Патогенетическая терапия хронических гепатитов

Патогенетическая терапия при хроническом гепатите С направлена на восстановление нарушенных функций печени. Особое значение имеет дезинтоксикационная терапия. Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации эффективно назначение препаратов лактулозы. При необходимости проводится инфузионная терапия с использованием глюкозо-солевых и коллоидных растворов. Гепатопротективная терапия направлена на ингибирование процессов перекисного окисления, имеет антиоксидантный эффект.

Важной составляющей патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С, особенно при наличии сопутствующего хронического панкреатита, является назначение современных ферментных препаратов, позволяющих эффективно корригировать нарушение функции поджелудочной железы. Известно, что выбор препарата для лечения больных хроническим панкреатитом основывается на преобладании тех или иных клинических синдромов, таких как внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, билиарная недостаточность, болевой синдром.

К числу широко применяемых ферментных препаратов для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы относится Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Современная лекарственная форма препарата, в которой панкреатические ферменты заключены в минитаблетки, позволяет корригировать даже тяжелые нарушения пищеварения, связанные с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью.

Пангрол 25 000 в капсулах содержит минитаблетки , покрытые энтеросолюбильной оболочкой, диаметр которых не превышает 1,8 мм. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, минитаблетки смешиваются с пищей и поступают в двенадцатиперстную кишку. Энтеросолюбильная оболочка минитаблеток растворяется и высвобождает ферменты при pH 5,5–6,0, то есть только в просвете двенадцатиперстной кишки, где эти ферменты и должны вступать в процесс пищеварения. Благодаря минитаблетированной форме ферменты действуют на большой поверхности, воспроизводя физиологические процессы переваривания пищи.

Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, — вытяжка из поджелудочной железы свиней с активностью липазы 25 000 МЕ, амилазы 22 500 МЕ, протеазы 1250 МЕ. В составе препарата отсутствует желчь, что важно при лечении больных с вирусным поражением печени (желчьсодержащие препараты, стимулируя секрецию поджелудочной железы, могут провоцировать болевой синдром). Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, запивая достаточным количеством жидкости. Продолжительность терапии в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от степени выраженности патологических изменений в пораженных органах, может составлять 2–3 нед и дольше. В терапевтических дозах препарат можно назначать в период беременности и кормления грудью. Применение препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С и сопутствующим хроническим панкреатитом с явлениями внешнесекреторной недостаточности целесо­образно с целью улучшения процессов пищеварения и самочувствия пациентов.

Клиническое наблюдение. Пациент М., 46 лет, был госпитализирован в отделение вирусных гепатитов Запорожской областной инфекционной клинической больницы 12.03.2012 г. При поступлении жалобы на слабость, снижение работоспособности, периодически тяжесть в правом подреберье, эпизоды потемнения мочи, вздутие кишечника, плохой аппетит, тошнота, кашицеобразный стул до 3 раз в день, похудение на 7–8 кг за последний год.

Анамнез заболевания. В течение последних 3 лет периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье, отмечаются вздутие кишечника, эпизоды потемнения мочи, чаще связанные с употреблением алкоголя и погрешностями в питании. В 2009 г. впервые были выявлены изменения в печеночных пробах: повышение активности аланинаминотрансферазы до 1,4 ммоль/ч·л, тимоловой пробы до 6,0 ед., а также при исследовании на маркеры вирусных гепатитов выявлены позитивные anti-HCV. По результатам УЗИ было зарегистрировано увеличение размеров печени, наличие диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. В анамнезе — частое употребление алкоголя в течение 7 лет. С 2009 г. состоял на диспансерном учете с диагнозом хронический гепатит С и хронический панкреатит. Больному было рекомендовано дообследование, назначен курс лечения с включением гепатопротективных и ферментных препаратов. Однако в течение 2 лет больной не лечился, диету не соблюдал, продолжал часто употреблять алкоголь. В последний год сохранялась тяжесть в правом подреберье, усилилось вздутие кишечника, снизился аппетит, появился неустойчивый стул до 2–3 раз в день, с иногда с примесью непереваренной пищи, участились эпизоды потемнения мочи, больной начал худеть.

Данные осмотра. При поступлении в стацио­нар состояние больного среднетяжелое. Осмотр кожных покровов позволил выявить усиление сосудистого рисунка на коже лица, на коже груди — единичные телеангиоэктазии, неярко выраженную пальмарную эритему. Склеры субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не увеличен в размере. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в области эпигастрия. При пальпации определяется вздутие кишечника. При перкуссии печени по Курлову отмечается увеличение до 12; 10; 10 см. Пальпаторно печень выступает за пределы реберной дуги на 2–2,5 см, край печени несколько заострен, консистенция плотно-эластичная, край печени чувствителен при пальпации. При пальпации селезенки на боку определяется ее край.

Результаты обследования. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Правая доля печени — 167 мм, левая — 78 мм, структура зернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки 130×60 мм, селезеночная вена 6 мм. Размеры поджелудочной железы не изменены, эхогенность повышена. Заключение: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, характерные для хронического гепатита, диффузные изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита. Печеночные пробы. Общий билирубин — 38,4 мкмоль/л, прямой — 6,2 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 3,4 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,2 ед. Маркеры вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа. Anti-HCVcor IgM — позитивный, anti-HCV IgG — позитивный, HBsAg — негативный, anti-HBcor IgM — негативный. Методом полимеразной цепной реакции в крови позитивен HCV-RNA 1b генотип вируса. Копрограмма : отмечено наличие нейтрального жира (++), зерна крахмала (++).

На основании вышеуказанных данных был установлен клинический диагноз: хронический гепатит С (Anti-HCVcor IgM +, anti-HCV IgG +, HCV-RNA 1b генотип), активность A 2, стадия F 3. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции по гипосекреторному типу.

Лечение. В отделении вирусных гепатитов больной получил следующее лечение: диета № 5; энтеросорбция с дезинтоксикационной целью: метилкремниевая кислота по 1 столовой ложке в сутки в промежутках между едой за 1,5 ч до или после приема пищи; инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью включала ежедневное в течение 10 дней введение 200 мл раствора сорбитола, натрия лактата, натрия хлорида, кальция хлорида, калия хлорида, магния хлорида, 200 мл 5% раствора глюкозы, а также 5 мл 40% раствора аргинина глутамата, растворенного в 200 мл физиологического раствора; для коррекции белковосинтетической функции печени пациент получил Инфезол по 250 мл 2 раза через день; заместительная терапия проводилась ферментным препаратом Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды.

На фоне проводимого лечения на 3-и сутки больной отметил позитивную динамику: улучшились самочувствие, аппетит, уменьшилось вздутие кишечника, исчезла тошнота, стул 1–2 раза в сутки приобрел более оформленный характер.

Результаты повторных исследований через 10 дней. Печеночные пробы. Общий билирубин — 26,8 мкмоль/л, прямой — 5,8 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 2,6 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,0 ед. В следующие 10 дней стационарного лечения пациент продолжал такое медикаментозное лечение: Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды; препараты аргинина глутамата по 3 таблетки 3 раза в сутки; тиотриазолин по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки. На фоне лечения самочувствие пациента улучшилось: восстановился аппетит, не беспокоило вздутие кишечника, нормализовался характер стула, сохранялась лишь незначительная слабость; снизилась активность аланинаминотрансферазы в крови до 2,2 ммоль/ч·л.

Пациент был выписан из стационара с рекомендациями: диспансерное наблюдение у врачей инфекционного и гастроэнтерологического профиля, диета № 5, отказ от употребления алкоголя, прием гепатопротекторных препаратов, Пангрола 25 000 ЕД с последующим переходом на прием Пангрола 10 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Таким образом, применение в комплексной патогенетической терапии препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, у больного хроническим гепатитом С с наличием сопутствующего хронического панкреатита приводит не только к быстрому купированию клинических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и способствует уменьшению выраженности цитолитического синдрома. В подобных случаях прием ферментных препаратов преследует заместительную цель, поэтому целесообразен их длительный прием с последующим переходом на Пангрол в капсулах с меньшей активностью липазы.

Аналитическая справка

Полный текст:

1. Ивашкин В.Т, Павлов Ч.С. Фиброз печени. М. 2011; 168 с.

2. Малеев В.В., Ситников И.Г., Бохонов М.С. Актуальные вопросы современной гепатологии. Москва-Ярославль. 2014; 510 с.

3. Naveau S., Gaude G., Asnacion A. et al. Diagnostic and prognostic values of noninvastive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease. Hepatology. 2009; 49(1): 97-105.

4. Исаков В.А. Как определить выраженность фиброза печени и зачем? Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 1(2): 12-14.

5. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х., Келли Е.И. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002; 1: 9-16.

6. Глазкова Е.Я. Особенности иммунологического подхода к неинвазивной диагностике фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Автореферат диссертации на соискание уч. степени к.м.н. Москва, 2015.

7. Lutz H.H., Gassler N., Tischendorf F.W. et al. Doppler ultrasound of hepatic blood flow for noninvasive evaluation of liver fibrosis compared with liver biopsy and transient elastography. Dig. Dis. Sci. 2012; 57(8): 2222-2230.

8. Маянский А.Н. Невматуллин А.Л, Маянский Н.А. Проблемы управления фагоцитарными механизмами иммунитета. Микробиология. 1995; 3: 21-26.

9. Данилова И.Г. Влияние СФМ на регенерацию тканей с разной восстановительной способностью. Автореф. док. биол. наук, г. Екатеринбург. 2006. 41 с.

10. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение. РМЖ. 2003; 11(5): 291–96.

11. Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009; 2: 3–10.

12. Parsons C. J, Takashima M., Rippe RA. Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 22(1): 79–84.

14. Северов М.В. Обратимость фиброза и цирроза печени при HCV–инфекции. Гепатологический форум. 2008; 1: 2–6.

15. Rockey D.C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 95–107.

16. Абдурахманов Д.Т., Северов М.В. Возможен ли регресс фиброза печени при хроническом вирусном гепатите? Клиническая фармакология и терапия, 2011; 20(1): 21-25.

17. Lai C., Shouval D., Lok A. et al. Entecavir versus lamivudine for patients with HBeAg negative chronic hepatitis B.N. Engl. J. Med., 2006; 354: 1011-1020.

18. Сагалова О.И. Безинтерфероновая противовирусная терапия хронического гепатита С. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015; 2: 14-18.

19. Флоряну А.И. Клинико-иммунологические аспекты и эффективность противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Москва, 2007.

20. Camma C., Di Bona D., Schepis F. et al. Effect of peginterferon alfa-2a on liver histology in chronic hepatitis C: A meta-analysis of individual patient data. Hepatology, 2004; 39: 333–342.

21. George S., Bacon B., Brunt E. et al. Clinical, virologic, histologic, and biochemical outcomes after successful HCV therapy: A 5-year follow-up of 150 Patients. Hepatology, 2009; 49: 729-738.

22. Pawlotsky J.M. New hepatitis C virus (HCV) drugs and the hope for a cure: concepts in anti-HCV drug development. Semin. Liver. Dis. 2014; 34(1): 22–29.

23. Stedman C. Sofosbuvir, a NS5B polymerase inhibitor in the treatment of hepatitis C: a review of its clinical potential. Therар. Adv. Gastroenterol. 2014; 7(3): 131–140.

24. Pawlotsky J.M. NS5A inhibitors in the treatment of hepatitis C.J. Hepatol. 2013; 59 (2): 375–382.

25. Оковитый С.В., Безбородкина Н.Н., Улейчик С.Г., Шуленин С.Н. Гепатопротекторы. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010: 23-26.

26. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Ленахин В.К., Петров В.И. Клиническая фармакология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2009; 976 с.

28. Santini D., Vincenzi B. et al. AdoMet supplementation for treatment of chemotherapy-induced liver injury. Anticancer Res. 2003; 23(6D): 5173-9.

30. Hajiaghamohammadi A.A., Ziaee A., Samimi R. The efficacy of licorice root extract in decreasing transaminase activities in nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled clinical trial. Phytother Res. 2012; 26(9): 1381-4.

31. Wei F., Liu S.K., Li Z., Li B. et al. Meta-analisis- silimarin and its combination therapy for the treatment of chronic hepatitis B. Eur. J. Chin. Microbiol. Infect. Dis. Off. Publ. 2013; 32(5): 657-669.

32. Dooley J., Sherlock S. Sherlock’s diseases of the liver and biliary system. 12th ed. Chichester, West Sussex; Hoboken, NJ: WileyBlackwell; 2011; 61 p.

33. Понежева Ж.Б. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии. Автореферат дис. на соискание д.м.н., 2011, Москва.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

И. В. Семенова
ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора
Россия

Ж. Б. Понежева
ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора
Россия

В статье представлены сведения о современных подходах и комплексе средств противовирусной терапии хронических гепатитов В и С у детей.

Абдурахманов, Д. Т. Резистентность вируса гепатита В к противовирусной терапии: диагностика, профилактика и лечение / Д. Т. Абдурахманов // Клиническая гепатология. – 2009. – № 1. – С. 25-30.

Беляева, Н. М. Комбинированная терапия гепатита С рибавирином и альфа-интерфероном: Пособие для врачей. / Н. М. Беляева, М. Х. Турьянов, Э. З. Рабинович – М.: Б.и., 2002. – 20 с.

Блохина, Н. П. Лечение гепатита С пегелированными интерферонами в комбинации с рибавирином / Н. П. Блохина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – М. – 2004. – Т. 14. – № 2. – С.20-25.

Васильева, Д. К. Способ оптимизации терапии хронических вирусных гепатитов у детей / Д. К. Васильева [и др.] // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 3 – С. 49-55.

Емельянов, Д. Н. Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе / Д. Н. Емельянов [и др.] // Гепатология (Hepatology). – М. – 2004 г. – № 4. – С. 25-26.

Ключарева, А. А. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов / А. А. Ключарева // Медицинские новости. – 1997. – № 4. – С. 21-26.

Коваленко, А. Л. Рациональная фармакотерапия и коррекция иммунных нарушений у детей с хроническим гепатитом (клинический обзор) / А. Л. Коваленко [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. – 2010. – № 5. – С.50-57.

Лобзин, Ю. В. Фармакоэкономические аспекты пртивовирусной терапии хронического гепатита С стандартным или пегилированным интерфероном альфа 2Ь в комбинации с рибавирином. / Ю. В. Лобзин, A. B. Рудакова // Вирусные гепатиты. – М. – 2005. – № 1. – С. 10-16.

Недогода, В. В. Фармакотерапия хронических диффузных заболеваний печени / В. В. Недогода // Новые лекарства и новости фармакотерапии. – 2000. – № 6. – С. 3-16.

Никитин, И. Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 3. – С. 7-11.

Полунина, Т. Е. Вирусные гепатиты у детей / Т. Е. Полунина, И. В. Маев // Педиатрия. – 2009. – № 3 – С. 1217.

Пронько, Н. В. Вирусные поражения печени у детей / Н. В. Пронько // Медицинская панорама. – 2009. - № 1. – С. 42-44.

Пронько, Н. В. Клиническая характеристика вирусных поражений печени у детей / Н. В. Пронько, Л. А. Конюк // Актуальные проблемы медицины. Сб. научн. трудов. – Гомель. – 2014. – С 174-177.

Рейзис, А. Р. Лечение хронических гепатитов В и С у детей актуальная проблема педиатрии / А. Р. Рейзис // Поликлиника. – 2011. – № 4. – С.83-85.

Рейзис, А. Р. Патогенетическое обоснование терапии острых и затяжных форм вирусных гепатитов / А. Р. Рейзис, Н. В. Матанина, Д. А. Шмаров // Детские инфекции. – 2006. – Том 5, № 3. – С. 70-73 .

Скворцов, В. В. Проблемы современного лечения вирусных гепатитов / В. В. Скворцов, А. В. Тумаренко // Лечащий врач. – 2007. – № 10 – С. 73-77.

Учайкин, В. Ф. Вирусные гепатиты у детей: от прошлого к настоящему / В. Ф. Учайкин, С. Б. Чуелов // Детские инфекции. – 2006. – № 4. – С.4-6.

Учайкин, В. Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. – Москва, 2004. – 431 с.

Харламова, Ф. С. Интерферонотерапия при хронических гепатитах В и С у детей / Ф. С. Харламова [и др.] // Детские инфекции. – 2007. – № 3. – С.40-44.

Хронический гепатит В: практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени // РЖГГК. – 2008. – № 1. – С. 4-25.

Чередниченко, Т. В. Отдаленные результаты терапии интерфероном-альфа при хроническом гепатите С у детей / Т. В. Чередниченко [и др.] // Вестник службы крови России. – 2009. – № 4. – С.29-33.

Цыркунов, В. М. HCV-инфекция: монография / В. М. Цыркунов, Н. В. Матиевская, С. П. Лукашик. – Минск: Асар, 2012. – 480 с.

Шахгильдян, И. В. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации / И. В Шахгильдян, А. А. Ясинский // Мир вирусных гепатитов. – 2008. – № 5. – С.11-16.

Bortolotti, F. Treatment of chronic hepatitis B in children / F. Bortolotti // EASL International consensus conference on Hepatitis B, Geneva. – 2002. – P. 347-357.

Jonas, M. M. Efficacy and safety of long-term adefovir dipivoxil therapy in children with chronic hepatitis B infection / M. M. Jonas [et. al.] // Pediatr Infect Dis J. – 2012. – Vol. 6. – Р. 578-582.

Lagging, M. Treatment of hepatitis C virus infection in adults and children: updated Swedish consensus recommendations / M. Lagging [et al.] // Scand. J Infect. Dis. – 2012. – Vol. 44. – № 7. – P. 502-521.

Mast, Е. Е. Risk factor for perinatal transmission of hepatitis C virus and the natural history of HCV infection acquired in infancy / Е. Е. Mast [et al.] // J. Infect. Dis. – 2005. – V. 192. – P. 1880-1889.

Nakashima, E. Efficacy of interferon-alpha treatment in Japanise children with chronic hepatitis C / E. Nakashima [et. al.] // Gastroenterology, Hepatology. – 2003. – Vol. 18. – №. 4. – P. 411-414.

Yousef, Y. Predictive factors of lamivudine treatment success in an hepatitis B virus-infected pediatric cohort: a 10year study / Y. Yousef [et. al.] // Can. J Gastroenterology. – 2012. – Vol. 26. – №. 7. – P. 429-435.

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Голик, Ольга Олеговна. Клинико-патогенетические особенности хронического вирусного гепатита в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.09 / Голик Ольга Олеговна; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2012.- 156 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность работы. Хронический гепатит С (ХГС) - одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире, что связано с его широкой распространенностью (более 3% населения планеты), тяжестью исходов и недостаточной эффективностью современных схем лечения [Жданов К.В., 2000, Онищенко Г.Г., 2002; Лобзин Ю.В. и соавт., 2006]. Социальная значимость хронического гепатита С определяется продолжающимся увеличением в последние годы больных хронической формой HCV-инфекции [Шахгильдян И.В. и соавт., 2009; Михайлов М.И., 2009].

Несмотря на достижение значительных успехов в лечении HCV-инфекции, сохраняются больные, не отвечающие на стандартную комбинированную противовирусную терапию [Сологуб Т.В. и др, 2006, 2007; Фазылов В.Х, 2009]. Наличие жировой инфильтрации печени у больных ХГС неблагоприятно отражается на скорости прогрессирования HCV-инфекции и снижает эффективность и переносимость противовирусной терапии [Sanyal A.J., 2005; Буеверов А.О., Богомолов П.О., 2006].

По результатам некоторых исследований у пациентов с ХГС выявлены значительные нарушения липидного обмена [Никитин И.Г., 2000; Попова Л.Л.,2001; Сильверстова С.Ю., 2006; Константинов Д.Ю., 2007; Petit J.M., 2003; Myers R.P., 2008] .Однако проблема стеатогепатита в сочетании с ХГС остается недостаточно изученной. Изучение нарушений липидного обмена у больных ХГС в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом позволит расширить наши представления о взаимном влиянии сочетанной патологии и обосновать новые подходы к патогенетической терапии.

Интерес к исследованию клинико-патогенетических особенностей стеатогепатита у больных ХГС обусловлен поиском четких критериев ранней диагностики заболевания, доступных способов динамического контроля и необходимостью повышения эффективности терапии хронического гепатита С.

Цель исследования: Изучить клинико-лабораторные, инструментальные и морфологические изменения у больных с хроническим гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом.

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных хроническим гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом.

2. Оценить изменения показателей липидного спектра, в том числе аполипопротеинов (Апо-А1, АпоВ) сыворотки крови, у больных хроническим гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом в зависимости от наличия метаболического синдрома.

3. Провести сравнительный анализ информативности ультразвуковых и морфологических изменений в ткани печени у больных хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом.

4. Оценить эффективность комплексной патогенетической терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом.

Научная новизна. Показано что, липидный спектр, в том числе аполипопротеины(Апо А1, Апо В) является дополнительным биохимическим критерием диагностики неалкогольного стеатогепатита у больных ХГС. Выявлены корреляционные связи между выраженностью нарушений липидного обмена и показателями активности аланиновой трансаминазы (АлАТ).

Выявлено соответствие степени стеатоза у больных ХГС в сочетании с НАСГ по данным УЗИ и результатам морфологического исследования биоптата печени.

Установлено, что применение патогенетической терапии у больных ХГС с НАСГ снижает частоту рецидивов ХГС на 22,2%.

Практическая значимость работы. Разработан информативный диагностический модуль, включающий комплексное применение ультразвукового исследования печени с использованием цветного допплеровского картирования, импульсноволнового допплера, тканевой гармоники, показателей липидного спектра крови (ОХ, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, индекса атерогенности) для диагностики стеатогепатита у больных ХГС.

Предложен способ ранней диагностики стеатогепатита у больных ХГС с использованием аполипопротеинов (АпоА и АпоВ).

Комплексная патогенетическая терапия (адеметионин, фишант, энтеросан, эссливер форте, порошок плодов расторопши) у больных ХГС в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом позволяет значительно повысить эффективность лечения.

Личное участие автора в получении результатов. Автор выполнял клиническое обследование и лечение больных, проводил ряд диагностических тестов, организовал проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных хроническим гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом и проведен анализ медицинской документации, формирование базы данных и статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления у больных хроническим гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом характеризуются наличием астеновегетативного синдрома, гепатомегалии, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, цитолиза (повышение активности трансаминаз).

2. Изменения параметров липидного спектра крови (ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, Апо-А1, АпоВ) у больных ХГС в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом имеют высокую диагностическую значимость. Установлено умеренное соответствие степени стеатоза по результатам ультразвукового и гистологического исследования.

3. Комплексная метаболическая терапия в сочетании с противовирусной терапией восстанавливает метаболизм липидов и значимо уменьшает степень стеатоза печени.

Реализация и внедрение результатов исследования. Комплексное обследование больных хроническим гепатитом С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом с исследованием липидного спектра (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, АпоА-1, АпоВ) и УЗИ гепатобилиарной системы, включающее допплерографию сосудов печени с использованием цветного допплеровского картирования, проводится в клинике инфекционных болезней ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Разработана методика комплексной патогенетической терапии хронического гепатита С в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом внедрена в практику работы клиники инфекционных болезней ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ, Областного гепатологического центра Самарской области.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 172 страницах, снабжена 32 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 282 источника, в том числе 87 отечественных и 155 иностранных.

1.1. Постельный режим в острую фазу

1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)

1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)

2. Патогенетическая терапия

- энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.),

- в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза.

2.2. Метаболическая терапия:

- антиоксиданты: назначаются в острый период (витамин Е, аскорбиновая кислота в\в и внутрь, рутин, лимонтар).

- гепатопротекторы: назначаются в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 в\в или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в\в или внутрь в тех же дозах, гептрал по 800-1600мг в сутки в/в или внутрь по 1-2 капсулы 2 раза в день)

- поливитамины: можно назначать после исчезновения симптомов интоксикации (компливит, дуовит, алфавит и др.)

- желчегонные ( холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день)

- при холестазе – урсосан (2-3 капсулы на ночь)

3.Этиотропная терапия - при ВГА не применяется

Критерии выписки из стационара:

- нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

- нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Диспансеризация при ВГА

Диспансерное наблюдение за переболевшими ВГА осуществляется врачами-инфекционистами медицинских организаций по месту жительства или лечения. Первый контрольный осмотр проводится не позднее чем через месяц после выписки из стационара. В дальнейшем сроки наблюдения и объем необходимых обследований реконвалесцента определяются врачом-инфекционистом по месту жительства (в среднем не более 3 месяцев).

Вирусный гепатит е

Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – острое вирусное забо­левание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызывающего воспаление печени. Примечательными особенностями ВГЕ являются тяжелое течение и высокая летальность беременных.

В 17.2. Острый гепатит Е.

Гепатит Е широко распространен в странах тропи­ческого и субтропического пояса с низким социально-экономическим уровнем развития. Эндемичными явля­ются страны Средней и Юго-Восточной Азии, где часто регистрируются крупные вспышки. Эндемичными являются также Киргизия, Туркмения, Узбекистан, Таджикистан. В неэндемичных странах, к числу которых отно­сится и Россия, вспышки ВГЕ редки, одна­ко встречаются спорадические случаи, преимущественно среди лиц, посещавших эндемические территории. Именно поэтому ВГЕ называют болезнью путешественников.

Однако, в настоящее время известно о более широком распространении вируса ВГЕ: вирус выделяют не только на территориях, всегда считавшихся эндемичными по ВГЕ, но и на ряде других.

Вирус гепатита Е (HEV) не имеет оболочки, геном HEV представлен одноцепочечной РНК. Вирус ВГЕ характеризуется низкой инфекционной активностью (низкой контагиозностью), меньшей устойчивостью к физико-химическим воздействиям по сравнению с возбудителем гепатита А, при этом длительно сохраняется в воде, что обусловливает водное происхождение большинства вспышек и эпидемий ВГЕ. Современные дезинфицирующие средства разрушают HEV.

Основным источником HEV в большинстве случаев является чело­век, больной желтушной или безжелтушной формой ВГЕ, преимуще­ственно на ранних стадиях болезни выделяющий возбудитель с фека­лиями. Источниками инфекции могут быть млекопитающие (свиньи, олени и др.).

Ведущий механизм передачи HEV - фекально-оральный, реализуе­мый преимущественно через воду. Все крупные вспышки ВГЕ в энде­мичных регионах имеют водное происхождение. Водный путь передачи HEV обу­словливает взрывоподобный характер заболеваемости, своеобразную возрастную структуру больных (лица 15-19 лет), незначительную очаговость в семьях, повторяющиеся подъемы заболеваемости в эндемичных районах с интервалами 7—8 лет. Другими подтвержденными путями передачи вирусного гепатита Е являются употребление термически недостаточно обработанного мяса и печени свиней и оленей ,в связи с чем, гепатит Е может быть зоонозом. Возможно парентеральное заражение ВГЕ (при гемотрансфузиях, внутри­венном введении наркотических препаратов и т.д.).

Восприимчивость к ВГЕ высока у мужчин, имеющих предшествующие хронические заболевания печени. Возможна реинфекция и развитие фульминантных форм

Вирус ВГЕ попадает в организм человека в подавляющем большин­стве случаев через рот, затем — в желудок, далее в кишечник, оттуда по системе нижней полой вены достигает печени. Виремия при ВГЕ кратковременна. Репликация вируса осуществляется в гепатоцитах. HEV обладает прямым цитопатическим действи­ем на печеночные клетки, вызывая некроз отдельных гепатоцитов. Вирус выделяется из организма через желчевыводящие пути в кишеч­ник. В фекалиях количество целых вирусных частиц невелико, так как частично HEV разрушается протеиназами пищеварительного тракта (трипсином, химотрипсином). Печень является единственным органом-мишенью для HEV, поэтому внепеченочных проявлений при ВГЕ не бывает. Хронического носительства НЕV не описано. Причины тяже­лого течения ВГЕ у беременных не установлены. HEV — единственный из гепатотропных вирусов, который, по-видимому, смертельно опасен для беременных, вызывая выкидыши, преждевременные роды, фульминантный гепатит.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 15 до 60 дней. Клинические проявления ВГЕ сходны с таковыми при гепа­тите А. Хотя количество случаев, протекающих без желтухи, суще­ственно превосходит количество сопровождающихся желтухой. Гепатит Е начинается обычно постепенно. В пред-желтушном периоде длительностью от 1 до 9 дней (обычно 5 дней) у больных появляются слабость, снижение аппетита, тошнота, ино­гда рвота, боли в правом подреберье. Лихорадка не столь свойственна ВГЕ: повышение температуры тела (преимущественно до субфебрильной) отмечено не более чем у 20% больных. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал осветленным. С появлением желтухи само­чувствие больных не улучшается, симптомы интоксикации (анорексия, тошнота, слабость, головная боль, сонливость) усугубляются. В период разгара ВГЕ желтуха может быть достаточно интенсивной. У большин­ства больных увеличивается печень, приблизительно у 25% — и селезен­ка. Продолжительность желтушного периода в не осложненных случаях составляет 1—3 нед, увеличиваясь до нескольких месяцев при холестатической форме.

Изменения биохимических параметров более выражены в первые дни желтушного периода — значительно повышается активность АЛТ и ACT, выявляется гипербилирубинемия за счет связанной фракции билирубина. Период реконвалесценции длится 1—2 мес, в течение этого времени постепенно нормализуются клинико-биохимические показа­тели (в том числе активность АЛТ и ACT).

Безжелтушный вариант ВГЕ не сопрово­ждается появлением желтушности кожи и склер, остальные проявления аналогичны описанным выше.

Стертый вариант характеризуется слабо выраженными и быстро проходящими клиническими проявлениями и биохимическими изме­нениями, а субклинический — отсутствием у заболевших каких-либо жалоб, желтухи, увеличения печени при выявленной гиперферментемии (АЛТ и ACT) и наличии специфических маркеров ВГЕ.

Соотношение манифестной и инаппарантной форм составляет от 1:2 до 1:13 .

Гепатит Е протекает обычно в легкой или среднетяжелой форме и заканчивается самовыздоровлением. Тяжелая форма ВГЕ чаще всего развивается у женщин на поздних сроках беременности. В основе раз­вития тяжелой, фульминантной формы ВГЕ у этой категории больных лежат массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие возникающего резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также острый массивный гемолиз эритроцитов, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Клинически тяжелая форма ВГЕ у беременных характеризуется более выраженными симптомами интоксикации в преджелтушном периоде, интенсивной болью в правом подреберье, лихорадкой. Через 4—6 дней после появления желтухи появляются и бурно нарастают симптомы ОПЭ вплоть до развития глубокой комы. Важным про­гностическим маркером развития тяжелой формы ВГЕ служит гемоглобинурия, отмечаемая у подавляющего большинства пациентов. Возникают гемолитико-уремический синдром и острая почечная недо­статочность.

Другое грозное осложнение тяжелого течения ВГЕ — геморра­гический синдром в виде массивных, повторяющихся желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений. Тяжелое течение ВГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое, как правило, ведет к резкому ухудшению состояния женщины. Даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирают в течение первого месяца жизни.

ВГЕ протекает тяжело не только у женщин во 2-й половине бере­менности, но, также и в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей.

Летальность беременных от ВГЕ составляет от 25% до 70% . У остальных категорий больных (муж­чины, небеременные или женщины в первой половине беременности) летальность не превышает 0,4—4%. Тяжело, иногда со смертельным исходом ВГЕ протекает у лиц с предшествующими хроническими забо­леваниями печени.

Диагноз ВГЕ устанавливают на основании совокупности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

- Пребывание в эндемичном регионе, употребление там сырой воды (в сроки, соответствующие инкубационному периоду ВГЕ), случаи желтухи среди пользующихся одним водоисточником.

- Контакт со свиньями, употребление недостаточно термически обработанной свинины или мяса кабана.

- Циклическое течение острого гепатита.

- Гипербилирубинемия (за счет прямой фракции билирубина), гиперферментемия (АЛТ, ACT).

Специфические лабораторные данные:

- Наличие иммунологических и генных маркеров ВГЕ

- Обнаружение РНК HEV b крови методом ПЦР,

- Обнаружение антител к HEV методом ИФА (специфические IgM (анти-HEV IgM) обнаруживаются с начала заболевания и цир­кулируют в высоких титрах в течение 1-2 мес, затем их концентрация резко снижается и через 3 мес их выявляют редко). Выработка анти-HEV IgG начинается значительно позже: их выявляют в крови через 2-3 мес после инфицирования и они могут сохраняться до 12-15 лет.

Наличие анти-HEV IgM свидетельствует о текущем остром гепатите Е, а анти-HEV IgG - о перенесенном.

Больные гепатитом Е подлежат госпитализации в инфекционные отделения. Этиотропная терапия не разработана. Больных с легким и среднетяжелым течением лечат дие­той, лечебно-охранительным режимом, дезинтоксикационной терапией.

Больных с тяжелой формой ВГЕ переводят в ОРИТ; им проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию, назначают ингибиторы протеиназ; для профилактики и лечения геморрагического синдрома используют пентоксифиллин, этамзилат, переливание свеже­замороженной плазмы.

Принципы акушерской тактики ведения беременных:

- профилактика и лечение геморрагического синдрома;

- своевременное выявление предвестников угрозы прерывания бере­менности (болей в пояснице, в низу живота, повышенного тонуса матки, появления кровянистых выделений из половых путей).

Прерывание беременности приводит к резкому утяжелению состояния женщины.

Искусственное прерывание беременности в остром периоде ВГЕ противопоказано.

Критерии выписки из стационара:

- нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

- нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Основное значение в профилактике ВГЕ имеют санитарные мероприятия: обеспечение населения доброкачественной питьевой водой в достаточном количестве, соблюдение санитарно-гигиенических правил, исключающих возможность заражения гепати­том Е (пить только бутилированную или кипяченую воду, не употреблять напитки со льдом, сырые морепродукты и т.д.).

В настоящее время разработана специфическая профилактика ВГЕ: имеется рекомбинантная вакцина против ВГЕ, успешно применяющаяся в Китае. В России специфическая профилактика ВГЕ не проводится.