Ремаксол в лечении гепатита с

Core-белок вируса гепатита С (HCV), вызывая оксидативный стресс, с повреждением митохондриальной мембраны, снижает активность ферментных комплексов дыхательной цепи, способствуя развитию тканевой гипоксии за счет активных кислородных метаболитов (АКМ), синтезируемых клетками Купфера. Подавляя антиоксидантную защиту, АКМ способствуют развитию внепеченочных осложнений [4, 6].

В рандомизированных исследованиях 16 показан синергидный эффект а-интерферона и иммуномодулятора с противовирусной активностью - циклоферона, позволяющего поддерживать постоянный уровень эндогенного интерферона в крови. Устойчивый вирусологический ответ (стабильная ремиссия через 24 недели после начала терапии) наблюдался у 56,3 % больных, получавших стандартную комбинацию (а-интерферон+рибавирин) и у 68,3 % больных 2-й группы, получавших дополнительно к стандартной терапии циклоферон [30].

В период от 12 до 24 недель наблюдения отказались продолжать лечение 14 пациентов 1-й группы. Причиной отказа от терапии явилось появление известных побочных эффектов [19, 20, 21, 22, 23] на прием препаратов: депрессивная симптоматика, астеническая усталость, болевые ощущения, трудности в выполнении обычных повседневных дел, невозможность функционировать в привычном режиме. У больных с установленной стабильной ремиссией признаков рецидива HCV-инфекции не отмечено в течение 12 месяцев после окончания терапии.

Морфологические исследования био- птатов печени проведены 40 больным (у 18 из 1-й и у 22 больных - из 2-й группы). Гистологическое улучшение (снижение активности по шкале Knodell на 2 балла) отмечалось у 12 (37,5 %) человек, получавших стандартную терапию и у 24 (58,5 %), получавших тройную терапию с циклофероном. Снижение активности по шкале Knodell на 3-4 балла наблюдалось у 7 (21,9 %) человек в 1-й группе и у 12 (29,3 %) больных во 2-й группе, при отсутствии прогрессирова- ния фиброза.

Для повышения эффективности терапии индивидуальный подбор препарата, персонализированные схемы лечения, оптимальный курс длительности терапии позволят добиться максимального вирусологического ответа в каждом отдельном случае [24, 26, 27].

Одним из способов выражения эффективности лекарственного препарата является оценка его влияния на риск возникновения благоприятного/неблагоприятного исхода заболевания. Одним из наиболее распространенных показателей является относительный риск и снижение риска. Относительный риск (RR) определяется как отношение риска наступления исхода в группе применения изучаемого лекарственного средства к риску наступления исхода у больных контрольной и/или группы сравнения [28, 29].

Вероятность наступления благоприятного исхода у больных, получавших циклоферон (RR = 0,384), выше, против пациентов, получавших стандартную терапию (интерферон+рибавирин) (RR = 0,247). Относительный риск (RR) составил 1,55 (> 1,0), что указывает на преобладание наступления благоприятного исхода заболевания больных, который более вероятен у пациентов, получавших циклоферон (RR1-2 = 1,2; RR1-3 = 1,06), в сравнении с пациентами, получавшими галавит или деринат, поскольку у больных контрольной группы показатель RR 1-4 = 1,74 [31].

Динамика уровня сывороточного a-интерферона у больных, получавших циклоферон

К окончанию курса лечения удовлетворенность качеством жизни по психологическим параметрам, достигла 90 баллов и более. Оценка общего восприятия здоровья, уровня жизнеспособности, оценка психического состояния и эмоционального статуса превышала 97 баллов [32, 33].

Повышается уровень качества жизни больных и лечения наркотической зависимости на фоне HCV-инфекции, за исключением пациентов, имеющих большой стаж употребления наркотиков при низких когнитивных функциях. У 324 наркопотребителей с вирусным гепатитом клинический эффект циклоферона отмечен у 80 % больных. Сопоставление чувствительности пациентов к циклоферону с клинической эффективностью препарата у больных, ответивших на индуктор, выявило повышение индекса сдвига и индекса чувствительности к циклоферону соответственно в 1,7 и 1,5 раза, в отличие от больных с низкой эффективностью препарата. Синтез сывороточного а-интерферона в крови больных вирусным гепатитом, не ответивших на индуктор, был в 2 раза выше (72,8 пкг/мл), чем у пациентов, ответивших на введение препарата (19,7 + 3,85 пкг/мл). Введение циклоферона больным, ответившим на терапию, повышало уровень а-интерферона в крови до 118,4+3,91 пкг/мл, а у больных вирусным гепатитом, не ответивших на индуктор - снижался до 25,8 пкг/мл (см. рисунок).

Коэффициент корреляции (r) чувствительности к циклоферону с индукцией синтеза а-интерферона и клинической эффективностью препарата составили 0,81 и 0,89, указывая на сильную прямую положительную связь между чувствительностью к индуктору с индукцией синтеза а-интерферона и клиническим эффектом его применения. У 7 % наркопотребителей с тяжелым и длительным течением вирусного гепатита применение циклоферона после глюкокортикоидной терапии оказалось единственным средством, позволившим достичь нормализации состояния и длительной ремиссии. Высокий (более 30 %) индекс чувствительности у наркопотребителей с вирусным гепатитом свидетельствует о высоком риске развития осложнений. При невозможности отказа больных от приема наркотиков, применение циклоферона возможно только в режиме, обеспечивающем временной интервал, превышающий 24 часа между введением опиатов и назначением индуктора [34, 35].

Универсализм звеньев патогенеза поражений печени позволяет использовать патогенетическую терапию, основу которой составляют лекарственные средства с направленным действием на печеночные клетки, способные восстанавливать мито- хондриальную мембрану, окислительное фосфорилирование с модифицированием клеточного обмена. В патогенезе повреждения гепатоцитов важна роль тканевой гипоксии, приводящей к нарушению функций митохондрий, истощению запасов АТФ, активации свободнорадикальных процессов. Гипоксическое повреждение печени обусловлено активными кислородными метаболитами, синтезируемыми клетками Куп- фера [36, 37, 38, 39].

Изучение фармакологической активности ремаксола, метаболического гепатопротектора, проведено при хроническом поражении печени, (вирусного, токсического, лекарственного генеза) инициирующими различными агентами на экспериментальных моделях гепатита. Нами, совместно с Т.И. Виноградовой и соавт. [42, 43], при изучении специфической активности ремаксола, в экспериментальных сравнительных исследованиях было установлено наличие активации синтеза адеметионина, при этом ремаксол не уступал экзогенному адеметионину по своей гепатопротективной активности. Показана способность сукцинатсодержащих растворов корригировать структурно-функциональные нарушения печени, при приеме антибактериальных препаратов. По влиянию на величину показателей, отражающих функциональное состояние печени, максимальный эффект достигнут при использовании ремаксола, несколько уступал реамберин и менее значительные результаты получены на фоне адеметионина. Изучая влияние ремаксола и адеметионина на процесс репаративной регенерации печени крыс после частичной гепатэктомии (по методике А. Фишера, 1961), показано, что ремаксол обеспечивал выраженность внутриклеточных регенераторных реакций к 4 дню после операции, а адеметионин - только к 10 дню, при этом последний формировал фокусы некротизи- рованных гепатоцитов.

Оценка гепатопротекторной активности ремаксола у 92 больных с лекарственной гепатотоксичностью (при туберкулезе органов дыхания на фоне проводимой специфической антибактериальной полихимиотерапии) [50] в сравнении с раствором 5 %-й глюкозы (группа сравнения - 54 человека) показала снижение в 4,1 раза от исходного уровня активности АлАТ у 84,8 % больных (в группе сравнения снижение уровня активности АлАТ на 54,9 % от исходного фона достигнуто у 66,6 % пациентов). Индивидуальная динамика снижения активности АлАТ у больных, получавших ремаксол, была в 2,3 раза более выражена, а снижение активности АсАТ происходило в 1,2 раза интенсивнее. Активность ГГТФ (наиболее чувствительного маркера холестаза), изначально повышенная в 2,1 раза (102,0 ЕД/л), имела тенденцию к снижению, составив на 11-й день 82,9 ± 9,3 ЕД/л.

Стабильная ремиссия при лечении больных ХГС с добавлением циклоферона в качестве третьего препарата установлена у 68,3 % больных против 56,3 % - пациентов, получавших стандартную терапию, позволив повысить ее эффективность на 12,0 %.

Побочные эффекты регистрировались в 3.4 раза реже (составив 8,3 % против 28,6 % в пересчете на 1 больного). Вероятность наступления стабильной ремиссии у пациентов, получавших в качестве дополнительного препарата к стандартной терапии, выше. Наступление благоприятного исхода заболевания (установление стабильной ремиссии) более вероятно у пациентов, получавших раствор циклоферона, в сравнении с галавитом (RR_1-2 = 1,2) и деринатом (RR_{1- 3} = 1,06), тогда как у больных контрольной группы величина относительного риска была максимальной (RR ₁₄ = 1,74).

Применение циклоферона у наркопотребителей на фоне вирусного гепатита является препаратом выбора. Его использование, в случае употребления больными опиатов, целесообразно во временном интервале от 12 до 24 часов после их приема.

Установлена эффективность метаболического цитопротектора ремаксола при вирусных и алкогольных поражениях печени за счет не только гепатопротекторного, но и антиоксидантного и антихолестатическо- го эффектов. Нормализация ЛДГ, указывая на переключение анаэробных процессов на аэробные, улучшает энергетический баланс гепатоцитов. Препарат снижает риск неблагоприятных исходов терапии, оправдывая финансовые затраты на лечение.

При оптимизации противовирусной терапии с целью повышения общей эффективности лечения необходимо ориентироваться не только на влияние компонентов лечения на процессы персистенции вируса (наличие вируса в крови, интенсивность его репликации в печеночной ткани и в периферической крови), но и на возможность изменения метаболических процессов с помощью адекватных средств коррекции.

При остром отравлении этанолом ремаксол сокращал длительность токсической энцефалопатии, минимизировал развитие алкогольного делирия частоту развития легочных осложнений.

В терапии лекарственной гепатотоксичности у больных туберкулезом органов дыхания ремаксол способствовал снижению проявления цитолитического и холестатического синдромов.

Таким образом, цитопротекторная терапия метаболическими лекарственными средствами на основе янтарной кислоты (ремаксол, цитофлавин) должна рассматриваться как обязательный компонент комплексного лечения больных с поражением печени инфекционного и неинфекционного генеза.

Горячева Л.Г., д.м.н., руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГУ НИИ детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Воспалительные заболевания печени широко распространены и социально значимы. В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени программа комплексной терапии включает два основных направления. Первое представляет собой этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. Второе направление — патогенетическая терапия, имеющая целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. В данной статье представлены основные механизмы формирования патологических процессов в печени (воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз). Приведены данные о распространенности и основных механизмах формирования одного из основных и социально значимых заболеваний в гепатологии — неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Указаны сведения о частоте НАЖБП в Российской Федерации, полученные из популяционных исследований DIREG 1, DIREG_L_01903 и DIREG 2. Рассмотрены патогенез НАЖБП и связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза. Не исключается также, что именно инсулинорезистентность служит триггером этого процесса. Приводится классификация гепатопротекторов с учетом механизмов повреждения печени при воспалительных заболеваниях (в т. ч. НАЖБП), описывается восстановление энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипоксии и защиты клеточных мембран от факторов оксидативного стресса с помощью инфузионной терапии сукцинат-метиониновым комплексным препаратом, разработанным на основе янтарной кислоты и ее солей.

Ключевые слова: антиоксиданты, гепатопротекторы, НАЖБП, Ремаксол, инфузионная терапия, неалкогольный стеатоз, неалкогольный стеатофиброз, воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени, жировая дегенерация печени, классификация гепатопротекторов.

Для цитирования: Максимов М.Л., Шиндина Т.С., Кропова О.Е. Гепатопротекторная и инфузионная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями печени. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;7(II):82-87.

Hepatoprotective and infusion therapy in patients with inflammatory liver diseases
M.L. Maximov 1,2 , T.S. Shindina 3 , O.E. Kropova 3

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Outpatient Department No. 5, Moscow

Inflammatory liver diseases are widespread and socially significant. In accordance with modern principles of treatment of liver diseases, a comprehensive therapy program includes two main areas. The first is etiotropic therapy aimed at suppressing the pathological causative agent, its elimination, and sanitation of the organism. The second direction corresponds to pathogenetic therapy, with the aim of adequate pharmacological correction of universal multifactorial and different-time components of the disease pathogenesis. This article presents the main mechanisms for the formation of pathological processes in the liver (inflammation, dystrophy, cell death, fibrosis, cirrhosis). The data on the prevalence and main mechanisms of formation, one of the main and socially significant diseases in Hepatology — non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), are presented. The data on the frequency of NAFLD in the Russian Federation, obtained from population studies DIREG 1, DIREG_L_01903 and DIREG 2 are indicated. The pathogenesis of NAFLD and the relationship between steatosis, steatohepatitis and the development of fibrosis are considered. It is also not excluded that it is insulin resistance that triggers this process. Taking into account the mechanisms of liver damage in inflammatory diseases (including NAFLD), a classification of hepatoprotectors is given, the use of agents that help restore the energy potential of cells under conditions of tissue hypoxia and protection of cell membranes from oxidative stress factors is described using an infusion therapy of succinate-containing drug developed on the base of succinic acid and its salts.

Key words: antioxidants, hepatoprotectors, NAFLD, Remaxol, infusion therapy, non-alcoholic steatosis, non-alcoholic steatofibrosis, inflammatory infiltration of the liver parenchyma and stroma, fatty liver dystrophy, classification of hepatoprotectors.
For citation: Maximov M.L., Shindina T.S., Kropova O.E. Hepatoprotective and infusion therapy in patients with inflammatory liver diseases // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 82–87.

Статья посвящена возможностям гепатопротекторной и инфузионной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями печени.

Основные патологические процессы, происходящие в печени независимо от этиологии заболевания, — это воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз.
Воспаление печени (гепатит) обусловлено появлением клеток воспаления в ткани печени. При хроническом гепатите это преимущественно лимфоциты, макрофаги, иногда плазматические клетки, а при остром гепатите — нейтрофилы, на месте погибших гепатоцитов — скопления макрофагов.
Дистрофия представлена в разных формах:
гидропическая (баллонная) — при остром или активном хроническом повреждении (сопровождается нарушением функции гепатоцита);
гиалиново-капельная — скопление в цитоплазме паренхиматозных клеток белковых капель (тельца Мэллори), промежуточных филаментов вокруг ядра. Часто сочетается с гидропической дистрофией;
жировая (стеатоз): микровезикулярная (мелкокапельное ожирение) и макровезикулярная (крупнокапельное ожирение).
Виды клеточной гибели:

некроз (коагуляционный некроз при ишемии; колликвационный некроз при осмотическом лизисе; баллонная дистрофия при активном воспалении) — по локализации и объему различают центролобулярный, ступенчатый, мостовидный, субмассивный и массивный;
апоптоз — вызывается токсинами или иммунным воспалением;
фиброз — избыточное накопление молекул экстрацеллюлярного матрикса в ткани;
цирроз — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной архитектуры печени в структурно аномальные узлы [17].
В целом при ожирении в печени происходят последовательные морфоклинические изменения:
стеатоз — преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над всеми другими морфологическими изменениями;
стеатогепатит — выраженные воспалительные изменения как в строме, так и в паренхиме с наличием очаговых некрозов наряду со стеатозом;
стеатофиброз — жировое перерождение печени с преобладанием фиброза портальной стромы, но без нарушения дольковой структуры;
стеатоцирроз — жировой гепатоз с нарушением дольковой структуры печени [2, 4].
Помимо развития инсулинорезистентности, характерные изменения печени возникают при различных токсических воздействиях. Такое действие оказывает, например, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, амиодарона, синтетических эстрогенов, тамоксифена, тетрациклина, нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексата, соматостатина, рифампицина, амитриптилина, нифедипина). Токсическое влияние химических веществ (мышьяка, хлорнафталина, тетрахлорида углерода, хлороформа, хрома, дихлордифенилтрихлорэтана, диоксина, свинца, фосфора, тетрахлорэтана и пентахлорэтана), воздействие на организм фитотоксинов и микотоксинов (афлатоксинов, аманитинов и горимитрина) также вызывают подобные изменения в печени. Резкое уменьшение массы тела (в т. ч. при неадекватном лечении ожирения), синдром мальабсорбции (вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки), длительное парентеральное питание также сопровождаются подобными нарушениями структуры печени [2, 14, 18].
Учитывая высокую распространенность НАЖБП в мире и в нашей стране, эпидемиологическую ситуацию по данному заболеванию можно оценивать как неблагоприятную, что заставляет искать подходы к доступному и эффективному лечению данной группы пациентов.
В настоящее время не существует единого алгоритма терапии НАЖБП. Современные подходы главным образом направлены на устранение или минимизацию факторов риска прогрессирования НАЖБП (уменьшение массы тела, борьба с гиподинамией, коррекция дислипидемии, гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов). Выбор лекарственных препаратов обусловлен выраженностью клинических проявлений заболевания, биохимических синдромов и наличием сопутствующих патологических состояний [2].

Только для зарегистрированных пользователей

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Hepatoprotective and infusion therapy in patients with inflammatory liver diseases
M.L. Maximov 1,2 , T.S. Shindina 3 , O.E. Kropova 3

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Outpatient Department No. 5, Moscow

Только для зарегистрированных пользователей

Гепатопротекторы – одна из важных категорий ЛС, назначаемых пациентам при острых и тяжелых состояниях, сопровождающихся нарушением функции печени. Учитывая значимость данной проблемы, в конце 2017 г. Правительство Российской Федерации утвердило новый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год, в который вошел оригинальный препарат, разработанный российскими учеными, – инфузионный гепатопротектор Ремаксол ® .

Печень – один из важнейших органов, обеспечивающих полноценную работу всего организма человека. Однако, играя ключевую роль в обезвреживании токсических веществ, она подвержена воздействию самых различных факторов, включая вирусные, токсические, алкогольные, лекарственные, дисметаболические и др. Все эти воздействия выступают в качестве факторов риска развития хронической патологии печени, занимающей весомую долю среди причин ранней нетрудоспособности и смертности населения. В среднем в мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени, что в 100 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции. При этом основной контингент больных составляет трудоспособная, социально активная часть населения.

Хронические диффузные заболевания печени включают целый ряд нозологически самостоятельных воспалительных патологий различной этиологии. Помимо инфицирования вирусами гепатита, основными причинными факторами поражения печени признаны прием ксенобиотиков (в основном алкоголя и лекарственных препаратов) и метаболические нарушения.

Так, в настоящее время злоупотребление алкоголем является основной причиной хронических диффузных заболеваний печени в экономически развитых государствах и постепенно становится проблемой в развивающихся странах.

В России алкоголизация населения приобрела серьезные масштабы в начале XXI в. Распространенность алкогольной зависимости, по данным разных авторов, составляет порядка 7–9% населения, причем чаще встречается у мужчин. Алкогольный гепатит выявляется более чем у 35% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а цирроз печени развивается у ⅓ лиц через 10–20 лет после начала злоупотребления алкоголем. Исследования национального бремени болезней ВОЗ показали, что цирроз печени как причина смерти занимает 10-е место в мире и 6-е место в России.

Лекарственные поражения печени составляют около 10% от всех побочных реакций, связанных с применением ЛС, и представляют собой большую медико-социальную проблему, что связано со сложностями диагностики и своевременного выявления данной патологии. Согласно статистическим данным, лекарственные поражения печени встречаются с частотой от 1 случая на 10 тыс. до 1 случая на 100 тыс. пациентов, принимающих лекарственные препараты в терапевтических дозах. В РФ зарегистрировано около 5 тыс. международных непатентованных наименований ЛС, и четверть из них потенциально гепатотоксичны. Более того, распространенность лекарственных поражений печени в условиях большого разнообразия современных ЛС и зачастую их неконтролируемого приема постоянно увеличивается. Свою лепту вносят и разнообразные биологически активные добавки к пище и некоторые фитопрепараты.

Но наиболее остро проблема лекарственных поражений печени стоит при проведении противоопухолевой химиотерапии. Частота развития гепатотоксичности при использовании различных противораковых ЛС (цитарабин, флуородезоксиуридин, метотрексат, нитрозомочевина и др.) варьирует от 10 до 100%, при этом большинство случаев лекарственных поражений печени, вызванных химиотерапевтическими агентами, являются идиосинкразическими.

Чрезвычайное разнообразие механизмов лекарственных поражений печени обусловливает широкий спектр их клинических вариантов (гепатопатий): лекарственный стеатоз и стеатогепатит, острый и хронический лекарственный гепатит, митохондриальные цитопатии, лекарственно-индуцированный фиброз печени, лекарственно-индуцированный холестаз, лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит, фосфолипидоз, поражение сосудов печени, поражение печени по типу реакций гиперчувствительности, некроз гепатоцитов, фульминантный гепатит.

Наиболее часто встречается лекарственный стеатоз печени, ассоциированный с приемом амиодарона, синтетических эстрогенов, антагонистов кальция, противомалярийных препаратов, тетрациклинов, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, вальпроевой кислоты, противоопухолевых и других ЛС. Реже регистрируется лекарственный стеатогепатит, который развивается на фоне длительной (более 6 мес.) фармакотерапии (глюкокортикостероиды, амиодарон, эстрогены, ацетилсалициловая кислота и др.), преимущественно у людей, страдающих сахарным диабетом, ожирением или гипертриглицеридемией.

В последние годы также значительно возросла распространенность неалкогольной жировой болезни печени ввиду высокой заболеваемости метаболическим синдромом. В России по результатам открытого многоцентрового рандомизированного проспективного исследования – наблюдения DIREG 2 (2014 г.) – неалкогольная жировая болезнь печени выявлена у 37,1% человек. Прирост частоты этой патологии в период с 2007 по 2014 г. составил более 10% (в 2007 г. – 27%). При этом увеличилась и доля неалкогольного стеатогепатита в структуре этого заболевания с 17,1 до 24,4% [1].

Гипоксия – корень проблемы

В основе всех вышеуказанных патологий лежит гипоксия – один из типовых деструктивных процессов, сопровождающих развитие разнообразных поражений печени. Именно гипоксия приводит к появлению избытка высокоактивных форм и соединений кислорода с развитием свободнорадикального окисления, играющего основополагающую роль в патогенезе ряда заболеваний печени. При поражениях печени гипоксия имеет черты как тканевой гипоксии, вследствие нарушения утилизации кислорода в гепатоцитах, так и циркуляторной, формирующейся при локальных или центральных нарушениях гемодинамики (например, при фиброзе и циррозе печени).

При тканевой гипоксии печени эффективны активаторы сукцинатоксидазного звена дыхательной цепи, представляющие собой ФАД-зависимое звено цикла трикарбоновых кислот, более резистентное к гипоксии по сравнению с НАД-зависимыми оксидазами. Оно способно определенное время поддерживать продукцию энергии в клетке при условии достаточного количества в митохондриях субстрата окисления в данном звене – янтарной кислоты. Именно на основе янтарной кислоты был создан препарат Ремаксол ® , предназначенный для лечения пациентов, страдающих различными заболеваниями печени [2].

В ответ на современные требования

В то же время при некоторых тяжелых заболеваниях, сопровождающихся функциональными нарушениями печени, дополнительное применение пероральных гепатопротекторов не всегда представляется возможным и целесообразным. Альтернатива – инфузионное введение гепатопротекторных средств, при котором входящие в состав компоненты быстро распределяются в тканях организма, утилизируясь практически мгновенно [4].

В ряде случаев, по словам Елены Дрогомирецкой, доцента кафедры госпитальной хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, для пациентов предпочтительна комбинация инфузионных и таблетированных препаратов с дезинтоксикационным, метаболическим и холеретическим эффектами [3].

Кроме того, при выборе гепатопротекторного средства не последнюю роль играет его экономическая доступность и положительные результаты фармакоэкономических исследований. Важно также, чтобы препарат в короткий срок обеспечивал максимальный эффект [3].

Всем этим требованиям полностью соответствует отечественный инфузионный гепатопротектор Ремаксол ® . Это первый готовый к применению нормоосмолярный инфузионный раствор со сбалансированным ионным составом. В его состав входит сукцинат-метиониновый комплекс (янтарная кислота и метионин), а также N-метилглюкамин, инозин, никотинамид и электролиты (натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид).

Янтарная кислота – универсальный энергообеспечивающий интермедиат цикла Кребса, купирует явления митохондриальной дисфункции. Активирует клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями на фоне восстановления НАД-зависимого клеточного дыхания, повышает устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению, участвует в энергообеспечении. Предполагают, что янтарная кислота выступает как паракринный агент, активирующий перициты, обеспечивающий синтез компонентов внеклеточного матрикса, участвующих в метаболизме и регенерации клеток печеночной паренхимы.

Незаменимая аминокислота метионин в составе Ремаксола ® реализует гепатотропную векторность препарата, обеспечивает синтез структурных, функциональных и сократительных белков, обладает непрямым антиоксидантным действием, подавляет LPS-зависимые воспалительные процессы [5, 6].

Другой компонент Ремаксола ® – инозин, являясь структурным предшественником АТФ, увеличивает содержание общего пула пуриновых нуклеотидов, необходимых для ресинтеза как макроэргов (АТФ и ГТФ), так и вторичных мессенджеров (цАМФ и цГМФ) и нуклеиновых кислот [5]. Важно, что активация аденозиновых А2А-рецепторов инозином повышает толерантность гепатоцитов к гипоксии и предотвращает ишемически-реперфузионные поражения печени [7].

В свою очередь, никотинамид активирует НАД-зависимые ферментные системы и обладает свойствами нестероидного анаболика, ускоряющего репаративную регенерацию гепатоцитов [5]. Известно, что никотинамид замедляет формирование стеатоза печени, предотвращает окислительные и воспалительные изменения, вызванные высоким потреблением углеводов [8].

Благодаря такому составу Ремаксол ® может использоваться в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях печени как в лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах.

Наиболее выраженное действие препарата установлено при вирусных (хронический вирусный гепатит С), лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом и суррогатами) поражениях печени [5]. Ремаксол ® безопасен и хорошо переносится пациентами. Основным показанием к его применению являются заболевания, сопровождающиеся поражением печени, а также интоксикация организма различной степени [3].

Препарат Ремаксол ® имеет солидную доказательную базу. Эффективность его применения при разных патологиях печени (вирусные, токсические, алкогольные и лекарственные гепатиты [9]) подтверждена в целом ряде клинических исследований. Установлено, что на фоне применения этого препарата наблюдается более выраженное снижение метаболических расстройств: увеличивается кратность снижения цитолитических ферментов и холестатических факторов; улучшаются белок-синтезирующая функция печени и липидный обмен.

Особое место препарат Ремаксол ® занимает в схемах лечения больных, проходящих курс химиотерапии. В частности, он нивелирует эффект снижения чувствительности злокачественной опухоли к дальнейшему лечению на фоне проведения химиотерапии.

По словам Ольги Конопацковой, профессора кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) им. В.И. Разумовского Минздрава России, применение препарата Ремаксол ® в качестве сопроводительной терапии уменьшает гепатотоксичность химиотерапии, что проявляется более быстрой и выраженной нормализацией показателей печеночной активности, и улучшает качество жизни пациентов за счет повышения социальной, эмоциональной и физической активности. Исходя из сказанного, препарат Ремаксол ® можно рекомендовать для широкого применения [3].

С позиций рынка

По данным IQVIA, объем рынка гепатопротекторов для парентерального введения[1] по итогам 2017 г. достиг 3,3 млрд руб. в ценах закупки, или 2,9 млн упаковок, увеличившись по сравнению с 2016 г. на 21% в стоимостном выражении и на 19% в натуральном (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика рынка гепатопротекторов для парентерального введения в России

Наибольшая доля продаж на рынке приходится на препараты адеметионина, фосфолипиды, а также на комбинацию янтарной кислоты, меглумина, инозина и никотинамида, представленную препаратом Ремаксол ® . К слову, препарат Ремаксол ® не только входит в топ-3 парентеральных гепатопротекторов (рис. 2), но и демонстрирует самый высокий прирост продаж среди всех групп ЛС сегмента (по данным за 2017 г. к 2016 г. в упаковках, рис. 2) и среди топ-5 самых востребованных брендов (рис. 3). По итогам 2017 г. было реализовано свыше 574 тыс. упаковок препарата Ремаксол ® на сумму более 201 млн руб. в ценах закупки.

Рисунок 2. Долевое соотношение объемов продаж гепатопротекторов для парентерального введения по составу в 2017 г., % упак.

Рисунок 3. Приросты продаж топ-5 гепатопротекторов для парентерального введения по составу в 2017 г. в натуральном выражении, % упак.

1. Балукова Е.В. с соавт. Поражения печени различного генеза (токсического, лекарственного, дисметаболического): от этиологической гетерогенности к единой унифицированной терапии пациентов. РМЖ. Медицинское обозрение, 2018, 1(I): 35-40.
2. Ильченко Л.Ю., Оковитый С.В. Ремаксол: механизмы действия и применение в клинической практике. Архивъ внутренней медицины, 2016, 2(28): 16-21.
3. Место гепатопротекторов в сопровождающей терапии онкологических заболеваний. XXI Российский онкологический конгресс. Эффективная фармакотерапия, 2018, 5.
4. Новый инфузионный гепатопротектор Ремаксол. Поликлиника, 2012, 4.
5. Куркина И.А., Маевская М.В., Тихонов И.Н., Зозуля В.Н., Лещенко В.И. Инфузионная терапия при хронических заболеваниях печени. Рос. Журн. гастроэнтерол. Гепатол. колопроктол., 2018, 28(3): 81-87.
6. Zhang Q, White H.M. Regulation of inflammation, antioxidant production, and methyl-carbon metabolism during methionine supplementation in lipopolysaccharide-challenged neonatal bovine hepatocytes. J Dairy Sci, 2017, 100(10).
7. Gomez G, Sitkovsky MV. Differential requirement for A2a and A3 adenosine receptors for the protective effect of inosine in vivo. Blood, 2003, 102: 4472-4478.
8. Postic C. Therapeutic Potential of Nicotinamide Adenine Dinucleotide for Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Hepatology, 2016. 63(4).
9.Инструкция по применению к препарату Ремаксол.

[1] Учитывались объемы продаж препаратов EphMRA-группы A05B, предназначенных для парентерального введения.

Читайте также: