Определение типа вирусной инфекции

Инфекционные болезни — это заболевания, вызванные проникновением в организм бактерий, грибков или вирусов. Самая важная часть диагностики инфекций — это определение возбудителя и его концентрации. Для этих целей используются разнообразные лабораторные методы, которые позволяют выяснить, чем именно и как давно атакован организм, а в некоторых случаях — спрогнозировать эффективность лечения тем или иным препаратом.

Особенности диагностики инфекционных заболеваний

В клинической практике данный тип заболеваний встречается очень часто. Именно они, по данным Всемирной организации здравоохранения, становятся причиной 26% всех смертей. В список самых распространенных инфекционных заболеваний входят инфекционная пневмония и другие воспалительные заболевания дыхательных путей, гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярия, воспаления органов половой системы и мочевыводящих путей, гистоплазмоз, ротавирусные инфекционные заболевания, ветряная оспа, герпес, вирус папилломы человека и еще несколько десятков болезней. Хотя бы раз в жизни каждый из нас сталкивается с инфекционными заболеваниями и необходимостью быстрой постановки диагноза.

Все инфекционные болезни делятся на пять типов — прионные, вирусные, бактериальные, протозойные и грибковые поражения. Далее будут рассмотрены последние четыре типа как наиболее распространенные. Разные возбудители иногда могут вызывать одно и то же заболевание. В частности, пневмония может быть результатом как вирусной, так и бактериальной инфекции. Лечение зависит не от проявлений, а от возбудителя болезни. Противовирусные препараты бесполезны в борьбе с бактериями и грибками, антибиотики не действуют на вирусы. Поэтому основная задача лабораторной диагностики инфекционных заболеваний — выявление типа возбудителя.

Способы лабораторной диагностики инфекционных болезней можно разделить на два типа: неспецифические и специфические методы.

К неспецифическим относятся общий анализ крови и исследование соотношения ее белковых фракций, печеночные пробы, общий анализ мочи и кала. Эти методы не дают информации о виде возбудителя, но позволяют узнать, в какой мере болезнь затронула органы и системы организма, что именно в их работе нарушено и насколько далеко зашел процесс.

Специфические — вирусологический и бактериологический методы, микроскопическое исследование возбудителей, анализы на антигены и антитела — направлены непосредственно на обнаружение возбудителя.

Современная медицина располагает множеством методов выделения возбудителей бактериальной инфекции:

Бактериоскопический . Исследуется окрашенный специальным образом мазок.

Бактериологический . Биоматериал высеивается в питательную среду, и через некоторое время специалист исследует колонию бактерий, выросшую в ней.

Биологический . Направлен на определение патогенности микроорганизмов.

Серологический . Выявляет антитела и антигены в сыворотке крови — особые вещества, которые вырабатываются организмом при контакте с возбудителем определенной болезни.

Чаще всего для исследований используют кровь или сыворотку крови, реже — слюну, мочу, кал, клетки эпителия (мазок и соскоб) и другой биоматериал.

В лабораторной диагностике вирусных заболеваний используются:

Вирусологическое исследование . Световая и электронная микроскопия дает возможность выявить наличие вирусных включений и сами вирусы и идентифицировать их.

Серологическое исследование для обнаружения антител и антигенов. Этот метод дает возможность быстро выявить агрессора, как и в случае с бактериальными инфекциями. Для диагностики используются разнообразные способы исследования материала — реакции гемадсорбции, гемагглютинации или метод непрямой иммунофлюоресценции. Имунноблоттинг, в частности, позволяет выявлять антитела сразу к нескольким инфекциям и считается современным и точным диагностическим методом.

Молекулярно-генетические методы . Последнее слово в лабораторной диагностике. Позволяют обнаружить вирус даже тогда, когда его концентрация ничтожно мала — то есть на самых ранних стадиях. Самым известным из этих методов является ПЦР, при которой фрагмент вируса многократно копируется до тех пор, пока специалист не получит достаточно материала для определения типа вируса и его изначальной концентрации.

Для выявления вирусов обычно требуется сделать анализ крови.

Так называют инфекции, вызванные простейшими паразитами, например, амебами. Малярия, амёбиаз, токсоплазмоз, лямблиоз, трихомониаз, сонная болезнь — вот неполный список самых распространенных протозойных инфекций. Лабораторная диагностика таких заболеваний включает в себя следующие методы:

Микроскопический . Простейшие паразиты выявляются путем исследования под микроскопом окрашенных образцов биоматериала. Самый простой и надежный метод для многих возбудителей.

Культуральный . Посев биоматериала в питательную следу для дальнейшего исследования размножившихся простейших. У этого метода есть существенный недостаток: результатов нужно ждать долго, сам процесс может занять не менее 5-6-ти дней.

Серологический . Используют редко ввиду малой информативности.

Аллергический . Также не является распространенным. Кожные аллергопробы делают для того, чтобы подтвердить лейшманиоз и токсоплазмоз. Это вспомогательный диагностический метод.

В качестве биоматериала для исследований в основном используется кровь, иногда — – кал или моча.

Микроскопическое исследование . Препарат окрашивается и рассматривается под мощным микроскопом. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии исследуется проба, помеченная флюоресцеинами — специальным красителем. Наиболее быстрый способ выявления грибка по сравнению с другими методами.

Культуральный . Происходит посев пробы на питательную среду и дальнейшее исследование полученной в результате колонии грибков.

Серологический . Используется для выявления грибковых поражений, однако для микозов он считается не особенно точным.

Гибридизация нуклеиновых кислот . Самый современный способ выявления грибковых инфекций, его применяют для идентификации основных возбудителей системных микозов. Из культуры извлекается РНК и вносится особым способом помеченная молекула ДНК. Если в пробе наличествует один из основных патогенных грибков, ДНК объединится с его РНК, создав легко различимую структуру. Несомненным преимуществом метода является возможность определить инфекцию на самых ранних стадиях.

Биоматериалом для исследований являются клетки кожи, волос и ногтей, клетки слизистых оболочек (мазок или соскоб), мокрота, моча, секрет простаты, сперма, грудное молоко.

Современные методики диагностики инфекций позволяет выявить их на начальном этапе, Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем проще ее вылечить. Поэтому сдавать анализы на инфекции желательно регулярно, даже если вы ни на что не жалуетесь и не замечаете никаких перемен в самочувствии.

Пе­ред сда­чей био­ма­те­ри­а­ла для ис­сле­до­ва­ний иног­да тре­бу­ет­ся опре­де­лен­ная под­го­тов­ка. Так, кровь обыч­но сда­ют с ут­ра, на­то­щак, а пе­ред за­бо­ром маз­ка не ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ни­мать душ. Эти тре­бо­ва­ния очень важ­ны: они обес­пе­чи­ва­ют точ­ность ре­зуль­та­та, по­это­му узнай­те у вра­ча за­ра­нее о под­го­то­ви­тель­ных ме­рах и точ­но сле­дуй­те всем его ре­ко­мен­да­ци­ям.

Даже если вы можете похвастаться крепким здоровьем, вам наверняка хотя бы раз в жизни доводилось сталкиваться с симптомами простуды — болью в горле, заложенностью носа, кашлем и чиханием. Ничего удивительного: острые респираторные заболевания статистически являются самой распространенной группой болезней, с которой сталкиваются жители нашей планеты.

К счастью, большинство таких заболеваний хорошо поддаются лечению и исчезают примерно за неделю, не оставляя после себя осложнений. Однако врачи не советуют легкомысленно относиться даже к самым пустяковым инфекциям: любая болезнь — это риск подорвать здоровье и в конце концов оказаться в больнице.

ОРЗ и ОРВИ: есть ли разница?

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) — немного более конкретный диагноз. Совсем немного — ведь вирусов, способных вызывать острую респираторную инфекцию, насчитывается более трехсот [1] . Это и всем известный вирус гриппа, риновирус, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус и другие.

На практике же оказывается, что до 95% всех острых респираторных заболеваний имеют вирусную природу. Так что разделение на ОРЗ и ОРВИ во многом условно. Та самая банальная простуда, с которой все мы сталкиваемся не единожды за год — это вирусная инфекция.

Фарингит, ринит, трахеит, бронхит, ларингит и другие термины означают локализацию (место расположения) патологического процесса. Если возбудитель ОРЗ поразил глотку, то диагноз — фарингит, если нос — ринит, если трахею — трахеит, если бронхи — бронхит, если гортань — ларингит. При этом не обязательно, чтобы каждое простудное заболевание распространялось лишь на одну зону. Часто фарингит переходит в ларингит (вначале больной жалуется на боль в горле, а затем у него пропадает голос), а трахеит — в бронхит.

Как уже было упомянуто, известно более 300 вирусов, способных вызвать ОРЗ и ОРВИ. Если говорить о периоде вне эпидемии гриппа, до 50% всех случаев — риновирусная инфекция, до 15% — коронавирусы, еще около 15% — вирусы гриппа, на долю же энтеровирусов и аденовирусов приходится примерно по 5% всех случаев заболеваний [2] .

Что же касается ОРЗ бактериального происхождения, на долю которых, напоминаем, приходится не более 5% всех случаев респираторных инфекций, причиной возникновения могут стать пневмококки, стафилококки, стрептококки, микоплазмы и гемофильная палочка.

Несмотря на широкое распространение ОРЗ, снизить риск заболеть вполне реально — для этого необходимо заблаговременно поставить профилактическую прививку. Так, в России можно привиться от гриппа (в начале эпидемического сезона врачи уже могут предположить, что за штамм будет активен в текущем году, и подобрать подходящий препарат), от пневмококка и от гемофильной инфекции. Эти заболевания имеют самые серьезные последствия для здоровья среди всех ОРЗ, поэтому врачи настоятельно рекомендуют подумать о вакцинации детей и взрослых с ослабленным иммунитетом.

Существует стереотип, что инфекция при ОРЗ и ОРВИ передается от человека к человеку при кашле и чихании. На самом деле, гораздо чаще инфекция распространяется через грязные руки. Например, кто-то чихнул в ладонь или вытер сопливый нос пальцами, а потом схватился за поручень в транспорте или корзинку в супермаркете. Этого бывает достаточно для передачи вируса, который сохраняется таким образом около суток, другому человеку.

Скорость, с которой развивается болезнь, зависит от конкретного вируса. Так, для развития риновирусной инфекции бывает достаточно 10–12 часов после контакта, а инкубационный период вируса гриппа длится до 7 дней (чаще всего около 2 суток).

Но в целом симптомы ОРВИ или, попросту говоря, простуды, знакомы каждому. Это повышенная температура, насморк, чихание и боль в горле, к которым спустя некоторое время присоединяется кашель. Интоксикация продуктами размножения вирусов вызывает общую слабость и головную боль. Обычно тяжелей всего болезнь протекает первые 3–4 дня, а к концу недели большинство симптомов исчезает, за исключением общей слабости, которая сохраняется на срок от двух недель при риновирусной инфекции до месяца при поражении аденовирусом.

Если болезнь, по всем признакам похожая на ОРВИ, не проходит за неделю, а у больного сохраняется высокая температура и другие признаки присутствия инфекции в организме — врачи бьют тревогу и, как правило, назначают рентген грудной клетки. Дело в том, что ОРЗ, особенно те, что возникают у пожилых и ослабленных пациентов, иногда осложняются пневмонией — воспалением легочной ткани. Это заболевание имеет куда более серьезное течение и иногда приводит даже к смерти больного. Поэтому доктора предпочитают госпитализировать больных с пневмонией в стационар для круглосуточного наблюдения. Пневмония — одно из самых опасных, но не единственное возможное осложнение ОРВИ.

Чтобы не допустить осложнений, ОРЗ обязательно нужно лечить. И, вопреки стереотипам, такое лечение позволит вам не только справиться с болезнью без последствий, но и чувствовать себя лучше непосредственно в дни недомогания.

Врачи советуют сбивать температуру при ОРВИ лишь в случаях, когда она поднимается выше 38° — ниже этого значения лихорадка убивает значительную часть вирусов в организме без вреда для здоровья человека. Чтобы уменьшить температуру, можно использовать парацетамол, ибупрофен, аспирин (только взрослым!) или комбинированные препараты, ассортимент которых в любой аптеке достаточно широк.

Важно: ни в коем случае нельзя сбивать аспирином температуру у ребенка! Это может спровоцировать развитие опасного осложнения — симптома Рея, поражающего печень и головной мозг.

Если заболевание протекает с характерными симптомами гриппа, особенно в период эпидемии, нужны специфические противовирусные средства — тамифлю или реленза. Эти препараты рекомендованы ВОЗ для лечения гриппа [3] .

Принципиальным вопросом в выборе лечебной стратегии является определение природы ОРЗ — что вызвало недуг: бактерия или вирус? В случае сомнений врач может отправить вас в лабораторию сдавать анализы. Но если клиническая картина четкая, то для лечения бактериальной инфекции вам непременно назначат антибиотики. Лечение же вирусной инфекции ни в коем случае не требует антибиотиков, эти препараты не действуют на вирусы. Необходимы специальные противовирусные средства, упомянутые ранее.

Помимо этиотропной терапии — то есть той, что направлена на устранение причины болезни (в данном случае — ее возбудителя), врачи назначают для лечения ОРЗ симптоматические средства, облегчающие проявления заболевания: спреи для носа и горла, лекарства от кашля или отхаркивающие средства.

Главное правило: если спустя 3–4 дня с момента появления первых симптомов вам не становится лучше — обязательно обратитесь к врачу.

К настоящему моменту на 100% защититься от ОРЗ или ОРВИ невозможно: даже в случае, если вы поставили прививку, есть вероятность, что болезнь будет вызвана другим возбудителем. Однако это не означает, что надо смириться с перспективой ежегодно брать больничный лист и на несколько дней выпадать из жизни, подхватив простуду.

Важный метод профилактики как ОРЗ, так и ОРВИ — регулярное мытье рук: часто мы заражаемся в результате прикосновений к предметам, на которых остались частицы слюны или слизи, отделяемой из носа у больного человека. В период, наиболее способствующий респираторным заболеваниям — весной и осенью, — старайтесь не переохлаждаться и чаще проветривайте помещения, где живете и работаете. Избегайте тесных контактов с простуженными людьми. Постарайтесь на время эпидемии не бывать в местах скопления людей: крупных торговых центрах, кинотеатрах. Если есть возможность ходить на работу пешком — воспользуйтесь ей, только не забудьте одеться по погоде.

Если вы относитесь к группе риска осложнений гриппа: беременны, имеете хронические болезни легких или сахарный диабет, страдаете ожирением, вам больше 60 лет — разумно сделать профилактическую прививку от гриппа. Делать ее лучше в самом начале осени, чтобы организм успел выработать иммунитет до возникновения эпидемии. Помните, прививка защищает не столько от заболевания гриппом, сколько от смертельно опасных осложнений, таких как вирусная пневмония и дыхательная недостаточность.

ОРЗ — большая группа заболеваний, самыми распространенными среди которых являются ОРВИ. Они поражают и взрослых, и детей. Без лечения вирусные инфекции часто осложняются вторичными бактериальными патологиями, что может быть опасно не только для здоровья, но и для жизни.

К сожалению, защититься от ОРВИ полностью невозможно. Поэтому считается, что до четырех простуд в год у взрослого и до девяти у ребенка — вариант нормы для здорового организма. Но это не значит, что нужно молча терпеть и ждать, пока ОРВИ пройдет сама. Мало того что болеть крайне неприятно, всегда есть вероятность развития осложнений. Поэтому лечить ОРЗ нужно буквально с момента появления первых симптомов, используя для этого противовирусные препараты широкого спектра действия.

Так, препарат Арбидол® (умифеновир) — одно из наиболее известных средств для лечения простуды и гриппа. Разработанный еще во времена СССР, когда к эффективности и безопасности лекарств предъявлялись повышенные требования, Арбидол® обладает широким спектром противовирусного действия и высокой противовирусной активностью. На сегодняшний день среди возбудителей простуды и гриппа не обнаружено вирусов, устойчивых к воздействию умифеновира.

Помните, что любое средство от гриппа и простуды максимально эффективно, если лечение начато в первые 72 часа после появления первых симптомов заболевания.

* Номера регистрационных удостоверений лекарственных форм Арбидола® в Государственном реестре лекарственных средств:

• Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (флаконы 37 г + пачки картонные в комплекте с ложкой мерной) — ЛП 003117-290715 от 12 августа 2016 года.
• Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 50 мг (банки по 10, 20, 30 или 40 шт. + пачки картонные) — ЛСР-003900/07-030417 от 21 декабря 2017 года.
• Капсулы 100 мг (упаковки ячейковые контурные по 5 или 10 шт. + пачки картонные) — Р N003610/01-191017 от 26 декабря 2017 года.
• Капсулы 200 мг (упаковки ячейковые контурные по 10 шт. + пачки картонные) — ЛП 002690-141117 от 19 января 2018 года.

ОРВИ и грипп имеют респираторные симптомы и общие. Их можно распознать по катаральным признакам со стороны дыхательных путей и общей симптоматике, характерной для большинства заболеваний.

Современные методы диагностики данной группы заболеваний

Различают несколько видов диагностики, которые различаются по особенностям проведения и методу выявления возбудителя. Это:

• экспресс-методы;
• серологическая диагностика;
• вирусологическая диагностика.

Первая группа - экспресс-методики. Это быстрый способ подтвердить или исключить наличие болезни. Используется метод флюоресценции и ПЦР. Рассмотрим их подробнее.

Изучение флюоресцирующих антител - МФА. Способ основан на определении антигенов к вирусу в эпителиальных клетках носовой слизистой, на конъюнктиве (если есть глазные поражения). Антитела при действии антигена реагируют специфическим свечением, которое легко заметить при микроскопическом исследовании. Этот параметр считается маркером диагностики и является основой для подтверждения результата. Способ имеет диагностическую ценность начиная с 3 и заканчивая 5 днем заболевания. Чувствителен к таким антигенам: вирус гриппа типа А, В, вирус парагриппа, аденовирусы и возбудитель РС-инфекции. Это удобный и быстрый метод, не требующий особых ресурсов, который часто применяется в ходе диагностики.

Метод полимеразно-цепной реакции базируется на основе обнаружения участков нуклеиновых кислот генетического материала вируса и определении их групповой принадлежности по этому критерию. Методика имеет высокую диагностическую ценность, является современным и качественным способом подтверждения заболевания. Считается “золотым стандартом” диагностики, так как не дает ложных результатов и является специфическим для определения конкретных патогенов, широко применяется в стационарных и амбулаторных условиях.

Вирусологические методики основаны на чистом выделении вирусных микроорганизмов и их конкретных штаммов, за чем следует их прикрепление к клеточным культурам в лабораторных условиях. Далее следует определение вида вируса с помощью ПЦР или других реакций. Метод требует значительных ресурсов, довольно длительный и трудоемкий. Его ценность заключается в получении эпидемиологических данных и основе для научных работ. То есть, детальное изучение вируса, частоты его распространения позволяет прогнозировать эпидемическую картину, создавать вакцины. Для исследования берется мазок из носа и носоглотки. Материал пригоден в течении 3-5 дня заболевания. С помощью вирусологических методов можно определить такие возбудители:

Серологические методы диагностики - это ретроспективное исследование, которое дает точные данные относительно стадии процесса, степени активности и типа возбудителя. Используется для эпидемиологических целей.

Для анализа используется сыворотка крови, в которой необходимо определить количество и виды антител. Используется известный антиген вируса. При возникновении реакции с материалом пациента формируются иммунные комплексы антиген-антитело, что подтверждает диагноз. Для диагностики также важен прирост титра антител, для чего используются парные сыворотки.

Результат имеет высокую точность и может определиться даже если все другие методы не дали результата, так как имеет высокую чувствительность. особенно важно использование метода для стертых форм с минимальными клиническими проявлениями. Сыворотки для анализа берутся в начале болезни, а также через 10-14 дней после её завершения. Используется метод для подтверждения наличия в организме таких возбудителей: вирусы гриппа А, В, возбудители парагриппа, аденовирусы и РС-вирусы.

Наличие вируса гриппа можно подтвердить с помощью РТГА - реакции торможения геммааглютинации. Метод основан на свойстве снижения гемагглютинирующих способностях вируса, если в крови есть антитела к нему. Для этого используется кровь с эритроцитами, антиген. Препараты крови берутся парными, в начале болезни, и в период выздоровления. Метод имеет высокую диагностическую ценность, точный и чувствительный.

Виды исследуемого материала и особенности сдачи

Для диагностики используются смывы из носа, мазки из носовых ходов, носоглотки, а также препараты крови.

Забор мазка и смыва проводит медицинский персонал. Он следит за тем, чтобы препараты строго соответствовали должной локализации. Забор проходит в чистых условиях, стерильными инструментами и в стерильную тару. До того, как взять мазки пациента просят высморкаться, чтобы очистить носовые ходы от слизи. Зонд вводится легко, на глубину 2-3 см. Проводится стандартное движение по нижней части носового хода и под раковиной носа. Необходимо, чтобы забор происходит в современной клинике, где есть возможность правильно хранить и транспортировать собранный материал в короткий срок до лаборатории.

Мазок из глотки берется по похожей методике, чтобы затронуть те участки слизистой, на которой скапливается возбудитель. Перед забором необходимо легко прополоскать рот, чтобы взятый материал был чистым. Желательно забирать материал на 3-й день после начал болезни.

Нормы и отклонения от них, расшифровка результатов

Экспресс-тест дает результаты сразу после диагностики, его расшифровка не вызывает трудностей, так как определяет наличие вируса или его отсутствие в организме.

Серологические реакции более сложные и могут расшифровываться по разному: наличие антител класса М говорит об острой стадии процесса, антитела G формируются при хроническом течении.

Сроки готовности результатов

Результаты исследования готовы на 1-2 день после сдачи. Экспресс-тест дает результат сразу. Серологические методы требуют больше затрат времени для сравнения титров антител. Более быстрые методы важны для диагностического процесса, а те, что более затратны - для эпидемиологического и научного исследования.

Скорость диагностики зависит от правильности сдачи препаратов, условий лаборатории, качества реактивов.

Вовремя сданный анализ позволяет точно и быстро определить диагноз. Это - залог правильного и эффективного лечения. Если болезнь запустить, она грозит осложнениями, которые особенно опасны, если у человека грипп. Это актуально для детей, пожилых людей, беременных женщин и лиц с дефицитом иммунной системы, ведь осложнения чаще всего проявляются у них.

Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента

Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма

Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.

Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"

Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.

Бюджетное учреждение здравоохранения

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Воронеж 2015

Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита.

Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.

Клинические проявления типичного сезонного гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни)

- острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день

- для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы:

выраженная общая слабость, чувство разбитости

головная боль в лобных или лобно-височных областях

ломота в мышцах, костях, суставах

светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках

- у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания

Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки.

У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.

Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа:

- все лица старше 65 лет

- пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)

- пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией

- пациенты с кахексией любого генеза

- пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом

- пациенты с гемоглобинопатиями

- дети в возрасте до 1 года

Осложнения гриппа:

а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др.

1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких):

- через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка

- постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром

- аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани

- рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний

- при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия

2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция)

- возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae

- характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки

- физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации)

- рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли

- при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями)

3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп)

- быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей

- проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)

б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни):

1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН)

2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни)

3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН)

4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью)

5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами)

6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).

Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.

Определение места лечения пациента

Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и

среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение:

- полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья

- парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет )

Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):

• ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли
• детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С
• детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С
• взрослым – при температуре выше 38,5 *С
• всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции
• при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли)

Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента).

- симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.)

- рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.)

Показание для госпитализации:

Взрослые

Дети

1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа

2. Беременные женщины с клиникой гриппа

3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа

4. Тяжелое течение гриппа:

• резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
• тахипное более 20 в мин для лиц старше 13 лет
• дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
• лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток

1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами

2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:

• учащенное или затрудненное дыхание
• снижение активности, сонливость / пробуждение с трудом
• ребенок не может пить, после питья или еды – рвота
• наличие судорог
• лихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *С
• изменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)
• стридор (явления ложного крупа) в покое

3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания)

В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно, решение принимается совместно заведующим отделением и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч. противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная.

Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.

Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.

Порядок назначения этиотропной терапии.

1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала . У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина).

Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов.

Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).

Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).

Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) по 90 мг 1 -2 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния). Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч от начала болезни.

Для профилактики гриппа и ОРВИ после контакта с больными лицами: по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней. В тяжелых случаях в комбинации с тамифлю.

Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч. от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней.

Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арбидол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан.

2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно).

С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже fluenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч. или по 1000 мг каждые 12 ч., у детей 20-40 мг/кг/сут. (по амоксициллину) каждые 8 ч. перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг. каждые 12 ч., у детей 30 мг/кг/сут. в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут. в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.

Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут. в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения.

В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже, чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы fluenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).

В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 6-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально).

В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут. в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч., дети старше 1 мес. 15-25 мг/кг/сут. каждые 6 ч. (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин., меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч., дети старше 3 мес. 10-20 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).

Профилактика заражения гриппом.

Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа.

Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%.

Для профилактики сезонного гриппа необходимо также ( и преимущественно ) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%.

Показания к профилактике ремантадином:

- члены семьи больного гриппом

- лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом