Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция этиология

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

МКБ-10: J12.1, J20.5, J21.0, B97.4

РС-инфекция (morbus respiratorio-syncytialis) – острое антропонозное вирусное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся проявлениями умеренной интоксикации и поражением преимущественно нижних отделов дыхательных путей с частым развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний.

РС-инфекция распространена среди населения всех континентов. Антитела к вирусу обнаруживаются у 40% обследованных. РС-инфекция занимает особое место среди заболеваний детского возраста: по распространенности и тяжести ей принадлежит первое место среди ОРВИ у детей первого года жизни. Это заболевание является одной из основных причин смертности детей этого возраста, а также среди детей с иммунодефицитом (Ж.И. Возианова, 2001). Удельный вес РС-инфекции у взрослых меньше – не более чем 10-13% всех ОРВИ. Вместе с тем, РС-инфекция может быть причиной развития тяжелой пневмонии, поражения ЦНС и различных патологических состояний и у взрослых. У лиц старческого возраста нередко наблюдается тяжелое течение и сопровождается значительной летальностью.
За последнее время РС-инфекция стала одним из основных факторов внутрибольничной инфекции в детских учреждениях и стационарах, а это создает большую степень вероятности заражения сотрудников таких учреждений.

Респираторно-синцитиальный вирус относится к роду Pneumovirus, семье Paramyxoviridae. Возбудитель имеет только 1 серотип, его размеры – 200-300 нм. Вирус неустойчив во внешней среде, легко инактивируется при нагревании и действии дезинфицирующих средств.

Резервуар и источник инфекции – человек (больной или носитель). Вирус выделяется с секретом дыхательных путей от 7 до 10 дней после заражения. Механизм передачи возбудителя – аэрозольный. РСВ передается при прямом контакте с помощью больших аэрозольных частиц, содержащих секрет респираторного тракта. Прямая инокуляция вируса в слизистую оболочку носа и глаз через загрязненные руки является основным механизмом передачи, так как вирус длительное время сохраняется на их поверхности. Естественная восприимчивость людей высокая: у детей первого года жизни – 100%, детей дошкольного возраста – до 60%, лиц пожилого возраста – до 40%. 25% пневмоний у детей от 1 мес. до 6 мес. обусловлены РСВ. В связи с высокой контагиозностью, при внутрибольничных вспышках инфицируются практически все больные и медицинский персонал. Поэтому по своей значимости внутрибольничная РС-инфекция занимает главное место. Часто такие эпидемические вспышки возникают в отделениях новорожденных, соматических отделениях для детей младшего возраста, а также в педиатрических учреждениях, стационарах для больных с иммунодефицитом.
Иммунитет при РС-инфекции неустойчив, заражение происходит многократно в течение жизни.

Основные патологические изменения локализуются в нижних дыхательных путях с наиболее характерным поражением бронхиол. Воспалительные изменения развиваются в начальный период на слизистой оболочке носа и глотки, и у взрослых поражением этих отделов процесс может ограничиться. В возрасте до 1 года обычно поражаются бронхиолы и паренхима легких с развитием некроза трахеобронхиального эпителия и некротического обтурационного бронхиолита, что приводит к закупорке бронхов комочками слизи. В связи с возникающим спазмом возникают ателектазы, а это способствует развитию вирусно-бактериальной пневмонии.

Инкубационный период при РС-инфекции – 3-6 дней. В зависимости от преобладания поражения тех или иных отделов дыхательных путей, различают (Е.П. Шувалова, 1995) следующие клинические варианты РС-инфекции: назофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмония. Степень тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Заболевание начинается постепенно. В первые дни болезни больные отмечают озноб, умеренную головную боль, незначительную слабость, сухость и першение в носоглотке, заложенность носа, кашель. Возникает ринит, сопровождающийся необильными серозно-слизистыми выделениями из носа. В случае присоединения бронхита и пневмонии состояние ухудшается, температура тела от субфебрильной повышается до 38-39 °С, нарастает головная боль, слабость, появляется одышка. Усиливается кашель, вначале сухой, затем влажный, продуктивный, иногда приступообразный. У детей иногда развивается астматический синдром. При пневмонии на фоне бледности кожных покровов возникает цианоз губ, носогубного треугольника, акроцианоз.
У некоторых больных с РС-инфекцией отмечается инъекция сосудов склер, иногда – проявления конъюнктивита. Мягкое небо умеренно гиперемировано, иногда с зернистостью. Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована, слизистая оболочка носа гиперемирована и отечна.
Дыхание учащенное, в некоторых случаях возникает экспираторная одышка. При перкуссии легких выявляются участки как с коробочным звуком, так и с притуплением. Аускультативно дыхание, как правило, жесткое, выслушивается большое количество сухих, а иногда и влажных хрипов.
На рентгенограмме усилен легочной рисунок с участками эмфиземы.
В крови – незначительный лейкоцитоз или лейкопения, СОЭ нормальная или несколько ускоренная.

Наиболее частые осложнения у взрослых – бактериальные пневмонии и отиты. В острый период у детей может возникнуть круп с асфиксией, у взрослых возможен тяжелый бронхоспазм, даже со смертельным исходом. В случае частого инфицирования возможно развитие хронического обструктивного бронхита (чаще у курильщиков).

Прогноз, как правило, благоприятный, но может быть серьезным при развитии бронхиолита и тяжелой пневмонии. У детей раннего возраста доказано участие РС-инфекции в возникновении таких заболеваний, как бронхиальная астма, миокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Формы РС-инфекции, сопровождающиеся только катаральными признаками, имеют спорадический характер, клинически трудно выделить из общей группы ОРВИ. Вместе с тем, ряд признаков могут помочь при проведении клинической диагностики РС-инфекции. Среди них – сочетание ринореи с поражением нижних дыхательных путей у маленьких детей, верхних отделов дыхательных путей – у взрослых; свистящее дыхание, что свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей (у детей, пожилых людей); одышка экспираторного типа при поражении бронхов и бронхиол; характерные изменения в легких, выявляемых при поражении нижних отделов дыхательных путей (сухие и влажные хрипы, ослабленное или жесткое дыхание на отдельных участках; чередование эмфизематозных участков и зон притупления при перкуссии), отсутствие высокой лихорадки; рентгенологические данные, характерные для интерстициальной пневмонии, бронхита.

При исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможен небольшой лейкоцитоз или даже лейкопения. В формуле крови существенных изменений нет. СОЭ нормальная или слегка увеличена.

Специфическая диагностика. Выделение вируса из материала, взятого из носа, гортани, возможно в течение первых 6-7 дней болезни. Полученным материалом заражают клетки фибробластов легких эмбриона человека, почки обезьяны. Метод доступен специальным лабораториям. Реакция флюоресцирующих антител широко применяется для ускоренной диагностики. Материалом для исследования служит слизь из носовых ходов и ротоглотки. Серологические исследования (РСК, РН) относят к методам ретроспективной диагностики. Из дополнительных методов диагностики необходимо проводить рентгенографию, ЭКГ.

Дифференциальный диагноз РС-инфекции необходимо проводить с гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией, риновирусной инфекцией, орнитозом, легионеллезом, микоплазменной пневмонией, бактериальной пневмонией.

Госпитализации подлежат все дети 1-го года жизни, по возможности – в возрасте до 3 лет, независимо от тяжести болезни. Всем больным назначается постельный режим до нормализации температуры. Из средств противовирусной терапии возможно применение арбидола, тилорона и др. Антибиотики назначают только при наличии бактериальных осложнений.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают после исчезновения клинических проявлений. Диспансеризации реконвалесценты не подлежат.

Общая профилактика сводится, в первую очередь, к выявлению и изоляции больных. Необходимо проводить тщательную обработку и проветривание помещений, в которых находятся больные. Лучший профилактический эффект дают обычные гигиенические мероприятия; частое мытье рук, использование в медицинских учреждениях одноразовых перчаток и халатов.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

Патогенез болезни обусловлен репликацией возбудителя в эпителии дыхательных путей с последующим развитием в нем дегенеративных изменений.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция может протекать бессимптомно, легко с клиникой острого респираторного заболевания, или тяжело, с бронхиолитом и пневмонией, возникающей в первые дни заболевания и характеризующейся быстрым развитием дыхательной недостаточности. Наиболее восприимчивы к заболеванию дети раннего возраста и лица с иммунодефицитами.

Диагностируется заболевание клинически, подтверждается микробиологическими методами диагностики.

Лечение заболевания в неосложненных случаях - симптоматическое.

Механизм передачи возбудителя - аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Естественная восприимчивость людей высокая, особенно у детей. Постинфекционный иммунитет нестоек. Возможны повторные заболевания через несколько лет, но протекают легко.

Распространена инфекция повсеместно, случаи заболевания регистрируются круглый год с наибольшим подъемом заболеваемости в зимне-осенние месяцы.
Наиболее восприимчивы дети раннего возраста (до 1 года) и лица с иммунодефицитами. У большинства новорожденных имеются антитела, полученные от матери. Однако врожденный пассивный иммунитет быстро утрачивается, и уже у детей 4-6-месячного возраста антитела не обнаруживаются. В этот период дети становятся высоко восприимчивыми к респираторно-синцитиальному вирусу, заболеваемость возрастает, в результате чего увеличивается число детей, которые приобрели антитела, а вместе с ними и иммунитет.
У детей в возрасте 5-10 лет антитела к респираторно-синцитиальному вирусу обнаруживаются у 63-68% обследованных, среди взрослых - у 67% здоровых.

Классификация. Не разработана.

Код МКБ-10
- Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом - J20.5
- Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом - J21.0
- Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках - B97.4

Этиология

Возбудителем респираторно-синцитиальной вирусной инфекции является РНК-геномный вирус рода Pneumovirus семейства Раrаmyxoviridae. Вирион содержит поверхностный А-антиген, вызывающий синтез нейтрализующих антител, и нуклеокапсидный В-антиген, индуцирующий образование комплементсвязывающих антител. Во внешней среде вирус неустойчив.

Возбудитель реплицируется в эпителии дыхательных путей, вызывая в нем дегенеративные изменения. Типичная для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции локализация поражения - нижние отделы дыхательных путей, хотя у взрослых заболевание нередко протекает только с поражением носоглотки.

У детей в возрасте до 1 года и лиц с иммунодефицитами заболевание может протекать тяжело с поражением бронхиол и паренхимы легких, с некрозом трахеобронхиального эпителия и развитием обтурационного бронхиолита.

Закупорка просвета бронхов слизью и клеточным детритом и спазм бронхов приводят к образованию ателектазов и эмфиземы, способствуют возникновению вирусно-бактериальных пневмоний. Заболевание нередко сопровождается развитием иммуннокомплексной патологии.

Клиника Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 недели.

Начинается заболевание остро или постепенно.

У взрослых и детей старшего возраста поражаются верхние дыхательные пути и болезнь протекает в виде ринита, фарингита, ларингита. На фоне субфебрильной температуры (не выше 38 °С) и слабовыраженных симптомов интоксикации (головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли) появляется заложенность носа, необильные серозно-слизистые выделения из носа, чувство першения в носоглотке, чиханье, кашель.

Через 2-3 дня от начала болезни, иногда и в более поздние сроки, появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита или бронхо-бронхиолита, приводящие к развитию бронхообструктивного синдрома. Повышается температура тела, достигая иногда высоких цифр, усиливается кашель – приступообразный, сначала сухой, затем со слизистой мокротой. Появляется чувство заложенности в груди, кашель может сопровождаться удушьем, одышкой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, обычно экспираторного типа. Развитие патологических процессов в нижних отделах дыхательных путей более характерно для детей младшего возраста, но возможно и у взрослых.

В первые дни респираторно-синцитиальной вирусной инфекции даже при отсутствии выраженных признаков интоксикации и нормальной температуре тела может развиваться пневмония, обусловленная воздействием вируса. Характерно быстрое нарастание дыхательной недостаточности. В течение нескольких часов усиливаются общая слабость и одышка.
При развитии астматического синдрома, характерного для РС-инфекции, особенно у детей младшего возраста, одышка может приобрести экспираторный характер (с удлиненным свистящим выдохом).

У детей старшего возраста и взрослых респираторно-синцитиальная вирусная инфекция обычно протекает в стертой форме или проявляется только как афебрильное заболевание верхних дыхательных путей, но может иметь и клиническую симптоматику гриппа.

У новорожденных и детей второго месяца жизни, особенно недоношенных, при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции могут возникать приступы апноэ. Такие приступы повторяются часто во время острой инфекции, обычно купируются самостоятельно и, как правило, не сопровождаются неврологическими или системными повреждениями, но требуют наблюдения.

Тяжелые формы респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей раннего возраста, проявляющиеся бронхиолитом или бронхо-бронхиолитом с бронхообструктивным синдромом, требуют неотложной помощи и могут привести к летальному исходу. В 50 % случаев бронхообструктивный синдромом возникает у детей первых 3 месяцев жизни, начиная с раннего неонатального периода. Бронхиолиты в изолированном виде обычно наблюдаются у детей первых месяцев жизни, но чаще вместе с бронхиолитом имеются клинические признаки поражения и крупных бронхов. Клинически эту группу больных характеризует выраженная дыхательная недостаточность, определяющая тяжесть болезни, в то время как явления интоксикации выражены слабо или в умеренной степени.

Осложнения у взрослых наблюдаются значительно реже, чем у детей, у которых возникают вирусно-бактериальные пневмонии (наблюдаются в 25 % случаев). Связаны с активацией собственной бактериальной флоры. Чаще воспаление возникает в нижних долях легких.

Также из осложнений возможны отиты и синуситы.

Цели диагностики
- Выявить клиническую форму респираторно-синцитиальной вирусной инфекции.
- Определить степень тяжести заболевания.
- Диагностировать осложненное течение респираторно-синцитиальной вирусной инфекции.

Сбор анамнеза
При сборе эпидемиологического анамнеза учитывается факт возникновения заболевания в семье, при котором взрослые и дети старшего возраста переносят обычное, легкое респираторное заболевание, а у детей раннего возраста наблюдается тяжелое течение с развитием бронхита или бронхиолита. Учитывается сезонность возникновения заболевания (холодное время).

В клинике заболевания ведущими симптомами являются:
- Упорный приступообразный кашель, вначале сухой, затем продуктивный.
- Проявления дыхательной недостаточности: экспираторная одышка, цианоз, акроцианоз.
- Сопровождаются кашель и одышка субфебрильной температурой тела (обычно не выше 38 °С) и умеренными симптомами интоксикации.
- У детей раннего возраста заболевание начинается остро с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии.

Объективно при осмотре слизистых оболочек выявляется умеренная гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и ротоглотки, гиперемия и небольшая зернистость задней стенки глотки.
При развитии бронхообструктивного синдрома при осмотре кожных покровов выявляется акроцианоз, у детей первых месяцев жизни с бронхиолитом цианоз общий.

Дыхательная система. При бронхите, бронхиолите дыхание шумное, свистящее. Одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, обычно экспираторного типа. Аускультативно при бронхите в большинстве случаев на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных - средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, выдох удлинен. При бронхиолите выслушиваются мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы по всей поверхности обоих легких, обычно в конце вдоха.

При развитии вирусной пневмонии: кожные покровы бледные, цианоз губ и ногтевых фаланг. Нарастает тахикардия. При перкуссии легких выявляются чередующиеся участки притупления и коробочного звука, при аускультации - диффузные сухие и влажные разнокалиберные хрипы.

Лабораторная диагностика
- Анализ крови клинический. В крови в первые дни болезни может обнаруживаться лейкоцитоз за счет гранулоцитов, однако чаще имеет место нормоцитоз или, реже, лейкопения. СОЭ обычно повышена.
- Анализ мочи. Без изменений.
- Кислотно-щелочное состояние крови (газовый состав крови). Метаболический ацидоз.
- Микробиологическая диагностика.
  - Вирусологические исследования. Заключаются в выделении вируса из носоглоточных смывов, выявлении его антигена в эпителии респираторного тракта с помощью РИФ. В клинической практике применяют редко.
  - Серологическая диагностика. Выявление антител к респираторному синцитиальному вирусу . Исследуются парные сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней в реакции нейтрализации (РН), реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Наиболее распространенный и доступный метод, но подходит для ретроспективной диагностики.
  - ПЦР-диагностика мазка из зева .

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводится для подтверждения диагноза пневмонии . Выявляется повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка с мелкими линейными и петлистыми тенями на фоне мельчайших кольцевидных образований - осевых проекций уплотненных стенок мелких бронхов, возможны участки ателектазов.

В период эпидемических вспышек диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических данных, при наличии пневмонии подтверждается рентгенологически.
Назофарингит и бронхит как клинические варианты респираторно-синцитиальной вирусной инфекции практически не отличимы от аналогичных состояний при других острых респираторных вирусных инфекциях, в этих случаях проводится лабораторная диагностика методами серологической и экспресс-диагностики.

Дифференциальный диагноз Проводится со следующими заболеваниями: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, микоплазменная инфекция, у детей – с коклюшем.

Противовирусная терапия. Для лечения РСВИ у детей раннего возраста препаратом выбора является рибавирин, который назначается при лабораторно подтвержденном диагнозе в ранние сроки заболевания. Показания для ингаляций рибавирина - тяжелые формы респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей раннего возраста и наличие у больных врожденных пороков сердца. Применяется в виде длительных ингаляций аэрозолей в дозе 10 мг/кг в сутки. Длительность курса лечения 3-5 дней.

Легкие и среднетяжелые формы при отсутствии осложнений лечат в амбулаторных условиях с применением симптоматических средств.

При вовлечении в процесс нижних дыхательных путей (бронхиолиты, пневмонии) применяется парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Лечение тяжелых форм респираторно-синцитиальной вирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей носит неотложный характер и требует госпитализации. Проведение этиотропного лечения рибавирином приводит к уменьшению тяжести клинической картины заболевания, сокращению длительности БОС, быстрой элиминации возбудителя, ускорению выздоровления.

Переболевшие респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией выписываются после полного клинического выздоровления, при нормальных контрольных результатах общих клинических анализов крови и мочи, ЭКГ, но не ранее, чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Средние сроки временной нетрудоспособности перенесших заболевание в легкой форме составляют не менее 6, средней тяжести - не менее 8, тяжелые формы - не менее 10-12 дней. При выписке из стационара больничный лист может оформляться на срок до 10 суток. Больные респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, осложненной острой пневмонией, должны выписываться на работу при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации в легких, нормализации лабораторных показателей крови, мочи.

Устранение клинической симптоматики, улучшение показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния, уменьшение метаболического компонента ацидоза.

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision January 2018 by Brenda L. Tesini, MD

Большинство вирусов, которые инфицируют людей могут инфицировать взрослых и детей, они обсуждаются в других разделах Руководства . Вирусы со специфическим воздействием на новорожденных обсуждаются в Инфекционные заболевания в периоде новорожденности. Данная глава включает в себя вирусные инфекции, которые обычно приобретаются в детском возрасте (хотя многие из них могут также оказывать влияние на взрослых).

Респираторно-синцитиальный вирус – это РНК-вирус, классифицируемый как пневмовирус. Выделены подгруппы A и B. РСВ обнаруживается повсеместно; почти все дети заражены к возрасту 4 лет. Вспышки происходят ежегодно зимой или в начале весны в умеренном климате. Поскольку иммунный ответ на данный вирус не защищает от повторной инфекции, процент заболеваемости составляет приблизительно 40% для всех подверженных людей. Однако, антитела к респираторно-синцитиальному вирусу уменьшают тяжесть заболевания. Респираторно-синцитиальный вирус – наиболее распространенная причина заболевания нижних дыхательных путей у младенцев и вызывает > 50 000 госпитализаций детей в возрасте до 5 лет в США ежегодно.

Метапневмовирус человека является подобным, но самостоятельным вирусом. Сезонная эпидемиология по данному вирусу подобна ситуации по респираторно-синцитиальному вирусу, но заболеваемость инфекцией существенно ниже.

Клинические проявления

Проявления заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом и метапневмовирусом человека являются схожими. Самые распознаваемые клинические синдромы – бронхиолит и пневмония. Эти болезни, как правило, начинаются с поражения верхних отделов респираторного тракта и лихорадки, затем прогрессируют за несколько дней до одышки, кашля, свистящего дыхания и/или влажных хрипов при аускультации грудной клетки. Апноэ может быть первичным признаком респираторно-синцитиальной инфекции у младенцев в возрасте 6 мес. У здоровых взрослых и детей старшего возраста болезнь является обычно легкой и может быть бессимптомной или проявляться только как простуда без лихорадки. Однако, у следующих групп пациентов может развиться тяжелая форма болезни:

Пациенты младше в возрасте

Диагностика

В некоторых случаях, экспресс-тесты на антиген смывов из носа или мазков, ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или посев вируса

Инфекции, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом (возможно, и метапневмовирусом человека) могут быть заподозрены у младенцев и маленьких детей с признаками бронхиолита или пневмонии с учетом сезона распространения респираторно-синцитиального вируса. Поскольку противовирусное лечение, как правило, не рекомендуется, определенный лабораторный диагноз не нужен для лечения пациентов. Однако, лабораторный диагноз может облегчить контроль за внутрибольничной инфекцией, т. к. позволяет выявить и изолировать детей, зараженных тем же самым вирусом. Экспресс-диагностические тесты на антиген с высокой чувствительностью к респираторно-синцитиальному вирусу и другим вирусам возбудителям инфекций дыхательных путей доступны для применения у детей; применяются смывы и мазки из носа. Эти тесты менее чувствительны для взрослых. Молекулярно-диагностические исследования, такие как ОТ-ПРЦ повысили чувствительность и являются общедоступными, как единичные или комплексные тесты.

Лечение

Лечение данных инфекций, вызванных РСВ и человеческим метапневмовирусом поддерживающее и включает дополнительные ингаляции кислорода и регидратацию при необходимости (см. Лечение бронхиолита).

Кортикостероиды и бронхолитические средства, как правило, не помогают и на сегодняшний день не рекомендованы.

Антибиотики назначают пациентам с лихорадкой, признаками пневмонии на рентгенографии грудной клетки и клиническим подозрением на бактериальную сочетанную инфекцию.

Паливизумаб (моноклональное антитело к РСВ) не эффективен для лечения.

Ингаляционный рибавирин, противовирусный препарат с активностью против РСВ, обладает малой эффективностью, потенциально токсичен по отношению к медицинским работникам, и больше не рекомендован к применению, за исключением инфекции у пациентов с серьезно ослабленным иммунитетом. В настоящее время разрабатываются и находятся на клинических испытаниях многочисленные препараты для взрослых и детей, нацеленные на процессы проникновения вируса в клетку, слияния с ней и его репликацию (1).

1. Heylen E, Neyts J, Jochmans D: Drug candidates and model systems in respiratory syncytial virus antiviral drug discovery. Biochem Pharmacol 127:1–12, 2017. doi: 10.1016/j.bcp.2016.09.014.

Профилактика

Предосторожности по контактной передаче (например, мытье рук, перчатки, изоляция) важны, особенно в больницах.

Пассивная иммунизация паливизумабом понижает частоту госпитализации с РСВ среди младенцев, относящихся к группе высокого риска. Такая иммунизация является стоимостно-эффективной только для младенцев, имеющих высокий риск госпитализации, включая тех, кто

Are 1 года с гемодинамически значимым врожденным пороком сердца

Are 1 года с хроническим заболеванием легких, обусловленного недоношенностью (гестационный возраст 29 недели беременности и младше 1 года на момент начала сезона распространения респираторно-синцитиального вируса

Имеет хроническое заболевание легких, обусловленное недоношенностью, на 2 году жизни и получал лечение (хроническое лечение кортикостероидом или диуретиком или продолжительная потребность в кислородной терапии) в течение 6 мес. сезона распространения респираторно-синцитиального вируса

Профилактика может быть также предусмотрена для

Младенцев 1 года жизни, имеющих анатомические легочные отклонения, которые ослабляют способность эффективно очищать верхние дыхательные пути

Младенцев, имеющих нервно-мышечные нарушения

Детей palivizumab prophylaxis for infants and young children who are at increased risk of hospitalization for RSV)

В клинических испытаниях разрабатывается несколько вакцин против RS-вируса (1).

1. Rezaee F, Linfield DT, Harford TJ, Piedimonte G: Ongoing developments in RSV prophylaxis: A clinician's analysis. Curr Opin Virol 24:70–78, 2017. doi: 10.1016/j.coviro.2017.03.015.

Ключевые моменты

Респираторно-синцитиальный вирус и метапневмовирус человека, как правило, вызывают синдром бронхиолита, однако также может возникнуть пневмония.

Диагноз обычно клинический, но также доступно использование экспресс-тестов на антиген и молекулярные исследования (например, ПРЦ).

Назначается поддерживающее лечение; не рекомендуются кортикостероиды, бронхолитические средства и паливизумаб.

Ингаляционный рибавирин может быть полезен при респираторно-синцитиальном вирусе, однако, только у пациентов с иммунной недостаточностью тяжелой степени.

Пассивная профилактика паливизумабом непосредственно перед началом сезона распространения респираторно-синцитиального вируса и во время него, уменьшает частоту госпитализации среди младенцев, относящихся к высокой группе риска.

Дополнительная информация

Обновляемое программное заявление Американской Академии Педиатрии о профилактике паливизумаба для младенцев и детей младшего возраста, которые подвергаются повышенному риску госпитализации при RS-вирусе (American Academy of Pediatrics' updated policy statement about palivizumab prophylaxis for infants and young children who are at increased risk of hospitalization for RSV)

Анализ заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями в 49 крупных городах РФ показал, что респираторно-синцитиальная (РС) вирусная инфекция является наиболее распространенной респираторной инфекцией у детей 0–2 лет. Особенно часто Р

Analysis of the incidence of influenza and other acute respiratory diseases in 49 cities of the Russian Federation showed that RSV disease is the most common respiratory infection in children of 0–2 yo. Risk factors of severe RSV disease are

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) по уровню распространения среди населения и серьезности медицинских последствий для здоровья человека является одной из наиболее актуальных острых респираторных инфекций. РС-вирусу принадлежит лидирующая роль в развитии инфекции нижних дыхательных путей у детей младшего возраста. Он поражает до 65% детей первого года жизни, а к двухлетнему возрасту все дети переносят РСВИ [1]. Доказано, что РСВИ — и в первую очередь бронхиолиты РС-вирусной природы — самая частая причина госпитализации детей первого года жизни [2–4].

Недоношенные дети, дети с хроническими заболеваниями легких наиболее уязвимы для этой инфекции. У них инфекция протекает не только в очень тяжелой форме [5], но и приводит к смертельным исходам [6, 7]. Фактором риска тяжелого течения РСВИ является также патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, гемодинамически значимые врожденные пороки сердца. По данным разных авторов, летальность среди детей с РСВИ, имеющих такую патологию, колеблется от 2,0% до 5,3% [8–11], а в некоторых развивающихся странах достигает 37% [12].

Второй возрастной группой с повышенной уязвимостью для РСВИ являются лица старше 65 лет. На примере девяти эпидемических сезонов было показано, что летальность от РСВИ у людей старше 65 лет с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой системы уступает только летальности от гриппа, вызываемого вирусами субтипа A (H3N2), но выше летальности от гриппа, вызванного вирусами гриппа B или A (H1N1) [13].

У детей 0–12 мес смертельные исходы от РСВИ регистрируются также чаще, чем от гриппа, — 8,4 и 6,7 на 100 000 населения соответственно [14]. В возрасте 1–4 года смертность от РСВИ и гриппа регистрируются почти с одинаковой частотой, соответственно 0,9 и 0,8, и только у детей старше 4 лет грипп как причина смерти преобладает [14].

В целом с гриппом ассоциируется больше смертельных исходов, но среди детей первого года жизни РСВИ превалирует [13].

Ряд особенностей РС-вируса — способность ускользать от иммунного ответа, реплицироваться в клетках иммунной системы, проявляя иммуносупрессивные и иммуномодулирующие свойства, — приводит как к повторным РСВИ, так и к развитию иммунопатологических процессов. РСВИ, перенесенная в младенчестве, ассоциирована с риском развития рецидивирующих обструктивных бронхитов, а в дальнейшем и с развитием бронхиальной астмы [15].

Значение РСВИ в заболеваемости детей младшего возраста, недоношенных детей и детей с сопутствующей патологией отражено во многих зарубежных публикациях и обзорах [12, 16], но в России имеются лишь ограниченные наблюдения, выполненные в отдельных регионах и медицинских учреждениях [17–19].

Цель настоящего исследования состояла в оценке эпидемиологического и этиологического значения РСВИ у детей младшего возраста, проживающих на территории Российской Федерации.

При расчете показателей заболеваемости РСВИ использовали процент лабораторного подтверждения РСВИ от числа обследованных больных гриппом и ОРВИ. Полученный процент лабораторного подтверждения экстраполировали на всех заболевших гриппом и ОРВИ, затем на соответствующие возрастные группы населения.

Расчет проводили по формуле:

Где Х — заболеваемость РСВИ на 100 человек, а — число лабораторно подтвержденной РСВИ, в — число обследованных больных гриппом и ОРВИ, с — число заболевших гриппом и ОРВИ, d — численность населения.

Были также проанализированы клинико-лабораторные данные, полученные в период с 52-й нед 2012 г. по 52-ю нед 2013 г. из детских стационаров 9 городов России. За этот период в базу данных поступила информация о 4263 детях 0–2 лет (59,1% 0–12 мес и 40,9% 1–2 лет), госпитализированных с ОРВИ; у 4076 детей была проведена ПЦР-диагностика острых РСВИ. Собирался анамнез ребенка, сведения о течении беременности и родов у матери. Клиническая тяжесть заболевания оценивалась по выраженности температурной реакции, кашля, одышки, цианоза, а также наличию пневмонии, бронхита и бронхиолита.

Основные подъемы заболеваемости в наблюдаемый период как взрослого, так и детского населения были связаны с эпидемиями гриппа. На период эпидемий приходилось 17,9% годовой заболеваемости всего населения, при этом удельный вес эпидемической заболеваемости был наибольшим у детей 7–14 лет и наименьшим у детей 0–2 лет, что свидетельствует о разной роли вирусов гриппа и вирусов негриппозной природы в этиологии острых респираторных заболеваний у детей школьного и младшего возрастов.

В летний сезон у детей 7–14 лет, по сравнению с другими возрастными группами, была самая низкая заболеваемость, и, наоборот, относительно высокие показатели заболеваемости регистрировались у детей 0–2 лет: 16,7% против 6,2% у детей 7–14 лет, против 11,7% у детей 3–6 лет и против 11,2% у лиц старше 15 лет.

Оценка показателей заболеваемости РСВИ была проведена на основании процента подтверждения этиологии методом ИФ. По этим данным, уровень заболеваемости РСВИ в 2009–2013 гг. колебался среди взрослых (15 лет и старше) от 0,23% до 0,4%; среди детей 7–14 лет — от 1,9% до 3,1%; детей 3–6 лет — от 5,4% до 9,9% и среди детей 0–2 лет — от 7,7% до 14,5% (табл. 1).

В этиологической структуре острых респираторных заболеваний всего населения, по данным ИФ-диагностики, основное место занимали вирусы парагриппа. На втором месте были аденовирусы и/или вирусы гриппа в зависимости от эпидемиологической активности последних. РСВИ составляла 2,7–5,0% от всех случаев заболеваний, при этом ее доля увеличивалась с уменьшением возраста обследованных: от 1,8% у лиц 15 лет и старше до 8,1% у детей 0–2 лет. Аналогичные данные были получены и с использованием метода ПЦР-диагностики. Процент РСВИ в этиологии ОРВИ среди этих возрастных групп составлял соответственно 1,5%, 3,0%, 6,3% и 12,1%. Среди ОРВИ с установленной этиологией на долю РСВИ у детей 0–2 лет приходилось 31% заболеваний, у детей 3–6 лет — 17%, 7–4 лет — 9%, в группе 15 лет и старше — 4%. При этом среди детей 0–2 лет доля РСВИ в структуре ОРВИ с установленной этиологией была выше, чем доля гриппа, вызванного вирусами A (H1N1)pdm, А (H3N2) и В суммарно.

РСВИ носила выраженный сезонный характер, подъемы регистрировались в зимний период и ранней весной (рис. 1, 2). Наибольшее число случаев РСВИ среди всего населения регистрировали в зимний период — 38,5%. Осенью, весной и летом доля РСВИ была меньше: 34,8%, 18,3% и 8,4% соответственно. Выраженная зимняя сезонность этой инфекции проявлялась среди всех возрастных контингентов (рис. 3).

Из сопутствующей патологии у госпитализированных детей с РСВИ и на первом, и на втором году жизни достоверно чаще регистрировали хронические заболевания легких (табл. 3).

Регистрировались также существенные различия частоты РСВИ среди детей с иммунодефицитом и без него: 20,5 против 13% (p

Л. М. Цыбалова 1 , доктор медицинских наук
Е. А. Смородинцева, кандидат медицинских наук
Л. С. Карпова, доктор медицинских наук
К. А. Столяров
Т. И. Сысоева
О. И. Киселев, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

ФГБУ НИИ гриппа МЗ РФ, Санкт-Петербург

Читайте также: