапии с использованием инозина пранобекс (изопринозина).

Материалы и методы исследования

С учетом результатов обследования все больные были разделены на три группы. В первую группу вошли 22 ребенка (44%) с маркерами активной ГВИ (50%). У 16 пациентов этой группы (72,7%) имели место маркеры активности ЦМВ, у 13 — ВПГ (59,1%), у 11 человек — ВЭБ (50%). Активная герпесвирусная моноинфекция выявлена у 6 детей (27,3%), смешанная ГВИ — у 16 больных (72,7%). Вторую группу составили 10 пациентов (20%) с неактивной формой ГВИ, третью группу — 1 8 больных без лабораторных маркеров ГВИ (36%).

Всем детям назначали комплексное лечение, включавшее строгий постельный режим до санации ликвора, лечебное питание, дезинтоксикационную терапию, мочегонные препараты, вазоактивные нейрометаболиты, ноотропы, витамины группы В, рекомбинантный интерферон α-2 в форме ректальных свечей в возрастной дозе в течение 7—10 дней. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на две группы, оказавшиеся сопоставимыми по возрасту и клинико-лабораторным показателям на момент начала лечения. Больным опытной группы (25 человек; 50%) помимо стандартной терапии назначали изопринозин в дозе 50—100 мг/кг/сут в 3—4 приема внутрь в течение 10 дней. Дети контрольной группы (25 пациентов; 50%) получали только стандартную терапию.

Результаты и их обсуждение

Среди больных ЭМ преобладали пациенты в возрасте 3 — 10 лет — 35 человек (70%). У детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет заболевание возникало значительно реже (15 больных, 30%; р * — достоверность различий показателей по сравнению с больными без ГВИ (p

ЭМ у большинства больных развивался на отягощенном преморбидном фоне. У 70% матерей имел место отягощенный акушерский анамнез (хроническая гинекологическая патология, гестоз, угроза прерывания беременности, гестационный пиелонефрит, преждевременные роды и др.). У 24% пациентов в постнатальном периоде диагностирована внутриутробная инфекция, у 62% — перинатальное поражение ЦНС. К группе часто болеющих относились 56% детей, аллергической патологией страдали 32% больных. Частота фоновых состояний в группе с активной ГВИ была более высокой.

У большинства детей (76%) ЭМ начинался остро, реже — постепенно (24%). Основной симптомокомплекс включал сочетание общеинфекционного, общемозгового, менингеального, катарального и лимфопролиферативного синдромов. Лихорадка имела место у подавляющего большинства больных (94%). У 76% пациентов она имела фебрильный характер, у 18% детей отмечался субфебрилитет. В клинической симптоматике доминировал общемозговой синдром. Головная боль наблюдалась у 88% больных, рвота — у 80%, гиперестезия — у 68%, различная степень нарушения сознания — у 60% пациентов. У 32% детей на догоспитальном этапе возникли кратковременные тонико-клонические судороги. У всех пациентов выявлен менингеальный синдром, однако развернутый характер он имел только у 66% больных, в то время как у остальных детей он был неполным или диссоциированным. При неврологическом обследовании у 36% больных обнаружены кратковременные очаговые знаки — анизорефлексия, клонусоид, поражение лицевого и глазодвигательных нервов. У 82% пациентов имел место катаральный синдром по типу ринофарингита, герпангины. У 64% детей выявлен лимфопролиферативный синдром, включавший генерализованную лимфаденопатию (64%), реже — увеличение печени (26%) и селезенки (4%). Отек головного мозга (ОГМ) 2—3 степени развился у 42% пациентов. При исследовании ликворограммы у 74% детей обнаружен лимфоцитарный плеоцитоз (в среднем 205,5 ± 43,3 кл/мкл). У 26% больных он имел нейтрофильный или смешанный характер, однако в дальнейшем среди клеток преобладали лимфоциты. У 60% пациентов обнаружено умеренное увеличение содержания белка в ликворе (в среднем 0,6 ± 0,1 г/л), у остальных детей этот показатель оставался в пределах нормы или был сниженным.

У больных с активной формой ГВИ имела место более яркая клиническая симптоматика ЭМ по сравнению с детьми, не инфицированными герпесвирусами (табл. 2). Этих пациентов чаще беспокоили фебрильная лихорадка, головная боль, рвота, гиперестезия. На догоспитальном этапе у половины больных возникали судороги. При поступлении в стационар состояние большинства детей расценено как тяжелое, при объективном обследовании выявлены нарушение сознания, развернутый менингеальный синдром, очаговые знаки. У всех больных обнаружена генерализованная лимфаденопатия, у 36,4% — гепатомегалия, у 9,1% — увеличение селезенки. К особенностям клинической симптоматики относилось наличие кардиального (врожденные пороки сердца, вегето-сосудистая дистония и др.) и гастроинтестинального синдромов (аномалии развития и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта). У более половины детей развился ОГМ 2—3 степени. Уровень плеоцитоза (399,1 ± 36,7 кл/мкл) превышал аналогичные показатели у детей с неактивной ГВИ и у не инфицированных герпесвирусами (221,4 ± 71,6 кл/мкл и 104,7 ± 20,6 кл/мкл соответственно; р * — достоверность различий показателей по сравнению с больными без ГВИ (p

Динамическое наблюдение за детьми, получавшими стандартную терапию, показало, что у пациентов с активной ГВИ происходило увеличение продолжительности лихорадки, менингеального и катарального синдромов, сроков санации ликвора (табл. 3). Поздние осложнения (отит, синусит, нейропатия лицевого нерва и др.) чаще возникали при активной ГВИ (у 4-х из 1 1 пациентов), реже — у больных с неактивной ГВИ (у 1 -го из 5-ти больных) и у не инфицированных герпесвирусами (у 2-х из 9-ти человек). К моменту выписки из стационара остаточные явления имели место у 6-ти детей с активной ГВИ. У 5-ти пациентов диагностирован церебрастенический синдром, у 3-х— гипертензионный синдром, у 1-го ребенка — синдром очаговых нарушений. У остальных пациентов остаточные явления возникали реже — у 2-х человек с неактивной ГВИ и у 2-х больных, не инфицированных герпесвирусами. У детей этих групп развивался только церебрастенический синдром.

Таблица 3.

Продолжительность симптомов энтеровирусного менингита у детей, получавших стандартную терапию, с учетом активности герпесвирусной инфекции (дней)

Показатели	Активная ГВИ	Неактивная ГВИ	Без ГВИ
Лихорадка	8,6 ± 1*	6,3 ± 0,8	5 ± 0,5
Головная боль	3,6 ± 0,6	3,1 ± 0,4	3 ± 0,4
Рвота	2,5 ± 0,4	2 ± 0,5	2,1 ± 0,5
Гиперестезия	2,2 ± 0,4	1,9 ± 0,5	1,8 ± 0,4
Нарушение сознания	2 ± 0,5	1,6 ± 0,4	1,5 ± 0,5
Менингеальный синдром	5,7 ± 0,5*	4 ± 0,7	3,1 ± 0,2
Катаральный синдром	8,4 ± 1*	4,7 ± 0,5	3,6 ± 0,5
Изменения в ликворограмме	16,8 ± 1,5*	12,3 ± 1	1 1,1 ± 1,5

Сопоставление динамики клинических симптомов у детей, получавших различные схемы терапии, показало, что при использовании изопринозина происходило заметное сокращение продолжительности лихорадки, проявлений общемозгового синдрома (головной боли, рвоты, гиперестезии, нарушения сознания), менингеальных знаков, катаральных изменений в ротоглотке, отмечалась более быстрая санация ликвора (табл. 4). Частота поздних осложнений в этой группе (4%) была более низкой по сравнению со стандартной терапией (28%; р * — достоверность различий показателей по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию (p

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что основными факторами, определяющими неблагоприятное течение ЭМ у детей, являются высокая частота групп риска и наличие активной формы ГВИ (рис. 1). Они приводят к снижению системного и местного иммунитета, структурным нарушениям в ЦНС, повышению проницаемости гемато-энцефалического барьера [1, 7]. В результате при заражении энтеровирусами увеличивается продолжительность вирусемии, облегчается проникновение возбудителей через гемато-энцефалический барьер, развиваются значительные воспалительные изменения в мягких мозговых оболочках, отек головного мозга, гиперпродукция ликвора. Заболевание характеризуется появлением выраженных симптомов интоксикации, общемозговых симптомов, развернутого менингеального синдрома, судорог и очаговых знаков. Инфекционный процесс приобретает неблагоприятное течение, сопровождается увеличением продолжительности основных симптомов заболевания, сроков санации ликвора, частым развитием осложнений и остаточных явлений. В связи с этим больные из групп риска, с тяжелым негладким течением ЭМ, наличием полиорганной патологии нуждаются в углубленном обследовании с использованием методов ИФА, ПЦР и, при выявлении маркеров активной формы ГВИ, в назначении соответствующего лечения.

Рисунок 1. Патогенез энтеровирусного менингита у детей с активной формой герпесвирусной инфекции и механизм эффективности изопринозина

Перспективным направлением совершенствования терапии ЭМ у детей является использование изопринозина, который оказывает комплексное действие на основные этиопатогенетические механизмы заболевания. Изопринозин является препаратом с широким спектром противовирусной активности, тормозит репликацию ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе герпесвирусов, энтеровирусов [7, 9]. С другой стороны, изопринозин модулирует иммунный ответ по клеточному типу, павышает продукцию антител, функциональную активность факторов врожденной резистентности (нейтрофилов, макрофагов, естественных киллерных клеток), стимулирует выработку интерферона и других цитокинов [7, 8]. Включение иммунных механизмов ведет к подавлению активности ГВИ, быстрой элиминации энтеровирусов из организма, предупреждает развитие микст-инфекции. Третьим механизмом является улучшение обменных процессов в пораженных клетках, что приводит к снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера, уменьшению отека и структурных нарушений головного мозга. О высокой клинической эффективности изопринозина свидетельствуют сокращение продолжительности общеинфекционного, общемозгового, менингеального синдромов, сроков санации ликвора, частоты осложнений и остаточных явлений.

Выводы

1. ЭМ на современном этапе сохраняет свойственные ему особенности — чаще возникает у детей старше 3-х лет жизни, характеризуется сочетанием общеинфекционного, общемозгового, менингеального, катарального, лимфопролиферативного синдромов, лимфоцитарным плеоцитозом, у части пациентов сопровождается развитием осложнений и остаточных явлений.
2. Активная форма ГВИ у детей из групп риска служит причиной тяжелого негладкого течения ЭМ, увеличения продолжительности заболевания, частого развития осложнений и остаточных явлений.
3. Противовирусная, иммуномодулирующая и цитопротективная активность изопринозина способствует сокращению продолжительности симптомов ЭМ, уменьшению частоты осложнений и остаточных явлений, что позволяет рекомендовать включение этого препарата в протокол лечения этого заболевания у детей.

Литература:
1. Сорокина М. Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей / М. Н. Сорокина, Н. В. Скрипченко. — М.: Медицина, 2004. — 416с.
2. Impact of rapid enterovirus molecular diagnosis on the management of infants, children, and adults with aseptic meningitis / С. Archim-baut et al. // J. Med. Virol. — 2009. — V. 81. — № 1. — P. 42—48.
3. Шевцова Н. П. Неврологические проявления энтеровирусной инфекции / Н. П. Шевцова, М. В. Голубева // Детские инфекции. — 2004. — № 3. — С. 49—52.
4. Куприна Н. П. Рабочий протокол ведения больных энтеровирусными менингитами / Н. П. Куприна, С. П. Кокорева // Детские инфекции. — 2005. — №2. — С. 53—56.
5. Черкасский Б. Л. Глобальная эпидемиология. — М.: Практическая медицина, 2008. — 447 с.
6. Szychowska Z. Herpes simplex meningoencephalitis in an infants observed during an epidemic of enterovial infections of the nervous system / Z. Szychowska, E. Kuchar, M. Sasiadek // Pediatr. Pol. — 1996. — V. 71. — № 8. — P. 721—725.
7. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. — СПб.: Спецлит, 2006. — 303 с.
8. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex / М. Golebiowska-Wawrzyniak et al. // Pol. Merkuriusc. Lek. — 2005. — V. 19. — P. 379—382.
9. Попова О. В. Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (TORCH) инфекций новорожденных и детей первого года жизни. — Минск, 2006. — 41 с.