Презентации гепатиты и циррозы печени

Заведующая кафедрой факультетской терапии доктор медицинских наук, профессор

Джулай Галина Семеновна

Определение

Цирроз печени (ЦП) – хроническое

полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенной гибелью гепатоцитов, избыточным фиброзом и перестройкой

архитектоники
печени с формированием

узлов и развитием функциональной недостаточности печени, портальной гипертензии и синдрома гиперспленизма

Эволюционный ряд

хронических диффузных заболеваний печени вирусной этиологии

1. Острый вирусный гепатит В, С, D и др.

2. Хронический гепатит

3. Цирроз печени

4. Гепатоцеллюлярная карцинома

Этиологические факторы циррозов печени

гепатиты В,С,D и др. (?)

е) факторы

Нечастые Очень редкие

Первичный Гемохроматоз билиарный Болезнь Вильсона-

цирроз печени Коновалова

Хронический Дефицит 1 -

аутоиммунный антитрипсина гепатит Вторичный

Основные гепатологические

синдромы развернутой стадии цирроза печени

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Иммуновоспалительный (мезенхимально-

Синдром портальной гипертензии

Астеновегетативный

снижение работоспособности

эмоциональные нарушения

Синдром

тромбоцитопения

достаточное либо увеличенное

число клеточных элементов костного мозга

печеночно-клеточной недостаточности

Энцефалопатия с нарушением чередования

периодов сна и бодрствования Геморрагические нарушения: повышенная

кровоточивость и предрасположенность к кровотечениям

Нарушения метаболизма белков: недостаточность

питания, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы

язык

и губы, пальмарная эритема, гинекомастия и

нарушение соответствующего полу типа

Эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек

гастродуоденальной зоныНарушение метаболизма лекарств

2 Цирроз печени – это хронический прогрессирующий процесс в печени, характеризующийся значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов, нарастанием фиброза, перестройкой нормальной структуры печени и развитием печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

3 При циррозе всегда нарушается дольковая структура.

4 Этиология. Причины развития соответствуют причинам хронического гепатита. Также цирроз печени может сформироваться на фоне: 1.Обструкции желчных путей, и внутри- и внепечёночных.(врождённые пороки развития желчевыводящих путей). 2.На фоне длительного венозного застоя в печени при хронической сердечной недостаточности(кардиальный цирроз печени).

5 Патогенез. Основным фактором является гибель печёночных клеток. На месте погибших клеток образуются рубцы и нарушается ток крови в дольки. Продукты распада клеток стимулируют воспалительную реакцию. В результате нарушаются все функции печени и кровоснабжения печёночных клеток, так как плотная соединительная ткань механически сдавливает сосуды печени, в результате начинает развиваться синдром портальной гипертензии.

6 Вначале затрудняется венозный кровоток в самой печени, затем происходит венозный застой и варикозное расширение вен пищевода, кишечника, прямой кишки и передней брюшной стенки. Впоследствии начинает развиваться асцит и как осложнение – кровотечение из варикозно расширенных вен.

7 Классификация циррозов: 1. по этиологии: -вирусный -алкогольный -аутоиммунный -токсический -генетический -кардиальный -холестатический

8 2. стадии портальной гипертензии: -стадия компенсации -начальной декомпенсации -выраженной декомпенсации 3. стадии печёночной недостаточности: -компенсированная -субкомпенсированная -декомпенсированная(вплоть до развития печёночной комы).

9 4. Активность процесса: -активная фаза -ремиссия 5. течение процесса: -медленно прогрессирующее -быстро прогрессирующее -стабильное

10 Клиника. Зависит от этиологии, от степени нарушения функции печени и выраженности синдромов портальной гипертензии и печёночной недостаточности. Жалобы: на боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды(жирной, острой) и физических нагрузок. Тошнота, периодическая рвота, чувство сухости и горечи во рту, общая слабость, утомляемость, раздражительность, кожный зуд, похудание. У женщин – нарушение менструального цикла. У мужчин – нарушение потенции.

11 Объективно: исхудание, вплоть до истощения, атрофия мускулатуры, кожа желтушно-бледная, сухая. Может быть расширение вен передней брюшной стенки, увеличение живота, выпячивание пупка, отёки нижних конечностей. Сердцебиение, глухость сердечных тонов, аритмия, одышка, повышение артериального давления. На фоне цирроза печени развивается хронический гастрит, язвенная болезнь, сахарный диабет, нарушается функция половых желез, надпочечников и развивается токсическая энцефалопатия. Она проявляется нарушением сна, головными болями, снижением памяти, дрожанием пальцев рук, апатией. Печень при пальпации плотная, увеличена в размерах, с острым краем. На поздних стадиях цирроза может быть уменьшена в размерах.

12 Часто при циррозе развиваются осложнения: -кровотечения из расширенных вен пищевода, или геморроидальных узлов. - развитие печеночной недостаточности с исходом в печеночную кому. - вторичная бактериальная инфекция (тяжелая пневмония, сепсис, перитонит). - переход цирроза печени в рак.

13 Диагностика цирроза печени: 1.ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. 2.ОАМ – протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче. 3. Иммунологический анализ.

14 4. Маркёры вирусной инфекции. 5. Биохимическое исследование крови – гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб – сулемовая, тимоловая. Повышение уровня трансаминаз – Ал-Ат, Ас-Ат, и щелочной фосфатазы.

15 Инструментальные исследования: 1.УЗИ печени и желчного пузыря(выявляется неравномерность ткани печени, увеличение размеров). 2. Компьютерная томография органов брюшной полости. 3. Гастроскопия. 4. Колоноскопия.

16 Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием, может проводиться во время лапароскопии или чрезкожно. Позволяет судить об активности процесса и является важным дифференциальным критерием для отличия хронического гепатита от цирроза печени.

17 Лечение: 1.Лечебный режим. Исключается работа с физическими и психоэмоциональными нагрузками. Показан кратковременный отдых в течении дня. Исключаются гепатотоксические препараты, физиолечение и бальниолечение. В период обострения – постельный режим.

18 2. Лечебное питание – диета 5. Исключаются: жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, копчености, солёные и острые закуски, бобовые, щавель, шпинат, свежие фрукты, крепкий кофе, алкоголь, газированные напитки.

19 3. Противовирусное лечение: проводиться при гепатите в фазу размножения вируса и предупреждает развитие цирроза и рака печени. Интерфероны в течении 6 месяцев (Интерферон А, Велферон, Роферон).

20 4. Патогенетическое лечение: кортикостероиды, цитостатики. 5. Иммуномоделирующая терапия оказывает стимулирующее и нормализующее действие на иммунную систему: Тималин, Д-пенициллин, Тимоген, Т- активин.

21 6. Метаболическая и коферментная терапия направлена на улучшение процессов обмена в печеночных клетках. Поливитаминные комплексы: Декамевит, Ундевит, Дуовит, витамин Е, Рибоксин, Эссенциале.

22 7. Дезинтоксикационная терапия: Гемодез внутривенно- капельно, 5% глюкоза. Энтеросорбенты – Лактофильтрум, Фильтрум, Энтеросгель.

23 8. Гепатопротекторы: Корсил, Легалон, Катерген. 9. Лечение кровотечений из расширенных вен.

24 10. Лечение отёчно- асцитического синдрома при циррозе, вначале – Верошпирон, Альдиктон, а затем в сочетании их с Урегитом, Гипотиазидом, Фуросемидом.

25 Профилактика Первичная: профилактика вирусного гепатита, эффективное лечение острого вирусного гепатита, рациональное питание, контроль за приёмом лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом, наркоманией.

26 Вторичная: профилактика обострений заболевания. Ограничение физических нагрузок, правильное трудоустройство. Лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Описание презентации по отдельным слайдам:

Циррозы печени Выполнила Акулова Елена Сергеевна

Цирроз печени - Хроническое диффузное заболевание печени, характеризующиеся, фиброзом и трансформацией структуры печени с образованием узлов, дистрофией и некрозом печеночной паренхимы усиленной регенерацией и диффузным преобладанием стромы прогрессирующим развитием соединительной ткани полной перестройкой дольковой структуры образованием псевдодолек Нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии

В Европе и США цирроз печени обусловлен (80 %) злоупотреблением алкоголя хроническим гепатитом В,С,D. либо криптогенный

В развивающихся странах основная причина цирроза - Вирусы HBV и HCV Частота цирроза печени зависит от пола и возраста больных Терминальная стадия цирроза разной этиологии течет одинаково

Этиология цирроза печени Вирусный гепатит В (±HDV), C Алкоголизм Метаболические нарушения (гемохромотоз, болезнь Вильсона – Коновалова, недостаточность а1 - антитрипсина) Длительный холестаз (внутри- и внепеченочный)

Нарушение венозного оттока из печени (синдром Баада – Киари, констриктивный перикардит) Иммунные нарушения Интоксикации, в т.ч. лекарствами (метотрексат, амиодарон) Криптогенный цирроз

Другие факторы: Недоедание Инфекции (малярия, сифилис, бруцеллез, туберкулез) Саркоидоз Гранулематоз

Классификация циррозов печени По клинике с учетом этиологии вирусный алкогольный токсический (лекарственный) холестатический цирроз накопления По морфологии микронодулярный макронадулярный (более 3 мм в диаметре) микро-макронадулярный (смешанный) септальный (поражение междольковых перегородок)

Микронадулярный цирроз макропрепарат

Поверхность среза печени при микронадулярном циррозе макропрепарат

Соеденительно-тканные септы при микронадулярном циррозе микропрепарат

Внешний вид печени при макронадулярном циррозе макропрепарат

Деформация органа при макронадулярном циррозе макропрепарат

Узловая трансформация и соеденитльно-тканные септы при макронадулярном циррозе микропрепарат

По течению (по биохимическим показателям функции печени) прогрессирующее регрессирующее стабильное Клинические стадии компенсированный декомпенсированный цирроз

Морфология цирроза гибель печеночных клеток ускорение регенерации , с образованием ложных долек (нет нормальных триад – нет центральных вен) в соеденительно-тканных тяжах развиваются сосуды – портальные шунты сдавление и разрушение выносящих вен нарушение микроциркуляции и кровотока в печеночной артерии заброс крови в портальную вену – усиление портальной гипертензии прогрессирует гибель печеночных клеток поверхность печени становится шероховатой и бугристой

Клинические синдромы при циррозе печени

Печеночно-клеточная недостаточность желтуха асцит энцефалопатия снижение альбумина в сыворотке, протромбина Портальная гипертнезия спленомагелия варикозное расширение вен пищевода повышение давления в воротной вене Тяжесть двух этих синдромов определяет прогноз и тактику лечения Астеновегетативный Диспептический Холестатический

1. Синдром печеночно-клеточной недостаточности - нарушение образования, инактивации, связывания, выведения химических соединений: Общие симптомы слабость и быстрая утомляемость Желтуха (нарушение пигментного обмена) неспособность гепацитов метаболизировать билирубин гемолиз эритроцитов Лихорадка: постоянна, t до 38 ° С у 30 % больных. Септицемия – попадание кишечных бактерий в системный кровоток либо через дефектный печеночный фильтр, либо через поротсистемные коллатерали в ²⁄₃ случаев грамположительные (стафилококк) в ¹⁄₃ - грамотрицательные

Печеночная энцефалопатия – недостаточное обезвреживание печенью токсических продуктов белкового обмена (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). тремор немотивированные поступки нарастание адинамии галлюцинации, бред, психозы, судороги непроизвольное мочеиспускание, дефекация Стадии печеночной энцефалопатии I стадия: спутанность сознания, нарушения сознания и поведения, психометрические дефекты. II стадия: сонливость, неадекватное поведение. III стадия: ступор, однако больной может говорить и выполнять простые команды, дизартрия, выраженная спутанность сознания. IV стадия: кома, контакт с больным невозможен. 2 формы комы: 1. печеночно-клеточная кома 2. порта-кавальная форма

Вазодилятация – гипердинамический тип кровообращения и цианоз. Вазодилаторы: эндотоксины образуются в кишечнике проникают в системное русло (цитокины, оксид азота) Гиперемия конечностей Скачущий пульс и капиллярная пульсация Тахикардия Выраженный сердечный толчок, систолический шум (увеличение периферического кровотока, за счет кожного усиливается приток артериальной крови в нижние конечности, увеличивается кровоток по воротной вене, печеночный кровоток уменьшается, увеличивается сердечный выброс) АД снижено В терминальной фазе: Нарушение функций почек Снижение церебрального кровотока (ухудшение психического статуса) Гипоксия тканей

Асцит Начальные признаки: внезапное – кровотечение, шок, инфекции, алкогольный эксцесс; постепенное – увеличение живота, одышка, метеоризм. Объективно: Землистый цвет кожи, сухая, отмечаются признаки обезвоживания и выраженная мышечная атрофия. Тонкие конечности и увеличенный живот. Пупок вывернут наружу. Грыжи: пупочная, паховая, бедренная, послеоперационная. Отек мошонки. Баллотирование печени и селезенки, симптом флюктуации. Вторичное проявление: плевральный выпот, гипопротеинемические отеки, верхушечный толчок сердца смещается вверх и влево, набухание шейных вен. Асцитическая жидкость: концентрация белка редко превышает 1-2г%, концентрация электролитов аналогична внеклеточной жидкости

2.Портальная гипертензия Запустевание вен печени Новообразование сосудов печени Развитие артерио-венозных шунтов Повышение давления в системе воротной вены ведет к расширению сосудов: гемморадиальных вен вен пищевода, желудка, кишечника селезеночной артерии и вены спленомагелии

Причины анемии при циррозе печени Большой недостаток витамина В₁₂ Дефицит железа Токсическое этанола на печень Кровотечение и варикозно-расширенных вен ЖКТ

Лабораторные методы исследования при циррозе печени Анализ крови Hb, Le, Tr протромбиновое время билирубин альбумин, глобулины и иммуноглобулины АЛТ, АСТ ЩФ При асците Na+, К+, Cl, бикарбонаты ,мочевина и креатинин контроль диуреза Иммунологические Антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондральные, и антинуклеарные антитела HBsAg, анти-HCV (др. маркёры гепатита а-фетопротеин)

Инструментальные методы исследования при циррозе печени ФГСД КТ (неровность контуров, но нельзя отличить узлы регенерации от остальной ткани печени, можно выявит жировую инфильтрацию) При контрастировании можно выявить коллатеральные сосуды и увеличенную селезенку – достоверные признаки портальной гипертензии. Возможно выявление асцита.

УЗИ – неравномерная плотность ткани печени и участки гиперэхогенности. Хвостатая доля увеличена. Узлы регенерации напоминают очаговое поражение печени (динамическое наблюдение). Расширение воротной вены, портоковальные анастомозы, асцит, плевральные выпот. Лапоратомия, даже при компенсированной функции печени может оказаться причиной ПКН. множество узлов печени в сочетании с фиброзом. Лапораскопия (на поверхности печени узлы, проводится прицельная биопсия) Электроэнцефалография (при неврологических нарушениях)

Осложнения при циррозе печени Кровотечение Присоединение инфекции Возникновение опухоли Печеночная недостаточность

Лечение циррозов печени производится в условиях многопрофильного стационара Персонал должен быть вакцинирован против гепатита В,С Контакт с больными в шапке, маске, очках, перчатках Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога

Лечение цирроза Устранение этиологического фактора Вирусный цирроз класса А,В (Child-Pugh) – интерферон – а (интрон-А, веллферон, рибаверин, ламивудин) Алкогольный цирроз - полное прекращение употребления алкоголя Диета: стол № 5 Исключить животные жиры Витамины В ₁, В₂, В₆, В₁₂ Ограничение соли, белка до 55 г/сутки Симпоматическая терапия 1. Печеночная недостаточность Глюкоза Витамины В,С и др. Сирепар Кокарбоксилаза, препараты калия Опорожнение кишечника 2-3 раза вдень (клизма, слабительные Лактулоза 30-120 мл/сутки

2. Портальная гипертензия и асцит Верошпирон 100-200 мг в комплексе с фуросемидом 40 мг (потеря веса до 500 г в сутки) Плазмозаменители Анаболические гормоны Бессолиевая диета Лапорацентаз 3. Холестаз Фенобарбитал Холестерамин до 15 мг/сут внутрь Жирорастворимые витамины А и D Глюконат кальция 4. Инфекции Антибиотики широкого спектра действия (апициллин, цефалоспорины III-IV) 5. При печеночной энцефалопатии Устранение провоцирующих факторов: ЖК кровотечения, прием седативных , транкивилизаторов, алкоголя, инфекции, операции, животные белки, лапороцентез с удалением большого количества жидкости. 6. Для обезвреживания аммиака L–орнитин-аспарат 25-75 г/сутки (гепа-мерц) на 5% растворе глюкозы в/в Глютаминовая кислота 30-40 мг А-липоевая кислота 65 мг 7. При психомоторном возбуждении ГОМК 100 мг/кг веса больного Галоперидол Хлоралгидрат в клизме 1,0

Патогенетическая терапия Преднизолон 20-30 мг/сутки Цитостатики, имуран 50-100 мг/сутки Плаквенил Делагил Показания: фаза обострения, активная фаза с признаками повышенной иммунологической реактивности первичный билиарный цирроз

Прогноз при циррозе Зависит от развития осложнений Класса А - относительно благоприятный 47% до 10 лет Декомпенсированный цирроз класс С (рефрактерность асцита) выживаемость до 5 лет у 16% (включения в лист ожидания трансплантации печени) Система поддерживающей терапии при заболеваниях печени МАRS – молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система: Цель данной терапии зависит от стадии цирроза и состояния конкретного пациента Полное выздоровление Длительная многоступенчатая подготовка к пересадке печени Подготовка непосредственно к пересадке печени Экстренные мероприятия при повреждении печеночного трансплантанта

Могут быть удалены следующие токсины: билирубин, желчные кислоты; фенолы, маркептаны; окись азота; триптофан; аммиак. Улучшение функции желчевыделения. Улучшение белковосинтезирующей функции печени. Более мягкое протекание печеночной энцефалопатии. Улучшение поврежденной функции печени при гепаторенальном синдроме. Ускоренная регенерация печени. Снижение летальности от печеночной недостаточности. Может работать в едином контуре с аппаратами Экстрокорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза (ЭНКГ)

Трансплантация печени выживаемость 1 год – от 55 до 100 % длительное выживание более 1 года в 91% случаев

Выберите книгу со скидкой: