Расторопша и алкогольный гепатит
Болезни, связанные с употреблением алкоголя, представляют собой важную социально-экономическую проблему во многих странах. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, смертность по причинам, связанным с алкогольной интоксикацией, занимает 3-е место в мире, в России ее доля составляет 18% среди мужчин и 8,5% среди женщин [1,9]. В США экономические расходы на лечение патологий ассоциированных с алкоголизацией составляют до 12% общей суммы всех затрат на охрану здоровья [8]. В нашей стране потребляется до пятнадцати литров алкоголя в год на душу населения [2,4], что значительно выше, чем в большинстве развитых стран. В Российской Федерации злоупотребляющих алкоголем 29 мужчин и 5 женщин на 100 тысяч населения, в Швеции – 2,7 и 0,5, в Великобритании – 3,7 и 1,3, во Франции – 7,5 и 1,8, соответственно [7,8,10].
Высокая летальность часто обусловлена развитием алкогольного поражения печени, резистентного к стандартной дезинтоксикационной терапии. В последние годы ученые часто указывают на оксидативный стресс как один из ведущих патогенетических факторов при многих заболеваниях [3,5,6]. В связи с этим включение антиоксидантов в комплексную терапию острого алкогольного гепатита может повысить эффективность лечения.
Цель исследования: оценить влияние пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата (Метадоксил) на эффективность терапии острого алкогольного гепатита.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 с использованием непараметрического метода анализа с коэффициентом корреляции Спирмена.
Рисунок 1. Распределение больных острым алкогольным гепатитом по возрасту и полу
Из рисунка видно, что среди обследованных было 44 мужчины (73,33%) и 16 женщин (26,67%) в возрасте от 21 до 72 лет, при этом 49 пациентов (81,67%) не работали. Средний возраст больных (M±σ) составил 42,67±19,8 лет.
Длительность злоупотребления алкоголем у пациентов наблюдалась от 3 до 30 лет, средняя длительность алкоголизации составила 12,4±9,37. Длительность запоя на момент поступления в стационар составляла от 2 до 180 суток, средняя длительность - 23,85±18,63. Распределение больных по длительности алкоголизации представлено на рисунке 2.
Рисунок 2. Распределение больных по длительности алкоголизации
Анализ клинических и лабораторных симптомов острого алкогольного гепатита при поступлении в стационар представлен в таблице 1. Из таблицы видно, что при первичном обследовании наиболее часто предъявлялись жалобы на общую слабость, тошноту, боль и/или тяжесть в правом подреберье, желтуху. У большинства больных (96,67%) отмечалась гепатомегалия. У 40% пациентов наблюдалась латентная анемия, почти у половины пациентов (53,33%) выявлен относительный лейкоцитоз, у 61,67% снижение уровня креатинина. У больных алкогольным гепатитом отмечался выраженный холестаз, преимущественно за счет прямого билирубина. У половины пациентов отмечался высокий уровень щелочной фосфатазы, сывороточного холестерина, у всех больных – высокий уровень γ-глютамилтранспептидазы, положительные пробы на уробилин и стеркобилин. Кроме того, наблюдалось снижение синтетической функции печени: уровень общего белка и протромбиновый индекс были снижены более чем у половины пациентов. При поступлении отмечалось также увеличение показателей α-амилазы и снижение уровня креатинина более чем у половины пациентов. При ультразвуковом исследовании наблюдалось диффузное увеличение эхогенности печени, увеличение размеров правой доли печени у 47 больных (78,33%) и левой доли у 52 (86,67%), размеров селезенки у 9 больных (15%).
Частота наблюдения симптомов острого алкогольного гепатита при поступлении
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Статья посвящена проблеме алкогольного гепатита и современным алгоритмам его диагностики и лечения
Для цитирования. Костюкевич О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // РМЖ. 2016. № 3. С. 177–182.
Патогенетические аспекты алкогольного повреждения печени
В основе ПП лежат сразу несколько механизмов.
1. Прямое гепатотоксическое воздействие этанола.
Слабо поляризованный растворитель, этанол может растворять фосфолипиды мембран гепатоцитов и митохондрий. Именно повреждение митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют способность метаболизировать триглицериды.
2. Токсическое действие ацетальдегида.
Ацетальдегид является крайне токсичным субстратом для гепатоцитов. Он накапливается в гепатоцитах и приводит к разрушению плазматических мембран путем деполимеризации белков и активации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Кроме того, ацетальдегид активирует клетки, что приводит к избыточной продукции коллагена. Именно этим объясняется развитие фиброза печени при ХАИ.
3. Задержка белков и воды в гепатоцитах.
Этанол подавляет секрецию из гепатоцитов вновь синтезированных белков, что приводит к накоплению белка, а вслед за этим и воды, – это ведет, наряду с жировой дистрофией, к развитию гепатомегалии.
4. Иммунное ПП.
Именно иммунными механизмами можно объяснить случаи прогрессирования АБП, несмотря на прекращение употребления алкоголя.
Клиническая картина АГ
Различают 4 основные клинические формы АГ: латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную.
1. Латентная форма не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по умеренному повышению трансаминаз у злоупотребляющего алкоголем пациента. Могут иметь место такие неспецифические жалобы, как слабость, снижение аппетита, неустойчивый стул, тупая боль в правом подреберье и т. д.
2. Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха, у половины больных наблюдается лихорадка.
3. Холестатическая форма характеризуется значительным повышением гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ), сопровождается мучительным кожным зудом. Довольно редко, уже на стадии гепатита могут проявляться признаки транзиторной портальной гипертензии с развитием асцита.
4. Фульминантный (тяжелый) острый АГ характеризуется нарастающей энцефалопатией, выраженной желтухой, отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами. Риск развития фульминантного АГ возникает при одновременном приеме гепатотоксичных лекарств (например, парацетамол). Характерен нейтрофильный лейкоцитоз до 15–25×109/л, повышение СОЭ до 30–50 мм/ч. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции. Уровень трансаминаз повышается в 5–10 раз. Возрастает активность ГГТП и ЩФ, повышена концентрация иммуноглобулина А (IgA).
Диагностика АГ
Диагностика АГ складывается из 4-х этапов:
1) верификация ПП (факт гепатита);
2) подтверждение факта злоупотребления алкоголем;
3) оценка тяжести гепатита и прогноз;
4) оценка степени фиброза.
Оценка состояния печени включает в себя определение структурных (УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости, биопсия печени) и функциональных (лабораторная диагностика, сцинтиграфия печени) изменений. Основными критериями гепатита являются гепатомегалия и повышение сывороточных трансаминаз.
При УЗИ, КТ и МРТ печени выявляется гепатомегалия различной степени выраженности, в случае транзиторной портальной гипертензии может верифицироваться асцит, спленомегалия.
Золотым стандартом диагностики АГ по-прежнему остается биопсия печени. Показаниями к биопсии печени служит необходимость дифференциальной диагностики между алкогольным и иными ПП, определения стадии АПБ, выявления перивенулярного фиброза как прогностически неблагоприятного фактора перехода заболевания в цирроз у лиц, продолжающих злоупотреблять алкоголем.
На сегодняшний день точность диагноза алкогольного стеатогепатита может быть подтверждена только на основании биопсии печени (класс рекомендаций 1A).
Морфологическими признаками острого АГ являются:
• некрозы гепатоцитов;
• воспалительная инфильтрация;
• жировая и балонная дистрофия;
• алкогольный гиалин (тельца Мэллори);
• поражение центролобулярной области.
Для острого АГ характерны признаки острой воспалительной реакции: лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (20–50 мм/ч), повышение С-реактивного белка.
У пациентов с АГ можно выделить следующие клинико-лабораторные синдромы:
1) синдром цитолиза – собственно отражает факт повреждения гепатоцитов. Характеризуется повышением трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы. Степень повышения ферментов, как правило, коррелирует со степенью тяжести гепатита;
2) синдром холестаза – верифицируется как минимум при 3-кратном увеличении ЩФ и ГГТП;
3) желтуха – повышение билирубина преимущественно за счет прямой фракции;
4) синдром печеночно-клеточной недостаточности – прогрессирует параллельно с тяжестью заболевания, его маркерами являются снижение альбумина, протромбина, нарастающая энцефалопатия;
5) портальная гипертензия – также имеет место при остром АГ и, как правило, носит обратимый характер. Наличие стойкой портальной гипертензии свидетельствует о возможном цирротическом поражении печени.
Следующим важнейшим этапом диагностики является определение этиологического фактора гепатита. У всех без исключения пациентов, даже с указанием на злоупотребление алкоголем в анамнезе, обязательным является определение маркеров вирусных гепатитов и тщательный сбор лекарственного анамнеза.
Факт употребления этанола, истинные дозы алкогольных напитков часто скрываются самими пациентами, что порой направляет лечащего врача по ложному пути и приводит к постановке ложного диагноза. Знание объективных критериев ХАИ помогает не только в диагностике АБП, но и многих других соматических заболеваний.
Выявление ХАИ
I. Существуют несколько опросников, позволяющих с высокой достоверностью не только выявить факт злоупотребления алкоголем, но и учесть вклад ХАИ в генез соматической патологии.
1. Опросник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) – состоит всего из 4-х вопросов (табл. 1).
2. Опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) – имеет международную стандартизацию, состоит из 10 вопросов (табл. 2).
Оценка степени тяжести и прогностические критерии АГ
Для оценки степени тяжести АГ и прогноза используют различные шкалы. Наибольшей популярностью пользуются следующие (табл. 6):
1. Индекс Маддрея, или дискриминантная функция (mDF) [5]. Показатель более 32 свидетельствует о тяжелом течении АГ и характеризуется высоким риском летального исхода в текущую госпитализацию (>50%).
2. Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), первоначально разработанная для определения очередности трансплантации печени.
3. Шкала Глазго оценки тяжести АГ (Glasgow alcoholic hepatitis score – GAHS). При значениях более 9 баллов к 28-му дню выживают 46% [6].
4. Шкала Лилль используется, как правило, для оценки целесообразности продолжения лечения кортикостероидами, т. к. при расчете используются лабораторные показатели до начала и через неделю терапии. При значении менее 0,45 выживаемость больных в течение 6 мес. составляет в среднем 25%.
Оценка степени фиброза
Выделяют инвазивные (биопсия печени) и неинвазивные методики: фибротест (определение сывороточных маркеров фиброза) и фиброскан, которые обладают довольно высокой чувствительностью и специфичностью.
Лечение АГ
Выбор лечебной тактики лечения АГ зависит, прежде всего, от степени тяжести заболевания. Поэтому перед началом терапии необходимо провести оценку тяжести и прогноза гепатита (индекс Маддрея).
Рациональные подходы к лечению АГ:
1) отказ от алкоголя;
2) нутритивная поддержка;
3) тщательный подбор кандидатов для короткого курса кортикостероидов;
4) назначение пентоксифиллина при невозможности приема кортикостероидов;
5) назначение поддерживающей терапии при легком и среднетяжелом течении АГ;
5) лечение осложнений АГ (портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, инфекционные осложнения).
Отказ от алкоголя. Обязательным условием лечения любой стадии АБП является абстиненция.
Нутритивная поддержка. Показано, что питательная недостаточность присутствует в той или иной степени у всех пациентов с АБП. В случае выраженных нарушений питательного статуса решается вопрос о нутритивной поддержке специализированными энтеральными питательными смесями.
Всем пациентам рекомендовано питание с суточной калорийностью 2000–3000 ккал, с содержанием белка не менее 1 г на 1 кг массы тела. Ограничение количества белка вводится только при явлениях печеночной энцефалопатии, в этом случае рекомендовано использовать аминокислоты с разветвленной цепью. Увеличение потребления белка с пищей способствует снижению катаболических процессов, нормализации иммунного статуса и непосредственно улучшению функции печени. Диета должна содержать достаточное количество витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов — цинка, селена. Установлено, что дефицит цинка (40% больных с АБП) занчительно усиливает проявления печеночной энцефалопатии. Известно также, что алкогольдегидрогеназа – цинкозависимый фермент, следовательно при дефиците цинка ее активность снижается.
Глюкокортикостероиды
Метаанализ 13 рандомизированных исследований, проведенный Mathurin в 2002 г., показал, что терапия глюкокортикоидными препаратами достоверно улучшает выживаемость пациентов с тяжелым острым АГ.
На сегодняшний день ГКС являются препаратами первой линии терапии тяжелого АГ при индексе Маддрея более 32 (уровень доказательности 1В) [7].
Преднизолон назначается перорально 40 мг/cут сроком до 4-х нед. с последующей быстрой заменой на 5 мг/нед.; обязательное условие – нормальный уровень креатинина.
Если в течение 7 дней снижения билирубина не произошло (оценка по шкале Лилль – 0,45), ГКС отменяют (уровень доказательности 1В).
При наличии противопоказаний к назначению ГКС целесообразно назначение пентоксифиллина (1В) 1200 мг/сут per os или 400–600 мг/сут внутривенно. Терапия пентоксифиллином имеет меньшую доказательную базу и используется только при невозможности терапии ГКС.
Посоветуйте книгу друзьям! Друзьям – скидка 10%, вам – рубли
Предисловие
Переоценить пользу расторопши просто невозможно, поскольку это растение нашло применение практически во всех областях медицины.
Расторопша используется для лечения многих болезней печени, среди которых: дистрофия; гепатит С; цирроз печени, спровоцированный алкоголем, токсинами или радиацией.
Применяется при хронических отравлениях алкоголем, наркотиками, лекарственными препаратами, продуктами питания, сопровождающихся интоксикацией. Кроме того, расторопша показана беременным при токсикозах и людям, проживающим в экологически неблагоприятных районах.
Расторопша – это уникальное средство, обеспечивающее выживание в случае отравления бледной поганкой.
В кардиологии растение применяется в качестве профилактического средства, укрепляющего сердечно-сосудистую систему в целом, и капилляры в частности.
Расторопша путем нормализации липидного обмена, выведения шлаков и токсинов способствует потере лишних килограмм, поэтому применяется при ожирении. Это растение снижает уровень сахара в крови, поэтому используется при лечении сахарного диабета.
В косметологии преимущественно используется масло расторопши, как один из основных ингредиентов омолаживающих, очищающих, ранозаживляющих и тонизирующих кремов, бальзамов и мазей.
Если говорить о вреде растения, то при правильном соблюдении дозировки и следовании рекомендациям врача препараты расторопши абсолютно безвредными. Мало того, они эффективнее и безопаснее лекарственных препаратов, признанных официальной медициной.
Принимается расторопша в виде отвара, настоя, порошка, чая, настойки, сиропа, таблеток. Также расторопша может входить в состав других лекарственных препаратов.
Длительность курса лечения при помощи расторопши составляет от одного до полутора месяцев (все зависит от вида заболевания, степени его тяжести и самочувствия больного). При необходимости можно повторить курс лечения.
В профилактических целях рекомендуется принимать препараты расторопши не меньше двух раз в год – весной и осенью, когда организм нуждается в дополнительной защите.
О растении расторопша
Расторопша пятнистая – травянистое растение. В высоту это одно, либо двулетнее растение достигает 60–150 см (при грамотном культивировании высота расторопши может превышать и два метра).
Прямостоячий ветвистый стебель растения облачен в темно-зеленые или же салатовые листья, испещренные серебристо-перламутровыми пятнами. Кроме того, листья расторопши имеют длинные желтые колючки по краям.
Соцветия растения собраны в сиреневые корзинки, диаметр которых составляет 5–6 см. Плод расторопши представляет собой семянку серого, светло-коричневого либо черного цвета. Листья, которые окружают корзинку, также оснащены острой колючкой. Каждая семянка имеет хохолок из волосков, которые в два – три раза превышают длину самой семянки. Семена не имеют запаха, но при этом отличаются горьковатым вкусом.
Расторопша широко распространена по миру, она произрастает в средиземноморских странах, в Великобритании, Африке, на американском континенте, в Азии. В России встречается как в европейских регионах, так и в горах Кавказа, а также в Сибири. Расторопша предпочитает плодородные почвы, хорошо освещенные, солнечные места. Быстро заполоняет собой пустыри, поля, дорожные обочины. В некоторых странах расторопша высаживается целыми плантациями с целью получения лекарственного сырья.
Легенды называют расторопшу подарком Девы Марии, этим объясняются и некоторые народные названия растения – Марьин чертополох, Марьины колючки. Именно Богоматерь сообщила людям о лечебной силе расторопши. Белые пятна на пестрой листве расторопши являются символом молока Девы Марии.
В Древней Греции и Древнем Риме для лечения использовался отвар расторопши. В книгах известного врача и ботаника Диоскорида расторопша описывается как эффективное средство при самых разных заболеваниях, в том числе нарушениях в работе печени.
С давних пор используется расторопша и в восточной медицине, ее целебные свойства описываются индийскими врачами и гомеопатами. В русских травниках и справочниках также неоднократно упоминаются разнообразные лекарственные эффекты расторопши. Пчеловодами замечено, что мед, который пчелы собирают с цветов расторопши, также обладает лечебными свойствами и благоприятно воздействует на печень, почки, все органы пищеварения, способствует оттоку желчи.
Семена (плоды). Препараты из плодов расторопши применяются при болезнях печени, почек, щитовидки и селезенки, при алкогольных и пищевых отравлениях. Кроме того, семена растения являются отличным профилактическим средством, показанным к употреблению жителями экологически неблагоприятных регионов. Рекомендуется употреблять семена людям, задействованным на вредных производствах, и спортсменам при высоких физических нагрузках.
Листья. Листья растения применяются в качестве легкого слабительного, мочегонного, желчегонного и потогонного средства.
Корень. Препараты из корней расторопши преимущественно применяются при лечении следующих заболеваний: катар желудка; понос; радикулит; судороги; зубная боль; задержка мочи.
Помимо лечебных свойств, расторопша ценилась в народе как съедобное растение. Семена расторопши служили приправой к пище, корни употреблялись как свежими, так и после тепловой обработки, а свежие побеги и листья расторопши служили компонентом салатов и гарниров. Высушенные цветы расторопши могут использоваться как приправа.
В диетическом питании расторопша применяется и по сей день, особенно популярна паста из семян расторопши – урбеч – у сторонников вегетарианской диеты.
Сбор и хранение. Лечебные свойства имеют как подземная, так и надземная части растения, но все же основную ценность расторопши представляют, прежде всего, семена.
Корни растения выкапываются осенью (после созревания семян) и промываются под проточной водой, подготавливаясь к сушке.
Листья расторопши заготавливаются в это же время.
После просушки посредством ножниц необходимо срезать колючки с корзинок, после чего разломать их и вытряхнуть семена. Для просушки семена раскладываются тонким слоем на бумаге. Кроме того, можно собрать корзинки расторопши в мешочек и хорошо обмолотить его палкой. Хранятся семена в тщательно проветриваемом помещении в тканевых мешочках.
Корни, как и листья, измельчаются и высушиваются либо в помещении, либо в сушильном шкафу, температура в котором должна быть порядка 40–50 °C. Корни и листья расторопши хранятся в закрытых стеклянных емкостях. Срок хранения семян – три года, корней и листьев – год.
Состав расторопши
В состав расторопши входит огромное количество биологически активных веществ.
Силимарин. Данное вещество, редко встречающееся в природе, осуществляет защиту и лечение мембраны, представляющей собой оболочку клеток нашего организма:
– укрепление клеточных мембран;
– способствование образованию новых клеток;
– стимулирование синтеза белка;
– увеличение выработки желчи;
– нейтрализация действия ядовитых веществ.
Таким образом, силимарин является отличным профилактическим и лечебным средством, помогающим предупредить либо излечить заболевания печени, а также желчного пузыря.
– способствование регенерации тканей, а также клеток организма;
– нормализация обменных процессов;
– способствование процессу заживления ран;
– защита от неблагоприятного действия канцерогенных веществ.
– нормализует функционирование ЦНС;
– в несколько раз усиливает секрецию желез;
– регулирует (а именно усиливает) моторику ЖКТ.
– нейтрализуют болезнетворные микробы и бактерии;
– повышают защитные силы организма.
– устраняют очаги воспаления;
– ускоряют заживление ран;
– способствуют выведению мокроты.
– выводят токсины, тем самым препятствуя развитию онкозаболеваний;
– снижают концентрацию холестерина, что предупреждает образование склеротических бляшек;
– нормализуют гормональный баланс;
– ускоряют обменные процессы;
– улучшают кислородный обмен;
– регулируют работу нервной системы.
– нейтрализуют свободные радикалы;
– нормализуют кровяное давление;
– регулируют функционирование ЦНС;
– стимулируют работу коры надпочечников;
– нормализуют сердечный ритм.
– усиление секреции бронхиальных желез;
– способствование процессу синтеза кортикостероидов;
– регулирование водного и солевого обменов;
– активизирование функций гормонов;
– активизирование всех обменных процессов, что приводит к нормализации расщепления жиров;
– регулирование процесса пищеварения.
– обеспечение организма гормонами, антителами и другими жизненно необходимыми ферментами;
– нормализация гормонального баланса;
– нейтрализуют болевой синдром;
– возбуждают ЦНС при употреблении небольших доз и угнетают при приеме увеличенной дозы.
Витамины группы B:
– обеспечивают энергией мышцы, нервную систему, головной мозг;
– снимают умственное и физическое утомление;
– способствуют выработке половых гормонов;
– улучшают состояние кожного покрова, волос, ногтей.
– нейтрализует разрушительное воздействие свободных радикалов, которые ломают ферментативные реакции, что наносит серьезный вред организму;
– снижает содержание мочевой кислоты непосредственно в крови;
– регулирует окислительно-восстановительные процессы клеточного дыхания;
– усиливают рост и развитие костной ткани;
– увеличивают проницаемость капилляров;
– обеспечивает полноценный обмен веществ как в костной, так и в соединительной тканях;
– способствует усваиванию кальция и его нормальному взаимодействию с витамином D;
– предупреждает развитие возрастных воспалений, поскольку снижает в организме содержание особых веществ, которые иммунитетом воспринимаются как сигнал к старению;
– предотвращает возможное кровотечение в процессе родов;
– нейтрализует токсины, губительно действующие на печень и провоцирующие развитие серьезных заболеваний, одним из которых является рак.
Расторопша содержит множество полезнейших микро- и макроэлементов, среди которых калий, бор, йод, кальций, магний, хром, марганец, цинк, железо и медь, витамины А, D и F. Всего лишь один грамм расторопши содержит:
– йод, цинк, марганец и другие микроэлементы. Отдельного внимания при рассмотрении состава расторопши заслуживают витамин Е и селен.
Витамин Е. Витамин Е по праву считается главным антиоксидантом среди всех витаминов. Именно витамин Е принимает активное участие в процессе нейтрализации свободных радикалов, нарушающих многие ферментативные реакции. Витамин Е показан мужчинам и женщинам с нарушением функции половых желез, поскольку нормализует функционирование репродуктивной системы в целом:
– предупреждение образования тромбов;
– уменьшение проявлений климакса;
– ускорение заживления ран;
– регулирование биосинтеза РНК, а также белков.
Селен является незаменимым для организма микроэлементом, обладающим выраженными защитными свойствами. Он важен для полноценного функционирования сердечно-сосудистой системы, укрепления иммунитета, а также предупреждения и лечения онкологических заболеваний:
– повышение восприятия света сетчаткой глаз;
– предупреждение развития заболеваний печени;
– нейтрализация (или паралич) афлатоксинов, что предохраняет клетки от негативного канцерогенного воздействия этих ядов;
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: болезнь печени, алкоголизм, стеатогепатоз, силимарин, Легалон
Целью данного обзора зарубежной литературы явилось изучение свойств силимарина – лекарственного средства, получаемого из семян расторопши пятнистой, – у пациентов с алкогольной болезнью печени, неалкогольным стеатогепатозом и первичным билиарным циррозом. В своей работе мы использовали информацию баз данных ведущих медицинских издательств – Informa Healthcare, Wiley, Elsevier и других, а также базы данных Medline, Embase и Cochrane Collaborations.
Алкогольная болезнь печени
Было выполнено достаточно большое количество экспериментальных исследований, проведенных на животных разных биологических видов, в том числе и высших приматах, которые подтвердили положительное действие силимарина на гепатобилиарную систему. Однако некоторые клинические работы отличались низким методологическим качеством, содержание силибинина в используемых лекарственных средствах было различным, поэтому полученные результаты оказались достаточно противоречивыми [5, 21, 25, 30, 31]. Так, в опубликованном в 1989 г. исследовании P. Ferenci и соавт. сообщалось об успешном использовании силимарина (в дозе 140 мг 3 раза в сутки) у 170 больных с алкогольным циррозом печени, особенно на ранних стадиях, которое позволило добиться статистически значимого снижения смертности пациентов [11]. В исследовании A. Pares (1998), которое проводилось у 200 пациентов с той же патологией, но в сочетании с вирусной инфекцией, такого эффекта обнаружено не было, хотя тенденция к увеличению выживаемости за счет уменьшения частоты осложнений основного заболевания (кровотечения и поражения ЦНС) в группе терапии силимарином определялась (p ≈ 0,059) [23].
Положительные результаты применения силимарина, как биохимические, так и морфологические, у пациентов с алкогольной болезнью печени были получены в работах J. Fehér и соавт. [10], A. Pár и соавт. [22] и некоторых других. В ряде работ, в которых проводили оценку антифибротического эффекта препаратов расторопши с помощью чувствительных биохимических маркеров фиброгенеза, таких как пептид проколлагена III типа (PIIIP), также отмечается благоприятный эффект силимарина [6, 10, 20].
Отдельного упоминания заслуживает работа M. Velussi и соавт., в которой особое внимание уделялось влиянию силимарина в дозе 600 мг/сут на углеводный обмен у пациентов с алкогольным циррозом печени и инсулиннезависимым сахарным диабетом (n = 60). В течение 12 месяцев авторы наблюдали пациентов, рандомизированных в две группы, и обнаружили, что силимарин статистически значимо (p Подводя итоги раздела, посвященного эффективности силимарина у пациентов с алкогольным поражением печени, необходимо отметить, что, несмотря на дискуссионность вопроса о влиянии препарата на процессы фиброзирования, стандартизированный силимарин является эффективным препаратом у этой категории больных, позволяющим добиться позитивного лабораторного ответа и уменьшения выраженности субъективных симптомов, не проявляя при этом негативного влияния на выживаемость пациентов.
Рациональность назначения силимарина у больных неалкогольным стеатогепатозом продолжает обсуждаться. Это обусловлено прежде всего недостаточным количеством качественных исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины, и отсутствием стандартизированного эталонного силимарина.
Так, в одном из исследований, которое проводилось у 85 пациентов с неалкогольным стеатогепатозом в комбинации с вирусным гепатитом С и без него, изучалась эффективность комплекса силимарина, витамина Е и фосфолипидов. Были обнаружены значительное улучшение самочувствия больных, снижение концентрации инсулина в крови, уменьшение уровня трансаминаз и степени выраженности гепатоза [9]. Проведенный через год этой же группой исследователей анализ показал, что в группе пациентов с неалкогольным стеатогепатозом наблюдаются значительное уменьшение выраженности фиброза (согласно ультразвуковому исследованию), стойкое снижение уровня трансаминаз в группе лечения, но не у больных с вирусным гепатитом, и уменьшение гиперинсулинемии у всех пролеченных больных [18].
В другом исследовании, проведенном в Иране у 50 пациентов (32 мужчины и 18 женщин) с этой патологией, диагностированной с помощью определения трансаминаз и ультразвукового исследования, силимарин в дозе 140 мг после 8 недель терапии также приводил к значимому снижению уровня АлТ и АсТ в группе лечения (p
В рандомизированном плацебоконтролированном исследовании S. Hashemi и др., в котором использовался силимарин в дозе 280 мг на протяжении 2 месяцев, было выявлено положительное влияние силимарина на АлТ (нормализация у 52% пациентов против 18% в группе плацебо). Показатель АсТ оказался еще более чувствительным к терапии маркером, статистически значимое снижение концентрации этого фермента отмечено у 62% больных (против 20% в группе плацебо, p Результаты исследования будут оцениваться по данным гистологического исследования ткани печени перед лечением и после него, биохимических показателей функции органа и маркеров, характеризующих углеводный обмен и инсулинорезистентность. Окончательные результаты SyNCH (в частности, улучшение показателей шкалы NAS) будут опубликованы уже в 2011 г. (согласно ClinicalTrials.gov – в августе). Необходимо заметить, что в данном исследовании используется только оригинальный стандартизированный силимарин производства Madaus Inc. – первый зарегистрированный в мире препарат расторопши (препарат зарегистрирован в России и Украине как Легалон®), который является эталонным для проведения исследований по эквивалентности. Это позволит предотвратить разночтения в интерпретации результатов, которые характерны для предыдущих работ по изучению эффективности препаратов расторопши при различных заболеваниях и связаны с неодинаковым составом лекарств и, соответственно, их фармакокинетикой [1, 2].
Отметим, что рекомендация по назначению растительных средств (силимарина) больным с неалкогольным стеатогепатозом уже имеется в ряде руководств по диагностике и лечению этой нозологии 2010 г., например, в руководстве Китайской ассоциации по изучению болезней печени, в котором среди средств, рекомендованных пациентам с неалкогольной болезнью печени, упомянут и силимарин [8].
Первичный билиарный цирроз
Поиск новых терапевтических средств, подходящих для лечения больных с первичным билиарным циррозом, остается актуальной задачей современной гепатологии. В список средств с потенциально благоприятным эффектом был включен и силимарин. В настоящее время количество качественных клинических работ, посвященных изучению его активности в данной группе больных, чрезвычайно мало и ограничено небольшой численностью пациентов [17]. Использование силимарина при первичном билиарном циррозе, который плохо поддавался стандартной терапии урсодеоксихолевой кислотой, изучалось в работе P. Angulo и др. [4].
При анализе доступной нам зарубежной литературы был выявлен ряд проблем, касающихся большинства исследований силимарина у пациентов с алкогольной болезнью печени, неалкогольным стеатогепатозом и первичным билиарным циррозом.
Важным является тот факт, что до настоящего времени исследования свойств экстракта расторопши пятнистой проводятся с использованием препаратов разных производителей. При этом состав силимарина, как и любого другого лекарственного средства растительного происхождения, зависит от ряда факторов – географического происхождения сырья, особенностей его экстрагирования и дальнейшей обработки, методов определения активного компонента и т.д. Результаты исследований силимарина основаны на данных, полученных с использованием препаратов с различным составом и, соответственно, фармакокинетикой [1, 2], полученные при этом выводы не могут быть автоматически экстраполированы на все препараты силимарина. Поэтому первостепенной задачей исследователей этого лекарства является выбор одного эталонного стандартизированного силимарина, каким является препарат Легалон® фирмы Madaus Inc. (Rottapharm group). Данная проблема была учтена при проведении второй фазы исследования SyNCH.
В то же время, несмотря на вышеупомянутые проблемы, связанные с выбором конкретного лекарственного препарата и обработкой полученных результатов, во многих работах, проведенных у пациентов с алкогольной болезнью печени и неалкогольным стеатогепатозом, но не с первичным билиарным циррозом, силимарин зарекомендовал себя как эффективное и безопасное лекарственное средство.
В заключение отметим, что в настоящее время вопрос использования силимарина продолжает активно изучаться при заболеваниях, не связанных с поражением гепатобилиарной системы, например, болезни Альцгеймера, болезнях сердца различной этиологии, сахарном диабете, талассемии, поражении почек различными факторами, у больных с опухолями различной локализации [7, 19, 35].
Читайте также:
