Поражение сердца при гепатитах а

Оглавление диссертации Конышева, Александра Александровна :: 2013 :: Москва

Положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Обзор литературы:.

1.1. Основные диагностические критерии цирротической кардиомиопатии.

1.2. Толщина стенок и объем камер сердца.

1.3. Систолическая дисфункция левого желудочка у больных циррозом печени.

1.4. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных циррозом печени.

1.5. Электрофизиологические нарушения.

1.6. Механизмы развития цирротической кардиопатии.

1.6.1. Систолическая дисфункция.

1.6.2. Диастолическая дисфункция.

1.6.3. Электрофизиологические нарушения.

Глава 2. Материал и методы.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования.

2.2.1. Клинический анализ крови.

2.2.2. Биохимическое исследование.

2.2.3. Вирусологическое исследование.

2.2.5. УЗИ органов брюшной полости.

2.2.6. Эластометрия печени.

2.2.7. Биопсия печени.

2.3. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Результаты.

3.1. Клинико-морфологическая характеристика обследованных больных.

3.2. Анализ данных электрокардиографии.

3.2.1. Основные параметры электрокардиографии.

Электрическая ось сердца.

3.2.2. Удлинение интервала С^Тс.

3.3. Анализ данных эхокардиографии.

3.3.1. Основные параметры, регистрируемые при эхокардиографии.

3.3.2. Гипертрофия миокарда.

3.3.3. Диастолическая функция.

3.4. Многофакторный анализ.

Глава 4. Обсуждение результатов.

4.1. Удлинение интервала (^Тс.

4.2. Систолическая функция миокарда.

4.3 Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Конышева, Александра Александровна, автореферат

Заболевания печени остаются одной из актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. Несмотря на снижение заболеваемости острым гепатитом, число больных хроническим гепатитом возрастает. Также отмечено снижение количества заболевших вирусным гепатитом В и увеличение больных гепатитом С. В мире насчитывается более 200 млн. носителей вируса гепатита С (HCV) (3% населения Земного шара) (ВОЗ), в том числе более 2 миллионов в России (Онищенко Г. Г., 2002). На долю хронического вирусного гепатита С (ХГС) приходится более 70% всех хронических заболеваний печени. HCV является этиологическим фактором 40% случаев цирроза печени и 60-70% - гепатоцеллюлярной карциномы (EASL International Conference of Hepatitis С, Paris, 1999).

В 1953 году H.Kowalski и соавт. впервые описали удлинение интервала QT у пациентов с циррозом печени. В последующем было показано, что у больных циррозом печени наблюдаются увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в сочетании с вазодилатацией и снижением АД, снижение сократимости миокарда и систолической функции левого желудочка, особенно при физической нагрузке, гипертрофия миокарда с диастолической дисфункцией левого желудочка, электрофизиологические нарушения. Выявленные изменения сердечнососудистой системы нельзя было объяснить воздействием алкоголя или другими известными причинами [88; 97].

Поражение сердца при циррозе печени может длительное время оставаться бессимптомным. Иногда оно проявляется только после трансплантации печени. Резкое ухудшение функции сердца с развитием сердечной недостаточности после трансплантации печени наблюдается в 7

15% случаев (третье место среди причин летальных исходов) [124]. Описаны случаи развития левожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных, ранее не страдавших сердечнососудистыми заболеваниями.

В исследовании на большой группе больных показано, что при циррозе печени вирусной (НСУ) этиологии происходит поражение сердца, проявляющееся удлинением интервала С>Тс, увеличением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, ухудшением функции диастолического расслабления (отношение Е/А).

Впервые проведено сравнение поражения сердечно-сосудистой системы у больных циррозом печени и хроническим гепатитом. В предшествующих исследованиях группы сравнения составляли здоровые добровольцы, что не позволяло полностью исключить влияние самого вируса гепатита С на формирование поражения сердца.

Впервые показано, что снижение фильтрационной фракции натрия у больных циррозом печени сопровождается увеличением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Впервые изучен вклад анемии в формирование поражения сердца при циррозе печени. Показано, что анемия может приводить к гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции как у больных гепатитом, так и циррозом печени, но является не единственным фактором развития поражения сердца.

Результаты настоящей диссертационной работы свидетельствуют о необходимости ранней диагностики поражения сердца у больных циррозом печени вирусной этиологии, особенно при декомпенсации заболевания печени. С этой целью необходимо проведение электрокардиографии с расчетом длительности интервала С*Тс по формуле Базетта, а также эхокардиографии. При эхокардиографии необходимо оценивать толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, то есть наличие гипертрофии миокарда, а также определять диастолическую функцию левого желудочка по отношению Е/А.

Портальная гипертензия, приводящая к увеличению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, может способствовать развитию поражения сердца у больных циррозом печени. Задержка натрия и анемия могут способствовать гипертрофии миокарда и формированию диастолической дисфункции. В связи с этим у больных циррозом печени необходимо оценивать наличие анемии и задержки натрия.

У больных циррозом печени следует тщательно оценивать риск применения различных фармакологических препаратов. Некоторые из них (петлевые диуретики, гепарин, противогрибковые средства) могут вызывать удлинение интервала (^Т, одного из элементов поражения сердца при циррозе печени.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных циррозом печени вирусной (НСУ) этиологии происходит удлинение интервала С)Тс по сравнению с таковым у больных гепатитом. Удлинение интервала С)Тс >440 мс встречалось у больных циррозом печени (38%) достоверно чаще, чем у больных гепатитом (6,1%).

2. Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных циррозом печени отмечаются чаще, чем у больных хроническим гепатитом.

3. Декомпенсация цирроза печени приводит к увеличению частоты удлинения интервала С)Тс, гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка.

4. Портальная гипертензия, анемия и задержка натрия способствуют формированию поражения сердца у больных циррозом печени.

Изучить частоту и характер поражения сердца при циррозе печени, вызванном вирусом гепатита С, и роль портальной гипертензии, анемии и задержки натрия в его развитии.

1. Сравнить частоту и характер электрокардиографических и эхокардиографических признаков поражения сердца у больных циррозом печени и хроническим гепатитом С.

2. Оценить зависимость частоты поражения сердца от тяжести цирроза печени.

3. Изучить роль анемии, портальной гипертензии и задержки натрия в развитии поражения сердца.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения, как в Узбекистане, так и в других странах мира. Так, гепатит В хронизируется в течение первого года у 15-20% больных, а в отдаленные сроки, в основном через 3-5 лет - у 40,9% больных [2, 3, 5, 7]. Большое значение в настоящее время приобретает изучение межорганных связей и взаимодействий при ряде заболеваний и выработка на основе этого рациональных методов диагностики и оптимальных способов лечения больных [2, 4].

Имеются работы, подтверждающие изменения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях печени. На стадии хронического гепатита уже идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии [8, 10]. С ее возникновением связано развитие варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, нарушение функции сердечно-сосудистой системы [6].

Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым порочный круг [6, 9]. При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания [7]. До последнего времени остаются неясными особенности нарушения функции миокарда при хронических заболеваниях печени [5, 6]. Учитывая тот факт, что число больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивается (ежегодный прирост до 1,5%), диагностика дисфункции миокарда является наиболее актуальной.

Цель исследования: изучить факторы риска поражения сердечно-сосудистой системы у детей, больных хроническим гепатитом.

Материалы и методы исследования. Для решения данной задачи проведено клинико-инструментальное обследование 31 ребенка, больных хроническим гепатитом с поражением сердечно-сосудистой системы. В процессе наблюдения за детьми, проведен сбор анамнеза путем подробного опроса их матерей, выяснены материально-бытовые условия, история развития ребенка, а также перенесенные заболевания по данным ф.112.

Возраст обследованных детей в среднем составил 12,4±0,07 лет, из них мальчиков –17 (54,8%), девочек– 14 (45,2%). Исследования проведены на базе Городского детского диагностического центра.

Диагноз хронического гепатита ставился в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - повышение активности аминотрансфераз не более чем в 10 раз и сохранялось в течении 6 месяцев по данным поликлиники - и с учетом комплексного клинико-лабораторного обследования, включающего в себя данные клинического осмотра в динамике, данные ультразвукового исследования, биохимических показателей в динамике, маркеров вирусных гепатитов.

Основными причинами хронических заболеваний печени у обследованных нами детей являлись вирусные гепатиты В (54,8%) и С (25,8%), в остальных случаях был установлен гепатит А (19,3%).

Известно, что в исходе болезни и эффективности проводимой терапии большое значение имеет срок заболевания. Среди обследованных больных превалировали дети со сроком заболевания 1-3 года (54,8%). Двое детей со сроком болезни более 5 лет (6,5%) были больные гепатитом В, инфицированные в раннем возрасте. Обобщенные данные о связи между возрастом инфицирования и вероятностью развития хронического гепатита свидетельствуют о том, что при инфицировании в возрасте до трех лет частота хронизации достигает 70%.

Наряду с тщательным изучением анамнестических и клинических данных, у всех детей проведены регистрация ЭКГ, эхокардиография.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с учетом современных требований.

Результаты исследования. Обследованные нами больные хроническим вирусным гепатитом предъявляли ряд кардиальных жалоб, в том числе на снижение толерантности к физической нагрузке, боль в области сердца, перебои в его работе, одышку. Причем частота этих жалоб возрастала при увеличении активности сывороточных аминотрансфераз.

При анализе профиля сердечного ритма по данным электрокардиографии у больных хроническим вирусным гепатитом были выявлены склонность к тахикардии, экстрасистолии, синусовой аритмии, что указывало на снижение адаптационных возможностей органов системы кровообращения. Кроме того, у больных хроническими диффузными заболеваниями печени отмечаются изменения проводимости сердца, нарушение процессов реполяризации в миокарде, возникает диастолическая дисфункция (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости нарушений сердечного ритма и проводимости у обследованных больных

Таким образом, у больных хроническим гепатитом выявлен высокий удельный вес как субъективных, так и объективных признаков поражения сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует об агрессивности хронического гепатита по отношению к сердечно-сосудистой системе.

Для профилактики поражения сердечно-сосудистой системы у детей, больных хроническим гепатитом, особенно важным является выявление факторов риска. Истоки уязвимости сердечно-сосудистой системы у детей, нередко находятся в раннем детстве, в младенчестве и зачастую обусловлены состоянием здоровья матери до и во время беременности.

У абсолютного большинства матерей обследованных нами больных детей исходный уровень здоровья был неудовлетворительным: у более половины матерей отмечалась анемия, у половины - хронический пиелонефрит и патология щитовидной железы. У 16,1% матерей был выставлен диагноз хронического гепатита, из них у 4 отмечался гепатит В. Естественно, надо полагать, что во время беременности состояние матерей еще более ухудшилось.

Так удельный вес больных анемией матерей увеличился с 62,4% до 89,2%, выявлено во время беременности еще дополнительно 20 больных матерей с хроническим пиелонефритом, 73(78,5%) матерей перенесли во время беременности вирусную инфекцию, у 1/3 беременных женщин отмечались функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Все вышеизложенные патологические состояния не могли не сказаться на течении беременности и родов.

У 62,3% матерей, обследованных нами детей беременность осложнялась токсикозом, у 29% беременность протекала с проявлениями гестоза, у более 1/3 матерей отмечалась нефропатия беременных. Патологическое течение беременности обусловило высокий удельный вес и патологии в родах: роды путём кесарево сечения у 40,9%, стремительные роды у 22,6%, затяжные роды у 17,2%, обвитие пуповины у 12,9%, преждевременная отслойка плаценты у 10,7% и др.

Вполне естественно, что от больной матери с патологическим течением беременности и родов нельзя ожидать рождения здорового ребенка, подтверждением чего являются данные, приведённые на рис. 1.

У более половины (65,6%) обследованных нами детей в периоде новорожденности констатирована перинатальная энцефалопатия (ПЭП), 21,5% детей перенесли внутричерепную родовую травму (ВЧРТ), 14 (15,1%) детей родились недоношенными, гнойно-септические заболевания отмечались у 16 (17,2%) обследованных нами детей в периоде новорожденности.

Патология периода новорожденности не могла не сказаться на формировании уровня здоровья ребенка, на его росте и развитии. Закономерным является наличие высокого удельного веса преморбидного фона у обследованных нами больных (рис. 2).

Основному диагнозу сопутствовали в 100% случаев анемия гипохромного характера, рахит отмечался у – 21,5% больных, аномалия конституции у 23,6%, хроническое расстройство питания у 12,9%, дисфункция кишечника у 18,3%, тимомегалия у 4,0%.

Известно, что истоки здоровья ребенка находятся в его родословной. Анализ характеристики семейного фона обследованных нами больных детей показал, что у 35,4% среди ближайших родственников выявлено наличие в семье больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, у 22,6% выявлен хронический гепатит, наличие в семье носителей антигенов гепатитов составило 29,0%.

Рис. 1. Патология периода новорожденности среди обследованных детей

Рис. 2. Характеристика преморбидного фона у обследованных детей

В формировании хронизации заболевания значимым фактором является социальный статус: хорошие жилищные условия и достаточная материальная, обеспеченность имели только 19,4% обследованных больных. Известно, что одним из предикторов нормального роста, развития и хорошего уровня здоровья ребенка является степень образованности родителей. Среди обследованных нами детей высшее образование имели 22,6% отцов и 10,8% матерей.

Таким образом, проведенный нами анализ распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистой системы у детей, больных хроническим гепатитом показал наличие высокого удельного веса преморбидных состояний. Следствием всех вышеизложенных фоновых состояний является развитие иммунодефицита, который обуславливает, в свою очередь, хронизацию патологического процесса в печени, приводящего к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выводы

1. Больные хроническим вирусным гепатитом предъявляют ряд кардиальных жалоб, в том числе на снижение толерантности к физической нагрузке, боль в области сердца, перебои в его работе, одышку. Частота жалоб возрастает при увеличении активности сывороточных аминотрансфераз.

2. Анализ факторов риска поражения сердечно-сосудистой системы у детей, больных хроническим гепатитом показывает, что у 35,4% обследованных нами больных детей среди ближайших родственников выявлено наличие в семье больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, у 22,6% выявлен хронический гепатит, наличие в семье носителей антигенов гепатитов составило 29,0%.

3. Профиль сердечного ритма у больных хроническим гепатитом характеризуется склонностью к тахикардии, экстрасистолии, синусовой аритмии, что указывает на снижение адаптационных возможностей органов системы кровообращения.

Список использованных источников:

1. Алексеева Н.Н. Клинико-патогенетическое значение изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы при хроническом гепатите С: Дис. . канд. мед. наук. – СПб., 2010. - 134 с.

2. Арямкина О.Л. Климова Н.Н., Савоненкова Л.Н. Гематологические нарушения при хронических гепатитах вирусного генеза// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003.- № 1.- Прилож. 18.- С. 6.

3. Баркибаева Н.Р., Шыныбаева Н.Б. Актуальная терапия хронической патологии печени// Тез. VI съезда научного общества гастроэнтерологов России.- М., 2006.- С. 83.

4. Денисов A.A., Пащенко И.Г., Лобанова Т.С., Пащенко Н.Н. Корреляционная зависимость структурных изменений миокарда и дисфункции сердца у больных хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени// Матер. 43-й НПК врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 2008. - С.342-345

5. Моисеев С.В. Лечение хронического гепатита С: результаты рандомизированных контролируемых исследований// Инфекционные болезни. – 2010. – Т. 8, № 3. – С. 52–57.

6. Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г. Значение основных и добавочных этиологических факторов в развитии HCV и HBV циррозов печени// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. -Т. 11. - № 4. - С. 8-11.

7. Хронические гепатиты в Российской Федерации/ И.В. Шахгильдян, А.А. Ясинский, М.И. Михайлов и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 6. С. 12–15.

8. Шнюкова Т.В. Состояние сердечно-сосудистой системы при хронических вирусных гепатитах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. – Ставрополь, 2006. – 21 с.

9. Ющук, Н.Д., Филлипов П.Г., Васюк Ю.А. Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях// Сердце. - 2003. - Т.2, № 6. - 280-283.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: алкогольная кардиомиопатия, цирротическая кардиомиопатия, магния оротат

При лечении больных с алкогольным поражением печени врачи-гепатологи нередко имеют дело с нарушениями со стороны сердца. Поражение сердечно-сосудистой системы – наиболее частая причина обращения больных алкоголизмом к врачу-терапевту. Клинически распознаваемые заболевания сердца встречаются у 50% таких больных; болезни сердца являются причиной смерти 15% больных алкоголизмом; у 10% больных алкоголизмом, особенно молодого возраста, алкогольное поражение сердца является причиной внезапной смерти.

В.Н. Медведев и Н.И. Кораблин (табл.) [1] наглядно продемонстрировали, что одним из наиболее частых внепеченочных проявлений алкоголизма является кардиомиопатия. Поражение сердца у алкоголиков стоит на третьем месте после алкогольных заболеваний печени и поджелудочной железы и часто с ними сочетается.

Основным звеном в патогенезе алкогольной кардиомиопатии считается прямое токсическое воздействие этанола и его первого и главного метаболита ацетальдегида на миокард в сочетании с характерными для хронической алкогольной интоксикации изменениями нервной регуляции и микроциркуляции. Ацетальдегид повреждает сократительную функцию миокарда, нарушает сопряжение между возбуждением и торможением и способствует окислительному повреждению и перекисному окислению липидов.

Клиническая картина алкогольной кардиомиопатии

Выделяют несколько стадий алкогольного поражения сердца.

I стадия алкогольной кардиомиопатии

На первой стадии основной жалобой является кардиалгия, то есть боли в прекардиальной области неангинозного характера, развивающиеся в первые дни после алкогольного эксцесса. При эхокардиографии (эхо-КГ) выявляют начальные признаки гипертрофии желудочков сердца. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечают изменения, затрагивающие как предсердный, так и желудочковый комплексы. Изменения предсердного комплекса чаще всего заключаются в появлении расширенных расщепленных зубцов Р или высоких Р типа Р-pulmonale, то есть изменения предсердного комплекса аналогичны наблюдаемым при перегрузке левого или правого предсердия. Характерны также изменения конечной части желудочкового комплекса, сегмента ST и зубца T в виде депрессии сегмента ST, появления патологического высокого, двухфазного, изоэлектрического или отрицательного зубца Т. Описанные изменения на ЭКГ, как правило, имеют преходящий характер. На этой стадии необходимо проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (ИБС), при которой могут наблюдаться аналогичные электрокардиографические изменения. На первой стадии алкогольной кардиомиопатии отмечаются сопутствующие вегетативные расстройства (чувство нехватки воздуха, неполноты и неудовлетворенности вдохом, сердцебиение, похолодание конечностей, гиперемия лица, гипергидроз, тремор рук), имеются анамнестические данные о недавнем употреблении алкоголя, отсутствуют клинические проявления коронарной болезни с типичными приступами стенокардии. Кроме этого, на фоне воздержания от алкоголя на ЭКГ отмечается быстрая положительная динамика.

II стадия алкогольной кардиомиопатии

Вторая стадия алкогольной кардиомиопатии характеризуется пароксизмами (приступами) фибрилляции предсердий (рис. 1), возникающими после алкогольных эксцессов, в отсутствие выраженных признаков сердечной недостаточности.

Аритмии – одно из самых частых проявлений алкогольной миокардиодистрофии. Они могут быть разнообразными; более или менее характерны пароксизмальная или постоянная формы фибрилляции предсердий. Обычно усилению аритмий или появлению пароксизмов предшествует алкогольный эксцесс. Алкогольная кардиомиопатия может проявляться острыми нарушениями ритма, пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии. Пароксизмы аритмии развиваются, как правило, после алкогольных эксцессов, при этом приступы нарушений ритма нередко повторяются неоднократно. Связь аритмии со злоупотреблением алкоголем обычно четко прослеживается и самими больными. В генезе пароксизмальных нарушений ритма при алкогольной кардиопатии, помимо токсического воздействия этанола на миокард, следует учитывать симпатико-тоническое действие алкоголя.

• встраивание этанола в мембраны и снижение продолжительности потенциала действия;
• влияние этанола и ацетальдегида на связывание кальция с миофибриллами;
• повышение уровня катехоламинов и потенцирование алкоголем их токсического действия на миокард;
• гипомагниемия, гипокалиемия, развивающиеся во время и после алкогольного эксцесса.

Следует подчеркнуть, что выявление нарушений ритма, особенно у молодых мужчин в отсутствие явных причин (пороков сердца, тиреотоксикоза, постинфарктного кардиосклероза и т.д.), требует включения в дифференциально-диагностический ряд алкогольной кардиомиопатии. Целенаправленный расспрос в этих случаях позволяет уточнить связь нарушения ритма со злоупотреблением алкоголем.

III стадия алкогольной кардиомиопатии

Третья стадия алкогольной кардиомиопатии характеризуется начальными признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), что клинически проявляется снижением толерантности к физической нагрузке. Больные жалуются на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. При эхо-КГ выявляют уменьшение ударного объема, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке. На ЭКГ регистрируют синусовую тахикардию, признаки диффузного поражения миокарда, возможна постоянная форма фибрилляции предсердий.

IV стадия алкогольной кардиомиопатии

При четвертой стадии алкогольной кардиомиопатии имеется развернутая клиническая картина ХСН с наличием одышки при незначительной физической нагрузке или в покое, приступов удушья, стойкой тахикардии или постоянной формы фибрилляции предсердий, отеков, иногда асцита и/или гидроторакса. При эхо-КГ выявляют дилатацию полостей сердца, признаки систолической дисфункции левого желудочка [2, 3].

Гипердинамический тип кровообращения у больных с циррозом печени был описан более пятидесяти лет назад еще H.J. Kowalski и соавт. [4]. Однако длительное время цирроз печени не рассматривали как причину кардиальной дисфункции. Предпосылкой к детальному изучению патологии сердца при циррозе печени послужило описание ряда клинических случаев с летальным исходом вследствие сердечной недостаточности, развившейся вскоре после трансплантации печени или наложения сосудистых шунтов. Последующие исследования выявили наличие скрытой кардиальной дисфункции (в отсутствие других заболеваний сердца) у больных с циррозом печени, независимо от этиологии заболевания. Такая кардиальная дисфункция получила название цирротической кардиомиопатии [5, 6] и характеризуется следующими признаками:

• увеличенным сердечным выбросом в покое;
• сниженным периферическим сосудистым сопротивлением;
• сниженной сократительной способностью миокарда (систолической дисфункцией) в условиях стресса (физиологического, физического или фармакологического);
• увеличением толщины левого желудочка, ассоциированной с диастолической дисфункцией;
• электрофизиологическими аномалиями [7].

В основе патогенеза систолической дисфункции при цирротической кардиомиопатии лежат нарушения бета-адренергической передачи, нарушение текучести мембран кардиомиоцитов, активация эндоканнабиноидной системы, оказывающей ингибирующее влияние на сократительную способность миокарда. Повышенные уровни эндогенных оксида азота (NO) и монооксида углерода (СО), наблюдаемые при циррозе печени, также уменьшают сократительную способность кардиомиоцита.

Как в эксперименте, так и в клинических испытаниях показано, что стрессовое воздействие (физическое, фармакологическое) при систолической дисфункции проявляется недостаточным наращиванием сердечного выброса по сравнению с контролем (здоровыми добровольцами). Для клинициста важно предвидеть возможность развития у таких больных сердечной недостаточности (как проявления цирротической кардиомиопатии) после объемных хирургических вмешательств, кровотечений, оперативных пособий (портосистемного шунтирования, в том числе TIPS ( transjugular intrahepatic portosystemic shunting – трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования), трансплантации печени), при развитии инфекционных осложнений [6, 8].

Диастолическая дисфункция миокарда характеризуется аномальным расслаблением во время диастолы, поскольку растяжимость сердечной мышцы снижена вследствие гипертрофии кардиомиоцитов или повышенного отложения интерстициального коллагена. Возросшее сопротивление току крови, заполняющему желудочек, приводит к замедлению заполнения левого желудочка кровью в диастолу. Соответственно, при эхо-КГ выявляют уменьшение трансмитрального кровотока в раннюю диастолу (величина Е). Компенсаторно увеличивается кровоток в позднюю диастолу, что обусловлено сокращением предсердий (величина А). Таким образом, в отличие от нормы (рис. 2А), у больных с циррозом печени соотношение величин Е/А уменьшено (рис. 2Б) [8, 6].

Предполагается, что диастолическая дисфункция также развивается вследствие задержки натрия, увеличения объема циркулирующей крови и активации различных нейрогуморальных систем, в том числе ренин-ангиотензиновой [6].

С учетом широкого распространения диастолической дисфункции сердца и ее значения в сердечно-сосудистом континууме сложилось понимание необходимости ее коррекции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Доказано, что состояние диастолической функции может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии. Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка, улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость левого желудочка. Наиболее мощное положительное влияние на состояние диастолической функции сердца отмечено при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция. Эти же принципы лечения диастолической дисфункции можно распространить и на пациентов с алкогольной кардиомиопатией.

Собственное исследование, проведенное в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦНИИГ), подтверждает наличие дисфункции миокарда у больных (n = 25) с алкогольным циррозом печени классов А (n = 4), В (n = 12), С (n = 9) по Чайлд-Пью. У 100% больных выявлено нарушение диастолического расслабления левого желудочка (то есть диастолическая дисфункция) при сохранной систолической функции [9].

В патогенезе как систолической, так и диастолической дисфункции играют роль некоторые цитокины (фактор некроза опухолей), а также ядерный фактор NF-κВ [6].

Электрофизиологические нарушения при циррозе печени возникают в связи с изменениями клеточных мембран, дефектами на уровне бета-адренорецепторов и пострецепторном пути, дисфункцией ионных каналов. Удлинение интервала QT, предрасполагающее к желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти, наблюдается примерно у половины больных при циррозе печени. Иногда назначение бета-адреноблокаторов позволяет уменьшить продолжительность увеличенного интервала QT до нормальных значений. Нормализация ЭКГ-картины также возможна после трансплантации печени [5, 8].

Диагностика цирротической кардиомиопатии осуществляется с помощью ЭКГ, эхо-КГ и исследования различных сывороточных маркеров ХСН, например таких, как мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP) и N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Имеются сообщения о том, что уровень BNP является независимым предиктором среднесрочной (в течение шести месяцев) выживаемости при декомпенсированном циррозе печени и, возможно, может использоваться для стратификации риска у больных с декомпенсированным циррозом печени [5]. NT-proBNP является надежным неинвазивным маркером ранней дисфункции миокарда на фоне объемной перегрузки камер сердца при прогрессировании портальной гипертензии у больных циррозом печени. Согласно собственным данным ЦНИИГ, у больных с алкогольными циррозами печени классов А, В, С по Чайлд-Пью выявлено значительное повышение уровня NT-proBNP – от 35 до 142 фмоль/мл (в среднем 89,6 фмоль/л), при норме 4,8 фмоль/мл [9]. Патологоанатомическое исследование алкогольного сердца выявляет увеличение его размеров с неравномерной гипертрофией стенок желудочков, утолщение отдельных участков эндокарда по типу фиброэластоза, интерстициальный и периваскулярный фиброз, необильную клеточную инфильтрацию, характерную для хронического воспаления, дистрофические и атрофические изменения мышечных волокон с вакуолизацией, частичной или полной потерей поперечной исчерченности и пикнозом ядер. При гистохимических исследованиях отмечается скопление нейтральных липидов в мышечных волокнах; содержание дегидрогеназ и оксидаз уменьшено. Электронная микроскопия выявляет дегенеративные изменения митохондрий мышечных волокон.

Место препаратов магния в комплексной терапии алкогольной кардиомиопатии

До настоящего момента не проводились исследования по фармакотерапии алкогольной кардиомиопатии, которые бы полностью удовлетворяли требованиям доказательной медицины. Злоупотребление алкоголем являлось критерием исключения почти для всех крупных многоцентровых исследований. Именно поэтому во всех клинических рекомендациях по лечению ХСН, включая российские, указано, что схема терапии принципиально не различается в зависимости от этиологии ХСН.

Целями терапии при алкогольной кардиомиопатии являются улучшение функционального состояния сердца, уменьшение сроков госпитального этапа, снижение частоты обращений в подразделения интенсивной терапии, стабилизация состояния и снижение смертности.

Основой лечения алкогольной миокардиодистрофии на любой стадии является безусловное и полное прекращение потребления алкоголя. Только в этом случае оказывается эффективной патогенетическая терапия, которая должна проводиться в полном объеме.

Пароксизмы аритмии у больных требуют проведения прежде всего дезинтоксикационной терапии, так как обычно после выведения метаболитов этанола восстанавливается правильный ритм сердца и только у части больных возникает необходимость в активной антиаритмической терапии. Иногда пароксизмы фибрилляции предсердий сопровождаются развитием острой левожелудочковой недостаточности с типичной клинической картиной сердечной астмы, что требует соответствующего лечения.

Злоупотребление алкоголем способствует гипомагниемии, в связи с чем можно сказать, что алкоголизм является одной из важных причин развития дефицита магния.

В целом ряде эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований показано большое значение дефицита магния в возникновении и прогрессировании артериальной гипертонии, дислипидемий, ишемической болезни сердца и установлена роль препаратов магния в профилактике и лечении атеросклероза и ИБС [10, 11]. Назначение магнийсодержащих препаратов оправдано также и при длительном приеме сердечных гликозидов, токсические эффекты которых усиливаются в условиях гипомагниемии с последующим развитием нарушений ритма сердца. Считается, что ионы Mg 2+ тормозят активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и при их дефиците создаются более благоприятные условия для системной вазоконстрикции [12]. Необходимость коррекции магниевого дефицита при алкогольной кардиомиопатии бесспорна. Однако важно помнить о том, что в организме магний представляет собой главным образом внутриклеточные ионы. Именно поэтому целесообразно использовать комплексную терапию дефицита этих ионов с компонентами, способствующими проникновению ионов магния во внутриклеточное пространство, или комплексными препаратами [13].

Назначение препаратов магния представляет собой своеобразную заместительную терапию и в качестве цели преследует коррекцию его нормального уровня и восстановление нормального течения физиологических процессов, в которых Mg 2+ принимает активное участие [14].

В этой связи заслуживает внимания препарат Магнерот (магния оротата дигидрат), в состав которого входит оротовая кислота. Оротовая кислота необходима для связывания ионов магния с аденозинтрифосфатом, что способствует его аккумуляции в клетке и обусловливает терапевтическую активность магния. Помимо этого, оротовая кислота способствует росту клеток, участвуя в процессах обмена веществ. Магнерот успешно применяется в составе комплексной терапии в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: ИБС, магнийзависимых сердечных аритмий, при алкогольном поражении сердечной мышцы [13].

Применение оротата магния началось еще в 60-х гг. прошлого века. Преимущественно препарат использовался в терапии сердечной недостаточности, в том числе вследствие алкогольной кардиомиопатии. На модели алкогольного повреждения сердца у животных было показано, что одной из причин заболевания является нарушение синтеза рибонуклеиновой кислоты в кардиомиоцитах, а оротовая кислота необходима для нормального течения данного процесса. Оротовая кислота (которую называют также витамином В ₁₃ ), помимо участия в обмене магния, обладает собственной метаболической активностью: соединение является одним из метаболических предшественников пиримидиновых нуклеотидов, то есть необходимо для нормального хода анаболических процессов.

Пероральные препараты магния в комбинированной терапии сердечно-сосудистых заболеваний приобретают все большее значение, поскольку они эффективны, хорошо переносятся больными и достаточно дешевы.

В нашей стране накоплен большой опыт применения препарата Магнерот, особенно при наиболее распространенных в кардиологии нозологиях. Можно выделить группы пациентов, у которых назначение препарата Магнерот в качестве компонента комбинированной терапии будет наиболее успешным [15]: пациенты с дефицитом ионов Mg 2+ устанавливается на основании клинической картины, наличия гипомагниемии, сниженной экскреции Mg 2+ с мочой); пациенты с АГ и гиперлипидемией, проявлениями ишемии миокарда; больные АГ с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2 типа; пациенты с хронической алкогольной интоксикацией и хроническим стрессом (профилактика стресс-индуцированных сердечно-сосудистых осложнений).

Магнерот хорошо переносится. Частота побочных эффектов составляет немногим более одного процента и выражается в нарушениях со стороны пищеварительной системы (диарея, запоры), что, как правило, возникает при приеме препарата в высоких дозах и обычно проходит при снижении дозы. Противопоказаниями для назначения данного препарата являются мочекаменная болезнь и нарушения почечной функции. Магнерот, назначаемый в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7 дней, с переходом на 1 таблетку 2–3 раза в сутки ежедневно, можно применять в течение длительного времени [13].

В заключение отметим, что алкогольное поражение сердца (алкогольная кардиомиопатия) очень часто развивается при алкоголизме, проявляется аритмиями, изменениями миокарда с развитием сердечной недостаточности и нередко приводит к смерти таких больных. Применение препарата Магнерот (магния оротата дигидрат) в рамках терапии алкогольной кардиомиопатии может не только способствовать коррекции часто встречающейся при алкоголизме гипомагниемии, но и улучшать метаболические процессы в миокарде, влияя на течение кардиомиопатии.