Прививки от гриппа при няк

Прививки — реальный и высокоэффективный способ профилактики инфекционных болезней, но способ, сопряженный с определенным риском. Следует знать, что и переносимость ребенком прививки, и риск побочных реакций и осложнений от вакцины определяются совокупностью множества факторов. И главнейшую роль в том, насколько успешной и легко переносимой будет вакцинация играет то, насколько правильно ребенок подготовлен к процедуре и сама правильная организация процедуры. Эти факторы оказывают куда большее влияние на конечный результат, чем качество самого вакцинного препарата - современные вакцины качественны и безопасны.

Именно поэтому родителям следует знать и пытаться практически реализовывать некий алгоритм реальных действий, позволяющий значительно уменьшить риск поствакцинальных осложнений и побочных реакций.

Первое, что должны знать родители, по каким медицинским показаниям нельзя проводить прививки.

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция (температура выше 40С, отек на месте инъекции диаметром более 8 см) или серьезные осложнения на предыдущее введение вакцины
Все живые вакцины	Иммунодефицитное состояние, иммуносупрессия, злокачественные болезни, беременность
БЦЖ	Вес ребенка при рождении менее 2 кг., наличие келоидного рубца
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы, наличие афебрильных судорог в анамнезе
Живые вакцины против кори, паротита, краснухи, комбинированные дивакцины (корь-паротит) и три- вакцины (корь-краснуха-паротит)	Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды. Для коревой фи паротитной вакцин (особенно зарубежных – которые готовят на куриных эмбрионах) – анафилактическая реакция на белок куриного яйца
Вакцина против гепатита В	Аллергическая реакция на пекарские дрожжи

При наличии данных противопоказаний лечащий врач подбирает возможные альтернативные вакцины (при наличии) или дает временный или постоянный отвод от некоторых из прививок.

Временный отвод получают пациенты у которых на данный момент врач диагностирует инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний. При этом плановые прививки можно проводить через 2-4 недели после выздоровления, в период выздоровления или ослабления хронического заболевания. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных и других заболеваниях прививки проводятся сразу после нормализации температуры и стула.

Вместе с тем следует обратить внимание и на противопоказания по отдельным видам вакцин

Задать вопрос специалисту

Вопрос экспертам вакцинопрофилактики

У меня 1я девочка с пороком сердца. 2я девочка с гидроцефалией синдром ДЕНДИ-УОКЕРА.

3му ребенку я отказалась от БЦЖ ему 3.9 года. Сделали Манту - отрицательно. Врач говорит, нужно БЦЖ, но у него кашель уже 2 месяца, температуры нет, насморка нет, только кашель. Ему можно БЦЖ сделать?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Нужно выяснить причину кашля ребенка прежде, чем прививаться. При длительном кашле должны быть исключены перенесенный коклюш, бронхиальная астма, туберкулез, лор-патология, микоплазменная, хламидийная инфекция, тимомегалия и т.д., и как минимум выполняется рентгенограмма органов грудной клетки. До выяснения причин длительного кашля не советуем делать прививку.

Ребенку 13 лет поставили диагноз пневмококка, можно ли ставить прививку?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Носительство одного из серотипов пневмококка не является противопоказанием к вакцинации. У пневмококка существует более 90 серотипов, поэтому прививаясь, вы уменьшаете риск инфицирования другими серотипами. В вакцину входят антигены тех серотипов, которые наиболее опасны и распространены в нашей стране.

Почему можно прививать при наличии ВИЧ/СПИДа, но нельзя при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Наличие первичного или приобретенного иммунодефицита (к которым относится и ВИЧ-инфекция) не является противопоказанием к вакцинации в целом.

У пациентов с любыми первичными иммунодефицитными состояниями могут быть использованы все инактивированные вакцины. К сожалению, вакцинация детей с глубокими гуморальными нарушениями иммунитета нецелесообразна из-за невозможности синтеза антител.

Введение живых аттенуированных вирусных вакцин противопоказано при некоторых первичных иммунодефицитах -Х-сцепленной агаммаглобулинемии (АГГ), агаммаглобулинемии с гипер-IgМ синдромом(АГГ/IgM), тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН), клеточных и комбинированных иммунодефицитах, в связи с опасностью репликации вакцинного вируса.

Наоборот, детям с ИДС помимо плановой иммунизации показано проведение дополнительных прививок против инфекций, принимающих тяжелое септическое течение у этой группы: грипп (ежегодно), пневмококковая, менингококковая, гемофильная тип b (вне зависимости от возраста), гепатиты А и В. Всеми вакцинными препаратами (живыми и инактивированными) могут быть привиты дети с такими формами гуморального иммунодефицита, как общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ), транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (ТМГ), селективный дефицит IgA (CДIgA), синдром гипериммуноглобулинемии Е (ГИГЕ),Гипер-IgD синдром (ГИГД).

Наличие вторичного или приобретенного иммунодефицита также не является противопоказанием для вакцинации, прививки делают в период клинико-лабораторной ремиссии.

У ребенка температура тела обычно 37-37.4. Измерение производится через час после сна/кормления и в спокойном состоянии. Возраст 4 мес. В 2.5 мес перенесли ОРВИ. Можно ли делать прививки АКДС и от полиомиелита с такой температурой тела? Киста сосудистого соединения правого полушария головного мозга может являться временным противопоказанием к данным прививкам?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Необходимо разобраться в причине лихорадки. Наличие небольшой кисты сосудистого сплетения не является причиной для медотвода от прививок, а вот лихорадка неясного генеза - да. Исключите инфекционную патологию (ВУИ), инфекцию мочевыводящей системы и т.д. При отсутствии патологии, если причиной субфебрильной лихорадки является нарушение терморегуляции, прививаться можно.

Моей дочке 2,8,прививок нет, болеет ДЦП, спастическая диплегия. Сейчас большой прогресс, начинает ходить и разговаривать, пошли в садик, а там просят сделать полиомиелит, иначе когда другой ребёнок делает эту прививку, мы уходим на 45 дней из садика. У ребёнка склонность к аллергии по анализам. Вопрос - можно ли нам сделать ИПВ, чтобы ходить в садик? Или лучше не рисковать?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Вакцинация инактивированной вакциной против полиомиелит безопасна. Если на момент вакцинации нет обострения основного заболевания, привиться можно. Если ребенок получает базовую терапию, то на фоне этой терапии ИПВ переносится хорошо, аллергические реакции крайне редки. К сожалению, на территории РФ сохраняется циркуляция дикого полиовируса, поэтому вакцинация необходима не только для того, чтобы посещать детский сад, но для защиты от опасной инфекции в целом.

Моему ребенку 4,5 месяца. С 2,5 месяцев у нас ставят атопический дерматит. Прививки до 3х месяцев делали по плану. Сейчас ремиссия, планируем делать АКДС. Отечественную категорически не хотим делать, т.к. боимся очень плохой переносимости +от Превенара был отек на месте укола. Сейчас ждем решения иммунологической комиссии о согласовании бесплатной (импортной) прививки. Скажите, пожалуйста, бывают ли положит.решения с таким диагнозом? Учитывая что папа аллергик еще.

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

При наличии местной патологической реакции - отек и гиперемия в месте инъекции больше 8 см решается вопрос о введении другой вакцины. Если же местная реакция меньше, то это считается нормой и можно продолжать прививаться на фоне приема антигистаминных препаратов.

Наличие местной реакции на Превенар 13 не говорит о том, что у ребенка будет аллергическая реакция на введение другой вакцины. В таких случаях рекомендуется прием антигистаминных препаратов в день прививки и возможно еще первые три дня после вакцинации. Самое главное при наличии пищевой аллергии не вводить до и после вакцинации (в течение недели) новых продуктов питания.

Что касается решения вопроса о бесклеточных вакцинах, то общих правил нет, в каждом регионе вопрос о бесплатном применении этих вакцин решается по своему. Следует только понимать, что переход на бесклеточные вакцины не гарантирует отсутствие аллергической реакции после прививки , она бывает реже, но также возможна.

Мы столкнулись с такой проблемой. Дочке сейчас 3г.9мес., от полиомиелита ставили 1 и 2ю вакцины в виде Пентаксим (в 5 и 8 месяцев). Третью прививку мы так и не поставили до сих пор, т. к. была плохая реакция на Пентаксим, после этого стали каждые 6 мес. сдавать кровь из вены на возможные аллергические реакции к прививкам и за 3 года ни АКДС, ни адс-м ни Пентаксим, Инфанрикс, ни против кори-краснухи нам так и не разрешили ставить на основании анализов, от них официальный мед.отвод. А вот 3ю и 4ю полио нам ни разу никто не предложил поставить за эти 3 года (даже зав. детской поликлиникой, когда карту в сад подписывала), также никто не предлагал обследоваться на нее, и конечно не объясняли, что если в саду кому-то будут ставить ОПВ, нас будут высаживать из сада (у нас в саду дети питаются в общем кафе, а не в группах). Сейчас позвонили из сада и сказали, что т.к. наша вакцинация не закончена нас отстраняют от сада на 60 дней и так каждый раз, когда кого-то будут прививать, или мы можем поставить 4ю полио ревакцинацию вместе с остальными детьми в саду. Т.к. 3юможно ставить только до года, и мы ее уже пропустили, а 4ю можно до 4х лет (4 года дочке исполняется через 3 месяца). На данный момент у нас сейчас полный мед.отвод на 2 месяца от любых прививок т.к. сейчас проходим лечение из-за активности вируса Эпштейн-бара. В саду ответили т.к. у нас мед.отвод, то нас высаживать не будут. Для меня вопрос: на сколько привитые ОПВ дети представляют опасность для моего ребенка (в нашем саду дети питаются в общем кафе одновременно, а не в группах)? И до 4х лет можно поставить четвертую пропустив третью, с разрывом между 2 и 4 вакциной в 3 года? У нас в городе нет обследований на аллергические реакции к вакцинам, и это значит мы их можем пройти только в отпуске, но ребенку уже исполнится 4 года на этот момент. Как поступать в нашей ситуации?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

В чем заключалась плохая реакция на Пентаксим? На основании каких анализов мог ставится медотвод?. В нашей стране очень редко делаются аллергопробы к компонентам вакцин. Если у вас нет аллергии на куриное или перепелиное яйцо, ребенок получает их в пищу, то прививаться от кори и паротита – можно, а вакцина против краснухи вообще в своем составе не имеет ни куриного, ни перепелиного яйца. В РФ регистрируются случаи кори и ваш ребенок находится в группе риска, поскольку не привит от нее.

Против полиомиелита вы можете привиться - прививка переносится хорошо и крайне редко дает какие-либо аллергические реакции. При введении в детском саду оральной полиовакцины другим детям, вы находитесь в группе риска по развитию вакциноассоциированного полиомиелита. Прививаться против полиомиелита можно в любом возрасте, только вакцинацию против коклюша в нашей стране делают до 4 лет (летом 2017 года ожидается появление вакцины против коклюша - Адацел и ее можно будет вводить детям и после 4 – х лет).

Ваш ребенок должен иметь уже 5 прививок против полиомиелита для полной защиты от этой инфекции, вы можете сделать инактивированную или оральную полиомиелитную вакцину и через 6 месяцев первую ревакцинацию, а через 2 месяца- 2 ревакцинация против полиомиелита.

Как определить серьезную болезнь и какие необходимы меры, чтобы держать ее под контролем

• 
  
• 
  

О том, как проявляется язвенный колит, чем он опасен и как лечится современной медициной, рассказывает научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии Клиники института питания РАМН кандидат медицинских наук Владимир Пилипенко.

— Владимир Иванович, какие можно назвать самые очевидные признаки язвенного колита?

— У человека появляются неэффективные, так называемые ложные позывы на дефекацию, появляются примеси слизи и гноя в кале. Человека беспокоит утомляемость, может появиться общее недомогание. Характерно появление болей в животе, которые усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после нее. Могут присоединиться снижение аппетита, снижение массы тела, лихорадка.

— Со временем симптомы усиливаются?

— Да, без лечения выраженность симптомов увеличивается, присоединяются новые, которые начинают беспокоить больного уже и в ночное время, заметно увеличивается риск осложнений.

— Как ставится диагноз язвенного колита?

— Основным методом диагностики остается колоноскопия. Для данного заболевания существуют очень характерные изменения слизистой оболочки кишки, которые хорошо выявляются эндоскопом. Даже когда признаки заболевания отступают, изменения слизистой оболочки сохраняются довольно долго, и именно они служат критериями распространенности заболевания и эффективности лечения. В неясных случаях, когда нет возможности сделать колоноскопию, врачи ориентируются на такой показатель крови, как С-реактивный белок и уровень кальпротектина в кале.

— Есть ли похожие на язвенный колит заболевания, которые необходимо исключить перед началом лечения?

— Начало заболевания необходимо различать с инфекционными поражениями кишечника. Для этого делают посев кала для выявления возможных возбудителей. И еще — с атеросклеротическими нарушениями кровоснабжения кишки у пожилых лиц. Для этого назначают рентгенологическое исследование кишки, биопсию. Чтобы исключить другую серьезную болезнь желудочно-кишечного тракта — болезнь Крона, тоже назначают биопсию. Геморрой определяют с помощью ректоскопии.

Применение народных средств при язвенном колите опасно. Поздно начатое адекватное лечение может оказаться неэффективным, и врачи будут вынуждены удалить толстую кишку для спасения жизни пациента.

— Какие другие болезни чаще всего сопутствуют этому заболеванию?

— Неспецифический язвенный колит существенно чаще встречается у пациентов с первичным склерозирующим холангитом — это аутоиммунное поражение желчных путей.

— Наследственность играет роль?

— Да, у родственников больного вероятность заболеть язвенным колитом в 15 раз выше.

— В популярных статьях часто говорят об аллергическом и аутоиммунном факторах, которые могут дать старт болезни…

— Мы точно знаем, что заболевание связано с изменением реакции иммунитета на собственную микрофлору кишечника. Но это нельзя назвать ни классической аллергией, ни аутоиммунным процессом.

— При аллергических реакциях достаточно ли выявить аллергены и избегать их?

— Какой именно компонент флоры или продукт их жизнедеятельности влияет на иммунитет, выяснить пока не удалось. Поэтому вопрос о факторе, который вызывает заболевание, остается открытым.

— Если говорить об аутоиммунном механизме болезни — есть ли смысл укреплять иммунитет?

— Предполагается, что из-за изменения состава или количества микрофлоры (пока не выяснено, почему это происходит) иммунная система перестает узнавать бактерии кишечника как обычные и начинает с ними бороться. Знаний о работе иммунной системы пока недостаточно, чтобы хорошо прогнозировать последствия вмешательства в ее работу. Да, можно попытаться усилить одно звено иммунной системы, но это ослабит остальные ее звенья. Решение о вмешательствах в работу иммунитета должен принимать врач, четко осознающий все последствия такого вмешательства.

— Что можно рекомендовать в качестве профилактики язвенного колита?

— Наиболее сильными факторами, которые влияют на микрофлору кишечника, остаются антибиотики, а также режим и состав питания. Не стоит применять антибактериальные препараты без достаточных оснований и стоит проконсультироваться у специалиста по питанию.

— Стрессы, психические перегрузки могут вызывать обострения?

— Связь начала заболевания с эмоциональным стрессом существует, но данных для каких-либо конкретных рекомендаций пока мало. Заболеваемость в последние десятилетия растет, и связано это, скорее всего, с изменением структуры и состава питания населения.

— Может ли сдерживать болезнь?

— Диета — это вспомогательный метод лечения, который позволяет добиться более быстрого наступления ремиссии заболевания. Но без медикаментозного лечения в оптимальных дозировках диета неэффективна.

— Владимир Иванович, это правда, что у курящих людей язвенный колит протекает легче?

— Вероятность заболеть у курильщиков ниже, это правда. Но если они болеют, то течение заболевания не имеет различий с некурящими. И если некурящий больной закурит, то лучше ему не станет, это совершенно точно.

— А правда, что у людей с этим заболеванием есть больший риск развития онкологических заболеваний кишечника?

— У больных неспецифическим язвенным колитом риск развития онкологических заболеваний выше, но для его реализации требуются годы: более 8 лет при тотальном поражении и более 15 лет при левостороннем колите. Поэтому процесс необходимо контролировать с помощью регулярных колоноскопий. Если язвенный колит не лечить, то велик риск и других грозных осложнений — перфорации кишки, сосудистых тромбозов, токсического расширения кишечника, кишечных кровотечений.

— Что предлагает в качестве лечения современная медицина? Есть ли прорыв в лечении язвенного колита за последние годы?

— Основным средством лечения остаются препараты 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикостероиды, применяемые по специальным схемам. Даже при отсутствии проявлений заболевания пациенты должны принимать поддерживающие дозы препаратов 5-АСК. Препаратами резерва остаются иммуносупрессоры. В настоящее время идет интенсивное изучение новых способов лечения — это антитела к фактору некроза опухоли, пересадка флоры кишки здоровых лиц. Но пока эти методы находятся в стадии отработки методики.

— Как часто нужно показываться врачу, имея данный диагноз?

— В каждом случае врач назначает индивидуальный план визитов и контрольных исследований. В ремиссии заболевания эндоскопический контроль осуществляется два раза в год.

— Прогноз заболевания достаточно сложный, он зависит от протяженности и степени поражения кишечника, наличия осложнений. Очень важно — время начала лечения и его адекватность, приверженность больного к предписанному приему препаратов и режиму питания. А это как раз те факторы, которые зависят только от него самого.

Если язвенный колит не лечить, то велик риск и других грозных осложнений — перфорации кишки, сосудистых тромбозов, токсического расширения кишечника, кишечных кровотечений.

Продукты, которые можно употреблять при язвенном колите (см. инфографику):

— отвары и кисели из черники, черемухи, айвы, груш, кизила;

— крепкий чай, особенно зеленый;

— красные виноградные вина;

— протертые каши, особенно манная и рисовая;

— отварная нежирная рыба без кожи*.

*Все блюда и напитки нужно употреблять в теплом виде. Нельзя есть холодные блюда (ниже 15—17 °С), особенно при употреблении натощак или в качестве первых блюд — это мороженое, напитки, свекольник, окрошка, холодные заливные блюда. Нельзя пить крепкий кофе, цельное молоко.

Продукты, которые нельзя употреблять при язвенном колите:

— сухофрукты (чернослив, курага и инжир);

— крупы (перловая, ячневая, гречневая, овсяная крупы, пшено);

— варенье, мед, сиропы;

— соленую рыбу, копчености, закусочные консервы;

— соленые, маринованные, квашеные овощи;

— кисломолочные напитки с повышенной кислотностью;

— квас, морс, белые виноградные вина;

— сметану, сливки, растительные масла, желтки яиц.

Вакцинация при неспецифическом язвенном колите

№ 16 774 Проктолог 05.01.2015

Здравствуйте! Месяц назад был поставлен диагноз - НЯК, дистальное поражение, легкой степени (по результатам РРС; колоноскопию буду делать в конце января). Лечусь салофальком в гранулах и в виде свечей. Вчера была на повторном приеме проктолога, была проведена РРС, признаков воспаления не обнаружено, врач сказала, что слизистая в хорошем состоянии, но лечение нужно продолжать, правда в уменьшенной дозировке, для закрепления эффекта. Вопрос в следующем: в поликлинике по месту жительства проходит диспансеризация и терапевт говорит, что нужно проставить прививки по прививочному сертификату. Я слышала, что при НЯК прививки ставить нежелательно. В любом случае, все необходимые прививки делать я не буду, но хотелось бы поставить прививку от гепатита В (подходит срок ревакцинации) и клещевого энцефалита. Можно ли их сделать в период стойкой ремиссии или лучше не вмешиваться в иммунную систему? Спасибо!

Иванова Светлана, Екатеринбург

Если говорить в общем, то в период стойкой ремиссии проведение ревакцинации гепатита В и клещевого энцефалита вполне возможно. Что касается непосредственно Вашей ситуации, то сначала рекомендую провести ФКС и только потом решать вопросы с ревакцинацией.

ОТВЕТИЛ: 14.01.2015
Завалин Алексей Валерьевич Екатеринбург 0.0 врач-колопроктолог

Светлана, доброго времени суток. Ремиссия воспалительных заболеваний кишечника (НЯК, болезнь Крона) не является противопоказанием для вакцинации от гепатита В. С уважением, проктолог Завалин А.В.

Здравствуйте! Моим деткам по 3 месяца (двойняшки), мы хотим сделать прививки. Вчера сдали кровь, все показатели в норме, кроме тромбоцитов, они у нас 426 и 428, перед сдачей крови мы не пили, и вообще мало пьём воды, можно сказать вообще не пьём, только грудь и смесь. Можно ли нам делать прививку? И не опасно ли повышение тромбоцитов? Спасибо)))

Здравствуйте! Сыну 1 год. Родился доношеный, но произошла асфиксия при родах. После рождения 10 дней держалась желтуха, билирубин 283. Затем был мед. Отвод в связи с неврологическими нарушениями опорно-двигательной функции. Сейчас мед. Отвод снят. Как нам начинать прививаться с АКДС или поставить корь, паротит как предлагает наш педиатр? И когда нам можно делать прививку от гепатита?

Добрый день. У меня вопрос по поводу прививок после перенесенной операции на сердце. Наш сын родился в июне 2012 года, у него обнаружили сложный ВПС - Анамалия Тауссинг-Бинга. Срочно требовалась операция, 18 сентября того же года сыночка прооперировали в Бакулева (г. Москва). Операция была радикальная. По рекомендациям московских кардиологов различные прививки в течение года после операции делать нельзя. Прошел год после операции, и наша районная больница боится делать сыну прививки, настаивает .

Здравствуйте! Первая прививка ребенку от гепатита В и БЦЖ была сделана в роддоме 21 мая 2013. Потом был медотвод из-за желтушки и низкого гемоглобина. Следущую сделали 12 октября 2013 - Инфанрикс гекса. Потом 2 декабря 2013 - Пентаксим. И еще 20 января 2014 - Инфанрикс гекса. И мы запутались. Что нам осталось сделать и когда? Прививку от Гепатита В? И все ли с графиком прививок у нас было правильно?

У меня такой вопрос. Я сделала 5 прививок от бешенства(покусала собака), осталась еще одна в июле, как мне сказали, я не должна больше делать никакие другие прививки. Но, мне прописали уколы Гинатрен ( Солкотриховак) от хронической молочницы, которая ничем не лечиться. Скажите, совместимы ли эти 2 вакцины и если нет, через какое время можно будет проколоть Гинатрен после последней прививки от бешенства? И можно ли колоть Гинатрен в ягодицу, а не в плечо?

Ваши персональные даннные надежно защищены. Платежи и работа сайта осуществляются c использованием защищенного протокола SSL.

Резюме. Данные научного обзора текущих исследований

Согласно данным обзора, лечение тиопуринами с целью эффективного поддержания безрецидивной ремиссии (азатиоприна, меркаптопурина и в меньшей степени — тиогуанина) проходят около 60% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Доказательства применения тиопуринов при неспецифическом язвенном колите не так сильны, как при болезни Крона. У 53% пациентов со стероидозависимым язвенным колитом отмечено достижение стероидосвободной ремиссии при лечении азатиоприном по сравнению с 21% при лечении аминосалицилатами. Обычно тиопурины рекомендуется назначать после повторного курса стероидов в течение одного года. Более ранее назначение тиопуринов показано пациентам с болезнью Крона, для которых аминосалицилаты не имеют значительного эффекта, а тиопурины, напротив, — доказано снижают потребность в хирургическом вмешательстве на 40%. Исследование SONIC (Study of Biologic and Immunomodulator Naive Patients in CD) показало преимущество дополнительного применения тиопуринов с ингибиторами фактора некроза опухолей при лечении пациентов с болезнью Крона по сравнению с монотерапией ингибиторами фактора некроза опухолей.

Отдельные пациенты вынуждены прекратить применение тиопуринов из-за побочных эффектов, основными из которых являются лейкопения (1,3–12,6%), гепатотоксичность (4%), панкреатит (3%) и непереносимость со стороны пищеварительного тракта (1,3–6%). Активность тиопурин-S-метилтрансферазы повышает частоту побочных эффектов, особенно токсичное воздействие на костный мозг, однако не связана с гепатотоксичностью или панкреатитом.

Дата	Вопрос	Статус
31.03.2013

Результаты исследования	Назначения
Антитела к гепатиту С	При позитивном результате анализа — лечение тиопурином под контролем специалиста
Поверхностные антигены к гепатиту В; поверхностные антитела к гепатиту В; антитела к гепатиту В	Вакцинирование при негативном результате тестирования и назначение ингибиторов обратной транскриптазы при позитивном результате
Вирус иммунодефицита человека	Лечение у соответствующего специалиста при положительном тесте
IgG к вирусу ветряной оспы	Вакцинация пациента при негативном результате тестирования по меньшей мере за 3 недели до начала лечения.
Вирус Эпштейна — Барр (EBV)	При наличии IgG к EBV рекомендуется прервать лечение тиопурином, а при острой инфекции — рассмотреть возможность применения противовирусных препаратов (ганцикловира или фоскарнета)

Серонегативность к EBV является отдельной проблемой. В 2002 г. установлено, что лечение тиопуринами в этой ситуации связано с относительным повышением риска развития EBV-положительных лимфом. В другом недавнем исследовании после лечения тиопуринами показатель относительного риска развития лимфопролиферативных нарушений при EBV-инфекции как дополнительном факторе риска составил 5,28. В текущее время риск остается на прежнем невысоком уровне, однако Европейские рекомендации предлагают отдать предпочтение монотерапии ингибиторами фактора некроза опухолей, а не комбинации с тио­пуринами.

Измерение концентрации тиогуаниновых нуклеотидов в эритроцитах дает краткое представление об эпигенетических и генетических факторах, влияющих на метаболизм тиопурина у конкретного пациента, и вместе с измерением уровня метилмеркаптопурина определяет выбор терапии, обычно позволяющей достичь стабильного состояния через 4–6 нед от начала лечения. Контроль концентрации тиогуаниновых нуклеотидов для оптимального дозирования тиопуринов приводит к улучшению клинических результатов у 90% пациентов по сравнению с 33%, лечение которых не учитывает уровень тиогуаниновых нуклеотидов.

У приблизительно 15–20% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника во время применения тиопурина наблю­дается гиперметилирование, определяемое отношением метилмеркаптопурина к тиогуниновым нуклеотидам >11. При этом повышается риск негативного ответа на терапию, а высокий уровень метилмеркаптопурина (>5700 пмоль/8·10 8 ) в эритроцитах повышает вероятность гепатотоксичности. Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы. Предотвращая распад тиопуринов до тиомочевой кислоты, этот терапевтический агент повышает биодоступность меркаптопурина. Комбинацию низкой дозы тиопурина и 100 мг аллопуринола применяют для коррекции гиперметилирования у пациентов с развившейся гепатотоксичностью или при негативном ответе на предшествующую терапию тиопурином при субтерапевтическом показателе тиогуаниновых нуклеотидов. При комбинированном использовании доза азатио­прина или меркаптопурина может быть снижена до 25–50% от стандартной. Побочные эффекты аллопуринола отмечаются довольно редко (1:100 000) и включают сыпь, желудочно-кишечные симптомы, токсический эпидермальный некролиз.

Определять содержание тиогуаниновых нуклеотидов следует также после 4 нед с начала лечения тиопуринами и после изменения дозы. Терапевтический эффект наступает спустя 16 нед, поэтому при назначении тиопуринов в качестве монотерапии необходимо учитывать переходный период перед применением кортикостероидов либо альтернативным лечением. При субтерапевтическом уровне тиогуаниновых нуклеотидов терапевтический диапазон назначения тиопуринов находится в пределах от 25 до 50 мг. При наличии гиперметилирования у пациента авторы рекомендуют либо перейти на комбинированное лечение с аллопуринолом, либо дробное дозирование. В клиническом наблюдении 20 пациентов с базовыми уровнями метилмеркаптопурина >7000 пмоль/8·10 8 , применение тиопуринов в дробных дозах привело к значительному снижению этого показателя без изменения уровня тиогуаниновых нуклеотидов.

Побочные эффекты терапии тиопуринами (исключая панкреатит) купируются переходом на комбинированную терапию с аллопуринолом и приводят к ремиссии в 78% случаев. Самые низкие дозы азатиоприна и меркаптопурина в жидкой форме составляют 10 и 20 мг/мл соответственно. По причинам технического характера авторы рекомендуют пациентам в качестве минимальной дозы 1,5 мл/1 мл азатиоприна через день или ½ таблетки меркаптопурина (12,5 мг). Облегчить ощущение тошноты, часто наблюдаемое после употребления тиопуринов, возможно, изменив время приема средств с утренних часов на поздние вечерние или ночные. В некоторых случаях снизить тошноту помогает замена азатиоприна меркаптопурином. Также целесообразно не начинать лечение с максимальной дозы, а распределить ее повышение на 2–4 нед. Переход к комбинированной терапии с аллопуринолом позволят избежать тошноты у пациентов в 50% случаев.

Миелосупрессия связана с понижением активности тиопурин-S-метилтрансферазы и повышением метилмеркаптопурина в эритроцитах >11450 пмоль/8·10 8 . В этой ситуации авторы рекомендуют применить такой же подход, как при гиперметилировании и гепатотоксичности — перейти к комбинированной терапии тиопуринов с аллопуринолом. В случае, когда лейкопения не сопровождается гиперметилированием, лечебный подход заключается в изменении дозировки с поправкой на анализ крови. В отличие от этого, при лимфопении вопрос дозировки остается дискутабельным, поскольку доказано, что в этом состоянии повышенный риск развития инфекций отсутствует.

При гепатотоксичности лечение тиопуринами следует прекратить до нормализации печеночных проб, а после назначить комбинированную терапию с аллопуринолом. Установлено, что концентрация метилмеркаптопурина >5700 пмоль/8·10 8 связана с трехкратным повышением риска гепатотоксичности. Однако у части пациентов наблюдается гепатотоксичность в отсутствие гиперметилирования. В большинстве случаев у этих пациентов переход к комбинированной терапии тиопуринами с аллопуринолом позволяет избежать гепатотоксичности.

Панкреатит, отмечаемый у 3% пациентов после применения тиопуринов, является показанием к немедленному прекращению лечения. Существуют отдельные сообщения об успешном возобновлении терапии с использованием меркаптопурина, но, как правило, риск повторного развития панкреатита является высоким, поэтому авторы не рекомендуют подобной тактики. Единственной альтернативой является назначение тиогуанина в дозе 20–40 мг, при которой ремиссия может достигать 79% через 12 мес лечения.

Отмечено, что применение тиопуринов в качестве сопутствующей терапии с биологическими препаратами уменьшает образование антител к противотуберкулезным препаратам, однако терапевтический диапазон не определен. Тиопурины обладают хорошим профилем безопасности в период беременности или во время зачатия, однако имеющихся данных в текущее время недостаточно.

В практике большинства лечебных центров вопрос об отмене тиопуринов рассматривается спустя 5 лет клинической ремиссии. Однако длительная терапия (>4 лет) связана с повышением риска развития немеланомного рака кожи и лимфомы, особенно у пациентов в возрасте старше 50 лет. Существует также связь между долгосрочным применением тиопуринов (особенно тиогуанина) и узловой регенеративной гиперплазией печени. Частота рецидивов воспалительных заболеваний кишечника после отмены тиопуринов составляет 23% в течение 1 года у пациентов с болезнью Крона и 12% — при неспецифическом язвенном колите.

Тиопурины по-прежнему являются основой терапии при болезни Крона и умеренной/тяжелой форме неспецифического язвенного колита. Оптимизировать лечебный подход возможно благодаря мониторингу метаболизма тиопурина в сочетании с определением уровня тиопурин-S-метилтрансферазы, при котором отказ от дальнейшей терапии в случае развития побочных эффектов является классическим примером персонализированного лечения. Данные преимущества очевидны при лечении воспалительных заболеваний кишечника, но вполне релевантны во многих других ситуациях, при которых тиопурины применяют в качестве стандартной терапии.

• Warner B., Johnston E., Arenas-Hernandez M. et al. (2018) A practical guide to thiopurine prescribing and monitoring in IBD. Frontline Gastroenterol., 9: 10–15.