Противовирусные препараты при скв
Наверное, это самая важная статья в разделе про системную красную волчанку — подходы и перспективы терапии этого грозного и коварного заболевания.
Начиная терапию системной красной волчанки, мы преследуем следующую основную цель – достижение ремиссии или низкой активности заболевания, а также снижение риска развития сопутствующих заболеваний. Как следствие — предотвращение поражения жизненно важных органов и улучшение качества жизни пациентов.
Лечение пациентов с СКВ должно проводиться врачами-ревматологами с привлечением специалистов других специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение системной красной волчанки строго индивидуализировано.
Лечение всякого рода народными средствами, приговорами и заговорами болезнь не предотвращает и не вылечивает. Но некоторые немедикаментозные методы помогут вашему взаимодействию с лечащим врачом. Итак, следующие рекомендации помогут пациентам с системной красной волчанкой поддерживать свое состояние:
- необходимо меньше нервничать и переживать,
- ограничить пребывание на солнце,
- современное и адекватное лечение сопутствующих заболеваний,
- на фоне лечения цитотоксическими препаратами (цитостатики) обязательно необходимо предохраняться от беременности,
- отказаться от вакцинации,
- женщинам не рекомендовано использовать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов,
- контроль массы тела,
- отказ от курения.
Основные препараты для лечения системной красной волчанки это глюкокортикоиды (ГКС), цитостатики и аминохинолиновые препараты.
Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения больным волчанкой, длительный прием аминохинолиновых препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Цитостатики (цитостатические иммунодепрессанты) назначаются больным при прогрессирующем течении, высокой активности, сопровождающимися поражением жизненно важных органов и систем. Для достижения ремиссии (индукционная терапия) используется циклофосфан или мофетила микофенолат. При достижении клинико-лабораторного эффекта цитостатики используются в качестве поддерживающей терапии.
Для лечения системной красной волчанки с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов должны быть использованы низкие дозы глюкокортикоидов и\или аминохинолиновые препараты. При недостаточной эффективности или с целью уменьшения дозы гормонов возможно назначение цитостатиков (азатиоприн, мофетила микофенолат или метотрексат). Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении нервной системы могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.
У больных системной красной волчанкой с высокой иммунологической и клинической активностью, НО без признаков активного поражения почек (волчаночного нефрита) и поражения центральной нервной системы рекомендуется применение анти-BLyS терапии (Белимумаб). Белимумаб назначается больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным волчаночным нефритом, со средней степенью тяжести анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и высоким риском развития осложнений терапии, инфекций. А подробнее про этот препарат здесь.
Поражение жизненно важных органов при может привести к необратимой утрате функции или даже летальному исходу. В случаях прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью активности и тяжелыми поражениями внутренних органов назначаются глюкокортикоиды в высоких дозах. Обычно применяется преднизолон внутрь в высоких дозах. При критических ситуациях или неэффективности назначения преднизолона внутрь применяются инфузии метилпреднизолона.
Лечение волчаночного нефрита
В идеале биопсия почки, при отсутствии противопоказаний, должна проводиться у всех пациентов системной красной волчанкой с активным нефритом. Лечение же волчаночного нефрита должно проводиться в соответствии с выявленным классификационным типом нефрита. Для лечения активного волчаночного нефрита применяют глюкокортикоиды, цитостатиками, амнихинолиновые препараты (плаквенил), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, статины.
Сохранение детородной функции — одна из наиболее серьезных проблем у молодых женщин с волчаночным нефритом. В связи с этим рекомендуется назначать мофетила микофенолат в качестве терапии у женщин, планирующих беременность,так как высокие дозы циклофосфана могут привести к необратимому бесплодию.
При наличии беременности у женщин с нефритом возможны следующие варианты лечения:
- При отсутствии активности нефрита и внепочечных проявлений системной красной волчанки специальной терапии не требуется.
- При незначительной активности рекомендуется назначение аминохинолиновых препаратов (плаквенил).
- При выраженной активности волчаночного нефрита и наличии внепочечных проявлений болезни назначаются глюкокортикоиды, при необходимости возможно добавление Азатиоприна. Другие цитостатики не назначаются из-за высокого риска развития тератогенного эффекта.
Оценка качества жизни пациентов с СКВ
Для оценки качества жизни у пациентов с СКВ используется опросник Lupus Quality of Life (LUPUSQOL). Это единственный опросник, переведенный на русский язык Агенством Corporate Translation Inc. по всем правилам GCP. Lupus-Qol представляет собой анкету, включающую в себя 34 вопроса, объединенных по 2-8 вопросов в отдельные шкалы. Опросник оценивает: physical health (физическое здоровье); emotional health (эмоциональное здоровье); body image — образ тела (оценка пациентом своего тела и восприятия его другими); pain (боль); planning (планирование); fatigue (усталость); intimate relationships (интимные отношения); burden to others (зависимость от других людей). Результаты обрабатываются специалистом.
| Опросник о качестве жизни при заболевании волчанкой (LupusQoL)
Дата ВИЗИТ ФИО Возраст лет | |
| Приведенный ниже опросник разработан с целью определения того, как заболевание системной красной волчанкой (СКВ) воздействует на Вашу жизнь. Прочтитекаждое утверждение и отметьте ответ, наиболее точно отражающий Ваше самочувствие. Пожалуйста, постарайтесь отвечать на все вопросы как можно правдивее. | |
| Как часто на протяжении последних 4 недель | |
| 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 2. Из-за заболевания волчанкой мне нужна помощь в выполнении умеренно тяжелой физической работы, например, при пользовании пылесосом, глажке, совершении покупок, уборке ванной комнаты | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 3. Из-за заболевания волчанкой мне нужна помощь в выполнении легкой физической работы, например, при готовке/приготовлении пищи, открывании банок, вытирании пыли, причесывании или соблюдении личной гигиены | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 4. Из-за заболевания волчанкой я не могу выполнять повседневные дела, например, работать, ухаживать за детьми, выполнять обязанности по дому, настолько хорошо, как мне бы этого хотелось | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 5. Из-за заболевания волчанкой мне трудно подниматься по лестнице | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 6. Из-за заболевания волчанкой я в какой-то степени потерял(-а) свою самостоятельность и завишу от других людей | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 7. Из-за заболевания волчанкой я все делаю медленнее | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 8. Из-за заболевания волчанкой у меня нарушен характер сна | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
| 9. Из-за болей, вызванных заболеванием волчанкой, мне не удается выполнять свои дела так, как мне бы этого хотелось | 1 Постоянно |
| 2 Почти всегда | |
| 3 Достаточно часто | |
| 4 Изредка | |
| 5 Никогда | |
И буквально несколько слов о прогнозе. Безусловно, в последние годы прогноз при системной красной волчанке значительно улучшился. Ранее это заболевание практически было приравнено к приговору.
Вот несколько статистических данных: 5-летняя выживаемость при СКВ — более 90%, 10-летняя — 70-80%, 20-летняя — 70%. Конечно, к сожалению, до сих пор смертность при волчанке выше, чем в общей популяции. Но прогресс налицо…. И напоследок улыбающаяся Селена Гомес, которая в последние годы борется с волчанкой и, кажется, довольно успешно 🙂
- 18436
- 14,3
- 4
- 4
Системная красная волчанка — это мультифакторное заболевание, развивающееся на основе генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра. Молекулярно-генетические основы болезни изучены довольно плохо, в связи с чем специфического лечения до сих пор не создано, а в основе проводимой в клинике патогенетической терапии лежат иммунодепрессанты — глюкокортикостероиды и цитостатики. И вот, после более чем 50 лет попыток разработать специфическое лечение волчанки, произошел сдвиг: Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств США официально утвердило в качестве лекарства от волчанки препарат Бенлиста (Benlysta) на основе моноклональных антител, специфически блокирующих B-лимфоцит-стимулирующий белок (BLyS).
Системная красная волчанка (СКВ) — одно из самых распространённых аутоиммуных заболеваний, в основе которого лежит генетически обусловленное комплексное нарушение иммунорегуляторных механизмов. При заболевании происходит образование широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра клеток и формирование иммунных комплексов. Развивающееся в различных органах и тканях иммунное воспаление приводит к обширным поражениям микроциркуляторного кровяного русла и системной дезорганизации соединительной ткани [1], [2].
Рисунок 1. Патогенез СКВ
Волчанка во многом связана с нарушениями на уровне пролиферации различных клонов В-клеток, активируемых многочисленными антигенами, в роли которых могут выступать медицинские препараты, бактериальная или вирусная ДНК и даже фосфолипиды мембраны митохондрий. Взаимодействие антигенов с лейкоцитами связано либо с поглощением антигенов антиген-презентирующими клетками (АПК), либо с взаимодействием антигена с антителом на поверхности В-клетки.
В результате поочередной активации то T-, то B-клеток увеличивается продукция антител (в том числе, аутоантител), наступает гипергаммаглобулинемия, образуются иммунные комплексы, чрезмерно и неконтролируемо дифференцируются Т-хелперы. Разнообразные дефекты иммунорегуляции, свойственные СКВ, связаны также с гиперпродукцией цитокинов Th2-типа (IL-2, IL-6, IL-4, IL-10 IL-12).
Одним из ключевых моментов в нарушении иммунной регуляции при СКВ является затрудненное расщепление (клиренс) иммунных комплексов, — возможно, вследствие их недостаточного фагоцитоза, связанного, в частности, с уменьшением экспрессии CR1-рецепторов комплемента на фагоцитах и с функциональными рецепторными дефектами.
Распространённость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100 000 населения; пик заболеваемости приходится на возраст 15–25 лет при соотношении заболевших женщин к мужчинам 18:1. Наиболее часто заболевание развивается у женщин репродуктивного возраста с увеличением риска обострения во время беременности, в послеродовом периоде, а также после инсоляции и вакцинации.
СКВ часто становится причиной инвалидности. В развитых странах в среднем через 3,5 года после постановки диагноза 40% больных СКВ полностью прекращают работать, — в основном, в связи с нейрокогнитивными дисфункциями и повышенной утомляемостью. К потере трудоспособности чаще всего приводят дискоидная волчанка и волчаночный нефрит.
Клинические проявления СКВ чрезвычайно разнообразны: поражение кожи, суставов, мышц, слизистых оболочек, лёгких, сердца, нервной системы и т.д. У одного пациента можно наблюдать различные, сменяющие друг друга варианты течения и активности заболевания; у большинства больных периоды обострения заболевания чередуются с ремиссией. Более чем у половины больных есть признаки поражения почек, сопровождающиеся ухудшением реологических свойств крови [4].
Поскольку молекулярные и генетические механизмы, лежащие в основе заболевания, до сих пор как следует не изучены, специфического лечения волчанки до недавнего времени не существовало. Базисная терапия основана на приёме противовоспалительных препаратов, действие которых направлено на подавление иммунокомплексного воспаления, как в период обострения, так и во время ремиссии. Основными препаратами для лечения СКВ являются:
Для лечения СКВ применяют также препарат моноклональных антител, селективно действующий на CD20 + В-лимфоциты, — ритуксимаб, зарегистрированный FDA для лечения неходжкинской лимфомы. Впрочем, высокая цена этого препарата не позволила ему получить широкого применения при лечении СКВ в нашей стране.
Исследователи, желая специфически блокировать BLyS, сделали ставку на человеческое моноклональное антитело, разработанное совместно с английской биотехнологической фирмой Cambridge Antibody Technology, и названное белимумаб (belimumab). В начале марта 2011 года американское Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) впервые за 56 лет одобрило препарат, предназначенный для специфического лечения системной красной волчанки. Эти препаратом стал Бенлиста — коммерческое название антитела белимумаба, производством которого уже занимается компания GlaxoSmithKline. До того FDA одобряла для терапии СКВ гидроксихлорохин — лекарство от малярии; было это в 1956 году.
Рисунок 2. Человек, больной системной красной волчанкой (акварель 1902 года кисти Мэйбл Грин). Свое название заболевание получило ещё в средневековье, когда людям казалось, что характерная волчаночная сыпь на переносице напоминает волчьи укусы.
Целенаправленная терапия
Следующие на очереди
Полвека кряду это аутоиммунное заболевание оставалось без специфической фармакотерапии.
Несмотря на множество проведенных клинических испытаний экспериментальной терапии системной красной волчанки, только одно таргетное лекарственное средство, белимумаб (belimumab), смогло за минувшие 60 лет добиться регуляторного одобрения. Разработка новых препаратов связана с рядом проблемных факторов, включающих вопросы к протоколам клинических исследований и гетерогенность пациентской популяции. Особенно удручает нехватка достоверных показателей эффективности лечения.
Так, для системной красной волчанки не предложено ни надежного золотого стандарта измерения активности заболевания, ни унифицированного способа оценки ответа на терапию. Фактически разработка лекарств движется быстрее, чем разработка методов анализа их эффективности. Зачастую фармкомпаниям приходится внедрять собственные конечные точки результативности лечения, являющиеся, впрочем, модификациями хорошо известных инструментов, и потому существует весомый риск, что какой-либо препарат-кандидат, который в действительности работает, не уложится в существующие каноны регуляторов ввиду негибкости их парадигм одобрения новых медикаментов.
Тем не менее фармотрасль вплотную подошла к тому, чтобы предложить новые и весьма эффективные лекарственные препараты против системной красной волчанки. Рассмотрим некоторые из них.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (SLE) — хроническое гетерогенное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся наличием аутоантител против ядерных антигенов, ремиссиями и обострениями, а также чрезвычайно изменчивыми клинической картиной, течением болезни и ее прогнозом. Патология может поражать почти любой орган, включая почки, кожу, опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую систему, центральную и периферическую нервную систему, кровь. Заболеванию чаще подвержены женщины. Причина остается неизвестной: считается, что развитию системной красной волчанки способствует потеря аутотолерантности, приводящая к аутоиммунным реакциям, у генетически предрасположенных лиц после воздействия определенных факторов окружающей среды в условиях иммунологической и гормональной нестабильности.
Терапия системной красной волчанки направлена на минимизацию органных повреждений, предотвращение обострений в периоды стабильности, оптимизацию качества жизни пациентов. Среди назначаемых препаратов: противомалярийные (гидроксихлорохин), глюкокортикостероиды (преднизон/преднизолон, метилпреднизолон), иммуномодуляторы и иммуносупрессанты (метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклофосфамид).
Анифролумаб
Анифролумаб (anifrolumab) — полностью человеческое моноклональное антитело, связывающее субъединицу 1 интерферонового рецептора типа I (IFNAR1), и тем самым, в отличие от множества антител только против интерферона альфа (IFN-α), блокирующее все интерфероны типа I, включая IFN-α, интерферон бета (IFN-β) и интерферон омега (IFN-ω). Указанные цитокины вовлечены в воспалительные сигнальные пути. Приблизительно 60–80% пациентов с системной красной волчанкой характеризуются усиленным профилем экспрессии генов, регулирующих интерфероны типа I, что напрямую коррелирует с активностью заболевания.
Клинические исследования TULIP 2 (NCT02446899) фазы III (рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, многоцентровые, международные) охватили взрослых пациентов (n=365) с активной умеренно-тяжелой системной красной волчанкой с наличием аутоантител. Участники получали стандартное лечение. Каждые четыре недели внутривенно назначали анифролумаб в дозе 300 мг или плацебо. Первичная конечная точка была установлена пропорцией пациентов, по истечении 52 недель терапии показавших ответ, установленный композитным показателем на базе индекса Британской группы по изучению системной красной волчанки (BICLA).
В группе анифролумаба к первичной конечной точке вышли 47,8% пациентов против 31,5% в группе плацебо, что оказалась статистически и клинически значимым (p=0,001). Анифролумаб также обеспечил статистически значимое расхождение с контрольной группой в отношении ряда вторичных конечных точек, включая уменьшение необходимости применения пероральных кортикостероидов (p=0,014) и снижение индекса распространенности и степени тяжести кожной красной волчанки (CLASI) [p=0,039]. Назначение анифролумаба отметилось численно меньшим количеством обострений заболевания в пересчете на год: 0,43 против 0,64 (p=0,081).
Компания GSK получила положительное заключение от Минздрава России по обновлению инструкции препарата "Белимумаб" (ТН Бенлиста ® ). Препарат рекомендован для снижения активности заболевания у пациентов в возрасте 5 лет и старше, получающих стандартную терапию, с активной системной красной волчанкой (СКВ) и наличием аутоантител.
Новые показания и, как следствие, обновление инструкции по применению, связано с результатами многоцентрового плацебо-контролируемого исследования PLUTO, в рамках которого к стандартной терапии добавлялись плацебо или белимумаб, у детей с СКВ средней степени тяжести в течение 52 недель. В группе белимумаба по сравнению с группой плацебо было отмечено статистически значимое улучшение в отношении индексов SRI4 и ParentGA, а также снижение количества тяжелых обострений. Переносимость препарата Бенлиста ® была удовлетворительной 1,7 .
Светлана Клименко, медицинский директор GSK: "Белимумаб — первый генно–инженерный биологический препарат, созданный и зарегистрированный специально для лечения системной красной волчанки. Теперь этот препарат доступен не только взрослым пациентам России, но и детям. Положительное решение Минздрава РФ о расширении показаний – ключевой этап, соответствующий стратегии на пути расширения доступа российских пациентов к современным лекарственным средствам".
Системная красная волчанка (СКВ) является тяжелым, инвалидизирующим заболеванием, распространенность которого может составлять от 9 до 70 случаев на 100 тыс. населения 3,4 . Заболевание в 90% 3 случаев поражает преимущественно женщин детородного возраста. Однако, СКВ встречается также у подростков и детей раннего возраста. Это — хроническое заболевание, затрагивающее множество органов и систем — кожу, суставы, серозные оболочки, кроветворную ткань, почки, ЦНС, протекает длительно, где периоды ремиссий чередуются с периодами обострений. 2
Для снижения активности заболевания при СКВ применяются глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, а также противомалярийные препараты. В арсенал ревматологов, в т.ч. входит иммунобиологический препарат "Бенлиста®". Это — единственный таргетный препарат, направленный на антиген BAFF (фактор активации В–клеток). Он обладает плейотропным действием и позволяет воздействовать на различные симптомы при СКВ, в частности на кожные,суставные, гематологические проявления. Белимумаб при добавлении к глюкокортикостероидам и иммуносупрессантам усиливает их эффект: у большого количества пациентов значительно снижается активность заболевания 5,6 .
Обязательства GSK в области иммунологии
Компания GSK занимается исследованими и разработкой лекарственных средств для лечения ревматических заболеваний, таких как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, которые в значительной степени влияют на здоровье пациентов и представляют нагрузку для общества. Ведущие ученые GSK в своих исследованиях фокусируются на биологии иммунной системы с целью разработки иммунотропных препаратов, способных изменить течение воспалительного аутоиммунного процесса. Являясь единственной компанией, которая зарегистрировала биологический препарат для терапии системной красной волчанки у взрослых и детей, GSK помогает пациентам и их семьям справляться с этим тяжелым хроническим заболеванием.
Наша цель — разработать лекарственные препараты, которые могут трансформировать течение воспалительного заболевания, чтобы помочь людям прожить свой лучший день, каждый день.
Лечение детей
Мы обязуемся обеспечить современными биологическими препаратами детей, для которых варианты терапии ограничены. Для двух разных препаратов GSK зарегистрированы новые показания: белимумаб применяется у детей с системной красной волчанкой 7 , и меполизумаб применяется у пациентов с тяжелой эозинофльной бронхальной астмой 8 . Это усиливает наши обязательства перед пациентами с данными заболеваниями, которые заболели в детском возрасте. Вышеперечисленные препараты, которые уже показали эффективность у взрослых, должны применяться и у детей.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Системная красная волчанка (СКВ) – одна из наиболее тяжелых аутоиммунных болезней человека, даже в XXI веке сохранившая репутацию фатальной патологии, с достаточно высокими показателями летальности и инвалидизации. Особенностями СКВ являются хроническое, прогредиентное течение; чередование ремиссий и обострений; возможность вовлечения в патологический процесс на любой стадии заболевания новых, ранее интактных органов; отсутствие четких предикторов обострения и неблагоприятного прогноза.
Системная красная волчанка (СКВ) – одна из наиболее тяжелых аутоиммунных болезней человека, даже в XXI веке сохранившая репутацию фатальной патологии, с достаточно высокими показателями летальности и инвалидизации. Особенностями СКВ являются хроническое, прогредиентное течение; чередование ремиссий и обострений; возможность вовлечения в патологический процесс на любой стадии заболевания новых, ранее интактных органов; отсутствие четких предикторов обострения и неблагоприятного прогноза.
За полувековую историю с момента описания СКВ как самостоятельной нозологической единицы, несмотря на остающуюся в целом типичную картину заболевания с характерным полиморфизмом симптоматики, вариабельностью и непредсказуемостью течения, по некоторым параметрам ситуация изменилась. В первую очередь это касается увеличения продолжительности жизни больных и снижения показателей летальности. В середине 1950–х гг., в доглюкокортикоидную эру, СКВ в большинстве случаев заканчивалась смертью. В 1955 г. M. Merrell и L. Shulman впервые опубликовали результаты анализа исходов заболевания, согласно которым каждый второй больной погибал спустя 4 года с момента появления первых симптомов [1].
В настоящее время 5– и 10–летняя выживаемость больных СКВ составляет 95 и 90% соответственно, а 20–летняя приближается к 70% [2]. По мнению большинства исследователей, улучшение прогноза во многом связано с ранней диагностикой, совершенствованием схем иммуносупрессивной терапии (в том числе и разработкой новых лекарственных препаратов) и успехами в профилактике и лечении сопутствующей патологии.
Наряду с увеличением выживаемости изменилась и структура летальных исходов. Если раньше среди причин смерти лидировали активность СКВ и инфекционные осложнения, то на современном этапе основными причинами гибели больных являются коморбидные состояния (сердечно–сосудистая патология, хроническая почечная недостаточность и инфекции) [3,4]. Прогностически неблагоприятными факторами считаются возраст начала заболевания до 20 лет, мужской пол, высокая активность СКВ в дебюте, частые обострения, поражение жизненно важных органов (почек и центральной нервной системы (ЦНС)), артериальная гипертензия, гематологические нарушения (тромбоцитопения и гемолитическая анемия), высокие значения индекса повреждения, осложнения лекарственной терапии и низкий социально–экономический статус [5].
Активность СКВ продолжает оставаться одной из основных причин неблагоприятных исходов. Однако увеличение продолжительности жизни больных поставило перед ревматологами и другие проблемы: рост частоты сопутствующей патологии (сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), злокачественных новообразований, остеопороза и др.), накопление необратимого органного повреждения вследствие как самой болезни, так и проводимой терапии. По–прежнему остается актуальным развитие инфекционных осложнений.
Интеркуррентные инфекции встречаются при СКВ в 5 раз чаще, чем в популяции, и служат причиной 30–50% всех летальных исходов [6]. По данным Б.С. Белова и соавт., в 2002–2005 гг. вторичные инфекции регистрировались у 19,7% стационарного контингента больных СКВ [7]. В многочисленных исследованиях было установлено, что частота возникновения инфекционных осложнений не зависит от давности заболевания, а в большей степени определяется активностью процесса и проводимой терапией.
Как правило, основными возбудителями являются бактерии (до 90% всех случаев), однако возможно инфицирование вирусами, грибами и протозойными агентами [8]. В последние годы особую значимость стал приобретать туберкулез, частота распространения которого при тщательном обследовании оказалась выше, чем ожидалось: от 2,5 до 14% в эндемичных по туберкулезу странах [12].
СКВ ассоциируется с повышенным риском развития ССЗ. В эпидемиологических исследованиях зарегистрировано 50–кратное увеличение по сравнению с популяцией частоты атеросклеротического поражения сосудов у женщин, страдающих СКВ [10]. По данным проспективных наблюдений, примерно у 10% больных СКВ имеются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий, а при аутопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [9]. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) встречаются у 35–40% больных [14]. Мультифакториальный анализ показал, что даже с учетом поправки на традиционные факторы (семейный анамнез, гипертензия, диабет, курение и уровни холестерина) само заболевание и проводимая терапия повышают риск сердечно–сосудистой патологии в 7–17 раз [11]. M. Abu–Shakra и соавт. обнаружили у каждого четвертого умершего больного СКВ признаки атеросклеротического поражения сосудов, при этом инфаркт миокарда являлся непосредственной причиной гибели 10% пациентов [9].
У больных СКВ стали чаще встречаться онкологические заболевания (рак шейки матки, молочной железы, легкого, онкогематологическая патология). I. Nossent и соавт. обнаружили, что 8% случаев летальных исходов были обусловлены опухолевым процессом [5]. S. Bernatsky и соавт. выявили среди 9547 больных СКВ за период с 1958 по 2001 г. повышение риска развития злокачественных новообразований: заболеваний крови – в 2,1 раза (главным образом неходжкинской лимфомы – в 2,8) и рака легких – в 2,3 раза по сравнению с популяцией [6].
Распространенность остеопороза при СКВ варьирует от 4 до 25%, при этом переломы позвонков встречаются у 7–37% больных. Наряду с традиционными к дополнительным факторам риска развития остеопороза при СКВ относят активацию клеточного иммунитета с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, функциональную недостаточность внутренних органов, дисбаланс половых гормонов, лечение глюкокортикоидами и некоторыми другими препаратами (антикоагулянты, цитотоксики) и снижение концентрации витамина D (либо за счет этнической принадлежности, либо за счет ограничения инсоляции в соответствии с рекомендациями врачей) [13].
M. Petri и соавт. обнаружили необратимое органное поражение более чем у половины больных спустя 7 лет наблюдения. На первое место выходила патология опорно–двигательного аппарата (25,2% больных), на второе – нейропсихиатрические нарушения (15%). Авторы отмечают и высокий процент повреждений, оказывающих наибольшее влияние на выживаемость, – у 12% больных имелось стойкое снижение функции почек, а у 10% больных – ССЗ (ИБС, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения) [15].
Таким образом, на современном этапе в число основных задач лечения больных СКВ входят не только подавление активности воспалительного процесса и увеличение продолжительности жизни, но и профилактика обострений и развития необратимого повреждения внутренних органов, раннее выявление и адекватная коррекция сопутствующей патологии, а также максимально длительная поддержка высокого качества жизни пациентов.
Основным патогенетическим лекарственным средством у больных СКВ являются глюкокортикоиды (ГК), эффект которых наступает практически сразу после применения. ГК считаются препаратами выбора при всех вариантах СКВ, независимо от давности и активности болезни. Терапия ГК совершенствовалась на протяжении ряда лет: модифицировались лекарственные формы, разработаны схемы назначения различных доз препаратов в соответствии с топикой и тяжестью висцерального поражения. Длительный эмпирический опыт ревматологов показал, что ГК следует давать больным СКВ в течение многих лет, в основном пожизненно, постепенно переходя с высоких доз в фазу высокой активности на поддерживающие при стабильном состоянии, сохраняя минимальные дозы даже в период стойкой клинической ремиссии [16].
Однако при некоторых формах СКВ монотерапия ГК не позволяла достигнуть ремиссии и не улучшала отдаленные результаты. В связи с этим уже в конце 1960–х гг. была выработана стратегия комплексного лечения заболевания с одновременным назначением цитостатических иммунодепрессантов, аминохинолиновых производных (АП) и других лекарственных препаратов [17].
До настоящего времени наиболее часто назначаемыми у больных СКВ цитостатическими препаратами являлись циклофосфамид (ЦФ) и азатиоприн (АЗА); в ряде случаев используются хлорбутин, метотрексат и циклоспорин А. Комбинация ГК и цитотоксиков позволяет увеличить выживаемость больных, в первую очередь с поражением жизненно важных органов, а также подавить активность болезни на фоне более низких доз ГК. Показаниями к назначению цитостатических иммунодепрессантов являются активный волчаночный нефрит (ВН) и генерализованный васкулит; поражение ЦНС, высокая активность болезни и резистентность к ГК; развитие побочных реакций ГК уже на первых этапах лечения; необходимость уменьшения поддерживающей дозы преднизолона [18,19]. Проблемами иммуносупрессивной терапии больных СКВ продолжают оставаться неэффективность традиционных методик лечения и высокая частота осложнений. Попытки уменьшить токсичность схем лекарственной терапии при сохранении их эффективности предпринимаются за счет использования селективных иммуносупрессантов и в первую очередь микофенолата мофетила (ММФ) [20–23].
Особое место в лечении больных СКВ занимают АП. Хлорохин фосфата и гидроксихлорохин сульфата (ГКХ, Плаквенил) в течение многих лет с успехом применялись при невысокой и умеренной активности болезни, главным образом при поражении кожи, артритах и серозитах. У больных с минимальной или умеренной активностью патологического процесса наряду со снижением параметров воспаления и регрессом клинической симптоматики отмечено стероид–сберегающее действие препаратов [25,73,74].
Доказано, что прием АП достоверно снижал частоту обострений СКВ [25]. Рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование Canadian Hydroxychloroquine Study Group включало 47 больных с достоверным диагнозом СКВ, из которых у 22 больных ГКХ был заменен на плацебо. Спустя 6 мес. наблюдения частота обострений заболевания на фоне отмены ГКХ увеличилась в 2,5 раза (95% ДИ=1,08–5,58), при этом относительный риск развития тяжелой органной патологии (васкулит, поперечный миелит и нефрит) оказался в 6 раз выше, чем у продолжавших прием препарата больных (95% ДИ=0,7–52,44) [24].
Имеются доказательства эффективности АП при ВН. В группе из 450 больных СКВ ГКХ оказывал протективное действие в отношении развития почечной недостаточности [27]. Длительное наблюдение за больными Хопкинской когорты показало, что на фоне приема ГКХ развитие нефрита встречалось достоверно реже (ОР=0,35; 95% ДИ=0,19–0,65; p 6,5 мг/кг или хлорохина >3 мг/кг. Подавляющее большинство изменений, связанных с приемом АП, носит обратимый характер и регрессирует с течением времени. Отложение АП на роговице не является поводом для прекращения терапии. В соответствии со стандартными рекомендациями необходима консультация окулиста всем больным при планировании терапии АП, впоследствии – ежегодно на протяжении всего наблюдения у больных с высоким риском развития ретинопатии. При низком риске развития осложнений офтальмологический осмотр рекомендуется до начала терапии и ежегодно после 5 первых лет наблюдения [82,87].
Таким образом, современная стратегия использования АП у больных СКВ предполагает необходимость включения препаратов в схему лечения больных с дебюта заболевания, без отмены даже при наступлении ремиссии. Хороший профиль переносимости позволяет использовать АП, в первую очередь ГКХ, сколь угодно долго в течение болезни. Аминохинолиновые препараты по всем пунктам соответствуют целям достижения наибольшего эффекта при курации больных и, наряду с другими иммуносупрессивными препаратами, должны являться неотъемлемым компонентом комплексной терапии СКВ. К их дополнительным преимуществам следует также отнести экономическую эффективность АП (умеренная стоимость лекарственного средства, отсутствие необходимости применения дорогостоящих процедур и лабораторных анализов при мониторинге терапии).
Читайте также:
