Постановление санитарного врача о парентеральных гепатитов

Во избежание заражения парентеральными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией следует соблюдать правила работы с колющим и режущим инструментарием.

В случае порезов и уколов немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70-процентным спиртом, смазать ранку 5-процентным раствором йода.

При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70-процентным спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70-процентным спиртом.

Если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их сразу же промывают водой или 1-процентным раствором борной кислоты; при попадании на слизистую оболочку носа - обрабатывают 1-процентным раствором протаргола; на слизистую оболочку рта - полоскать 70-процентным раствором спирта или 0,05-процентным раствором марганцево-кислого калия или 1-процентным раствором борной кислоты.

Слизистые оболочки носа, губ, конъюнктивы обрабатывают также раствором марганцево-кислого калия в разведении 1:10 000 (раствор готовится ex tempore).

С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначаются азидотимидин в течение одного месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные Центры по борьбе и профилактике СПИД.

Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение одного года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции.

Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В, вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч) и вакцина против гепатита В в разные участки тела по схеме 0 - 1 - 2 - 6 мес. с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител целесообразно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины.

Санитарные правила и нормы СанПиН 2.1.7.728-99

"Правила сбора, хранения и удаления

отходов лечебно-профилактических учреждений"

(утв. постановлением Главного государственного

санитарного врача РФ от 22 января 1999 г. N 2)

Область применения

1.1. Настоящие санитарные правила и нормы разработаны на основании Закона РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", в соответствии с "Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании", утвержденным постановлением правительства Российской Федерации от 5 июня 1994 г. N 625, и изменений и дополнений к нему, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 680.

1.2. Настоящие правила предназначены для всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), организаций, занимающихся сбором, хранением, транспортированием отходов здравоохранения, а также проектированием и эксплуатацией установок переработки, обезвреживания и полигонов захоронения твердых отходов.

Общие положения

2.1. Настоящие правила и нормы (далее СанПиН) определяют правила сбора, хранения, переработки, обезвреживания и удаления всех видов отходов лечебно-профилактических учреждений.

Под отходами лечебно-профилактических учреждений понимаются все виды отходов, образующиеся в:

· больницах, (общегородских, клинических, специализированных, ведомственных, в составе научно-исследовательского, учебного институтов), поликлиниках (в т.ч. взрослых, детских, стоматологических), диспансерах;

· станциях скорой медицинской помощи; станциях переливания крови;

· учреждениях длительного ухода за больными;

· научно-исследовательских институтах и учебных заведениях медицинского профиля; ветеринарных лечебницах; аптеках; фармацевтических производствах;

· оздоровительных учреждениях (санаториях, профилакториях, домах отдыха, пансионатах);

· санитарно-профилактических учреждениях; учреждениях судебно-медицинской экспертизы;

· медицинских лабораториях (в т.ч. анатомических, патологоанатомических, биохимических, микробиологических, физиологических);

· частных предприятиях по оказанию медицинской помощи.

2.2. Для организации обращения с отходами и повседневного контроля в крупных и средних ЛПУ приказом руководителя учреждения назначается ответственный специалист (эпидемиолог, главная медсестра, зам. главного врача по техническим вопросам), который обязан пройти обучение в специализированном центре* по обращению с отходами и получить свидетельство (сертификат) установленного образца на право организации работ по обращению с отходами. В небольших ЛПУ и коммерческих учреждениях обучение проходит руководитель учреждения или его заместитель. В случае отсутствия данного специализированного центра обучение и выдачу свидетельств установленного образца осуществляет территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).

Дата добавления: 2016-10-07 ; просмотров: 4327 ;

Роспотребнадзор (стенд)

Проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в Саратовской области, особенно в последние годы, существенно повлияло на уровни заболеваемости острыми формами вирусных гепатитов.

Формирование устойчивого иммунитета населения к гепатиту В позволило снизить заболеваемость острым гепатитом В в 3,4 раза - с 6,25 на 100 тыс. населения в 2005г. до 1,83 на 100 тыс. населения в 2012г. Несмотря на общую положительную тенденцию к снижению заболеваемости острым гепатитом В, показатель заболеваемости в Саратовской области превысил на 28,8% среднероссийские значения в 2012г. Сложившаяся ситуация свидетельствует о наличии определенной когорты лиц, являющихся источниками инфекции, а также недостаточного охвата иммунизацией подлежащих контингентов.

Сохраняющаяся высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость вирусных гепатитов в Саратовской области, как и в целом по Российской Федерации, в настоящее время определяется ежегодной регистрацией высоких уровней впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами, которые характеризуются возможным неблагоприятным исходом заболевания, включая развитие цирроза и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

В Саратовской области за последнее десятилетие заболеваемость хроническими вирусными гепатитами (далее – ХВГ) выросла практически в 2 раза: с 28,7 в 2003г. до 57,2 на 100 тыс. населения в 2012г. При этом рост заболеваемости ХВГ обусловлен, главным образом, более чем двукратным увеличением заболеваемости хроническим гепатитом С (далее – ХГС): с 19,39 (в 2003г.) до 43,90 на 100 тыс. населения в 2012г., тогда как за указанный период заболеваемость хроническим гепатитом В (далее – ХГВ) увеличилась на 46,9%: с 8,81 до 12,94 на 100 тыс. населения, что обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции.

Причиной сохраняющихся высоких уровней ХВГ явилосьвыраженное эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости острыми вирусными гепатитами, имевшее место и в Саратовской области, и в Российской Федерации в предыдущие 15-20 лет.

Наибольшие показатели заболеваемости ХГВ и ХГС за 2012 год регистрировались в возрастных группах 30-39лет (соответственно 18,49 и 118,12 на 100 тыс. населения) и 20-29 лет (19,32 и 60,93 на 100 тыс. населения). Среди детей до 14 лет наиболее высокая заболеваемость ХГВ регистрируется в возрастной группе 11-14 лет (6,15 на 100 тыс.), а по заболеваемости ХГС среди детей в возрасте с 1-2 лет (7,52 на 100 тыс.) и детей с 3-6 лет (5,20 на 100 тыс.).

С 2012г. на территории области реализуется пилотный проект по внедрению в практику здравоохранения единого регистра лиц, больных хроническими вирусными гепатитами, что в перспективе должно способствовать повышению качества и объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой данным группам пациентов.

В структуре путей передачи вируса ГВ (далее – ВГВ) в настоящее время увеличивается доля естественных путей передачи инфекции (полового, контактно-бытового и вертикального), сохраняется риск передачи ВГВ при инъекционном применении психоактивных препаратов. Остается незначительной доля инфицирования ВГВ при различных медицинских манипуляциях (при гемодиализе, гемотрансфузиях, хирургических вмешательствах, оказании стоматологической помощи).

По-прежнему существует риск инфицирования ВГВ в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги (педикюр, маникюр, татуаж и прочие), что является следствием нарушений дезинфекционных, стерилизационных и других санитарно-противоэпидемических мероприятий, а также недостатков в организации профессиональной и гигиенической подготовки персонала.

В условиях наличия достаточно большого круга лиц, являющихся источниками инфекции, сохраняют свою актуальность программы профилактики вирусных гепатитов, прежде всего вакцинопрофилактика.

Вместе с тем, по данным формы №6 федерального государственного статистического наблюдения охват прививками против гепатита В взрослого населения в возрасте 18-59 лет по состоянию на 01.01.2013г. в ряде районов области остается недостаточным. При среднем по Российской Федерации охвате прививками взрослых в возрасте 18-59 лет в 72% - в 7 административных территориях области охват прививками против гепатита В данной возрастной группы составляет менее 60,0%: Балаковский (51,5%), Энгельсский (52,7%), Балашовский (54,5%), Татищевский (55,3%), Хвалынский (59,0%) районы, г. Саратов (53,8%) и п. Светлый (42,7%).

К началу 2013 года в области остаются непривитыми около 430 тыс. взрослых в возрасте с 18 до 55 лет, подлежащих прививкам против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок. В 2013 году планируется привить против гепатита В 195 627 детей и взрослых.

По результатам молекулярно-генетических исследований, проводимых в стране с участием Референс-центра по мониторингу за гепатитами, установлено, что на территории Российской Федерации циркулируют три генотипа вируса гепатита В ( D, A и С), четыре субтипа вируса гепатита С (1а, 1b, 2 и 3а) и два генотипа вируса гепатита Дельта (I и II). Доминирующим серотипом вируса гепатита В (76%) является серотип ay, на основе которого выпускается ряд отечественных иммунобиологических препаратов. Данные вакцины обеспечивают оптимальную защиту против штаммов вируса, циркулирующих на территории Российской Федерации.

Проведение молекулярно-генетических исследований циркулирующихвирусов позволяет эффективно проводить расследование случаев групповой заболеваемости, устанавливать эпидемиологическую связь случаев между собой и с источником инфекции, выявлять завозные случаи заболеваний, получать углубленную эпидемиологическую характеристику территорий на основе генетических особенностей вирусной популяции.

Вместе с тем, в области по-прежнему недостаточно используются молекулярно-генетические методы диагностики гепатитов, что не позволяет проводить мониторинг биологических свойств возбудителей и их географическую распространенность, существенно затрудняет адекватную оценку эпидемиологической обстановки и разработку в регионе необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Так, в 2012 году из 52 случаев острого гепатита С молекулярно-генетические методы диагностики (на РНК вируса гепатита С) были проведены только в 11,5% случаев.

п о с т а н о в л я ю :

1. Главам администраций муниципальных районов, городских округов рекомендовать:

1.1. Рассмотреть на санитарно-противоэпидемической комиссии вопрос об эпидситуации в районе (городе) по заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами, дополнительных мерах по профилактике этих инфекций, в том числе по достижению необходимых уровней охвата профилактическими прививками против гепатита В взрослого населения.

1.2. Предусмотреть выделение ассигнований на реализацию комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по поддержанию в территории эпидемиологического благополучия по вирусным гепатитам, в том числе на закупку вакцины против гепатита В для иммунизации медработников в возрасте старше 55 лет.

2. Министерству здравоохранения области рекомендовать:

2.1. Принять меры по обеспечению защиты банков крови, включая разработку и применение современных высокочувствительных методов детекции возбудителей гепатитов В и С и карантинизацию плазмы.

2.2. Принять меры по совершенствованию лабораторной базы лечебно-профилактических учреждений области для специфической диагностики гепатитов В и С, в том числе с использованием молекулярно-биологических методов исследования.

2.3. Усилить контроль за организацией и проведением диспансерного наблюдения за больными, перенесшими гепатиты В и С.

2.4. Принять действенные меры по повышению ответственности руководителей медицинских организаций за уклонение от иммунизации сотрудников, подлежащих прививкам против гепатита В.

2.5. Организовать ежегодную переподготовку специалистов медицинских организаций, лабораторной сети и эпидемиологов по вопросам эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов.

2.6. Обеспечить контроль за реализацией профилактических программ, направленных на информирование и обучение различных групп населения, включая профессиональные, методам профилактики вирусных гепатитов, в том числе профилактики вертикальной передачи инфекции от матери ребенку, предупреждения распространения гемоконтактных инфекций среди наиболее уязвимых групп населения, практикам надлежащего обращения с острыми медицинскими отходами при проведении инъекций.

3. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения области:

3.1. Обеспечить иммунизацию населения против гепатита В в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, приняв необходимые меры по обеспечению достоверности представляемых отчетных данных.

3.2. Провести анализ фактического состояния иммунизации взрослого населения до 55 лет против гепатита В, обратив особое внимание на охват профилактическими прививками медицинских работников, пациентов гемодиализных центров, потребителей инъекционных наркотиков и других контингентов высокого риска инфицирования вирусом гепатита В.

3.3. Вынести на рассмотрение санитарно-противоэпидемической комиссии администрации муниципального района вопрос об эффективности принимаемых комплексных мер по профилактике парентеральных гепатитов, в том числе по обеспечению инфекционной безопасности в медицинских организациях при проведении медицинских манипуляций, трансфузий плазмы и компонентов крови, обращении с медицинскими отходами.

3.5. Определить потребность в средствах лабораторнойдиагностики вирусных гепатитов, в том числе с использованием молекулярно-биологических методов исследования, а также в противовирусных препаратах.

3.6. Проводитьработу по формированию единого федерального регистра больных хроническими вирусными гепатитами в целях совершенствования профилактических и противоэпидемических мероприятий по вирусным гепатитам.

3.7. Принять меры по увеличению охвата диспансерным наблюдением всех лиц с хроническими и бессимптомными формами вирусных гепатитов В и С с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования и последующего лечения.

3.8. Проводить анализ качества и объема специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами для принятия необходимых мер по ее улучшению.

3.9. Проводить информационно - разъяснительную работу с населением по вопросам профилактики парентеральных гепатитов с учетом актуальности путей передачи, включая иммунопрофилактику и реализацию адресных профилактических программ для групп населения с высоким риском инфицирования вирусами гепатитов В и С.

4. Начальникам территориальных отделов управления Роспотребнадзора по Саратовской области принять дополнительные меры по обеспечению контроля за:

4.1. Соблюдением требований санитарного законодательства по инфекционной безопасности в медицинских организациях, в том числе при обращении с медицинскими отходами, а также в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги.

4.2. Расследованием каждого случая острого гепатита В с установлением наиболее вероятных источников инфекции, путей и факторов передачи, лабораторного подтверждения диагноза.

4.3. Достижением не менее 95,0% охвата прививками против гепатита В детей в декретированные сроки, не менее 80,0% охвата прививками взрослого населения в возрасте 18 – 55 лет согласно национальному календарю профилактических прививок.

4.4. Иммунизацией медицинских работников против гепатита В и достижением на всех территориях охвата вакцинацией медработников на уровне не менее 95,0%.

4.5. Достоверностью сведений о профилактических прививках против гепатита В, представляемых медицинскими организациями при формировании отчетных форм.

4.6.Соблюдением требований санитарного законодательства при транспортировании и хранении вакцины против гепатита В.

5.1. Обеспечить своевременную регистрацию и учет больных с впервые выявленными острыми и хроническими вирусными гепатитами с наличием данных о лабораторном подтверждении диагноза (серологические маркеры, ДНК, РНК вирусов гепатитов).

5.2. Обеспечить расследование каждого случая острого гепатита В с установлением источников инфекции, путей и факторов передачи.

5.3.Представлять ежегодно при сдаче годового отчета в отдел эпидемиологического надзора данные о заболеваемости, этиологической структуре и верификации диагнозов вирусных гепатитов.

6. Начальнику отдела эпидемиологического надзора Управления:

6.1.Обеспечить оказание консультативной, методической и практической помощи специалистам территориальных отделов управления Роспотребнадзора по Саратовской области.

7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя руководителя управленияН.И. Матвееву.

Хронический гепатит В (ХГВ) в настоящее время остается одной из основных проблем здравоохранения как в Российской Федерации, так и во всем мире. По данным ВОЗ в 2017 г. в мире насчитывалось около 257 млн человек с ХГВ, причем около 70% из них проживают в Азии. Ежегодно по данным ВОЗ от гепатита В умирает 1 млн человек, этот показатель занимает первое место среди причин смерти больных с патологией печени [1]. Большинство летальных исходов были обусловлены хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГКЦ), 720 тыс. и 470 тыс. случаев соответственно [2]. Экономический ущерб, ежегодно наносимый хроническим гепатитом В только для России, составляет десятки миллиардов рублей [3].

В зависимости от количества носителей HBsAg выделяют регионы с высоким (> 8%), умеренным (2–7%) и низким (

В РФ ситуация с путями передачи ВГВ за последние годы претерпела существенные изменения. Эпидемиологическое неблагополучие конца 90-х годов прошлого столетия было связано с эксплозивным ростом числа лиц, применявших инъекционные психотропные препараты и практикующих их использование в коллективах, не меняя игл и шприцев. В целом по стране в 1997 г. на долю заражений при инъекционном введении наркотических препаратов приходилось 28,7% от всех случаев ОГВ. Эта доля варьировала в различных федеральных округах — от 13,5% в Дальневосточном до 55,2% в Уральском. Наибольшее значение в распространении ВГВ имело парентеральное употребление наркотических средств в возрастных группах 15–19 и 20–29 лет, где его доля в общей структуре путей передачи ВГВ доходила до 46,0% и 40,0% соответственно. В последующие десятилетия прослеживается отчетливое снижение удельного веса заразившихся лиц при внутривенном введении психотропных препаратов до 16,9% от суммы всех больных ОГВ. В наиболее подверженных наркомании возрастных группах 20–29 лет этот показатель снизился более чем в 2 раза — до 20,0–22,0% [4, 8].

Медицинские манипуляции, проводимые с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, в 90-е годы прошлого столетия приводили к инфицированию ВГВ довольно часто — так, в 1997 г. на их долю в РФ приходилось 18,4% от всех случаев ОГВ [8]. Спустя десятилетие этот показатель значительно (более чем в 3 раза) снизился и составил всего 5,3%, из которых 70% обусловлены профессиональным заражением в амбулаторно-поликлинических учреждениях. На долю оперативных вмешательств, приведших к заражению, приходится 19%. До сих пор сохраняется возможность инфицирования, связанная с гемотрансфузиями [9, 10].

Исследования показали, что заражение пациентов от инфицированных медработников встречается очень редко. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Controland Prevention, CDC) не используют уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови как критерий для ограничения проведения опасных в эпидемическом плане манипуляций [11]. В некоторых европейских странах используют пороговый уровень ДНК ВГВ (в пределах от 200 до 20 000 МЕ/мл) для решения вопроса о возможности выполнения HBsAg-позитивными медработниками процедур, сопряженных с возможностью распространения инфекции [12].

Риск инфицирования после переливания крови и трансплантации органов от людей с отсутствием антител к HBcAg варьирует по разным данным от 0% до 13%, а при трансплантации печени от донора с отрицательным HBsAg и наличием антител к сердцевинному антигену (anti-HBc) — около 75%, что связано с отсутствием специфического противовирусного иммунитета у реципиента. При трансплантации печени от анти-НВс-позитивного донора реципиенту с отсутствием иммунитета необходимо назначение противовирусной терапии против вирусного гепатита В для предотвращения риска развития заболевания [13].

В Московском регионе эпидемиологическая ситуация с гепатитом В характеризуется все большим преобладанием полового пути передачи вируса. В целом по стране доля естественных путей передачи за последние годы увеличилась более чем в 3 раза, с 12,7% до 39,1% [4]. Активизация полового пути передачи ВГВ обусловлена значительной либерализацией сексуальных отношений в нашей стране. В дополнение к этому установлено, что 90,0% потребителей инъекционных наркотиков имеют половые контакты с лицами, не употребляющими психотропные препараты [6, 8–10].

Особое беспокойство вызывает высокая вероятность вертикальной или перинатальной передачи ВГВ. Об этом свидетельствует высокая частота выявления HBsAg у беременных [14]. Средняя распространенность ВГВ-инфекции у беременных женщин в странах с низким и средним уровнем доходов, по данным систематического обзора, включающего 158 исследований (1950–2010 гг.), составляет 4,3% [15]. В Москве HBsAg определялся у 1,7% беременных. Позднее при динамическом клинико-лабораторном обследовании 42 детей, родившихся у HBsAg-позитивных женщин, инфицирование ВГВ было выявлено у 19,0% детей, а еще у 7,1% ко второму полугодию жизни отмечалось увеличение печени и селезенки и наличие антител к поверхностному антигену [8]. Риск хронизации вирусного гепатита В после перенесенной острой стадии заболевания различен у разных возрастных групп: от 90% у новорожденных от HBeAg-позитивных матерей, 25–30% у детей до 5 лет и менее 5% у взрослых [16].

Для снижения риска распространения инфекции в пределах семьи HBsAg-позитивным людям рекомендуется ряд элементарных, но при этом довольно эффективных мероприятий — вакцинация половых партнеров, правила личной гигиены и др. [17]. В развитых странах, где проводится вакцинация против гепатита В среди большинства младенцев и подростков, возможность перинатального распространения гепатита В чрезвычайно низка. В этих странах главенствующие позиции в распространении инфекции принадлежат половому пути передачи и употреблению инъекционных наркотиков.

Благодаря комплексу профилактических и противоэпидемических мероприятий заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С в России продолжает снижаться. В 2017 г. показатели заболеваемости острыми гепатитами В и С в стране достигли самых низких за все годы наблюдения уровней — 0,9 и 1,22 случая на 100 тыс. населения соответственно.

К концу 2017 г. вакцина против гепатита B для детей грудного возраста была введена на общенациональном уровне в 187 странах. Глобальный охват тремя дозами вакцины против гепатита В оценивается на уровне 84%, а в странах западной части Тихого океана достигает 93%. Кроме того, в 105 странах введена иммунизация новорожденных одной дозой вакцины против гепатита В в течение первых 24 часов жизни, и глобальный удельный вес иммунизации составляет 43% [19]. Своевременный охват вакцинацией против гепатита В детей по достижении 12 месяцев в 2017 г. составил 97,15% (в 2016 г. — 96,9%). Этот показатель на протяжении последних 6 лет держится на уровне 96,61–97,28% [20].

Клинический процесс ХГВ не является прямолинейным, для него характерны периоды ремиссии и обострения, на него влияет большое количество разнообразных факторов. Ведущими региональными и национальными ассоциациями гепатологов (Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), Европейская ассоциация по изуче-нию печени (European Association for the Study of the Liver, EASL)) предложены классификация и детальные диагностические критерии стадий и степени активности ХГВ [21].

Прогноз развития гепатита В зависит от репликации вируса, уровня вирусной нагрузки, генотипа, наличия и характера мутации вируса, уровня трансаминаз, выраженности фиброза, сопутствующих заболеваний, факторов образа жизни и др. [22].

Этапы естественного течения ХГВ и клинические формы

На сегодняшний день принято определение ХГВ — это инфекция, вызванная вирусом гепатита В, длящаяся более 6 месяцев и характеризующаяся некровос­палительным поражением печени [23]. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, применяемой в России, применительно к ХГВ выделяют:

• В18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
• В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента;
• Z22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита.

Однако, несмотря на эту номенклатуру, у значительного числа пациентов разовое выявление маркеров репликации ВГВ, а также маркеров активности болезни не позволяет немедленно классифицировать одну из фаз. В большинстве случаев необходим последовательный мониторинг сывороточного уровня HBeAg, ДНК ВГВ и уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Фазы хронической инфекции ХГВ не обязательно являются последовательными. Согласно последнему докладу EASL от 2017 г. различают следующие фазы.

У некоторых людей без наличия HBsAg и анти-HBs могут быть обнаружены анти-НВс. Изолированные анти-НВс выявляются в следующих случаях:

Существует мнение, что различные генотипы вируса гепатита В оказывают влияние на клиническое течение и результаты лечения этой болезни. У вируса гепатита В идентифицировано 8 генотипов, обозначаемых латинскими буквами от А до Н, каждый из которых разделяется на несколько субгенотипов [30]. Распространение генотипов ВГВ географически детерминировано. Анализ распространенности различных генотипов ВГВ в отдельных регионах России демонстрирует доминирование генотипа D, так, в Сибирском федеральном округе на долю генотипа D приходится 84%, генотипа А — 16%. В Москве и Московской области генотип D определяется у 89,4 обследованных, генотипы А и С встречаются с частотой 6,5% и 0,4% соответственно [31].

Проведенные в Азии исследования показывают, что вирус генотипа С в отличие от вируса генотипа В приводит к более тяжелым поражениям печени с большим риском развития ГЦК. Возбудители генотипа В, возможно, приводят к сероконверсии HBeAg в более раннем возрасте по сравнению с вирусами генотипа С. Различные генотипы ВГВ не оказывают выраженного влияния на результаты проводимой терапии с применением нуклеозидных и ненуклеозидных препаратов, однако прослеживается зависимость между различными генотипами вируса и результатами интерферонотерапии. Так, более выраженный ответ на интерферонотерапию получен при наличии генотипов возбудителя А и В по сравнению с его генотипами D и С, а сероконверсия HBeAg после терапии пегилированным peg-a-2a-интерфероном у пациентов с вирусом генотипа А наблюдалась чаще [31]. Аналогичные данные получены при проведении терапии peg-a-2b-интерферонами. По их результатам частота сероконверсии HBeAg возрастает у пациентов с вирусами генотипов А и В [32].

На сегодняшний день все большую распространенность получают методы неинвазивной диагностики фиброза печени, наиболее распространенный из них — транзиентная эластометрия. Принцип эластометрии основан на взаи­мосвязи эластичности ткани и степени фиброза: чем ниже эластичность (то есть чем плотнее ткань печени), тем более выражен фиброз [36].

По данным метаанализа 9 исследований, в которых сравнивалась диагностическая точность эластометрии и биопсии печени у больных ЦП, суммарная диагностическая чувствительность метода составила 87%, специфичность — 91%. При умеренном и тяжелом фиброзе (F2-F4) суммарная диагностическая чувствительность эластометрии составила 70%, специфичность — 84% [37].

Согласно рекомендациям AASLD от 2017 г., первоначальная оценка пациента с ХГВ должна включать полную историю болезни, физическое обследование, оценку активности и тяжести заболевания печени и маркеров ХГВ.

1. Оценка тяжести заболевания печени важна для лечения и контроля ГЦК. Она основана на физическом осмотре и биохимических параметрах (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, билирубин и сывороточный альбумин и гамма-глобулины, развернутый анализ крови и протромбиновое время). Всем пациентам рекомендуется абдоминальное ультразвуковое исследование печени. Биопсия печени или неинвазивное исследование должны проводиться для определения активности заболевания в тех случаях, когда биохимические данные и показатели ХГВ-маркеров дают неубедительные результаты. Результаты транзиентной эластографии могут быть искажены в случае сильного воспаления, связанного с высокими уровнями АЛТ, и при интенсивном жировом гепатозе.
2. Выявление HBeAg и анти-HBe важно для определения фазы ХГВ.
3. Измерение уровня ДНК ВГВ в крови имеет важное значение для диагностики, определения фазы заболевания, выбора лечения и последующего мониторинга пациентов.
4. Количественный анализ HBsAg может быть полезным при HBeAg-отрицательном ХГВ и у пациентов, получающих интерферон-альфа.
5. Генотип ХГВ не обязателен для первоначальной оценки, хотя он может оказаться полезным для отбора пациентов, которые будут получать интерферонотерапию для прогнозирования ее эффективности и риска развития ГЦК.
6. Больные с сопутствующим (алкогольное, аутоиммунное, метаболическое) заболеванием печени, со стеатозом или стеатогепатитом и инфекциями, ассоциированными с вирусами гепатита D (HDV), C (HCV) и ВИЧ, должны систематически обследоваться и получать индивидуализированную терапию [21].

Вопрос о назначении терапии необходимо решать, если в результатах биопсии присутствуют умеренные или выраженные признаки воспалительного процесса или фиброза [38]. Если уровень АЛТ в течение 3–6 месяцев повышен больше чем в 2 раза, определяется HBeAg и ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл, рекомендуется проведение биопсии печени (или эластографии) и назначение противовирусной терапии.

Для носителей ВГВ, у которых определяются анти-НВе и уровень ДНК ВГВ

В России на сегодняшний день медицинская помощь пациентам с ХГВ регламентирована такими основополагающими документами, как методические указания и стандарты медицинской помощи больным хроническим гепатитом [39–43].

Гепатит B остается насущной медико-социальной проблемой для всего мирового сообщества, несмотря на эффективную национальную программу по вакцинопрофилактике. Постоянное своевременное выявление инфицированных вирусом гепатита В и определение фазы клинического заболевания, адекватное диспансерное наблюдение и своевременная противовирусная терапия являются необходимыми и актуальными вопросами. Соблюдение рекомендаций EASL и регламентируемых документов Министерства здравоохранения РФ позволит улучшить эпидемиологическую ситуацию, уменьшить возможные осложнения и улучшить прогноз хронического гепатита В.

Литература

Н. Т. Шапиева 1
Ж. Б. Понежева, доктор медицинских наук
В. В. Макашова, доктор медицинских наук, профессор
Х. Г. Омарова

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Современные аспекты хронического гепатита В/ Н. Т. Шапиева, Ж. Б. Понежева, В. В. Макашова, Х. Г. Омарова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 82-87
Теги: заболевания печени, фиброз, инфекция, профилактика