Прилепская и вирус папилломы человека

Полный текст:

1. World Health Organization International Agency for research of Cancer GLOBOCAN 2012; Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012.Geneva:2012

2. Russian FederationHuman Papillomavirus and Related Cancers, Fact Sheet 2013 HPV Information Centre 2014.

3. Benard VB, Watson M, Castle PE, Saraiya M. Cervical Cancer Rates Among Young Females in the United States. ObstetGynecol 2012;120:1117-23.

4. Киселев Ф.Л. Генетические и эпигенетические факторы прогрессии опухолей шейки матки / Ф.Л. Киселев // Вестн. Росс. АМН.- 2007.- №11.-С.25-32.

5. Wheeler C. M., Hunt W. C., Schiffman M., Castle P. E. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-years risk of cervical precancer // J. Infect. Dis. 2006: 194: 1291-1299

6. Орехова Е.К., Хачатурян А.Р., Современные возможности папилломавирусной инфекции: обзор мировых исследований //Журналъ акушерства и женскихъ болезней. - 2014. - Выпуск 3, том LXII, - С. 82-88

7. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу. Изд. 2-е. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 192 с.

8. Giannella L, Fodero C, Boselli F, Mfuta K, Rubino T, Prandi S. Age-related changes in the diagnostic assessment of women with severe cervical lesions. Climacteric. 2015 Jan 20:1-18

9. BasemanJ.G. andKoutskyL.A. 2005. The epidemiology of human papillomavirus infections. Journal of Clinical Virology, 32(1): 16-24.

10. zurHausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis.//J.Natl. Cancer Inst.-2000.-v.92(9).-p.690-698.

12. Wheeler C. M., Hunt W. C., Schiffman M., Castle P. E. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-years risk of cervical precancer // J. Infect. Dis. 2006: 194: 1291-1299.

13. Wheeler C. M. et al. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-year risk of cervical precancer // J Infect Dis. 2006: 194: 1291-1299.

14. Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.M. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int. J. Cancer. 2010; 127(12): 2893- 917.

15. Zaravinos A., Mammas I.N., Sourvinos G., Spandidos D.A. Molecular detection methods of human papillomavirus ( HPV). Int. J. Biol. Markers. 2009; 24(4): 215-22

16. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 16, Number 3, 2012, 00Y00

18. Phillips S1, Garland SM2, Tan JH3, Quinn MA3, Tabrizi SN4. Comparison of the Roche Cobas(®) 4800 HPV assay to Digene Hybrid Capture 2, Roche Linear Array and Roche Amplicor for Detection of High-Risk Human Papillomavirus Genotypes in Women undergoing treatment for cervical dysplasia. J ClinVirol. 2015 Jan;62:63-5. doi: 10.1016/j.jcv.2014.11.017. Epub 2014 Nov 18.

19. World Health Organization (WHO). Comprehensivecervical cancer control. A guide to essential practice(http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/cervical-cancerguide/en/) December 2014.

20. OgunmodedeF1, Yale SH, Krawisz B, Tyler GC, Evans AC. Human papillomavirus infections in primary care. Clin Med Res. 2007 Dec;5(4):210-7. Epub 2007 Dec 17.

21. Arbyn M., Verdoodt F., Snijders P.J., Verhoef V.M., Suonio E., Dillner L. et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2014; 15(2): 172-83

22. Denton K.J., Bergeron C., Klement P., Trunk M.J., Keller T., Ridder R.; European CINtec Cytology Study Group. The sensitivity and specificity of p16(INK4a) cytology vs HPV testing for detecting high-grade cervical disease in the triage of ASC-US and LSIL pap cytology results. Am. J. Clin. Pathol. 2010; 134(1): 12-21

23. РоговскаяС.И. Папилломавируснаяинфекцияуженщинипатологияшейки .М.: ГЭОТАР -Медиа;2008

24. Shin K-H., Ahn J.H., Kang M.K. et al. HPV-16 E6 oncoprotein impairs the fidelity of DNA endjoining via p53-dependent and -independent pathways. Intern J Oncol. 2006; 28: 209- 215

25. Klaes R., Friedrich T., Spitkovsky D., Ridder R., Rudy W., Petry U. et al. Overexpression of p16(INK4A) as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri. Int. J. Cancer. 2001; 92(2): 276-84.

26. Castle PE1, Dockter J, Giachetti C, Garcia FA, McCormick MK, Mitchell AL, Holladay EB, Kolk DP. A cross-sectional study of a prototype carcinogenic human papillomavirus E6/E7 messenger RNA assay for detection of cervical precancer and cancer. Clin Cancer Res. 2007 May 1;13(9):2599-605.

27. Sotlar K1, Stubner A, Diemer D, Menton S, Menton M, Dietz K, Wallwiener D, Kandolf R, Bültmann B. Detection of high-risk human papillomavirus E6 and E7 oncogene transcripts in cervical scrapes by nested RT-polymerase chain reaction. J MedVirol. 2004 Sep;74(1):107-16. Karlsen F ,Keegan H, McInerney J, Pilkington L, Grønn P, Silva I, Bolger N, Logan C, Furuberg L, O'Leary J, Martin C. Comparison of HPV detection technologies: Hybrid capture 2, PreTect HPV-Proofer and analysis of HPV DNA viral load in HPV16, HPV18 and HPV33 E6/E7 mRNA positive specimens. J Virol Methods. 2009 Jan;155(1):61-6.

28. Белоцерковцева 1 , Л. В. Коваленко 1 , С. В. Лескова1 .Роль экспрессии онкобелка Е7 в ранней диагностике шейки матки. УДК 618.146-006:577.122.5

29. Bergeron C., Ordi J., Schmidt D., Trunk M.J., Keller T., Ridder R.; European CINtec Histology Study Group. Conjunctive p16 (INK4a) testing significantly increases accuracy in diagnosing high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am. J. Clin. Pathol. 2010; 133(3): 395- 406.

30. Wentzensen N., Schwartz L., Zuna R.E., Smith K., Mathews C., Gold M.A. et al. Performance of p16/Ki-67 immunostaining to detect cervical cancer precursors in a colposcopy referral population. Clin. Cancer Res. 2012; 18(15): 4154-62. Ikenberg H1, Bergeron C, Schmidt D, Griesser H Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results of the PALMS study. J Natl Cancer Inst. 2013 Oct 16;105(20):1550-7. doi: 10.1093/jnci/djt235. Epub 2013 Oct 4.

31. Протасова А.Э.Клиническая оценка и фармакоэкономический анализ диагностики и лечения основных злокачественных опухолей женских гениталий в амбулаторных условиях.Автор.дис..доктора мед.наук СПб:2011

32. WangX., Wang H.K., Li Y., Hafner M., Banerjee N.S., Tang S., Briskin D., Meyers C., Chow L.T., Xie X., Tuschl T., Zheng Z.M.

33. MicroRNAsarebiomarkersofoncogenichumanpapillomavirusinfections. ProcNatlAcadSciUSA.2014 Mar 18; 111(11):4262-7. doi: 10.1073/pnas.1401430111. Epub 2014 Mar 3.

34. House M., Guo M., Iacobuzio-Donahue C., Herman J. Molecular progression of promoter of promoter methylation in intraductalpapillarymucinous neoplasms of the pancreas. //Carcinogenesis. 2003. - Feb 24(2): 193-198.

35. Киселева Н.П., Киселев Ф.Л. Эпигенетические изменения и. канцерогенез. //Канцерогенез. М1,2000. - С. 93-105.

36. ЗалетаевД.В.,Немцова М., Стрельников В, и др. Аномальноеметилирование генов- супрессоров опухолевого роста какпотенциальный маркер предраковых состояний шейки матки. //Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - №3.-С.46-49.

37. WidschwendterA.,MullerH., FieglH. etal. DNAmethylationinserumandtumors of cervical cancer patients. // Clinical cancer research. 2004. - Vol. 10.-P. 565-571

38. Wang ZM1. PAX1 methylation analysis by MS-HRM is useful in triage of high-grade squamous intraepithelial lesions. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(2):891-4.

39. Стерн П. Л., Китченер Г. С. пер с анг. под общ.редакд. РАМН Г. Т. Сухих, проф. В.Н. Прилепской. Вакцина для профилактики РШМ. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 192 с.:ил.

40. Прилепская В. Н., Роговская С. И., Кондриков Н. И., Сухих Г. Т.Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2007. Шабалова И.П. Цитологический атлас. Критерии диагностики заболеваний шейки матки. М.:Триада-X; 2001. del Pino M., Garcia S., Fusté V., Alonso I., Fusté P., Torné A., Ordi J. Value of p16 (INK4a) as a marker of progression/regression in cervical intraepithelial neoplasia grade 1. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201(5): 488. el-7. Е. Б. Рудакова Папилломавирусная инфекция и влагалищный микробиоценоз Лечащий врач, 2012, № 3,с. 1-4.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

В.Н. Прилепская,
заместитель директора, руководитель отделения ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" Росмедтехнологий, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ

— Вера Николаевна, каковы особенности и распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) у женщин?

— Главной особенностью ПВИ сегодня считают ее широкое распространение (до 70% юных женщин, как считают некоторые авторы, инфицированы данным вирусом) и транзиторность, т.е. способность исчезать у некоторых женщин вне зависимости от лечения. Причем ПВИ и обусловленная ею цервикальная неоплазия могут рецидивировать и после лечения, поскольку вирус способен находиться длительное время в организме и активизироваться в любой момент, что заставляет ученых искать методы воздействия на сам вирус.

Еще одной особенностью ПВИ является ее способность активизироваться на фоне сниженного системного и локального иммунитета.

Несомненной представляется ведущая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки. ВПЧ также может инициировать и поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, поскольку при ВПЧ-индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки для манифестации вирусных, бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций.

— Как проявляется ВПЧ-ассоциированная патология?

— Самыми разнообразными формами. Наиболее часто встречаются следующие из них:
экзофитные формы (генитальные или венерические бородавки) включают разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования;
эндофитные формы (или субклиническая папилломавирусная инфекция) представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний;
цервикальные интраэпителиальные неоплазии и рак шейки матки также считают следствием инфицирования ВПЧ.
К латентной ПВИ относят бессимптомное ВПЧ-носительство без каких-либо клинических проявлений, выявляемое с помощью молекулярно-биологических методов.

— Влияет ли ВПЧ на плод, если мать заражена?

— Риск передачи ВПЧ плоду, хотя и невелик, но существует. Как следствие, у новорожденного может развиться папилломатоз гортани. Есть данные, что ВПЧ часто обнаруживают в тканях выкидышей

— Как обследовать женщин с ПВИ?

— Существуют специальные методы обследования, которые позволяют определить тип ВПЧ, локализацию процесса, морфологические особенности и т.п. Это кольпоскопия, ВПЧ-Дайджин тест или ПЦР, биопсия тканей при необходимости и гистологическое исследование. Важное значение имеет обследование пациентки с целью выявления факторов риска инфекции и их устранения, а также диагностики у нее сопутствующей патологии и глубины папилломавирусного поражения тканей.

— Могли бы вы подробнее остановиться на существующих современных подходах к терапии ПВИ?

— Лекарственных средств, позволяющих полностью удалить вирус, на сегодняшний день еще не существует.
Ведущим методом продолжает оставаться физиохирургическое лечение, позволяющее удалить атипически измененный эпителий и экзофитные кондиломы.

К сожалению, деструктивное лечение ВПЧ-ассоциированной патологии тоже не всегда эффективно и сопровождается рецидивами и даже резкой манифестацией процесса.

Предлагаются методы комбинированного деструктивного лечения эндофитных и экзофитных папилломавирусных поражений шейки матки с одновременным назначением иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. Разумная иммунокоррекция повышает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива, ее принято рекомендовать при обширных рецидивирующих поражениях под контролем иммунограммы за 7—10 дней до деструктивного лечения. В комплекс терапии включают препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и препаратов системного действия (интерферонов и их индукторов, синтетических иммуномодуляторов и др.).

— Какие препараты, представленные на российском рынке, наиболее соответствуют современным подходам к лечению ПВИ?

— На российском аптечном рынке представлено множество препаратов — активаторов иммунитета и противовирусных средств. К сожалению, они не удаляют вирус папилломы и не решают проблему в комплексе. Традиционно применяют подофиллотоксин, имеющий свои преимущества и недостатки. Из отечественных препаратов можно отметить ряд средств для локального и системного применения.

Одним из современных и наиболее хорошо себя зарекомендовавших препаратов является Изопринозин ® компании Teva, сочетающий в себе противовирусное и иммуномодулирующее действие (инозин пранобекс). Как антивирусное средство он подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов за счет связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения.

Кроме противовирусного действия Изопринозин ® обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Изопринозин ® стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток. Фармакокинетика препарата хорошо изучена.

Изопринозин ® успешно и давно применяется для лечения разных вирусных инфекций у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой, в т.ч. при заболеваниях, вызванных ВПЧ, вирусами Herpes simplex 1 и 2 типов, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр; при хронических инфекционных заболеваниях мочевыводящей и дыхательной систем; для профилактики инфекций при стрессовых ситуациях и др. Имеются данные об успешном применении Изопринозина ® при лечении остроконечных кондилом, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции шейки матки (Забелев А.В. с соавт., 2005; Роговская С.И. с соавт., 2006), CIN и даже рака шейки матки — cancer in situ (Кедрова А.Г. с соавт., 2005; Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН), т.к. персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания.

— Как вы оцениваете эффективность использования препарата Изопринозин ® ?

— Мы применяем его для лечения не только ВПЧ-инфекции, но и при других рецидивирующих труднолечимых формах воспалительных заболеваний гениталий. Так, например, эффективность комбинированного лечения (этиотропный препарат, Изопринозин ® и аблация) была изучена нами в поликлиническом отделении центра на группе больных с гистологически подтвержденными субклиническими формами ПВИ, CIN I (цервикальными интраэпителиальными неоплазиями) на фоне хронического цервицита сочетанной этиологии. Кольпоскопическая картина у всех пациенток представляла собой низкоатипическую зону трансформации и хронический цервицит.

Все пациентки были разделены на основную группу, где применялось комбинированное лечение с Изопринозином ® , и контрольную, где проводилась только локальная монодеструкция патологических очагов. Деструкция проводилась после менструации на 5—8-й день менструального цикла. Изопринозин ® назначали по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день на протяжении 5 дней за 7—10 дней до деструкции очагов.

Последующее наблюдение за пациентками и полученные данные свидетельствуют, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина ® была выше и составила 87,5%, в то время как при монодеструкции — 65,6%. Особенно важно, что частота рецидивирования папилломавирусной инфекции к 6-му месяцу наблюдения в группе женщин, использующих Изопринозин ® , была в 3 раза ниже. При комплексной схеме лечения выявили более высокую частоту очищения от ВПЧ через 6 месяцев (65,6 и 46,9% соответственно) и более качественную эпителизацию.

Изопринозин ® показал себя и как эффективный препарат для монотерапии при субклинических формах ПВИ и мелких остроконечных кондиломах, что позволяет в ряде случаев избежать необходимости их болезненного деструктивного лечения.

Таким образом, двойное действие Изопринозина ® — противовирусное и иммуномодулирующее — определяет его эффективность для терапии папилломавирусной инфекции. Он подавляет персистенцию вирусов и препятствует рецидивированию папилломавирусной инфекции.

— Каковы современные подходы к профилактике ПВИ?

— По-прежнему большое значение имеет широкая санитарно-просветительная работа среди населения, а также целенаправленное консультирование, в первую очередь среди женщин группы риска. Необходимо пересматривать программы скрининга с учетом таких современных возможностей, как, например, жидкостная цитология, ВПЧ-тест и др. Определенные надежды связываются и с вакцинированием основных типов ВПЧ. Сегодня уже делаются первые шаги в этом направлении.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хламидиоз, папиллома, скрининг, беременность, азитромицин, Изопринозин

Обоснованность и эффективность комплексной терапии папиллома-ассоциированных заболеваний

Вирус папилломы человека представляет собой разнообразную группу ДНК-содержащих вирусов. Папилломавирусы являются антропонозными возбудителями, их передача возможна только от человека к человеку. Есть вероятность сохранения в течение определенного времени вирусов в отшелушивающихся клетках кожи, поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом, вероятен контактно-бытовой путь заражения при условии микроповреждений кожи. Доказана возможность передачи папилломавирусной инфекции от матери к плоду с поражением гортани у ребенка, но это встречается очень редко.

Основным путем заражения ВПЧ является половой: более 80% женщин заражаются вирусом папилломы человека уже через 2 года от начала половой жизни; 20% являются зараженными ВПЧ даже при наличии одного полового партнера. Мужчины, как правило, являются переносчиками вируса папилломы человека. К факторам восприимчивости к ВПЧ у мужчин относятся молодой возраст, большое число сексуальных партнеров, контакты с сексуальными партнершами с CIN. Инкубационный период ВПЧ длительный – от 3 месяцев до нескольких лет. у части женщин сохраняются субклинические проявления инфекции, которые могут переходить в клиническую фазу при нарушении иммунитета. В 20–30% ВПЧ наблюдается прогрессирование заболевания. ВПЧ может также приводить к рецидивам заболевания. В России и в Восточной Европе более 80% случаев рака шейки матки обусловлено ВПЧ 16, 18, 31 и 45 типов.

ВПЧ-ассоциированная патология нижнего отдела половых путей складывается из целого ряда клинических проявлений и включает в себя экзофитные кондиломы наружных половых органов, влагалища, шейки матки; экзо- и эндоцервициты; плоские и инвертирующие кондиломы шейки матки; CIN I, CIN 2, CIN III; VIN, VAIN и др. ВПЧ является основной причиной возникновения кондилом, 90% которых связаны с 11 и 6 типами вируса. К заболеваниям, ассоциируемым с высокоонкогенными штаммами ВПЧ 16 и 18 типов, относятся рак шейки матки, рак прямой кишки, рак влагалища и вульвы, рак полового члена, рак гортани, рак ротовой полости. Особенностью вируса папилломы человека является наличие специальных защитных систем, которые позволяют ему инфицировать эпителиальные ткани и размножаться в клетках эпителия, не будучи обнаруженным иммунной системой, что обусловливает его способность к персистенции.

Лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний включает в себя как разнообразные методы деструкции, так и противорецидивную, противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Профессор В.Н. Прилепская остановилась более подробно на значении иммуномодулирующей терапии, применение которой обосновано ролью нарушения иммунных механизмов в развитии ВПЧ-инфекции (вторичный иммунодефицит). Иммуномодулирующее лечение подавляет репликацию вируса, усиливает защитные механизмы иммунной системы, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета.

Клинико-иммунологические аспекты ВПЧ

В настоящее время в мире не существует методов терапии, позволяющих добиться эрадикации ВПЧ, поэтому столь важное значение придается разработке и исследованию терапевтических вакцин, способных восстановить специфический клеточный иммунитет.

Наряду с созданием вакцин продолжаются попытки усилить неспецифический ответ у пациентов с ВПЧ-ассоциированными поражениями. В России и за рубежом применяются препараты, обладающие противовирусными и иммуномодулирующими свойствами, которые изучались в контролируемых рандомизированных исследованиях. В их число входит препарат Изопринозин, который хорошо зарекомендовал себя при лечении различных вирусных инфекций, в том числе папилломавирусной инфекции гениталий у мужчин и женщин. Изопринозин, являясь синтетическим производным пурина, обладает иммуностимулирующими и противовирусными свойствами. В отличие от других препаратов, он хорошо переносится и обладает низкой токсичностью. Он безопасен при кратковременном и длительном приеме, может применяться в качестве монотерапии и в комплексе с другими методами. Результаты исследований Изопринозина показали, что монотерапия субклинической ПВИ уменьшает симптомы и морфологические изменения шейки матки, а при длительно манифестирующих генитальных кондиломах Изопринозин существенно повышает эффективность традиционного лечения – с 41% до 94%. Он также повышает эффективность традиционного лечения агрессивных форм цервикальных кондилом. Включение Изопринозина в комбинированное лечение дисплазии шейки матки позволило достичь элиминации ВПЧ и предотвратить рецидивы заболевания у 98% пациентов*.

Хламидийная инфекция и беременность

В этиологии хламидийной инфекции ключевую роль играет группа облигатных внутриклеточных паразитов – Ch. trachomatis, Ch. psittaci, Ch. pneumoniae. Они содержат ДНК, рибосомы, имеют клеточную стенку, но не вырабатывают АТФ. Цикл репликации составляет 48–72 часа. Серотипы D-K Ch. trachomatis являются причинами проявления у взрослых окулярной и генитальной инфекции, а также перинатальной инфекции. Хламидийная инфекция у женщин вызывает воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а также цервицит, уретрит, перигепатит, проктит, конъюнктивит, синдром Рейтера. Возможными последствиями данной инфекции у женщин могут стать хронические тазовые боли, бесплодие, внематочная беременность. Согласно последним эпидемиологическим данным, Ch. trachomatis обнаруживается у 5–9% сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Инкубационный период составляет 2–6 недель. В 90% случаев течение заболевания бессимптомное.

Завершая выступление, профессор А.Н. Никонов пояснил, что возможные неудачи лечения хламидийной инфекции у беременных женщин могут быть связаны с ложноположительным диагностическим тестом, неадекватной терапией, реинфекцией, персистенцией симптоматики.

Лечение пациентов с урогенитальной инфекцией, основанное на принципах доказательной медицины

Хламидийная инфекция может впервые возникнуть во время беременности и осложнить ее течение, а также послеродовый период. Хламидиоз у беременных способствует преждевременным родам, рождению недоношенных детей, развитию конъюнктивита и пневмонии у новорожденных. Согласно всем международным рекомендациям, лечить беременных с хламидийной инфекцией необходимо сразу по ее выявлении, однако лекарственные средства должны быть гарантированно безопасными для плода. В Европейском руководстве в качестве препарата выбора для лечения хламидиоза у беременных также указан азитромицин в дозе 1 г внутрь однократно, причем с самым высоким уровнем доказательности – класса A. В плане безопасности у беременных с хламидийной инфекцией допускается применение недельного курса амоксициллина или джозамицина. Эритромицин для лечения хламидийной инфекции у беременных в настоящее время более не рекомендуется.

Подводя итоги семинара, его председатель профессор Вера Николаевна Прилепская отметила высокую значимость затронутых проблем. Обсуждая возможность использования иммуномодулирующих препаратов для лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний, большинство участников семинара признали необходимость их применения, поскольку именно состояние иммунной системы во многом определяет характер течения ВПЧ-инфекции. Иммуномодулирующие препараты подавляют репликацию вируса, усиливают защитные механизмы иммунной системы. По единодушному мнению докладчиков, одним из наиболее успешных препаратов в лечении папиллома-ассоциированных заболеваний является инозин пранобекс (Изопринозин). Эффективность Изопринозина как в виде монотерапии, так и при комбинированном использовании изучена и подтверждена многочисленными международными исследованиями.

Рассматривая вопросы лечения хламидийной инфекции у женщин, особенно во время беременности, спикеры привели неопровержимые доказательства того, что наиболее оптимальным препаратом в терапии хламидиоза у пациенток, и в первую очередь у беременных женщин, является азитромицин (Сумамед) в дозе 1 г однократно. Преимущество азитромицина обусловлено эффективностью, высоким комплаенсом и безопасностью применения, что позволило включить его в качестве препарата выбора в Европейское руководство 2010 года по ведению больных с инфекциями, вызванными Ch. trachomatis.

• Специальность ВАК РФ 14.00.01
• Количество страниц 189

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цыганкова, Ольга Юрьевна

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА (обзор литературы).

1.1. Эпидемиологические аспекты заболеваемости раком шейки матки.

1.2. Современное представление о папилломавирусной инфекции гениталий и её роль в развитии рака шейки матки.

1.3. Факторы риска в развитии дисплазии и рака шейки матки.

1.4. Проблемы и перспективы скрининговых программ.

1.5. Современные подходы к лечению патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования. Объём клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ВПЧ- АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ (ДИСПЛАЗИЯ И РАК) НА ТЕРРИТОРИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 10 ЛЕТ. ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА.

3.1. Структура и динамика заболеваемости

ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.

3.2. Характеристика и эффективность действующего цитологического скрининга на территории Омской области.

Глава 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ЖЕНЩИН.

4.1. Анализ данных анамнеза с учетом полового поведения и результаты общего и гинекологического обследования.

4.2. Характеристика микробиоценоза влагалища и результаты обследования на инфекции, передающиеся половым путём.

4.3. Данные кольпоскопического метода обследования женщин.

4.4. Данные морфологического метода обследования женщин.

Глава 5. РОЛЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

И ВПЧ - ТЕСТИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВПЧ

АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ.

5.1 .Определение факторов влияющих на эффективность цитологического скрининга.

5.2. Определение значимости цитологического исследования качественной н количественной диагностики ВПЧ онкогенных типов в динамике развития дисплазии.

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОК С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ

С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

6.1. Оценка клинической и медико - экономической эффективности лечебно-диагностического алгоритма ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки.

Глава 7. АЛГОРИТМ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ И ЕГО АПРОБАЦИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ

С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

Актуальность проблемы. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем, которая встречается у большей части сексуально активного населения планеты [7, 89, 176, 188, 230]. По современным представлениям, вирус папилломы человека (ВПЧ) рассматривается как этиологический фактор в развитии дисплазии шейки матки, а длительная персистенция ВПЧ, способствует возникновению рецидивов и/или злокачественной трансформации поражений [67, 88, 106, 169, 182, 195, 237]. Рак шейки матки занимает 2-ое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин и сегодня рассматривается, как патология шейки матки, ассоциированная с вирусом папилломы человека [50, 79, 106, 124]. В целом, в большинстве стран заболеваемость раком шейки матки не имеет тенденции к снижению, в России она остается выше, чем в развитых странах, а максимальное число заболевших в Сибири и на-Дальнем Востоке [95, 174].

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: подданным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3 — 8 лет, ещё 10 - 15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для выявления начальных форм заболевания [79, 96, 183, 217]. Максимум заражения ВПЧ - инфекцией приходится на возраст 18 — 25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которой приходится на 45 лет, [89, 95].

Несмотря на то, что среди всех злокачественных новообразований рак шейки матки является заболеванием, по отношению к которому профилактические мероприятия оказались наиболее успешными, он по-прежнему является важной медицинской и социальной проблемой [70].

Дискуссионным остаётся информативность скрининговых методе^ диагностики дисплазии и рака шейки матки, среди которых ведущим считает«^ цитологический, который при правильном заборе материала, позволяет выяви-х-^^ опухолевые изменения в 94,5% случаев [153]. Необходимость внедренха:л2=г методов определения ДНК ВПЧ находится в стадии активного обсуждения [3 155, 161, 203, 208].

Включение в алгоритм лечения ВПЧ-ассоциированной патологии шей:^^^^ матки, в частности дисплазии, в необходимых случаях, хирургического лечег^^^^^ не вызывает сомнения, но поднимаются вопросы о целесообразности назначеы;^^-^. иммуномодулирующих препаратов [68, 76, 215, 216]. Учитывая высокий процег^^ инфицированности ВПЧ в общей популяции, подобный подход представляе-х-«^^ слишком дорогостоящим. Тем более что до 80-90% случаев инфицирования заканчиваются спонтанным выздоровлением [89, 183];

Принимая во внимание чрезвычайную- актуальность проблем г. усовершенствование существующих скрининговых программ с повышения их эффективности и использование менее затратных спосо^> ^^ лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папиллозчх-^ человека, открывает новые возможности для профилактики онкологичес^^-^ патологии шейки матки, что является основой для снижения частоты это^о заболевания в целом и дает новые перспективы в сохранении здоро^^^ женщины.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики ишечения НХХг^ ассоциированной патологии шейки матки, путем. усовершенствова^^^^ скрининговых исследований и алгоритма врачебных действий. Задачи исследования 1. Оценить динамику и структуру заболеваемости. ВПЧ-ассоциирован^з^^ патологии шейки матки (дисплазия и рак шейки матки) на теРРитор>11и Омской области за 10 лет. Оценить эффективность действующ цитологического скрининга рака шейки матки.

2. Провести клинико-микробиологические и морфологические параллели при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.

3. Определить факторы, влияющие на эффективность цитологического скрининга и значимость качественной и количественной диагностики ВПЧ в прогнозировании развития рака шейки матки.

4. Сравнить эффективность лечения ВПЧ-ассоциированной патологии с использованием и без применения местного иммуномодулирующего препарата.

5. Предложить усовершенствованный диагностический алгоритм и врачебную тактику для ранней диагностики и профилактики ВПЧ-ассорциированной патологии шейки матки и оценить его медико-экономическую эффективность.

Научная новизна работы

Проведён анализ статистических данных касающихся структуры и динамики заболеваемости раком шейки матки на территории Омской области за 1996-2006гг. Впервые в регионе оценена эффективность цитологического скрининга в сопоставлении с заболеваемостью раком шейки матки за аналогичный период времени.

В сравнительном аспекте определена диагностическая ценность цитологического исследования, качественной и количественной диагностики ВПЧ высокоонкогенных типов в диагностике и прогнозе развития дисплазии и рака шейки матки.

На основании полученных результатов разработан и предложен оптимальный скрининговый алгоритм и врачебная тактика при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.

Практическая значимость результатов исследования Усовершенствована методика забора материала при скрининговом цитологическом исследовании для выявления дисплазии и рака шейки матки путём использования комбинации инструментов (цито-браш и цервикс-браш) в зависимости от возраста и локализации изменённого участка эпителия шейки матки.

Показана необходимость комплексного обследования ВПЧ-позитивных женщин, включающего обследование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и дисбиоз влагалища.

Предложен алгоритм врачебных действий при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, основанный на дифференцированном подходе к проведению ВПЧ-тестирования и позволяющий избежать необоснованного использования иммуномодуляторов с позиции возможной элиминации ВГТЧ и регрессии как клинических, так и субклинических форм папилломавирусной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рост заболеваемости ВПЧ - ассоциированной патологией шейки матки на территории Омской области, в том числе запущенных форм рака шейки, матки, в определенной мере обусловлен низким уровнем эффективности, цитологического скрининга, который зависит от охвата женского населения и определяется квалификацией специалиста и методикой забора материала.

2. ВПЧ - ассоциированная патология шейки матки сопровождается высоким уровнем дисбиотических процессов влагалища и неспецифических воспалений нижнего отдела половых путей (влагалища и шейки матки), а также наличием инфекций, передающихся половым путем. При этом ВПЧ -тестирование не является определяющим в прогнозе развития дисплазии, а. иммуномодулирующее лечение в составе комплексной терапии ВПЧ -ассоциированной патологии шейки матки не влияет на результативность лечебных мероприятий с оценкой результатов через 12 месяцев.

3. Предложенный усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм с использованием комбинации инструментов (цито-браш и цервикс-браш) в зависимости от возраста пациентки и степени поражения, шейки матки и дифференцированного подхода к назначению иммуномодуляторов у пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки обеспечивает медико-экономический эффект.

Внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе четыре публикации в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 39 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 137 отечественных и 100 иностранных авторов.