Проникает ли вирус гриппа через плаценту

министерства здравоохранения Краснодарского края

Беременность – это один из самых долгожданных периодов в жизни любой женщины. Однако, часто он омрачается различными заболеваниями. Организм женщины работает в усиленном режиме, за двоих, поэтому не всегда хватает физических ресурсов для борьбы с инфекциями и заболеваниями. Одно из самых распространённых заболеваний среди беременных – это грипп.

Основные симптомы гриппа

Обычно уже к концу первых суток можно наблюдать полную картину болезни: преобладание общих явлений интоксикации (чувство ломоты в мышцах, головные и мышечные боли), заложенность носа (хотя насморк появляется лишь на 2-3-й день болезни), резь в глазах. Также возможны боль в животе, рвота, тошнота, расстройство сна. Больная имеет характерные внешние признаки гриппа: резкая бледность при яркой окраске щек, одутловатость, синеватый оттенок губ и носогубного треугольника.

На фоне инфекции у женщины могут обостриться любые имеющиеся хронические заболевания, что также осложнит нормальное течение беременности.

Возможные последствия для плода

Грипп считается опасным заболеванием во время беременности, поскольку часто вызывает осложнения, которые могут привести к самым неприятным последствиям – угрозе выкидыша или преждевременным родам. Грипп при беременности представляет наибольшую опасность на ранних сроках (до 12 недель), когда происходит формирование тканей и органов будущего малыша.

Вирус гриппа легко проникает через плаценту к плоду. В результате на ранних сроках беременности из-за гибели клеток, являющихся зачатками органов, формируются пороки развития. Наиболее чувствительны к повреждению органы чувств (слуховой и зрительный аппарат), сердце и нервная система (головной мозг и двигательные волокна спинного мозга). Во второй половине беременности на повреждающее действие вируса формируется воспалительная реакция. Малыш рождается с клиническими проявлениями тяжелой врожденной инфекции с вовлечением всех органов.

Даже легкий грипп у беременных может быть причиной угнетения и извращения иммунной системы у младенца. С первых дней жизни ребенок будет очень восприимчив к возбудителям простудных и кишечных инфекций, спутниками которых станут дисбактериоз и аллергия.

Как лечат грипп

При первых признаках заболевания беременная должна обратиться к врачу, чтобы он подобрал для лечения безопасные для здоровья мамы и малыша противогриппозные препараты. Во время беременности многие лекарства (аспирин, некоторые противовирусные препараты, комплексные противосимптоматические препараты, а также сосудосуживающие и противокашлевые средства) противопоказаны.

И всегда стоит помнить, что необходимо избежать самолечения и сразу же обратиться к врачу, так как на кону не только Ваше здоровье, но и здоровье Вашего малыша!

Питание при симптомах гриппа у беременной

Понятно, что при симптомах гриппа беременная женщина часто не желает употреблять пищу в силу своей слабости и отсутствия желания кушать. Так поступать не стоит – питаться при гриппе следует обязательно. Это необходимо как вам, так и вашему малышу. Предпочтение отдавайте легкоусвояемой пищи, богатой как белками, так и полезными жирами и углеводами. Обязательно включайте в свой рацион молочную продукцию – молоко, творог, натуральный йогурт, сметана. Не забывайте об употреблении свежих овощей и фруктов. Ведь именно в них содержится большое количество витаминов и минералов, помогающих справиться с первыми симптомами гриппа у беременных. Естественные витамины ни в чём не уступают искусственным, а только имеют массу преимуществ перед ними. Пища не должна быть холодной, желательно комнатной температуры. Не забывайте об обильном тёплом питье после каждого приёма пищи.

Как предотвратить грипп

Куда легче предупредить, чем лечить грипп при беременности. Самый эффективный способ защиты от гриппа сегодня – это вакцинация. Перспективность борьбы с гриппом с помощью вакцинации признается специалистами всего мира. Вакцинация естественно не дает 100%-ой гарантии от заболевания, однако существенно снижает риск заболевания и развития осложнений или тяжелых форм. Вакцина не создает дополнительного риска для матери или плода во время беременности и существенно повышает невосприимчивость матери к вирусу гриппа. Вакцина сохраняет свое действие в течение всей беременности, а иммунитет от гриппа передается ребенку внутриутробно и сохраняется первые 6 месяцев жизни. Вакцинацию против гриппа проводят осенью, перед началом гриппозного сезона, так как иммунитет вырабатывается примерно 2 недели. Вакцинация во время эпидемии менее эффективна.

Помимо вакцинации не стоит пренебрегать мерами общей профилактики, которые в период эпидемии болезни, могут в разы уменьшить риск заболевания. Особенно внимательно стоит относиться к профилактике гриппа в первые три месяца беременности. Меры, которые следует предпринять для уменьшения опасности заболевания:

• ограничить поездки в общественном транспорте и не посещать места с большим скоплением народа (именно там существует наибольшая вероятность заразиться);
• в общественных местах (на работе, в лифте, транспорте, остановках, магазине и т.д.) в сезон эпидемии носить защитную маску (следует помнить, что маску надо менять каждые 2 часа);
• принимать поливитаминные комплексы для беременных. Витамины повысят иммунитет и снизят восприимчивость организма к вирусным инфекциям;
• тщательно и часто мыть руки водой с мылом либо гелем-антисептиком;
• при выходе из дома смазывать нос оксолиновой мазью, мазью с интерфероном;
• после прогулки на улице прополоскать рот настойкой эвкалипта или календулы;
• сделать вакцинацию - при сроке беременности более 14 недель.

Если кто-то из домашних болеет гриппом, необходимо полностью ограничить контакт с ним обязательно использовать марлевую повязку.

При грамотном, вовремя оказанном лечении, дома либо в стационарных учреждениях негативные последствия для матери и её ребёнка сводятся к минимуму.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают особое место среди инфекционных заболеваний беременных. Эти заболевания не являются такими безобидными, как многие думают.

Особенно это касается беременных женщин. Актуальность проблемы острых респираторных заболеваний вирусной природы определяется их распространенностью, неуправляемостью, высокой заразностью.

Современные условия урбанизации создают основу для частой встречи женщин с различными респираторными вирусами в течение всего срока беременности. Среди патологии беременных ОРВИ занимают первое место по распространенности — более 2/3 от общей заболеваемости острыми инфекциями. Это связано с высокой восприимчивостью беременных к вирусным инфекциям, что обусловлено особенностями иммунитета беременных.

Влияние вирусной инфекции на течение беременности и состояние плода характеризуется возможным инфицированием плаценты, околоплодных оболочек, а также самого плода, косвенным влиянием в результате развития у беременной лихорадки, нарушения равновесия, постоянства в организме и др. Многообразие клинических эффектов объясняется временем инфицирования к сроку беременности, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил, как матери, так и плода.

Для беременных характерно затяжное течение ОРВИ при отсутствии тяжелых клинических проявлений. Это объясняется способностью вирусов респираторной группы к репродукции в плаценте, а также особенностью иммунной системы беременной (состояние физиологического иммунодефицита).

Основные клинические симптомы ОРВИ: недомогание, слабость, повышенная утомляемость на фоне субфебрильной или нормальной температуры, заложенность носа, насморк, першение в горле, переходящее в поверхностный кашель.

Но это не так. Вирусная инфекция может оказать на течение беременности негативное воздействие, вплоть до преждевременного отхождения околоплодных вод. Кроме того, вирус, проникая через плаценту к плоду, может вызвать инфицирование плода.

ЧТО ТАКОЕ ГРИПП?
Симптомы гриппа известны всем - это высокая температура, общая слабость, головная боль, боль в мышцах рук, ног, пояснице, боль в глазах, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель. Могут беспокоить головокружение, тошнота, рвота, понос. Гриппом нельзя заразиться, просто промочив ноги - эта инфекция проникает в организм воздушно-капельным путем от зараженного человека.

Вирус гриппа, попав в организм, поражает эпителий респираторного тракта, особенно трахеи, начинает быстро размножаться. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к появлению петехиальной сыпи на коже и слизистой оболочке щек и мягкого неба, кровоизлиянию в склеры глаз, реже - к кровохарканью, носовым кровотечениям. Грипп снижает иммунитет и тем самым способствует обострению хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма и хронический бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания почек и др.

Кроме пневмонии грипп вызывает и такие осложнения, как воспаление мышцы сердца, которое может привести к развитию сердечной недостаточности, синусит, отит и др. Кроме этого, на ослабленный гриппом организм нередко присоединятся бактериальная инфекция - пневмококковая, гемофильная, стафилококковая. Своими осложнениями и опасен грипп во время беременности, так как он может вызвать нарушение функций всех систем организма беременной.

Самое неприятное - это угроза выкидыша или преждевременных родов. Вирус гриппа вызывает кислородное голодание плода вследствие развития комплекса нарушений со стороны плода и плаценты (фетоплацетарная недостаточность), внутриутробное инфицирование (септическое состояние, врожденная пневмония и др.) и гибель плода, отклонения в физическом и психическом развитии малыша.

ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ И ГРИППА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
При появлении первых признаков ОРВИ (общая слабость, утомляемость, потеря аппетита, головная боль, подъем температуры, першение и боль в горле, кашель, насморк) необходимо обратиться за консультацией к врачу-терапевту, врачу общей практики или вызвать врача на дом, а не заниматься самолечением. Врач оценит состояние и назначит обследование и лечение.

При легком течении простудных заболеваний лечение можно начинать с использования народных средств.
Рекомендуется теплое обильное питье (зеленый чай с лимоном, малиновым вареньем, медом, клюквенный и брусничный морсы, настой из цветков ромашки, липы, ягод и листьев черной смородины). Полезен напиток из шиповника, который готовят из пропорции 5 столовых ложек измельченных сухих плодов на 1 л кипятка. Смесь настаивают в термосе 8-12 часов. Теплый настой употребляют по 1 стакану 3-4 раза в день. Шиповник и черная смородина являются богатыми источниками аскорбиновой кислоты (витамина С). Необходимо помнить, что на поздних сроках беременности обильное питье может спровоцировать появление отеков.

При заболевании ОРВИ и гриппом питание должно быть калорийным и легкоусвояемым (предпочтение отдается углеводам). В рацион необходимо включать каши (манную, овсяную, гречневую и др.), картофельное и овощное пюре, мед, варенье, джем, фрукты (киви, апельсины, бананы и др.). Исключаются острые, жареные, соленые продукты. Полезным дополнением к блюдам может стать свежий лук и чеснок.

Лук и чеснок необходимо использовать при первых признаках болезни. Если по каким-то причинам нельзя употреблять эти овощи внутрь, достаточно разложить в помещении мелко нарезанные на кусочки эти ароматные продукты и вдыхать пары, в которых содержатся фитонциды, губительно действующие на вирусы и бактерии.

Если нет аллергии, рекомендуется проводить ароматерапию с использованием эфирных масел, пары которых убивают болезнетворные микроорганизмы, освежают дыхание, уменьшают отечность слизистой.

В качестве растительного иммуностимулятора можно использовать хрен. Корень хрена натереть на мелкой терке, смешать в равных пропорциях с сахаром, смесь поставить в теплое место на 12 часов, отжать выделившийся сок и принимать в первые 2 дня болезни по 1 столовой ложке через каждый час.

При ОРВИ помогает теплая ванна для рук, воздействуя на рецепторы ладоней. При использовании ванны происходит вдыхание паров воды, которые увлажняют дыхательные пути. Для усиления эффекта в воду можно добавить морскую соль, настои лекарственных трав. После приема ванны необходимо надеть варежки и теплые шерстяные носки.

При першении в горле, заложенности носа и кашле полезно назначение ингаляций с Боржоми, содовым раствором, с настоем из цветков ромашки, календулы, листьев шалфея, эвкалипта, и др. с использованием небулайзера или широких емкостей. Ингаляции рекомендуется делать 2-3 раза в день в течение 7-10 минут.

При першении и боли в горле рекомендуется полоскание горла настоем травы (ромашка, эвкалипт, календула, кора дуба), раствором соли и йода (на стакан теплой воды 1 чайная ложка соли и 2-3 капли йода). Полоскание горла необходимо до улучшения самочувствия.

При насморке обязательно регулярное проветривание и увлажнение помещения, промывание носа физиологическим раствором хлорида натрия, который можно приготовить самостоятельно (в стакане теплой кипяченой воды растворить ½ чайной ложки кухонной или морской соли) или купить физиологический раствор в аптеке. Можно использовать медицинские препараты из морской соли и воды, такие как Салин, Аква Марис, Хьюмер, Долфин и др. Промывание необходимо повторять 4-6 раз в сутки.

При подъеме температуры выше 38° помогут прохладные водные компрессы на лоб, растирание областей подмышечных и подколенных впадин, запястья, локтевых сгибов раствором уксуса (на одну часть уксуса берется три части воды).

При назначении народных средств необходимо учитывать наличие аллергических реакций на лекарственные травы, мед, лимон и др.
Во время беременности запрещается парить ноги, накладывать горчичники, посещать бани и сауны, принимать горячие ванны, использовать корень солодки при кашле, так как солодка (лакрица) вызывает отеки и подъем артериального давления. Не приветствуется активное лечение медом и малиной, так как это может привести к повышению тонуса матки, спровоцировать развитие аллергии у ребенка.

При неэффективности лечения народными средствами, но только по рекомендации врача, при ОРВИ и гриппе можно применять ряд медикаментозных препаратов, разрешенных во время беременности.

Для снижения температуры тела показан парацетомол, противопоказаны аспирин, комплексные препараты (колдрекс, фервекс, терафлю и др.), ибупрофен, нестероидные противовоспалительные препараты.

Сосудосуживающие капли в нос беременным противопоказаны, так как они вызывают сужение сосудов плаценты, повышают артериальное давление. Для лечения насморка у беременных можно использовать пиносол, если у пациентки отсутствует аллергия на эфирные масла, а также синупрет в форме драже и таблеток.

При кашле разрешается использовать мукалтин, со 2-го и 3-го триместров беременности допускается амброксол.

При боли в горле безопасны для беременных женщин спреи для горла и растворы для полоскания: Хлоргексидин, Мирамистин, Ингалипт, Аргенто Септ, Люголь, Стрепсилс Плюс, Тантум Верде, Стопангин (разрешен со 2-го триместра беременности).

Не все лекарственные средства с противовирусным действием могут быть назначены беременным, так как некоторые из них обладают токсическим действием на плод, а о безопасности применения других недостаточно информации. Для лечения и профилактики ОРВИ в течение всей беременности можно принимать Оциллококцинум, Инфлюцид. Начинать прием данных препаратов необходимо при первых симптомах заболевания.

Показаны препараты группы интерферона и индукторы интерферонов, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием. Из этих препаратов допускаются к применению во время беременности следующие: со 2-го триместра беременности можно использовать свечи Виферон, на протяжении беременности допускается прием Гриппферона и Генферона (спрей назальный и капли назальные).

Умифеновир (арпетол, арбидол) обладает широким спектром противовирусного действия, кроме того, он обладает низкой токсичностью, что позволяет использовать его в качестве противовирусного средства для лечения гриппа у беременных.

Назначаемая доза умифеновира по 200 мг 4 раза в день (каждые 6 часов) 5 дней.

Вопрос о назначении антибиотиков при ОРВИ и гриппе решает врач. Во время беременности разрешены для приема антибактериальные средства пенициллинового и цефалоспоринового ряда, а также макролиды. При беременности противопоказаны тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), ко-тримоксазол и другие сульфаниламиды, аминогликозиды (канамицин, гентамицин, амикацин).

СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОРВИ И ГРИППА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:
А. Неспецифическая профилактика
1.Соблюдение правил личной гигиены:

2.Предупреждение инфицирования и распространения инфекций:

• Изоляция заболевших, использование отдельной посуды.
• Влажная уборка и частое проветривание помещений.
• Частые прогулки на свежем воздухе.
• Избегать пребывания в людных местах и контакта с заболевшими.
• Отмена массовых мероприятий.
• Использование средств защиты (марлевые повязки, респираторные маски).
• Смазывание слизистой носа оксолиновой мазью перед выходом на улицу во время эпидемий ОРВИ.

3.Повышение устойчивости организма:

• Прием витаминных препаратов, настоев трав, богатых витамином С (настои из шиповника и черной смородины), лимона, клюквенного и брусничного морсов).
• Рациональное питание с включением свежих овощей и фруктов, прием растительных фитонцидов (лук, чеснок, хрен).
• Лекарственная профилактика после контакта с заболевшим лицом (Гриппферон, Виферон, Оциллококцинум).

В. Специфическая профилактика гриппа.
Наиболее эффективным методом профилактики гриппа является иммунизация беременных женщин и их близких родственников.

Прививку лучше сделать на стадии планирования беременности. Если этого не произошло, прививаться можно, начиная со 2-го триместра беременности. Современные вакцины второго поколения – Флюваксин (Китай), Бегривак (Германия), Ваксигрип (Франция), Флюарикс (Бельгия) и третьего поколения – Гриппол и Гриппол плюс (РФ), Агриппал SI (Италия), Инфлювак (Нидерланды) разрешены к применению у беременных, начиная со 2-го триместра беременности, в период лактации и у детей с 6-месячного возраста.

Сделать выбор в пользу профилактической прививки – это шаг к сохранению здоровья в эпидемию гриппа.

Микша Ядвига Станиславовна, доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, канд. мед. наук

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

Лейкопения в клиническом анализе крови 9 /л достаточно специфична для вирусной пневмонии, лейкоцитоз более 25 × 10 9 /л, как правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ является маркером поражения мышечной ткани: развития рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен*, флореналь*, интерферон в виде носовых капель, Амиксин, Циклоферон, Неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется отечественный препарат — умифеновир, действующий на вирусы гриппа А и В, в том числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа А (H1N1) 2009–2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

* Препарат в РФ не зарегистрирован

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва