Обработка укушенной раны при бешенстве

Обращения по поводу укушенных ран являются достаточно частыми в амбулаторной хирургической практике. Укушенные раны, как правило, контаминированы различными микроорганизмами, что может приводить к возникновению инфекционного процесса и, в отсутствие медицинской помощи, развитию таких осложнений, как локальный абсцесс, остеомиелит, септический артрит, менингит, удалённые абсцессы и сепсис. Инфекция протекает наиболее тяжело у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Ниже представлены основные характеристики ран, вызванных укусами различных млекопитающих.

Человек

Собаки

Раны после укусов собак контаминированы микрофлорой полости рта данных животных, обычно включающей такие патогены как Pasteurella spp., стрептококки, стафилококки, анаэробные бактерии, и в 2-30% случаев сопровождаются возникновением инфекции. Capnocytophaga canimorsus, грамотрицательная палочка, изредка контаминирующая собачьи (и кошачьи) укусы, может приводить к быстрому развитию потенциально смертельного септического синдрома, особенно у иммунокомпрометированных лиц. При укусе бродячей собакой необходимо помнить о возможности заражения бешенством.

Кошки

Кошачьи укусы наиболее часто представлены колотыми ранами, что затрудняет их обработку. Повреждения локализуются преимущественно на руках и предплечьях и в 2/3 случаев сопровождаются развитием инфекции. Приблизительно в 75% случаев инфекция вызывается представителями Pasteurella spp., в числе других возбудителей - широкий спектр аэробных и анаэробных микроорганизмов. Болезнь кошачьей царапины может возникать на месте нанесённого кошкой или собакой укуса или царапины. Инфекция вызывается Bartonella henselae и проявляется возникновением эритематозной папулы (как правило, через 3-10 дней после травмы), регионарным лимфаденитом и общеинфекционной симптоматикой. Заболевание разрешается через 2 месяца, однако, в ряде случаев может осложняться развитием пневмонии, энцефалита или гепатита, редко патологией органа зрения.

Грызуны

Другие животные

Укусы лошадей, ослов, свиней и овец могут быть инфицированы представителями Acinetobacillus spp., Pasteurella spp., стафилококками, стрептококками и анаэробными бактериями. Укусы хорьков контаминированы Staphylococcus aureus. С укусом летучих мышей передаётся бешенство. Укусы верблюдов приводят к инфицированию представителями Pseudomonas spp., стафилококками и стрептококками, а также Clostridium tetani. Укусы обезьян инфицированы преимущественно бактероидами, фузобактериями, стафилококками, стрептококками и E.сorrodens. С укусом макак может передаваться вирус герпеса B (Herpesvirus simiae), приводящий к развитию быстро прогрессирующего энцефаломиелита, летальность при котором достигает 70%.

Диагностика и лечение

При первичном обращении производится сбор анамнеза (время укуса и вид животного), забор мазков для бактериологического исследования и первичная хирургическая обработка раны. При наличии системных признаков инфекции проводится также забор крови для выявления аэробных и анаэробных возбудителей. При контаминации раны почвой, растительными фрагментами или водой из прудов, озер, аквариумов, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями выполняется бактериологическое исследование на микобактерии и грибы. При укусе человеком необходимо также провести обследование на инфицирование вирусом гепатита B и ВИЧ. Другие клинические и инструментальные исследования выполняются по показаниям (например, рентгенография или УЗИ при подозрении на вовлечение в процесс костей, суставов или наличие в ране инородного тела).

Обработка раны заключается в промывании физиологическим раствором или водой, при неглубоком повреждении возможно использование антисептиков (перекись водорода или повидон иодин). Ушивание ран рекомендуется при свежих (менее 6 часов) предположительно не инфицированных процессах, а также в косметических целях (на лице). Отсроченное ушивание раны (через 3-5 дней) применяются при укусах давностью более 6-8 ч, локализующихся в области конечностей и сопровождающихся размозжением тканей.

Показаниями к госпитализации являются лихорадка, сепсис, прогрессирующий целлюлит, выраженный отёк или повреждение тканей, потеря функции конечности, иммунодефицитное состояние пациента, а также инфицирование опасными инфекциями (например, Herpesvirus simiae), при которых пациенты должны содержаться в карантине.

Назначение профилактической антибактериальной терапии показано при укусах человеком, кошками или осложнённых укусах собаками, а также при локализации процесса в области конечностей, гениталий и лица, тяжёлой степени повреждения, вовлечении в патологический процесс костей и суставов или локализации укуса вблизи протезированного сустава и у пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Выбор антибактериального препарата проводится на основании данных бактериологического исследования. До получения его результатов препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (625 мг 3 раза в сутки для взрослых). При аллергии на пенициллины возможно назначение метронидазола в комбинации с доксициклином при укусах кошек и собак. При укусах человека также может использоваться метронидазол в комбинации с эритромицином, однако предпочтительным является применение ципрофлоксацина в комбинации с клиндамицином. При тяжёлом характере инфекции антибиотики вводятся внутривенно, длительность терапии зависит от клинической динамики.

Профилактическая противовирусная терапия (вирус гепатита B, ВИЧ, бешенство и Herpesvirus simiae) проводится при подозрении на возможность заражения согласно стандартным схемам. Профилактика столбняка (противостолбнячная вакцина и противостолбнячный иммуноглобулин) проводится при отсутствии у пациента подтверждённого иммунологического анамнеза (т.е. данных и сроках проведения плановой иммунопрофилактики столбняка). При наличии риска заражения гепатитами или ВИЧ наблюдение за пациентом должно продолжаться не менее 3 месяцев.

Managing bites from humans and other mammals.

Средний срок госпитализации в отделении первичной гнойной инфекции составил 6 койко-дней, в отделении травматологии - 11 койко-дней.

Время поступления больного в отделение травматологии от момента получения травмы в среднем составило 8,5 часов. При этом осложнения гнойного характера наблюдались лишь у 1 пациента. В то время как в отделении первичной гнойной инфекции они встречались в 80,5% случаев (149 больных), что было связано с более поздней госпитализацией (в среднем через 7 дней после укуса).

Отмечено, что в 2005 году по сравнению с 2002-2004 г.г. резко возросло количество укушенных больных, нуждающихся в стационарном лечении и наблюдении. Среди укусов отмечались раны, нанесенные различными млекопитающими, насекомыми: собакой (73,3 %), кошкой (15,4 %), человеком (4,3 %), крысой (2,5 %), насекомым (2,1 %), медведем (0,8 %), енотом (0,4 %), лошадью (0,4 %), волком (0,4 %), ондатрой (0,4 %).

Характер повреждений при укушенных ранах может быть самым различным: от поверхностных и незначительных до обширных, уродующих и порой приводящих к смертельному исходу. В нашем анализе у четверых больных имелись переломы, у семерых отмечались обширные дефекты кожи с необходимостью проведения аутодермопластики, у одного больного имелось инородное тело - фрагмент зуба после укуса лошади. По локализации повреждения распределились следующим образом: сочетанные повреждения и множественные раны (64 %), голова и шея (5,9 %), туловище, грудь, спина (4,2 %), правая верхняя конечность(22,5 %), левая верхняя конечность (22,5 %), правая нижняя конечность (28,4 %), левая нижняя конечность (25,9 %).

При поступлении укушенным больным оказывалась следующая медицинская помощь: обильное промывание раны струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработка краев раны 70 % спиртом и наложение стерильной повязки. Укушенные раны лечили открытым методом. Края раны не иссекали и не зашивали, исключая повреждения, которые требовали специальных хирургических вмешательств. При обширных ранах по жизненным показаниям после предварительной местной обработки накладывалось несколько наводящих швов, в целях остановки наружного кровотечения прошивались кровоточащие сосуды. В случае наличия укушенной раны на открытой части тела (голова, шея) по косметическим показаниям производилась хирургическая обработка раны с наложением наводящих швов.

В проведенном исследовании хирургические вмешательства осуществлялись 131 больному (55,6 %). 30 больным (22,9 % от всех оперированных) хирургические вмешательства проводились в отделении травматологии. Из них в 19 случаях (63 %) наложены наводящие швы. В отделении травматологии 8 больным проводились повторные хирургические вмешательства, связанные с наличием обширных дефектов кожи и повреждениями опорно-двигательного аппарата. Аутодермопластика выполнена в 3,8 % случаев, остеосинтез - 2,3 %, ампутация, экзартикуляция - 3,1 %, удаление инородного тела - 0,8 %. В отделении первичной гнойной инфекции повторные операции были выполнены 13 больным в связи с развитием гнойных осложнений.

Особенностью раны, вследствие укуса, является ее загрязнение слюной. В рану могут быть занесены возбудители бешенства, столбняка и гнойной инфекции. Следовательно, помимо хирургической необходима и специальная помощь, включающая в себя профилактику столбняка, бешенства и рациональную антибиотикотерапию. Профилактика столбняка проводилась по общепринятым схемам.

Особого внимания заслуживает профилактика бешенства, т.к. в случае его развития прогноз всегда неблагоприятный. Нами отмечен 1 смертельный исход, связанный с поздним обращением за помощью. В настоящее время для профилактики бешенства используются антирабический иммуноглобулин (АИГ) и вакцина КОКАВ. Использование АИГ часто сопровождается осложнениями аллергического характера, в т.ч. возможен анафилактический шок. По этой причине необходимость введения АИГ является показанием для госпитализации. Вакцину КОКАВ назначают после укуса бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным независимо от времени, прошедшего с момента укуса. Важно отметить, что профилактика бешенства должна оказываться по жизненным показаниям, поэтому противопоказаний для ее проведения нет. В нашем наблюдении 37 человек (15,7%) прибыли в стационар только для проведения профилактики бешенства в связи с опасной локализацией укуса. Из них 34 пациента пришлись на последний 2005 год.

По данным историй болезней вакцинопрофилактика бешенства в МУЗ ГКБ№3 проводилась 94 больным (39,8 %). Остальные пациенты получали курс прививок в других ЛПУ, либо были консультированы врачом антирабического кабинета и отказались от вакцинации.

Особую роль играет проведение антибактериальной терапии независимо от размеров раны и времени, прошедшего с момента укуса. Выбор антибиотика велся на основании результатов бактериологического исследования. До их получения назначали антибиотики широкого спектра действия.

В нашем исследовании посев микробной флоры осуществлялся у 91 пациента (49,2% от всех укушенных в отделении первичной гнойной инфекции). Выделено 18 видов возбудителей. На 1 месте золотистый стафилококк (56 %), за ним следует пиогенный стрептококк (14,3 %). В большинстве случаев был обнаружен только 1 возбудитель. Факультативные анаэробы высевались в 100 % случаев.

Способ введения и продолжительность курса антибактериальной терапии определялись индивидуально для каждого больного. В нашем анализе всем без исключения пациентам производились внутримышечные инъекции антибиотиков. Кроме того, в некоторых случаях общая антибактериальная терапия дополнялась местной: пятерым больным производилось лимфотропное введение цефалоспоринов.

На основании собственных клинических наблюдений сделаны выводы:

1. Профилактика бешенства у пациентов с укушенными ранами должна проводиться по жизненным показаниям, обязательно с учетом обстоятельств укуса.
2. Укушенные раны обсеменены большим количеством микробов, поэтому при необходимости нужно сочетать общую антибактериальную терапию с местной.
3. От укусов животных часто страдают лица трудоспособного возраста.
4. Укушенные раны часто осложняются гнойной инфекцией, поэтому считаем необходимым расширить показания для госпитализации больных с данным видом повреждений.

Уку́шенная (кусаная) ра́на возникает при укусах диких или домашних животных (кошек, собак и других, например грызунов), а также человека. Данный вид раны характеризуется высокой степенью первичной инфицированности благодаря огромному количеству содержащимся в слюне и ротовой полости животных и человека патогенных микробов. Именно поэтому укушенные раны плохо заживают и часто нагнаиваются.

Наиболее тяжёлым осложнением укуса животных является бешенство (вирусная инфекция, распространена среди диких животных, передаётся через укусы или ослюнение повреждённой кожи, как домашним животным, так и человеку). При подозрении на бешенство необходимо введение антирабической сыворотки.

Лечение укушенных ран.

Все укушенные раны должны быть промыты с мылом. После первичного туалета ссадины и царапины обрабатывают бриллиантовым зеленым, накладывают асептическую повязку.

Более глубокие повреждения подлежат первичной хирургической обработке (ПХО). ПХО делают под местной инфильтрационной анестезией, при глубоких ранах бывает показано вмешательство под наркозом.

Во время ПХО из раны удаляют сгустки крови и инородные предметы, иссекают все нежизнеспособные ткани, иссекают края раны. Швы на укушенные раны накладывать не рекомендуется, т.к. очень высок риск нагноения. Рана очищается и заживает вторичным натяжением. В случае сохранения обширного дефекта после очищения раны возможно наложение вторичных швов или кожная пластика. В некоторых случаях допускается наложение первичных отсроченных швов с установкой дренажно-промывной системы.

Наряду с первичной хирургической обработкой пациентам с укушенными ранами проводят общее лечение, направленное в первую очередь на борьбу с раневой инфекцией.

Антибактериальную терапию проводят в течение 5 – 7 дней. При укусах различных животных раневая инфекция имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Для укуса собаки характерно наличие в ране S. viridans, S. aureus, P. multocida, бактероидов, фузобактерий и др. Показаны амоксиклав, ципрофлоксацин, линкомицин.

При укусе кошки преобладают S. aureus, P. multocida, назначают амоксиклав, применяют амоксиклав, цефуроксим.

При укусе крысы в ране присутствует S. moniliformis. Предпочтительно назначение амоксиклава.

Раневая инфекция после укуса человека имеет богатый микробный спектр – стафилококки, бактероиды, стрептококки, коринебактерии и др. Антибиотик выбора – амоксиклав, возможно назначение клиндамицина, ципрофлоксацина.

При любых укусах животных высока вероятность ассоциации с анаэробной инфекцией, что требует назначения трихопола или других, подавляющих анаэробы, препаратов.

Помимо антибактериальной терапии пациентам назначают антигистамины (кларитин и др.). По показаниям – иммунокорректоры (полиоксидоний), средства, улучшающие заживление ран (актовегин, солкосерил) и др.

При укушенных ранах обязательна профилактика столбняка и бешенства. Профилактику проводят в травматологических пунктах и антирабических кабинетах.

Нужно ли делать прививки после укуса животных

Важно помнить о том, что заболевание человека бешенством ведет к неминуемой смерти и лечить этот недуг при его возникновении и развитии не удается никакими средствами. После укусов животных, особенно собак, следует обязательно сделать прививку от бешенства, но здесь важно помнить и о том, что эффективной такая мера будет лишь в первые дни после получения травмы. Срок проведения такой прививки составляет всего 10 суток после укуса, поэтому лучше всего обращаться к врачу сразу же, не затягивая времени. Нередко можно услышать возражения, особенно от хозяев укусившей собаки, по поводу того, что эта мера будет излишней, ведь их животное ничем не болеет. Такая позиция является ошибочной. Быть уверенным в том, что у собаки нет бешенства можно лишь тогда, если у животного был произведен забор крови для исследования и его результат оказался отрицательным. Но такой анализ требует времени, а оно очень ценно. Поэтому прививка является совсем не лишней мерой, также как и введение вакцины для профилактики появления возможного столбняка, особенно в том случае, если она по какой-либо причине не была проведена в плановом порядке.

ПОРЯДОК ЗАКРЕПЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИК ЗА АНТИРАБИЧЕСКИМИ ПУНКТАМИ ГОРОДА

Организации здравоохранения, закрепленные за антирабическими пунктами

Для оказания первой помощи необходимо:

- тщательно, не менее 10-15 мин, промыть поверхность раны струей воды с мылом (лучше хозяйственным, в нем больше щелочи, которой инактивируется вирус бешенства) или любым другим детергентом (разрешается использовать средство для мытья посуды). Обработки требуют также те участки кожи, на которые могла попасть слюна укусившего животного;

- обработать края раны 70%-ным раствором спирта или 5%-ным спиртовым раствором йода, в крайнем случае - 3%-ным раствором перекиси водорода;

- нанести на рану антибактериальную мазь (Левомеколь, Левомицетиновую и др.);

- наложить стерильную повязку. По возможности не следует делать тугие и герметичные повязки.

Первичная хирургическая обработка раны с последующим наложением швов при подозрении на инфицирование вирусом бешенства в первые три дня не проводится.

Швы накладываются в следующих случаях:

- при обширных ранах (несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны);

- по косметическим показаниям (раны на лице);

- в целях остановки наружного кровотечения (прошивание кровоточащих сосудов).

После местной обработки раны необходимо срочно обратиться в ближайший травматологический пункт для решения вопроса о проведении первичной хирургической обработки раны и экстренной вакцинации против столбняка и бешенства.

Местная обработка раны не исключает последующей вакцинации, даже если после укуса прошло несколько дней.

Опасность заболевания при укусах животных

Наибольшую опасность представляют укусы животных, больных бешенством. При укусе вирус бешенства вместе со слюной попадает в рану, а оттуда в нервную систему и приводит к развитию неизлечимого заболевания.

Опасны множественные и глубокие одиночные укусы любой локализации, но особенно укусы диких животных (основных переносчиков вируса бешенства) и кошек, т. к. они кусают глубоко и долго не вынимают клыки из раны.

Важно учитывать, был ли укус спровоцирован, поскольку укусы больными животными чаще всего не вызваны какими-либо действиями пострадавшего. В случае укуса домашним животным подробно уточняются данные о его последней вакцинации против бешенства, и в течение 10 дней после укуса за ним ведется наблюдение. Если установлено, что животное здоровое, лечение прекращают (т. е. после 3-й инъекции антирабической вакцины). Во всех остальных случаях, когда наблюдение за животным невозможно, лечение продолжают по полной схеме.

Бешенством могут болеть только теплокровные животные и птицы. Если укус получен от холоднокровной ящерицы или черепахи, вакцинация против бешенства не показана.

Вакцинопрофилактика при укусах животных

Медработник дошкольного учреждения должен предоставить выписку из прививочной карты ребенка для решения вопроса о необходимости повторной вакцинации против столбняка.

Получение укуса ребенком повод решить вопрос о проведении экстренной вакцинации от столбняка и от бешенства. Экстренную профилактику столбняка проводят вплоть до 20-го дня после укуса.

Она предусматривает тщательный сбор прививочного анамнеза, на основании этого решается вопрос о введении противостолбнячной вакцины (АС-анатоксин), противостолбнячной сыворотки (ПСС) или противостолбячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) в соответствии с нормативными документами, регламентирующими профилактику столбняка.

Вакцинация против столбняка не проводится лишь в двух случаях:

- ребенок получил полный курс прививок в соответствии с возрастом;

- у полностью привитого взрослого после последней прививки прошло не более пяти лет.

Экстренная вакцинация против бешенства не имеет противопоказаний, проводится с учетом локализации укуса, тяжести повреждений наружных покровов, характера контакта и данных о животном.

Вакцину КОКАВ против бешенства вводят внутримышечно по схеме 0, 3, 7, 14, 30, иногда и 90-й день. Несмотря на то что вакцинация наиболее эффективна не позднее 14-го дня после контакта, курс лечения вакциной назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже если прошло несколько месяцев после укуса. Дозы и схемы вакцинации одинаковы для детей и взрослых.

Вакцина против бешенства не вводится, если можно исключить возможность заражения в следующих случаях:

- прикосновение и нанесение животным слюны на неповрежденную кожу;

- укус через плотную толстую ткань без ее сквозного повреждения;

- употребление молока или мяса бешеных животных;

- неопасная локализация укуса домашним животным, привитым от бешенства и не вызывающим подозрений на заболевание.

В любом случае необходимо проконсультироваться с врачом!

Неполный курс вакцинации (три инъекции) проводится, если домашнее животное в течение 10 дней после контакта оставалось здоровым.

При укусах опасной локализации (голова, лицо, шея, кисти рук) показано комбинированное введение антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина, который вводят как можно раньше, но не позднее трех суток после

Оглавление диссертации Яковлева, Людмила Михайловна :: 2005 :: Саратов

ГЛАВА 1. Укушенные раны: особенности течения и вопросы хирургической тактики (обзор литературы).

1.1 Эпидемиология укушенных ран.

1.2 Осложнения укушенных ран.

• 1.2.1 Гнойно-септические осложнения укушенных ран.

1.3 Особенности течения укушенных ран.

1.3.1 Укусы, собак.

1.3.2 Укусы кошек.

1.3.3 Человеческие укусы.

1.3.4 Укусы диких животных.

1.4 Лечение укушенных ран.

1.4.1 Активное хирургическое лечение.

1.4.2 Трудности при лечении укушенных ран.

1.4.3 Применение антибиотиков при укушенных ранах.

1.4.4 Физические методы воздействия в комплексном лечении укушенных ран.'.

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных.

2.1 Клиническая характеристика больных, первично обратившихся в травматологический пункт.

2.2 Клиническая характеристика больных, получавших стационарное лечение.

2.3 Клинико-лабораторные методы исследования.

2.4 Обработка озоном.

2.5 Методы статистической обработки полученных результатов.

ГЛАВА 3. Особенности течения укушенных ран.

3.1 Особенности клинического течения укушенных'ран, нанесенных собаками.

3.2 Особенности клинического течения укушенных ран, нанесенных кошками.

3.3 Особенности клинического течения укушенных ран, нанесенных другими животными.

3.4 Особенности клинического течения повреждений, нанесейных человеком.

ГЛАВА 4. Гнойно-инфекционные осложнения укушенных ран.

4.1 Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных собаками.

4.2 Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных кошками.

4.3 Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных другими животными.

4.4 Гнойно-инфекционные осложнения у больных с повреждениями, нанесенными зубами человека. -.

ГЛАВА 5. Лечение укушенных ран.

5.1 Особенности лечения укушенных ран, нанесенных собаками.-.

5.2 Особенности лечения укушенных ран, нанесенных кошками.

5.1 Особенности лечения укушенных ран, нанесенных другими животными.'.

5.2 Лечение больных с повреждениями, нанесенными зубами человека.

ГЛАВА 6. Озонотерапия в комплексном лечении гнойных осложнений укушенных ран, нанесенных животными или человеком.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Яковлева, Людмила Михайловна, автореферат

Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины за всю ее многолетнюю историю. Лечение ран до настоящего времени остается одной из основных проблем хирургии (Кузин М.И., Кослоченок Б.М., 1990; Долишний В.Н., 2000; Осинцев Е.Ю., 2001; Светухин A.M. и соавт., 2002; Федоров В.Ф. и соавт., 2004;- Уралов А.И., 2005; Talan D.A., 1999; Meylan G. et al., 2001).

Среди всевозможных повреждений, встречающихся в практике хирургии, важное место занимают раны, нанесенные животными или человеком.

По данным литературы частота укушенных ран среди всех травматических повреждений составляет L-7 % (Харьков Л.В. и соавт., 1999).

Характер ран, нанесенных животными, может быть самым различным, от поверхностных и незначительных повреждений до обширных, уродующих повреждений, приводящих иногда к смертельному исходу. Само нападение животного является тяжелой психической травмой, и это особенно опасно для ребенка или человека с сопутствующей патологией (Харьков Л.В.,Коротченко

Г.М.,1998; Февралев А.А., 1988; Stradi A. et al., 1988; Stump J., 2001). ' i

Далее, на первый взгляд, незначительные повреждения, нанесенные . зубами животных или человека инфицированы микрофлорой из полости рта и микроорганизмами с поверхности кожи и из окружающей среды, что нередко приводит к развитию гнойно-септических осложнений (Страчунекий Л. С., Беденков В. Ф., 2000; Talan D.A., 1999).

Укушенная рана, нанесенная животными, может оказаться воротами абсолютно смертельного заболевания - бешенства. В настоящее время отмечается глобальный рост рабической инфекции в мире (Селимов М.А., 1998; Ющук Н.Д. и соавт., 2004; Тернова В.А. И соавт., 2005). В связи с этим дейст- • вия хирурга при лечении укушенных ран, нанесенных животными, должны быть направлены не только на предупреждение развития гнойно-септических осложнений, но и стать звеном в системе профилактики гидрофобии.

Иссечение и наложение швов на укушенную рану опасно из-за возможности диссеминации при этом вируса бешенства. Согласно приказу Минздрава РФ №297 от 07.10.1997 края раны, нанесенной животными, в течение первых трех дней нельзя иссекать и зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным I показаниям. То есть в отличие от других ран, полноценная первичная хирургическая обработка, укушенной раны, нанесенной животными, в первые три дня невозможна.

В настоящее время взгляд на лечение укушенной раны еще окончательно не сформировался, а количество людей, пострадавших от укусов животных постоянно растет. Нужны новые экспериментальные и клинические наблюдения за укушенной раной для разрешения вопросов по се лечению, и соответствия этого лечения уровню развития современной науки.

Цель исследования. Изучение клинических особенностей течения различных укушенных ран и их осложнений, для выбора и разработки наиболее оптимальных способов их лечения.

1. Исследовать особенности клинической характеристики и течения укушенных ран, нанесенных различными животными и человеком.

2. Изучить частоту развития гнойно-инфекциониых осложнений укушенных ран, нанесенных собаками и кошками и дать характеристику их микробиологического загрязнения.

3. Определить частоту развития анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей после укусов, нанесенных животными или человеком.

4. Изучить частоту развития и особенности клинического течения целлюлита без нагноения после укушенных ран, нанесенных животными.

5. Оценить' эффективность озонотерапии при лечении гпойио-септических осложнений различных укушенных ран.

• 6. Уточнить тактику профилактики гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных животными, с учетом невозможности их полноценной хирургической обработки в первые дни после травмы.

• Доказано, что особенности клинической характеристики и течения укушенных ран, следовательно, и подход к их лечению зависят от того, кем они были нанесены.

• Исследованы особенности микробиологического загрязнения укушенных ран, и доля участия различных микроорганизмов в развитии гнойно-инфекционных осложнений, а так же, изучена частота развития гнойно-инфекционных осложнений различных укушенных ран. Описаны особенности клинического течения такого осложнения, как целлюлит без развития нагноения.

• Доказана эффективность использования для профилактики раневой инфекции дополнительной обработки рваных укушенных ран, нанесенных животными, растворами антибиотиков рифампиципа' или линкомицина, которые подавляют репродукцию вируса бешенства.

• Исследована эффективность применения озонотерапии при лечении' гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран.

• На основе изученных особенностей течения укушенных ран разработаны практические подходы к их лечению, в зависимости от того, кем они были нанесены.

• Подробно описаны особенности течения гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, что позволяет выбрать рациональную тактику лечения и правильно назначить антибиотикотерапию.

• Предложен эффективный способ профилактики гнойно-инфекционных осложнений рваных укушенных ран, нанесенных животными, в первые трое суток после травмы, который дает возможность одновременной профилактики бешенства, как раневой инфекции.

• Предложено применение озоиотерапии при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями укушенных ран; разработано оригинальное приспособление для ее проведения. Применение озонотерагши улучшает качество лечения, уменьшает продолжительность лечения ран. I

Внедрение результатов исследовании

Основные положения, которые выносятся па защиту:

1. Особенности клинического течения укушенных ран, следовательно, и

• 1 способы их лечения зависят от того, кем они были нанесены. Собаки наносят людям, в основном, рваные поверхностные раны, кошки -множественные колотые раны. Человек чаще наносит себе рваные раны кисти при ударе кулаком по зубам.

2. Основным возбудителем гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, независимо от того, кем они были нанесены, является золотистый стафилококк.

3. Применение антибиотиков рифампицина и линкомицина, подавляющих репродукцию вируса бешенства, для дополнительной обработки укушенных ран, нанесенных животными, является профилактикой гнойно-инфекционных осложнений.

4. Применение озонотерапии улучшает качество лечения больных с* гнойно-септическими осложнениями укушенных ран.

По теме диссертацйи в печати опубликовано 7 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, и имеется 2 рационализаторских предложения: ,

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками и фотографиями и 11 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 197 источников, из них 134 отечественных и 63 иностранных.