После противовирусной терапии не прошла слабость

Основные факты

• Гепатит В — это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызывать как острое, так и хроническое заболевание.
• Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
• По оценкам ВОЗ, в 2015 г. в мире насчитывалось 257 млн человек, живущих с хронической инфекцией гепатита В (т.е. с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита В).
• По оценкам, в 2015 г. от гепатита В умерло 887 000 человек, главным образом от вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• В 2017 г. число новых инфицированных составило 1,1 млн человек.
• По состоянию на 2016 г. о наличии у них инфекции знали 27 млн человек (10% людей, предположительно живущих с гепатитом В), и 4,5 млн (16,7%) диагностированных лиц проходили лечение.
• Гепатит В можно предотвратить с помощью безопасных, доступных и эффективных вакцин.

Гепатит В — потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). Эта инфекция представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Вирус может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика инфекции гепатита В предотвращает развитие осложнений, в том числе развитие хронических заболеваний и рака печени.

Эпидемиологическая ситуация

Распространенность гепатита В выше всего в Регионе Западной части Тихого океана и в Африканском регионе, в которых инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В Регионе Восточного Средиземноморья, Регионе Юго-Восточной Азии и Европейском регионе инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. В Регионе стран Америки инфицировано 0,7% населения.

Передача вируса

В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакта с зараженной кровью), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни. У детей, инфицированных от матери или заразившихся возрасте до 5 лет очень часто развивается хроническая инфекция.

Гепатит B также передается в результате случайного укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкость. Заражение гепатитом В может происходить при половых контактах, в частности у непривитых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, имеющих несколько половых партнеров или половые контакты с работниками секс-индустрии.

Заражение в зрелом возрасте приводит к развитию хронического гепатита менее чем в 5% случаев, в то время как инфекция в младенческом возрасте и раннем детстве приводит к хроническому гепатиту примерно в 95% случаев. Передача вируса может также произойти при повторном использовании игл и шприцев в медицинских учреждениях или среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, заражение может иметь место во время медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесения татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, контаминированных инфицированной кровью.

Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию при попадании в организм лиц, не защищенных вакциной. Инкубационный период инфекции гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может колебаться от 30 до 180 дней. Вирус может обнаруживаться в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В.

Симптомы

В большинстве случаев инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер глаз (желтуху), потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. У небольшого числа людей острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.

В некоторых случаях вирус гепатита В также вызывает хроническую инфекцию печени, которая в дальнейшем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.

Кто подвержен риску хронических заболеваний?

Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. Наибольшая вероятность развития хронических инфекций наблюдается у инфицированных вирусом гепатита В детей в возрасте до шести лет.

Дети грудного и раннего возраста:

• хронические инфекции развиваются у 80–90% детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни;
• хронические инфекции развиваются у 30–40% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.

• при отсутствии других сопутствующих заболеваний хронические инфекции развиваются менее чем у 5% людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте;
• у 20–30% взрослых с хронической инфекцией развивает цирроз и/или рак печени.

Коинфекция ВИЧ-ВГВ

Около 1% людей, живущих с ВГВ-инфекцией (2,7 млн человек) коинфицированы ВИЧ. Средняя распространенность ВГВ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует показывать лечение всем пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекции, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав лечебных комбинаций, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ-инфекции, также активен против ВГВ.

Диагностика

На основании только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.

• Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием HBsAg и иммуноглобулина класса M (IgM) к ядерному антигену (HBсAg). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается серопозитивная реакция на е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного пациента.
• Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянство наличия HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.

Лечение

Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Так, категорически не показаны ацетаминофен/парацетамол и противорвотные средства.

При хронической инфекции гепатита В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральными противовирусными средствами. Лечение замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает заболеваемость раком печени и повышает долгосрочную выживаемость. Терапия показана лишь части пациентов с хроническим гепатитом В (по оценкам, от 10% до 40% в зависимости от условий и критериев отбора).

ВОЗ рекомендует использовать пероральные препараты тенофовир или энтекавир — наиболее эффективные препараты для подавления вируса гепатита B. По сравнению с другими лекарственными средствами они редко вызывают формирование лекарственной устойчивости, просты в употреблении (одна таблетка в день) и вызывают мало побочных эффектов, поэтому их назначение не требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, однако его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом нигде в мире. На международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 долл. США в год в 2004 г. до 32 долл. США в год в 2016 г.

Вместе с тем в большинстве случаев терапия не позволяет добиться полного излечения гепатита В, а только подавляет репликацию вируса. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2016 г. из 257 млн ВГВ-инфицированных, о своем диагнозе знали 10,5% (27 млн). У диагностированных лиц глобальный охват лечением составил 16,7% (4,5 млн). Многим пациентам диагноз ставится уже при наличии прогрессирующего заболевания печени.

Среди долгосрочных осложнений серьезное бремя болезни обусловлено циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой. Рак печени прогрессирует быстро, и при ограниченных возможностях лечения исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирают в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода хирургия и химиотерапия могут продлить жизнь на несколько лет. Иногда в странах с высоким уровнем дохода больным циррозом проводят трансплантацию печени (с переменным успехом).

Профилактика

Основным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех детей грудного возраста как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Охват плановой иммунизацией детей грудного возраста против гепатита В вырос во всем мире (3) и по оценкам в 2017 г. составил 84% (охват третьей дозой вакцины). Низкая распространенность хронической ВГВ-инфекции у детей в возрасте до пяти лет (по оценкам, в 2015 г. этот показатель составил 1,3%) может быть объяснена широким применением вакцины против гепатита В. В большинстве случаев рекомендуется придерживаться одной из следующих двух схем вакцинации:

• трехдозовая схема вакцинации от гепатита В, при которой первая доза (моновалентной) вакцины вводится при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) вводятся одновременно с первой и третьей дозами вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС);
• четырехдозовая схема, при которой первая доза моновалентной вакцины вводится при рождении, после чего вводятся три дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно вместе с другими плановыми прививками грудного возраста.

Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.

В странах с низкой или средней эндемичностью вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:

• лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
• заключенные в местах лишения свободы;
• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
• лица, имеющие несколько половых партнеров;
• медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
• не прошедшие полный курс прививок от гепатита В лица, совершающие поездки в районы, эндемичные по гепатиту В (этой категории лиц рекомендуется перед поездкой пройти вакцинацию).

Вакцина имеет чрезвычайно высокие показатели безопасности и эффективности. Начиная с 1982 г. во всем мире было использовано более 1 млрд доз вакцины против гепатита B. Во многих странах, в которых доля детей с хронической инфекцией гепатита В составляла 8 15%, вакцинация позволила снизить уровень хронической инфекции у привитых детей до менее 1%.

В дополнение к вакцинации детей грудного возраста передачу ВГВ можно предотвратить в результате реализации мер по обеспечению безопасности крови, включая скрининг, который гарантирует безопасность всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако остаются некоторые пробелы. Эффективной стратегией защиты от передачи ВГВ может быть принятие мер по обеспечению безопасности инъекций, в частности отказ от неоправданных и выполняемых в небезопасных условиях инъекций. Во всем мире доля небезопасных инъекций снизилась с 39% в 2000 г. до 3% в 2010 г. Кроме того, защита от передачи инфекции также достигается посредством повышения безопасности половых отношений, в том числе сведения к минимуму числа половых партнеров и использования барьерной контрацепции (презервативов).

Деятельность ВОЗ

• оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и соответствия критериям назначения лечения;
• назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и лицам, входящим в группу наибольшего риска смертности;
• рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2 11 лет) .

Руководство также рекомендует назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК ВГВ и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг лиц, проходящих лечение, а также лиц, еще не проходящих лечение, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.

В стратегии представлена концепция элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания странам поддержки в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Как избежать заражения гепатитами В и С

• Сделать прививку против гепатита В.

• Пользоваться только собственными зубной щеткой, бритвой, маникюрным набором и другими предметами личной гигиены.

• Следить, чтобы все манипуляции в салоне красоты и студии тату проводились одноразовыми и правильно простерилизованными инструментами.

• Избегать случайных половых связей, использовать средства барьерной контрацепции (презервативы).

* — Здравствуйте, Вадим Петрович! Беспокоит Наталия из Харькова. В анонсе вы сказали, что появились новые лекарства против вирусного гепатита С. Что это за препараты и где их можно купить?

— Я могу смело сравнить появление новых противовирусных препаратов прямого действия с революцией в гепатологии. Эти лекарства эффективно излечивают от гепатита С свыше 95 процентов больных. В отличие от препаратов интерферона, которыми традиционно лечат болезнь, новые медикаменты действуют не на пораженные вирусом клетки, а блокируют сам возбудитель гепатита.

На вопрос, где можно купить новые лекарства, ответить трудно. В Украине официально зарегистрированы препараты на основании только одного действующего вещества (софосбувира), а этого недостаточно для полноценного лечения, ведь каждый генотип требует комбинации лекарств. Еще два класса препаратов попадают к нам обходными путями: пациенты просят родственников и друзей, живущих в других странах, передать медикаменты.

— Сколько стоит лечение?

— Оригинальные препараты производства США весьма дорогостоящие: трехмесячный курс лечения обходится в 80 тысяч долларов. Но года два назад фирма-разработчик продала патент производителям Индии, которые начали выпускать лицензионные копии оригинальных лекарств — генерики. Теперь пациентам из 91 страны, и Украины в том числе, лечение обойдется примерно в 1000 долларов (это стоимость лекарств в Индии или Египте).

* — Прямая линия? Звонит Лидия из Киева. У моей сестры (ей 57 лет) обнаружили гепатит С. К счастью, она попала в государственную программу по бесплатному лечению. Вроде бы от вируса избавилась, но появился псориатический артрит. Это последствия лечения?

— Возможно. Хронический гепатит С уже лет 15 лечат комбинацией так называемого пегилированного интерферона и препарата рибавирин. В зависимости от генотипа вируса, лечение продолжается от шести до 12 месяцев. Многие пациенты переносят его очень тяжело, а врачи сравнивают с химиотерапией. Но если бы лечение гарантированно избавляло человека от вируса! При наиболее распространенном первом генотипе гепатита С на такой терапии выздоравливает едва ли половина пациентов. К тому же лечение имеет ряд противопоказаний, например, аутоиммунные заболевания.

— Хорошо, что ваш организм быстро ответил на лечение. Но прекращать его сейчас не стоит. Поскольку у вас цирроз, то, согласно европейским протоколам по лечению гепатита С, рекомендуется шестимесячный курс терапии. До недавнего времени считалось, что цирроз печени — неизлечимое заболевание. Однако если в начальной стадии избавиться от вируса, который вызвал болезнь, то есть шансы, что фиброз (разрастание соединительной ткани в печени) уменьшится.

* — Алло! Беспокоит Дмитрий Кондратьевич из Киева. У меня гепатит С выявили шесть лет назад. Сдавал анализы, лежал в больнице и лечился дома, но болезнь осталась. Вся надежда на новые лекарства. Как их принимать? Надо ложиться в стационар?

— Лечение амбулаторное, но заочно не назначается. Новые лекарства не относятся к безрецептурным. Чтобы их применить, специалист должен осмотреть вас, ознакомиться с результатами анализов, при необходимости — дообследовать. У каждого пациента разное состояние печени, сопутствующие хронические заболевания, которые нужно учесть.

Если есть желание, можете обратиться ко мне. Перезвоните по телефону (068) 153−80−31, чтобы уточнить время консультации.

* — Могу я поговорить с доктором? Меня зовут Оксана, живу в городе Бровары, неподалеку от Киева. Диагноз гепатит С, третий генотип мне поставили четыре года назад. Он поддается лечению?

— Да, причем довольно эффективно. Вам нужно обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы врачи определили, в какой стадии находится гепатит. Если фиброз только начал развиваться, то лечиться придется минимум три месяца, а при наличии цирроза — шесть. Очень эффективны новые лекарства от гепатита С. Вы раньше принимали интерферон?

— Нет, он по цене недоступен, а в государственную программу на бесплатное лечение я не попала.

— Насколько я знаю, препараты закуплены и сейчас начали поступать в регионы. После того как выясните состояние печени, советую обратиться к областному инфекционисту, ответственному за распределение пациентов в госпрограмму. Если нет противопоказаний, то вас поставят на очередь.

* — Елена из Кривого Рога. У моей мамы (она гинеколог) обнаружили гепатит С. Она прошла курс лечения, но от вируса не избавилась. Ей помогут новые лекарства?

— Но все же побочные эффекты есть?

— Наиболее часто люди жалуются на слабость, изменение вкусовых ощущений, головную боль. Но побочные эффекты возникают только у 10—15 процентов пациентов, что не идет ни в какое сравнение с интерферонотерапией, при которой страдают практически сто процентов больных. Мы были вынуждены раз в две — четыре недели назначать пациентам анализы, чтобы контролировать состав крови, и в случае появления побочных эффектов успеть применить вспомогательные препараты.

* — Добрый день! Это Инна из Херсонской области. У двух моих друзей гепатит С. Обрадовалась, когда прочитала о новых лекарствах. Но все-таки пять процентов людей не смогут избавиться от вируса…

Учитывая разительный успех новой терапии, Всемирная организация здравоохранения разработала проект резолюции программы по искоренению гепатита С (предположительно, это произойдет к 2030 году). Документ, к которому Украина предварительно присоединилась, должны утвердить в сентябре. Но меня одолевают сомнения: пока люди будут употреблять внутривенные наркотики, а в больницах работать хирурги, зараженные вирусом гепатита С, искоренять инфекцию наверняка придется дольше.

* — Вам звонит Вера Самсоновна из Винницкой области. У сына обнаружили гепатит С (хотя он никогда не жаловался на печень) и болезнь почек. Скажите, почки могли пострадать из-за гепатита?

— Вполне возможно. О внепеченочных проявлениях гепатита С известно давно. Человека печень не особо беспокоит, но вирус может спровоцировать воспаление почек (гломерулонефрит) или заболевание щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) либо развитие сахарного диабета второго типа. Интересно, что когда вирус при лечении уничтожается, то течение основного заболевания ослабевает или недуг вовсе исчезает. Например, у меня был пациент, страдающий красным плоским лишаем, который длительно и безуспешно лечился у дерматолога. Когда у мужчины обнаружили гепатит С, он прошел лечение и, к счастью, избавился не только от вируса, но и от красного плоского лишая.

* — Оксана из города Измаил, 39 лет. У меня гепатит С, и я начала принимать лечение. Но чувствую себя ужасно: бросает то в жар, то в холод, болят суставы. Так должно быть?

— Такие симптомы практически неизбежны, ведь лечение интерфероном вызывает достаточно выраженные побочные эффекты, особенно в первый месяц терапии. Яркая реакция по симптомам напоминает грипп — возникает лихорадка, повышается температура, ломит мышцы. Кроме того, лечение влияет на психику человека. У некоторых пациентов даже появляются мысли о суициде. Мой пациент, вполне здравомыслящий 28-летний человек, проходивший терапию, признавался, что у него возникает непреодолимое желание выпрыгнуть через балкон. Мы вынуждены были просить родителей присматривать за парнем, ведь семья жила на девятом этаже.

Врачи тоже нередко жалуются, что им сложно работать с больными гепатитом С. Специалист, образно говоря, не знает, где в следующий раз взорвется мина — как организм отреагирует на лечение. Иногда из-за побочных эффектов приходилось останавливать терапию.

* — Анастасия Ивановна из Ирпеня Киевской области. У моего сына (ему 27 лет) нашли гепатит В и С. Как его лечить?

— Плохо, что ваш сын попал в пять — семь процентов случаев, когда гепатит В переходит в хроническую форму (гепатит С — в 70—80 процентах). Против вируса гепатита В защищает прививка, однако взрослые люди пренебрегают этой возможностью. Возбудитель гепатита В более устойчив, поэтому эффективность лечения составляет менее 10 процентов.

— Меня удивляет, что у сына практически не было никаких симптомов.

— Чем легче протекает острая фаза гепатита В (например, безжелтушная форма), тем выше риск перехода болезни в хроническую стадию. Этот вирус коварен из-за своей разнородности. Например, один из его генотипов чаще вызывает рак печени. Кроме того, в последние десять лет встречается мутантный штамм вируса гепатита В, при заражении которым болезнь хронизируется с большей вероятностью.

* — Беспокоит Надежда Власовна из Лохвицы Полтавской области, 71 год. У меня больна щитовидная железа, а недавно проходила обследование и нашли отклонения в печеночных пробах. УЗИ показало, что увеличена правая доля печени. Что делать?

— Сколько вы весите?

— Ну, наверное, больше ста килограммов.

— Хотя изменения в анализах и на УЗИ, о которых вы рассказали, нестрашные, вам нужно контролировать основное заболевание и постараться похудеть. Состояние печени, скорее всего, обусловлено ожирением. Из-за переедания, злоупотребления сладкой и жирной пищей печеночная ткань пропитывается каплями жира, и возникает гепатоз. Это следствие нарушения обмена веществ, спровоцированного в том числе и заболеванием щитовидной железы.

* — Меня зовут Любовь Калиновна, звоню из Черкасс. Мне 64 года. Недавно УЗИ показало, что по сравнению с прошлым годом увеличилась правая доля печени. Боюсь, чтобы не было цирроза.

— Увеличение доли печени, если нет других симптомов, например накопления жидкости в брюшной полости (асцит), расширения портальной вены, не говорит о циррозе.

— Еще врач УЗИ сказал, что в печени образовывается жир. Как его уменьшить?

— Накопление жира печенью часто бывает из-за возрастных изменений или у людей, страдающих избыточным весом. Причиной жировой болезни печени может стать и постоянный прием некоторых препаратов, например, против аритмии. Советую вам неукоснительно придерживаться диеты, по рекомендации лечащего врача принимать лекарства, поддерживающие печень.

* — Вас беспокоит Татьяна из Киева, 68 лет. На УЗИ врач сказал, что полностью отключен желчный пузырь, хотя он меня не беспокоит. Но когда я на курорте пила минеральную воду, то чувствовала себя хуже. Нужно удалять желчный пузырь?

— Часто причиной отключения желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Дело не только в том, что камни могут сдвинуться и вызвать приступ боли. Пораженный желчный пузырь плохо влияет на поджелудочную железу, и у вас могут возникнуть панкреатит или панкреатическая недостаточность. Человек ни на что не жалуется, но поджелудочная железа постепенно начинает работать хуже. Чтобы определить ее состояние, нужно пройти тесты (их назначит врач). Если нет боли и результаты обследования приемлемые, то с операцией можно не спешить.

Женщина закончила пить препарат в феврале 2018 года. Контроль делала в марте. Наличие вируса не подтвердилось. Повторный контрольный анализ пермячка планирует сдать летом, но уже сегодня уверена, что вирус не обнаружат.

По словам Сергея, когда он узнал про фиброз (случилось это примерно два года назад), начал искать, где и как можно вылечиться. Тогда и узнал об Индии. Что россияне покупают там этот препарат, так как он там в десять раз дешевле, и привозят в Россию. Несмотря на то, что препарат запрещен к продаже, в России, как и в Перми, рынок торговли этим и другими запрещенными лекарствами в Перми уже существовал.

Сегодня в нашей стране официально зарегистрировано 1,8 млн больных хроническими вирусными гепатитами. Если брать все формы хронического гепатита, доля пациентов с гепатитом С среди них достигает 77%. Но невыявленного гепатита больше — данные референс-центра по вирусным гепатитам ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора свидетельствуют, что всего гепатитом поражено около 4% населения страны, то есть почти 6 млн человек. Специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) добавляют, что около 70% инфицированных живут, не зная своего статуса.

В этом гепатит похож на ВИЧ, говорят сами врачи. По гепатиту В основной путь передачи — половой, по С — инъекционный. Сначала острая форма этой вирусной инфекции может протекать под видом любой другой, например, респираторной. Долгое время считалось, что гепатитом болеют маргинальные группы: люди, находящиеся в местах не столь отдаленных, наркоманы. Во внешней среде вирус может сохраняться долго и передаваться через инструменты. Позже в группу риска попали сами медработники, особенно из контактирующих с больными групп — хирурги, стоматологи, работники скорых и стационаров.

Сегодня заболевание выявляют у вполне благополучных граждан, так как заразиться им при недостаточной профилактике легко: при маникюре, пирсинге, липосакции, на приеме у стоматолога. При этом между инфицированием и постановкой диагноза могут пройти десятилетия. Вирус преимущественно размножается в клетках печени, поэтому у заболевшего со временем могут появиться последовательно фиброз, цирроз, в некоторых случаях — рак.

Выявить опасный вирус можно только лабораторным путем, поэтому сплошной скрининг населения без симптоматики обычно не производится, он касается только групп риска. После выявления вируса методом ПЦР нужно определить его генотип. Процедура выявления стадии заболевания — степени фиброза — сегодня является дорогостоящей. В итоге суммарная стоимость диагностики составляет 8–13 тыс. рублей.

По данным Пермьстата, количество заболевших гепатитом С в нашем регионе постоянно растет. Только в прошлом году число официально выявленных больных резко увеличилось — в 2,4 раза по сравнению с 2016 годом. Пермский край относится к числу регионов, где уровень заболеваемости выше среднероссийского. Если в среднем по России гепатитом С из 100 тыс. населения болеют 36 человек, в Пермском крае — 54 человека.

В едином регистре больных гепатитами В и С в Пермском крае, по итогам первого квартала 2018 года, значится 28,8 тыс. заболевших. Терапию, по данным Минздрава, получают 364 больных в регионе.

При этом смертность от вирусных гепатитов в регионе растет. Так, если в 2016 году было зарегистрировано 1,67 смертельных случаев непосредственно от гепатита С в расчете на 100 тыс. населения, а от гепатита В — 0,27. В 2017 году смертность резко выросла до 2,36 и 0,49 соответственно. Как трактовать эти цифры на 2,6 млн жителей края? Ежегодно больше 70 человек умирает только от гепатит-ассоциированного диагноза. Добавьте сюда неустановленные причины смерти, невыявленный прижизненно гепатит, смерти от смешаного (с алкогольным) цирроза и разных видов рака.

Самая высокая смертность от гепатита С — 5,26 на сто тысяч, в прошлом году была зафиксирована в Ильинском и Кишертском районах. Резкий скачок смертности уже в этом году произошел в Карагайском районе — 4,69.

До выхода на рынок противовирусных препаратов лечение проводилось препаратами группы интерферона. Продолжительность лечения такими препаратами составляла от шести месяцев до года, результативность в районе 70%, но лечение имело сильные побочные эффекты и осложнения. Специалисты называют самым частым осложнением полицитемию — снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, что часто заставляло прерывать терапию и не заканчивать курс. Также отмечались трофические нарушения — выпадения волос, изменения цвета кожи, у большей части пациентов развивалась депрессия. Одна инъекция в неделю стоила около 15 тыс. рублей и требовала стационарного лечения.

Прорыв произошел, когда в рамках поиска антиретровирусной терапии от СПИДа был получен эффект этих лекарств и на вирусе гепатита. Были разработаны и запатентованы таблетированные препараты, приводящие к полному удалению вируса из организма.

В России зарегистрировано большинство современных неинтерфероновых препаратов для лечения гепатита С: софосбувир, даклатасфир, асунапревир, нарлапревир (Россия), семипревир, и комплекс Викейра Пак (омбитасвир, дасабувир, паритапревир + ритиновир). Причем произошло это буквально год назад, и проблема переместилась в недостаточность разрешенных методик в регионах, финансирование закупок и низкую квалификацию специалистов.

Ежегодно регионы закупают препараты от вирусных гепатитов на 3,6 млрд рублей. При этом, по оценкам экспертов, всего лишь 23% из этих 3,6 млрд рублей идут на закупку современных противовирусных препаратов прямого действия, остальные 77% — на устаревшие интерфероновые схемы. Причина в том, что стоимость пегилированного Интерферона намного дешевле, чем курс Софосбувира с Даклатасвиром.

Как объясняет ситуацию с закупками и квотами главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Министерства здравоохранения Пермского края Валерий Масалев, в первую очередь необходимо обеспечить лекарственными препаратами пациентов с высокими стадиями фиброза печени (F3-F4).

Но остальные пациенты, добавляет он, могут оформлять рецепты для приобретения лекарств за свой счет с сохранением возможности произвести на приобретаемые препараты вычет в соответствии с налоговым законодательством. Рецептурные бланки выписываются лечащим врачом в лечебном учреждении, где пациенты находятся на диспансерном учете.

Гораздо дешевле, чем в России, лечение этими препаратами обходится в Казахстане, Кыргызстане, Грузии. В Малайзии пациентские организации потребовали внедрение механизма принудительного лицензирования. И как итог, правительство этой страны выдало принудительную лицензию на софосбувир — цена препарата тут же снизилась с 12 тыс. долларов за курс до 250.

Производимый в Египте препарат обходится россиянам при частном ввозе в 22–25 тыс. рублей, дженерик из Индии — в 60–70 тыс. рублей за курс. Специалисты прогнозируют, что цена на дженерик продолжит падать, что в последствии приведет к полной доступости населению. Как поясняет Никита Коваленко, покупка препаратов за границей сама по себе абсолютно законна. Незаконна продажа на территории России препаратов, которые здесь не зарегистрированы.

По словам Коваленко, с одной стороны, в России сегодня делается все возможное, чтобы обеспечить пациентов необходимой антивирусной терапией. По его данным, две крупные фармацевтические компании уже организовали производство дженериков софосбувира и как раз сейчас проводят необходимые для регистрации в России сравнительные клинические испытания эффективности своих препаратов по сравнению с оригинальным.

В прошлом году Всемирная организация здравоохранения впервые серьёзно заговорила о гепатите С и поставила задачу — ликвидировать это заболевание к 2030 году. Президент РФ Владимир Путин на совещании в Ярославской области поручил правительству страны до 30 сентября 2017 года предусмотреть в бюджете средства на приобретение лекарств для больных гепатитом С.

При этом структура финансирования закупок на лечение гепатита с тех пор не изменилось, а значит, минздравы в регионах по-прежнему закупают более дешевые лекарства, чтобы выполнить формальные показатели по лечению, а не излечению. Поэтому поток медицинских туристов на Гоа в ближайшие годы не иссякнет, и излечивать российских больных гепатитом С станет фактически индийская экономика. Тех, кто сможет себе это позволить.