Отек легких при гриппе патогенез

Входными воротами для вирусов гриппа является эпителий дыхательных путей. Однако организм человека в течение столетий совершенствовал механизмы защиты и первой их линией являются неспецифические факторы. К ним относятся вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, которые содержатся в секрете дыхательных путей, макрофаги, захватывающие вирус, секреторный IgA. Факторами защиты являются также лектины С-типа (конагглютинин, манозосвязывающий белок, белки А и D сурфактанта), которые связываются с углеводами вируса, вызывают его агрегацию, приводя к опсонизирующему действию. Для того чтобы произошло инфицирование, вирус должен побороть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. Главной мишенью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия.

Переборов сопротивление ослабленных ресничек, возбудитель попадает в носоглотку и поддается действию высокоактивного секрета клеток. Белки секрета слизистых желез способны неспецифически ингибировать гемагглютинирующую и инфекционную активность вируса гриппа. Это действие обусловлено наличием в секрете гликопротеидов, которые содержат значительное количество N-ацетилнейраминовой кислоты. Существуют сезонные колебания содержания ингибиторов. Наиболее активны они в летне-осенний период, а в период эпидемии гриппа (зима) содержание ингибиторов снижается. Погибшие клетки отрываются и захватываются макрофагами, а также удаляются с секретом дыхательных путей. В подслизистом слое в результате высвобождения биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины) возникает реакция сосудов, форменных элементов крови, образование мелких тромбов и кровоизлияний, диапедез мо-нонуклеаров и нейтрофильных лейкоцитов, отек, местные нарушения метаболизма, изменения рН среды в кислую сторону и тому подобное. При этом патологический воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах.

Наличие токсикоза при гриппе является существенной особенностью патогенеза. Симптомы интоксикации являются следствием резорбции токсичных субстанций вирусов, продуктов нарушенного обмена веществ, что прямо или опосредованно влияет на органы и системы. Вирус обладает токсическим действием на сосудистую систему, значительно повышая проницаемость и ломкость сосудов, что в комплексе с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, кроме прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые повреждения вегетативной нервной системы, касающиеся двух ее частей (симпатической и парасимпатической): гипертензия изменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях, появляется потливость.

Проникая в более глубокие слои эпителия, вирус встречается со второй линией специфической обороны (интерферон, циркулирующие антитела классов IgM, IgG, IgE, температурная реакция). Механизмы иммунного ответа при гриппе представлены на рис. 3.

Рис. 3. Механизмы иммунного ответа при гриппе

При гриппе в ответ на инфицирование развиваются ранние цитокиновые реакции (РЦР) как наиболее быстрый ответ на вирус. Здесь мы имеем дело с естественным (врожденным) и наиболее распространенным вариантом РЦР на вирус гриппа как на внутриклеточного паразита, когда вирус сам включает систему интерферона, играя роль природного индуктора.

Каскад внутриклеточных событий, который наблюдается после внедрения вируса, обусловлен индукцией образования ИФН и в последующем разрушением вирусных информационных РНК, благодаря действию 2'-5'-олигоаденилсинтетазы и активации эндонуклеазы. Параллельно активированная протеинкиназа фосфорилирует а-субъединицу фактора, который инициирует трансляцию, что приводит к блокировке синтеза вирусных белков. Все это приводит к угнетению репродукции широкого спектра РНК и ДНК-содержащих вирусов за счет прямого внутриклеточного антивирусного эффекта. Эти явления происходят в течение первых часов после проникновения вируса гриппа в организм.

Интерфероны (в первую очередь ИФН-b или так называемые интерфероны I типа) имеют способность к активации естественных киллеров (ЕК) и цитотоксических лимфоцитов. В результате на этом этапе вирусного инфицирования локально осуществляются три взаимосвязанных действия:

• внутриклеточная ингибиция интерферонами репродукции вирусов;
• удаление посредством ЕК и ЦТЛ инфицированного материала;
• защита вновь образованным интерфероном окружающих незараженных клеток от возможного заражения.

Интерферон распределяется по организму, связывается со специфическими рецепторами здоровых неповрежденных клеток и делает их невосприимчивыми к вирусу. С интерферонсвязанных неинфицированных клеток вокруг очага вирусной инфекции образуется заслон для последующего распространения инфекции. Кроме того, интерферон активирует почти все иммунные реакции (модуляция взаимосвязи между эндокринной и иммунной системами, активация макрофагов, повышение цитотоксичности, стимуляция экспрессии антигенов ГКГ I и II классов).

Однако описанные эффекты ИФН нередко являются недостаточными для завершения инфекционного процесса. Подобное имеет место при сниженном сопротивлении организма, дефектности системы ИФН и иммунитета, неблагоприятной экологической ситуации, действии стрессов и др.

В итоге развивается острое заболевание, которое сопровождается продукцией каскада ранних цитокинов (второй этап РЦР), активацией CD4+ и CD8+ Е-клеток с последующим развитием специфического, опосредствованного Т- и В-клеточного иммунитета. В этих случаях кроме ИФН 1-го типа синтезируются такие ранние цитокины, как фактор некроза опухоли, образуются интерлейкины (IL) 1b, 6, 10 и 15, а также трансформирующий фактор роста (TGF). На этом этапе уже отмечается вариабельность РЦР при разных вирусных инфекциях. Продукция ИФН-b считается ключевым доминантным признаком инфицирования вирусом.

ИФН а/b вызывает лейкопению, лимфаденопатию, миграцию клеток из красной пульпы селезенки в белую пульпу, то есть происходит перераспределение клеток для последующих иммунорегуляторных эффектов. ИФН а/b могут усилить специфический иммунный ответ при гриппе в период первичной инфекции за счет притягивания популяции В- и Е-клеток в места воспаления для антигенной презентации.

Первыми на инфекцию начинают реагировать макрофаги, в них происходит расщепление вирусной частицы на отдельные пептиды, которые продвигаются к поверхности клетки, здесь (на мембране макрофага) они контактируют с молекулами ГКГ I и II классов. ИФН, который секретируется ИЛ-1, усиливает экспрессию антигена ГКГ. Выраженное синергичное действие ИЛ-1 и ИЛ-2 способствует пролиферации предшественников Т-клеток в вилочковой железе. В очаг инфекции направляются Т-лимфоциты (хелперы), которым и предоставляются фрагменты антигена в комплексе с молекулами ГКГ. В активации Т-хелперов принимают участие ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО. Возможна ситуация, когда Т-лимфоциты способны непосредственно связывать вирусные антигены при участии антигенов II класса ГКГ. Потом подключаются ЦТЛ и NK-клетки, которые являются основными факторами ликвидации инфицированных вирусом клеток. Но роль CD8+ ЦТЛ двойственна: с одной стороны, они более эффективно по сравнению с другими субпопуляциями элиминируют вирус из отделов нижних дыхательных путей, с другой — усиливают реакции локального воспаления, вызывая в эксперименте синдром респираторного дистресс-синдрома. Результатом этого взаимодействия может стать победа вируса, тогда макроорганизм подключает факторы гуморального иммунитета (местного и общего).

Основу специфического местного иммунитета составляет секреторный IgA. В его синтезе принимают участие клетки реснитчатого эпителия, макрофаги, Т-лимфоциты, клетки секреторного эпителия. Макрофаги, локализованные в пространствах между эпителиальными клетками, захватывают обломки разрушенных вирусом клеток, метаболизируют их. Антигены, подготовленные макрофагами, активизируют Т- и В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты, продуцируют антитела класса IgA. Выполняя важные эффекторные функции, IgA играет роль молекулы, которая регулирует функции клеток иммунной системы, в частности альвеолярных макрофагов, несущих рецепторы к Fc-фрагменту этого Ig. Так, иммунные комплексы, которые содержат антитела класса А, индуцируют в моноцитах-макрофагах синтез ФНО-а и СЗ-комплемента С. Секреторные IgA связывают вирус и препятствуют его выходу из организма в активной форме, что ограничивает циркуляцию вируса среди людей.

При первой встрече с вирусом через 3-5 дней образуются антитела класса IgM. Повышение их содержания свидетельствует об остроте инфекционного процесса. Высокое содержание Ig в крови является показателем устойчивости организма к инфекции. IgE — единственный тип антител, который вступает во взаимодействие с мембраной тучных клеток (в клинической картине наблюдаются приступы бронхоспазма).

Иммунные механизмы при первичной встрече с вирусом запоминаются организмом в виде информации, заложенной в клетки памяти (иммунологическая память), и при повторной встрече с вирусом той же антигенной разновидности иммунные реакции протекают быстрее и более эффективно. Создание иммунной памяти об антигене является целью применения вакцин. С их помощью создается и поддерживается защитная концентрация противогриппозных антител. Антитела, вступая во взаимосвязь с антигеном, образуют иммунные комплексы. Иногда вместе с защитными функциями они могут стать причиной тяжелых иммунопатологических состояний. Циркулируя по всему организму, они оседают в тканях, вызывая воспалительные реакции в капиллярах клубочков почек и синовиальных оболочек суставов. Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, оказывается значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что приводит к сенсибилизации тканей почки и впоследствии, через несколько недель и даже месяцев после перенесенного заболевания, может послужить причиной возникновения гломерулонефрита. Инициатором в этом случае может быть фактор, который имеет антигенную природу (например, переохлаждение).

Находясь в окружении антител, вирус может сохранять свою структуру и при разрушении комплекса опять поражать чувствительные клетки. Длительная циркуляция комплексов приводит к инфицированию все большего количества клеток, к поддержке инфекции и к персистенции. В данное время не исключается возможность длительной персистенции вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологического состояния, как паркинсонизм. Это изменяет представление о гриппе как об острой инфекции. Установлено, что в 50% случаев антиген вируса гриппа сохраняется в периферических лимфоидных клетках и в крови до 120-200 и более дней.

При гриппе роль антигена могут играть не только структура вируса, но и измененные вирусом структуры клеток, и уже к ним синтезируются антитела, с которыми начинают вступать во взаимодействие нормальные клетки, в результате чего возникает угроза развития аутоиммунопатологического состояния.

Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены генерализованной вазодилятациеи. При массивной вирусемии, которая быстро развивается в первые часы болезни, может возникнуть инфекционно-токсический шок с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В его основе лежат несколько факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосуды с повышением их проницаемости, вазодилятациеи), геморрагический синдром с повреждением надпочечников и дефицитом гормонов, нарушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в ближайшие часы от начала заболевания.

В результате токсического повреждения сосудистого аппарата ЦНС наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что приводит к повышению внутричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все-таки повреждаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где можно выявить антигены вируса гриппа.

Инфекционно-алергический процесс после перенесенной гриппозной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определенные на ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловлены токсикозом и циркуляторными расстройствами.

В патогенезе отека легких имеют значение много факторов: нарушения гемодинамики, связанные с токсикозом, воспалительные процессы в бронхах и легких, снижение сократительной функции левого желудочка, что чаще развивается у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Необходимо подчеркнуть, что начальные стадии отека легких, на которых повреждается интерстициальная ткань, определяются лишь рентгенологически в виде нерезких, расплывчатых теней, которые сливаются и распространяются от корней к периферии легочных полей.

В механизмах устойчивости организма к генетически инородной информации принимают участие два основных феномена: наследственная резистентность и приобретенный иммунитет:

• природная видовая наследственная резистентность, связанная с врожденной стойкостью организма, которая развивается с возрастом, к возбудителям инфекций, основанная на отсутствии чувствительных клеток или повышении их резистентности к репродукции вируса, а также на их биологической инактивации при участии интерферона, фагоцитарных факторов, нормальной температуры тела или неспецифических ингибиторов крови;
• приобретенный иммунитет создается после болезни или искусственной иммунизации вакцинами.

Приобретенный иммунитет опирается на формирование местной секреторной защиты. Секреторный иммунитет предупреждает или смягчает тяжесть заболевания во входных воротах гриппозной инфекции при участии антител класса IgA, которые синтезированы в процессе кооперации между В-лимфоцитами и эпителиальными клетками. Секреторные антитела избирательно адсорбируются на поверхности клеток мерцательного эпителия, эффективно защищая их от инвазии вируса.

Длительность противогриппозного иммунитета ограничена не дву-мя-тремя годами, как это считалось бесспорным до 1977 г. (в этот год особенно тяжело болели молодые люди, рожденные после 1957 г., когда вирус A (H1N1) исчез из циркуляции и появился снова в 1977 г.). В случае возвращения к активной циркуляции уже известного подтипа через 20 и более лет — выявляется сохранение специфической невосприимчивости к возбудителю, который вернулся, у части населения, которая контактировала с ним раньше. Такая длительная иммунологическая память обусловлена, конечно, не антителами (их титры в крови падают ниже защитного порога через 6-12 месяцев, а в секрете дыхательных путей — еще быстрее). Длительный постинфекционный иммунитет обеспечивают клеточные механизмы (Т- и В-лимфоциты), в том числе местные, во входных воротах возбудителя инфекции. Существует четко выраженная корреляция невосприимчивости к гриппу с концентрацией антител в крови (в основном IgG) и в секрете дыхательных путей (IgA). Однако в частных случаях гриппом могут заболеть люди с высоким исходным уровнем гуморального иммунитета и не заболевают инфицированные лица с низким начальным титром антител. Такие примеры подчеркивают сложность и многогранность иммунной защиты организма, где роль отдельных факторов интегрирована в общем результате.

Между специфическими механизмами противогриппозного иммунитета существует распределение защитных функций:

• секреторные антитела, которые подавляют репродукцию вируса во входных воротах инфекции, обеспечивают противоэпидемическую защиту, направленную на ограничение рассеивания и передачи возбудителя от инфицированных лиц здоровому окружению; в связи с широким диапазоном нейтрализующего эффекта секреторные антитела способны подавлять любые антигенные варианты вируса гриппа А в пределах своего подтипа;
• сывороточные антитела нейтрализуют токсичные продукты вируса и регулируют клиническую тяжесть болезни;
• клеточно-обусловленные факторы иммунитета устраняют резервуар вируса в инфицированных клетках, малодоступных влиянию антител.

Напряженность противовирусного иммунитета зависит от уровня циркулирующих антител и образования цитотоксических лимфоцитов. Цитотоксические лимфоциты вызывают лизис инфицированных вирусом клеток.

Повторное заболевание гриппом обусловлено высокой изменчивостью вируса гриппа и формированием иммунитета только к конкретному штамму, что и объясняет необходимость ежегодной вакцинации.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3

ДНЦ ФПД СО РАМН

ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГМА РОСЗДРАВА

ПНЕВМОНИЯ ПРИ ГРИППЕ

(этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика)

методическое пособие для слушателей ФПК и ППС

Благовещенск – 2011 г.

, директор ДНЦ ФПД СО РАМН, д. м.н., профессор, зав. каф. пульмонологии ФПК и ППС АГМА

, к. м.н., доцент кафедры пульмонологии ФПК и ППС АГМА

, к. м.н., ассистент курса ЛФК и ВК АГМА

, ассистент кафедры факультетской терапии АГМА

, д. м.н., профессор, зав. каф. факультетской терапии АГМА

, к. м.н., зав. отделением пульмонологии клиники ДНЦ ФПД СО РАМН

Пособие для врачей рекомендовано ЦКМС ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава (протокол от 01.01.2001 г.)

В представленном методическом пособии подробно и на современном уровне освещены вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и реабилитации при пневмонии на фоне гриппа. Данное пособие предназначено для врачей общей практики, пульмонологов, терапевтов, также слушателей циклов тематического и сертификационного усовершенствования.

ГОУ ВПО АГМА, 2011 г.

Вирусные инфекции являются причиной 5–15 % всех внебольничных пневмоний, основное значение среди них имеет вирус гриппа. Эпидемии гриппа случаются практически ежегодно, преимущественно в зимнее время.

Опустошающие пандемии гриппа известны со времен античности и средних веков (1580 и 1782 г. г.). Однако наиболее трагичной по своим последствиям явилась пандемия “испанки” в 1918–1920 г. г., во время которой, по различным данным, погибли от 20 до 100 млн человек, а переболели от 360 млн до 1 млрд человек.

Совсем недавно, в 1997г. эпидемия гонконгского гриппа (А/H5N1) напомнила нам о том, что данное инфекционное заболевание по–прежнему обладает высоким летальным потенциалом.

В 2009 г. человечество столкнулось с первой в XXI столетии пандемией, вызванной новым вариантом вируса гриппа А(H1N1) – тройным реассортантом, сочетающим сегменты РНК, происходящие от штаммов гриппа человека, свиней и птиц.

Вирус A(H1N1) 2009 высококонтагиозен, за 6 недель он распространился по всему земному шару. У других штаммов вируса гриппа этот срок составляет обычно около 6 месяцев. В настоящее время этот вирус доминирует в популяции человека и вытесняет сезонные штаммы.

Грипп, вызванный вирусом A(H1N1), имеет симптомы обычного сезонного гриппа. Выздоровление часто происходит за 7 дней. Смертность повышена у людей с хроническими заболеваниями и осложнениями.

Данный штамм ранее не циркулировал в человеческой популяции: кросс–реактивные антитела к нему отсутствуют у лиц моложе 18 лет, обнаружены в 6–9% у лиц 18–64 года и у 33% – старше 60 лет, поэтому население характеризуется высокой восприимчивостью к данному вирусу. В настоящее время отмечается высокий уровень передачи этой инфекции по всему миру.

Пневмония при гриппе

Пневмония является одним из самых тяжелых осложнений гриппа. Практически до 50–х годов оставалось неясным, вызывается ли пневмония при гриппе самим вирусом, или связана с вторичной бактериальной инфекцией. Такие сомнения были связаны со сложностью идентификации возбудителя пневмонии, так как сам вирус гриппа был выделен лишь в 1933 г. Первая возможность для тщательного изучения роли бактерий и вируса при пневмонии представилась лишь во время пандемии 1957–1958 г. г., когда было показано, что около 25% всех фатальных пневмоний имели вирусную природу, а у большинства больных со вторичной бактериальной пневмонией, также была обнаружена и вирусная инфекция.

Примечание: статистика за гг., по состоянию на сентябрь 2009 г. (по данным Всемирной организации здравоохранения).

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов и включают 3 вида вирусов гриппа: А, В, С. Геном вирусов гриппа содержит однонитевую сегментированную РНК. Вирусы гриппа А, в отличие от других типов, характеризуются высокой антигенной вариабельностью поверхностных гликопротеинов - гемагглютинина и нейраминидазы. Это обусловливает появление новых сероваров, а иногда - новых подтипов вируса, которые вызывают обычно более тяжелые и более массовые заболевания.

Вирус рода А имеет наибольшее социальное значение, так как способен вызывать заболевания людей, свиней, лошадей и птиц.

Вирус А включает в себя несколько подтипов, которые разделяются по следующим признакам:

а) поражение организма определенных хозяев (свиной, лошадиный, птичий);

б) география распространения;

в) год выделения.

При одновременном попадании в клетку хозяина двух подтипов вирусов А (человеческий, свиной, птичий, лошадиный) возникают мутации в геноме вируса, которые приводят к изменению оболочечных антигенов (Н, N), определяемому как антигенный дрейф (АД) или антигенный шифт (АШ).

У вирусов гриппа А, выделенных от человека, установлено наличие 3 антигенно различных типов гемагглютинина (Н1, Н2, НЗ) и 2 типов нейраминидаз (N1, N2). В соответствии с международной номенклатурой вирусы гриппа А, циркулировавшие среди населения до 1957 г., имеют общую антигенную формулу A (H1N1), выделенные в 1957 г. - A (H2N2), а в 1968 г. - A (H3N2).

Эпидемиология гриппа, свойства

Грипп – типичный антропоноз. Источник инфекции - больной человек, в том числе и с атипичными формами без выраженной лихорадки и интоксикации. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Наиболее восприимчивы к заболеванию иммуноскомпроментированные и не имеющие специфического иммунитета лица.

Особую опасность представляют лица с легким и стертым течением гриппа. Вирусоносительство здоровых лиц отрицается. Максимальная контагиозность отмечается в первые дни болезни, когда с капельками слизи (при кашле, чихании, разговоре) вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду на расстояние до 3 — 3,5 м. В инкубационном периоде заболевания рассеивание вирусов не интенсивное. Начиная с 7 — 9 дня болезни выделить вирус от больного бывает трудно, в редких случаях он может выделяться и дольше. Жизнеспособность и инфицирующие свойства возбудителя в жилых помещениях — 2 — 9 часов, в мокроте вирулентность сохраняется в течение 2 — 3 недель. Не исключено заражение вирусом гриппа через предметы, инфицированные выделениями больного (посуда, полотенце и т. д.). Восприимчивость людей к гриппу, по-видимому, следует признавать абсолютной.

Вирус поражает все возрастные группы населения, поскольку типоспецифический иммунитет отсутствует. По мере развития эпидемии, поражающей примерно 30% населения, создается иммунная прослойка, стимулирующая изменчивость биологических свойств возбудителя, переходящего в стадию резервации в организме отдельных людей. Наступает межэпидемический по гриппу период, который не означает освобождения населения от вируса. Он сохраняется в персистирующем состоянии и за счет малоактивной циркуляции, лабораторное его выделение в этот период затруднено. И через 1-2 года начинается формирование следующей эпидемии гриппа. В межэпидемический период вирусы сохраняются в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость, а также в организме животных и птиц.

Вирусы гриппа устойчивы к низким температурам и замораживанию, но быстро погибают при нагревании, кипячении, высушивании, ультрафиолетовом облучении и действии дезинфектантов.

В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:

I — репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

II — вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции;

III — поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта;

IV — возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма;

V — обратное развитие патологического процесса.

Вирус гриппа является эпителиотропным. Попадая в организм с вдыхаемым воздухом, с помощью нейраминидазы проникает в цилиндрический эпителий и реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные вирусом гриппа клетки подвергаются некрозу и отторжению. Вирусемия возникает уже в инкубационном периоде и продолжается около двух недель. Она оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов (преимущественно зоны микроциркуляции) легких, сердца, нервной системы и других органов.

Токсическое воздействие является сочетанным, так как оно оказывается как вирусом, так и продуктами распада клеток. Поражения нервной системы укладываются в нейротоксический синдром с отеком мозговой ткани и нарушением церебральной гемодинамики. Особенно серьезные изменения происходят в гипоталамической области, что ведет к расстройствам вегетативной нервной системы.

Патогенез поражения дыхательных путей

Проникновение вируса гриппа в верхние дыхательные пути сопровождается его активной репликацией в цилиндрическом эпителии, вызывающей дегенеративные изменения клеток. Наиболее типичным является поражение слизистой оболочки трахеи, но при тяжелом течении болезни в процесс вовлекаются все отделы воздухоносных путей вплоть до альвеол. Клетки цилиндрического эпителия подвергаются деструкции, нередко слущиваются, заполняя просветы бронхов.

В настоящее время известно, что в патогенезе поражения трахео-бронхиального дерева несомненную роль играет иммунный ответ организма - уровень интерферонообразования и выработки других цитокинов, содружественная активность клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Особое значение придают активным формам кислорода, который генерируют нейтрофилы под воздействием вируса гриппа. Радикалы кислорода превращаются в высокотоксичные вещества, повреждающие мембраны клеток, что способствует быстрому распространению вируса и генерализации инфекции.

Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Вирус оказывает токсическое воздействие на эндотелий капилляров. Происходит повышение проницаемости стенок сосудов, развитие периваскулярного отека, склонность к тромбообразованию, нарушение гемостаза, что ведет за собой отек и полнокровие легких, мозга и других органов. Дополнительное повреждающее действие оказывает высокая концентрация ряда цитокинов, активирующих процесс выделения окиси азота эндотелиальными клетками, что приводит к неконтролируемой вазодилатации капилляров и усилению отека интерстициального пространства.

Наиболее часто поражаются легкие, при этом страдает не только трахеобронхиальное дерево, но и альвеолы, разрушается сурфактант, выстилающий поверхность альвеол.

Альвеолы деформируются, спадаются, заполняются транссудатом, что усугубляет тяжесть поражения легких.

Поражение нервной системы при гриппе обусловлено повреждающим действием вируса при репликации его в эпендиме и хориоидальном эпителии мозговых желудочков, развитием отека и гипоксии головного мозга.

Следствием массивной вирусемии и системного воспалительного ответа организма может стать инфекционно-токсический шок, проявляющийся угрожающими для жизни состояниями - ДВС-синдромом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, головного мозга, почечной недостаточностью. Тяжесть патологического процесса связана с вирулентностью вируса и состоянием иммунной системы больного. Гриппозная инфекция обусловливает развитие иммунодефицитного состояния, что способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций, нередко стафилококковой этиологии.

Иммунный ответ организма

на инфицирование вирусом гриппа в норме

Инфицированные вирусом клетки начинают вырабатывать и выделять интерферон, препятствующий распространению вирусов. Защите от вирусов способствуют также неспецифические термомобильные В-ингибиторы и секреторные антигены класса IgA. Параллельно с гибелью части эпителия происходит регенерация базальных клеток и частичное восстановление барьерной функции слизистой оболочки. В местной защитной реакции важная роль принадлежит интерферону, который обнаруживается в носовой слизи, крови, лёгочной ткани. Его синтез стимулирует повышение температуры тела и накопление недоокисленных метаболитов. В защите организма участвует лихорадка, воспалительная реакция, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза.

С 9 дня болезни в крови и носовом секрете появляются антитела, относящиеся к IgA. Развивается также гуморальный иммунитет, обусловленный вирулицидными, вируснейтрализирующими IgG - и IgM-антителами. У лиц, перенесших грипп А, иммунитет сохраняется около 2 — 3 года, грипп В - З — 5 лет, грипп С — пожизненно.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2 сут. Болезнь начинается остро. На первый план выходят симптомы интоксикации - озноб, головная боль, с преимущественной локализацией в лобной и надбровных областях, ломота во всем теле, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, резкая слабость, адинамия.

Температура тела быстро, нередко уже к концу первых суток достигает максимального уровня - 38,5-40 °С. Чем выше температура тела, тем обычно короче лихорадочный период. Только гипертермия (температура °С и выше) является основанием для медикаментозного снижения температуры. Лихорадочный период при неосложненном течении гриппа обычно длится от одного до шести дней, после чего температура тела критически или в виде короткого лизиса снижается до нормального уровня. У части (10-15%) больных лихорадка имеет двухволновый характер.

Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5-41 °С, лихорадочный период при гриппе A (H1N1), более длительный - при гриппе В.

На фоне лихорадки возникают гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистые оболочки мягкого неба, задней стенки глотки, носа гиперемированы, с цианотичным оттенком. Обычно на слизистой оболочке мягкого неба выявляется зернистость, а при тяжелом течении заболевания и геморрагии. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

В поражении сердечно-сосудистой системы имеется определенная фазовостъ: в первые часы болезни - тахикардия, некоторое повышение артериального давления, которые сменяются затем брадикардией, гипотонией, глухостью тонов сердца. Чем выраженнее интоксикация, тем сильнее страдает сердечно-сосудистая система.

Катаральный синдром при гриппе проявляется в виде фарингита, ринита, ларингита, но особенно характерен трахеит. Больных беспокоят сухость, першение в горле, саднение и боли за грудиной, сухой упорный кашель, который в дальнейшем сменяется продуктивным - с мокротой. Ринит в первые дни болезни характеризуется затруднением носового дыхания и отсутствием ринореи более чем у половины больных. Дыхание несколько учащено, может наблюдаться одышка. При перкуссии легких нередко определяется коробочный оттенок звука, аускультативно - жестковатое дыхание. Рентгенологическое исследование выявляет усиление сосудистого рисунка и расширение корней легких.

Клинические формы гриппа

Наиболее характерным для гриппа осложнением является пневмония. Из других осложнений, встречающихся достаточно часто (2-8%), следует отметить мастоидит бактериальной природы, синуситы, отит. Редко наблюдаются энцефалит, менинаоэнцефалит, невриты, миокардиодистрофия, серозный миокардит.

К числу редких тяжелых осложнений гриппа у детей относятся: синдром Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дистрофией печени и других органов), синдром Гассера (гемолитико-уремический синдром), синдром Кишша (острая коронарная недостаточность), синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность).

Наиболее тяжелым осложнением пневмонии при гриппе является инфекционно-токсический шок, клинически проявляющийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, ОРДС, отеком мозга, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, синдромом полиорганной недостаточности. Эти синдромы могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом. При острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления. При начинающемся ОРДС легких больные жалуются на затрудненное дыхание, принимают вынужденное положение. Грозный прогностический признак - пенистая мокрота с примесью крови. У таких больных аускультативно определяются крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, укорочение перкуторного звука. Отек мозга чаще развивается у детей и лиц пожилого и старческого возраста и проявляется нарушением сознания, менингизмом. Также пневмония на фоне гриппа нередко осложняется абсцедированием, плевритом, ТЭЛА.

Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена бурным развитием инфекционно-токсического шока уже в первые сутки болезни.

После перенесенного гриппа, в результате иммуносупрессии, обостряются хронические заболевания - бронхит, тонзиллит, пиелит, туберкулез, ревматизм. Кроме того, вследствие поражения при гриппе эндотелия сосудов ухудшается течение всех сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому и в периоде реконвалесценции часто возникают инфаркты миокарда, инсульты и другие тяжелые осложнения сосудистой патологии.

Пневмонии при гриппе

Частота пневмоний колеблется от 15% при гриппе A (H1N1) до 26-30% при гриппе A (H3N2) и В.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии:

1. первичная вирусная пневмония;

3. вторичная бактериальная пневмония.

Сравнительная характеристика пневмоний у больных гриппом