Нарушение гемостаза при хроническом гепатите

Применение специфической противовирусной терапии позволяет добиться элиминации возбудителя у большинства больных ХГС и обеспечить тем самым предупреждение неблагоприятных исходов заболевания [6; 35]. Однако у некоторых пациентов на фоне лечения развиваются лекарственно-индуцированные эритро-, нейтро- и тромбоцитопения, требующие снижения терапевтической дозы противовирусных препаратов или же их полной отмены [1; 22]. Существующие схемы коррекции цитопенического синдрома характеризуются развитием у больных ХГС дополнительных побочных эффектов и значительными материальными затратами, что не рационально с позиций фармакоэкономики. Для разработки мер, направленных на как можно раннее предупреждение гематологических осложнений у больных ХГС, получающих специфическую антивирусную терапию, необходимо четкое представление о механизмах действия самого возбудителя на пролиферативную активность гемопоэтических клеток макроорганизма.

В обзоре представлены обобщенные научные данные последних лет, касающиеся роли клинико-лабораторных изменений системы крови и цитокинового дисбаланса в патогенезе ХГС.

Патогенез клинико-лабораторных изменений со стороны системы крови у больных хроническим гепатитом С

Вирус гепатита С (НСV), как известно, обладает гепатотропным действием, однако прогноз заболевания в ряде случаев определяется вовлечением в инфекционный процесс других органов и систем и развитием так называемых внепеченочных проявлений [4; 11].

Генерализованное поражение организма у пациентов, страдающих ХГС, происходит вследствие репликации возбудителя в клетках крови, костном мозге, селезенке, фолликулах лимфатических узлов, поджелудочной железе, почках, эпидермисе, эпителии протоков желез, эндотелии сосудов и т.д.; это создает дополнительный резервуар инфекции и способствует хронической персистенции НСV [1; 3; 19; 27; 34].

Благодаря способности вируса персистировать в эндотелиальных и ретикулярных клетках кроветворного микроокружения костного мозга у больных ХГС нередко наблюдается гипопластический тип пролиферативной активности стромальных клеток костного мозга, ведущий к дизрегуляции гемолимфопоэза, нарушению продукции цитокинов и формированию неполноценного иммунного ответа [20; 24; 34; 36].

Роль патологических изменений системы крови в патогенезе ХГС давно интересует многих исследователей. Так, Е.А. Лукиной с соавт. [17; 18] было обнаружено, что у 45-62% больных ХГС в общем анализе крови на разных стадиях заболевания выявляются нормо- и гипохромная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, абсолютная гранулоцитопения и тромбоцитопения, причем цитопенический синдром периферической крови сочетается с нормальным или повышенным содержанием клеток данного ростка в костном мозге. В результате авторы пришли к выводу, что персистенция HCV в клетках кроветворной системы способствует избыточному апоптозу гемопоэтических клеток костного мозга, гиперпродукции фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), компенсаторному повышению активности моноцитов и макрофагов.

В исследовании Л.М. Леоновой [16], проведенном на 52 больных ХГС, показано, что у большинства пациентов в результате воздействия HCV снижается эластичность мембран и нарушается устойчивость эритроцитов, что приводит в конечном итоге к их гемолизу и впоследствии - развитию посттрансфузионных и гемолитических осложнений противовирусной терапии ХГС. Данные нарушения касались преимущественно лиц, инфицированных 1b-генотипом HCV.

Морфофункциональное состояние эритроцитов напрямую зависит от метаболизма сывороточного железа (Fe) - важного кофактора ферментов митохондриальной дыхательной цепи и цитратного цикла, играющего центральную роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином (Hb). С другой стороны, избыток Fe стимулирует процессы перекисного окисления липидного слоя мембран эритроцитов, что приводит к деформации клеток и образованию эритроцитарных конгломератов в расширенных синусоидах печеночных долек, это способствует нарушению тканевого обмена, воспалительно-деструктивным изменениям и прогрессированию хронических заболеваний печени, в том числе и ХГС [7; 9; 15; 20]. К.В. Козловым [12] и Ш.Р. Рамазановым [25] установлено, что у больных хронической HCV-инфекцией на ранних стадиях заболевания отмечается достоверное повышение показателей сывороточного Fe и ферритина, сочетающееся со снижением уровня гаптоглобина и церулоплазмина, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма человека на HCV. Выявленные нарушения коррелируют с уровнем вирусной нагрузки и активностью инфекционного процесса. В периферической крови у данной категории пациентов наблюдается увеличенное содержание эритроцитов, Hb, моноцитов, повышение активности аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Нарушение метаболизма Fe у больных ХГС обусловлено разнонаправленными изменениями цитокинового статуса и играет важную роль в регуляции и развитии воспаления и фиброза печеночной ткани. Проводимая противовирусная терапия приводила к снижению показателей сывороточного Fe, трансферрина и ферритина, а более устойчивый вирусологический, биохимический и морфологический ответы отмечались у пациентов с изначально более высоким уровнем Fe и церулоплазмина.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к развитию у больных ХГС иммунодефицитного состояния, характеризующегося снижением количества и нарушением метаболической активности лимфоцитов и нейтрофилов, вследствие чего блокируется распознавание цитотоксическими Т-клетками инфицированных гепатоцитов и снижается активность ферментов, ингибирующих синтез вирусных протеинов [10; 17; 23; 24]. Наиболее выраженное нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов у больных ХГС наблюдается на стадии цирроза печени, о чем косвенно свидетельствует угнетение метаболической активности таких внутриклеточных ферментов, как сукцинат-, лактат-, и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа [8], причем адгезивная способность нейтрофилов при этом может компенсаторно повыситься [28].

Данные о направленности изменений функционального состояния тромбоцитов в условиях хронической HCV-инфекции весьма противоречивы. Согласно некоторым авторам, репликация вируса в клетках костномозгового микроокружения, повышение циркулирующих иммунных комплексов и снижение количества гликопротеина Ib на мембранах может приводить к ослаблению адгезивно-агрегационных и ретрактильных свойств тромбоцитов [18]. С другой стороны, у больных ХГС происходит повышение чувствительности тромбоцитов к агрегирующим агентам с преобладанием функционально активных клеток в печеночно-воротной крови, что вызывает высвобождение аденозиндифосфата, усиление агрегации и нарушение микроциркуляции в печени [30].

Так или иначе, убедительных данных о специфическом влиянии HCV на тромбоцитарное звено системы крови нет, а выраженные нарушения гемостаза у больных ХГС отмечаются, как правило, в терминальную стадию заболевания и могут быть обусловлены поражением печеночной ткани [14; 31; 33]. Данный факт представляется вполне логичным, поскольку печень, как известно, является центральным звеном в поддержании гемостатического баланса. Так, согласно П.В. Корой [13], генотип HCV и уровень вирусной нагрузки не оказывают существенного влияния на выраженность и направленность нарушений гемостаза, которые коррелируют, тем не менее, с уровнем ИГА и ИФ печеночной ткани. Цитолиз и прогрессирующий печеночный фиброз вызывают повышение активности кровяных пластин и выброс компонентов гранул, приводящее к накоплению в крови тромбоцитов, не способных к адекватному выполнению функции вследствие дисбаланса внутриклеточных структур и изменения адгезии, агрегации и реакции высвобождения.

Дисбаланс продукции тромбина, тромбоцитарного и трансформирующего факторов роста, в свою очередь, стимулирует развитие фиброза печеночной ткани, вследствие чего расстройство адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов у больных ХГС тесно сопряжено с выраженностью цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов и максимально выражено на стадии цирроза печени с гепатоцеллюлярной недостаточностью и декомпенсацией портального кровотока [14; 31; 33].

Заключение

Таким образом, ХГС представляет собой инфекционный процесс системного характера, а иммуногематологические нарушения, развивающиеся у больных хронической HCV-инфекцией, играют важную роль в патогенезе заболевания и свидетельствуют, как правило, о неблагоприятном течении инфекционного процесса. Выраженные изменения со стороны системы крови и иммунокомпетентных органов, вполне возможно, могут иметь базовое значение и в развитии гематологических осложнений специфической противовирусной терапии ХГС. Данное обстоятельство могло бы быть использовано клиницистами в качестве одного из критериев прогноза такого рода нежелательных эффектов антивирусной терапии, но убедительных данных в пользу высказанного предположения в современной научной литературе пока нет. Дальнейшие исследования, выполнение которых планируется на базе кафедры инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета, будут посвящены детальному изучению этой проблемы.

Рецензенты:

Яговкин Э.А., д.м.н., старший научный сотрудник, заместитель директора Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клиники и системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени

На правах рукописи

БИЛАЛОВА Алиса Расимовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Макашова Вера Васильевна

Знойко Ольга Олеговна - доктор медицинских наук, профессор

Блохина Наталья Петровна - доктор медицинских наук, профессор

заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, Д. За.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор. Горелов Александр Васильевич

Защита диссертации состоится

2015 года в часов на

Вирусные гепатиты (ВГ) по своей социальной значимости занимают особое место в инфекционной патологии. Это обусловлено их широким распространением среди трудоспособного населения, прогредиентным течением, труднодоступностью и дороговизной лечения [Корой П.В., 2010]. Вирус гепатита С (ВГС) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом среди всех вирусных гепатитов. [Майер К.-П., 1999; Барамзика C.B. 2014; European Association for the Study of the Liver, 2014].

По данным ВОЗ около 2 миллиардов человек на земном шарю употребляют спиртные напитки и 76,3 миллионов имеют заболевания, связанные с употреблением алкоголя. У 15-20% лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается хронический гепатит (ХГ) или цирроз печени (ЦП) [Азжаргал Б., 2013].

По мнению многих исследователей гепатотропные вирусы, в частности ВГС, способствуют развитию тяжелых форм алкогольной патологии печени [Маевская М.В., 2006; Хазанов А.И., 2006; Винницкая Е.В., 2014].

В патогенезе ХГ и прогрессировании их в ЦП большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки синусоидов и дисфункцией эндотелия. [Wynn А., 2008; Щекотова А.П., 2012].

Вместе с тем, известно, что поражение ткани печени влияет на функцию системы гемостаза, так как все факторы свертывания и фибринолиза, в основном, синтезируются в печени. Характер нарушений системы гемостаза при патологии печени сложен, часто непредсказуем и касается всех звеньев гемостаза.

В связи с этим является целесообразным исследование системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии.

Выявить особенности клиники и нарушений в системе гемостаза и определить их взаимосвязь с биохимическими изменениями при гепатитах и циррозах печени сочетаннной (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии.

1. Дать сравнительную характеристику клинико-биохимических показателей у больных хроническими гепатитами микст (ВГС+ алкоголь) и алкогольной этиологии.

2. Выявить клинико-биохимические особенности цирроза печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольного генеза и дать их сравнительную оценку.

3. Определить изменения в системе гемостаза у больных хроническими гепатитами сочетай ной (ХГС+ алкоголь) и алкогольной этиологии.

4. Выявить нарушения в системе гемостаза у пациентов с циррозами печени различного генеза.

5. Провести корреляционный анализ и установить корреляционные взаимосвязи между биохимическими показателями, основными параметрами системы гемостаза при хронических гепатитах и циррозах печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии.

Впервые в динамике получены комплексные сравнительные данные по клиническим, биохимическим и гемостазиологическим показателям у больных хроническими гепатитами и циррозами печени сочетанной (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии, находившихся на стационарном лечении.

Впервые проведенное сравнение распространенности генотипов у больных хроническими гепатитами и циррозами печени смешанной этиологии (ВГС+алкоголь) выявило более частое обнаружение вируса гепатита С 3 генотипа и низкой степени его репликации.

Впервые проведен детальный анализ каждого биохимического и гемостазиологического показателя у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии, который выявил максимальную степеньих изменения при циррозе печени класса В сочетанной этиологии и при циррозе печени класса С алкогольного генеза.

Определены гемостазиологические особенности системы гемостаза у больных хроническими гепатитами: значимо высокая активность фактора Виллебранда при хронических гепатитах сочетанной этиологии и достоверно низкий уровень агрегации эритроцитов при алкогольном генезе.

Разработан прогностический критерий формирования цирроза печени микст этиологии.

Разработан дополнительный дифференциально-диагностический критерий определения класса цирроза печени алкогольной этиологии.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Автор принимала непосредственное участие в сборе анамнеза, осмотре и ведении больных, сама определяла количество Д-димеров, а также частично определяла агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

Автором лично проведена оценка клинико-биохимических, вирусологических и гемостазиологических показателей; подготовлен аналитический обзор зарубежной и отечественной литературы, осуществлен отбор методов исследования и статистическая обработка полученных результатов; проведен анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы, научная новизна и практичёские рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав и списка использованной литературы, содержащий 102 отечественных и 91 зарубежных источников. Материалы проиллюстрированы 48 таблицами, 5 рисунками, 12 выписками из истории болезни.

Общая характеристика пациентов и методы исследования Для решения поставленных задач в течение 2011-2013 гг. в специализированном отделении на базе клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы (главный врач Мясников В.А.) проводилось комплексное обследование 129 больных ХГ и ЦП различной этиологии.

Все исследования проводились в строгом соответствии с требованиями биомедицинской этики согласно Женевской конвенции о правах человека (1997 г.) и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2000 г.) на основании разрешения локального этического комитета. В связи с этим у всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения больных в исследование были: возраст более 18 лет, верифицированный диагноз хронического вирусного гепатита микст (С+алкоголь) в стадии обострения и цирроз печени в стадии декомпенсации класса В и С по Чайлд-Пью (согласно нормам, принятым ВОЗ), пациенты, не употребляющие наркотические средства последние шесть месяцев и не получавшие противовирусную терапию.

Из исследования исключались пациенты моложе ¡8 лет, имеющие сопутствующий вирусный гепатит В, Д или другие заболевания, вызывающие поражение печени, ВИЧ-инфекцию, туберкулез легких в анамнезе, аутоиммунные, онкологические заболевания, а также беременные женщины.

Контрольная группа - 30 здоровых лиц Рис. 1 Дизайн исследования

У 67 пациентов был диагностирован ХГ: алкогольный генез установлен у 32 (47,8%) больных, у 35 (52,2%) - сочетанная этиология (ВГС+алкоголь) (рис.1). ЦП регистрировался у 62 пациентов: у 34 (54,8%) причиной являлся ХГ микст этиологии (ВГС+алкоголь), алкогольный генез заболевания определялся у 28 (45,2%) больных. Степень печеночно-клеточной недостаточности при ЦП

оценивалась в соответствии с классификацией Чайлд-Пью. В группе больных ЦП-ХГА у 10 человек диагностировали ЦП класса В по Чайлд-Пью, у 18 - класс С; при ЦП-ХГМ у 16 - класс В, у 18 - класс С.

Методы исследования, использованные в работе

Для решения поставленных в работе задач были использованы следующие методы исследования:

1. Общеклинические методы: сбор анамнеза, объективный осмотр пациента, пальпация, аускультация, ведение истории болезни. Общий анализ крови и мочи.

2. Биохимические методы: определение общего и прямого билирубина, AJIT, ACT, щелочной фосфатазы, ГТТП, сывороточного железа, общего белка и белковых фракций, холестерина, амилазы, мочевины, креатинина.

3. Для выявления поражения внутренних органов и систем проводили инструментальные исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

6. Определение показателей системы гемостаза: АЧТВ, MHO, фибриногена, тромбинового времени, агрегации тромбоцитов методом Борна, агрегации эритроцитов по оригинальной методике Шереметьева Ю.А., суммарной концентрации нитратов и нитритов (NOx) методом Грисса с применением кадмиевого редуктора, активности фактора Виллебранда (ФВ), концентрации Д-димеров (ДД). Исследования проводили в экспресс-лаборатории ИКБ № 2 г. Москвы (заведующая лабораторией Молотилова Т.Н.) и в клиническом отделе инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на базе ИКБ № 2 г. Москвы (научные консультанты: к.б.н., старший научный сотрудник Асгрина О.С. и к.м.н. Алешина Н.И.).

С целью определения контрольных значений изучаемых параметров системы гемостаза было обследовано 30 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 45 лет, давших информированное согласие на обследование, не отличавшихся от больных по полу и возрасту, не имевших по данным анамнеза, результатам биохимических и серологических исследований вирусных гепатитов, а также других заболеваний печени.

7. Статистическую обработку результатов проводили с помощью лицензированных программ IBM SPSS Statistics 21.0 и статистического модуля программы Microsoft Excel 2010. Определяли процентное выражение ряда данных, среднюю арифметическую, стандартную ошибку средней арифметической. Для корреляционного анализа использовали методы Спирмена и Пирсона.

У больных ХГ все исследования проводили при поступлении в стационар и при выписке, а у пациентов с ЦП - при поступлении и на 10-14 дни стационарного лечения.

Исследования и лечение всех пациентов проводили по стандартам оказания медицинской помощи департамента здравоохранения г. Москвы ИКБ №2 от 2008 г.

Результаты собственных исследований

Среди пациентов ХГ, независимо от этиологии, преобладали мужчины молодого возраста (18-40 лет) - 84,4% против 15,6% женщин.

В стационар больные ХГА и ХГМ поступали в состоянии средней тяжести в практически одинаковые сроки - на 6,5±0,7 и 7,0±0,3 дни болезни и аналогичные сроки желтухи - 3,3±0,3 и 4,2±0,4 соответственно.

Сопутствующие заболевания регистрировались у 75% больных ХГА и 88,6% пациентов с ХГМ. Преобладали болезни ЖКТ, причем в 2 раза чаще при ХГМ -83,9% против 40,6% у больных ХГА (р N до 3N, 2 подгруппа -умеренная активность - от 3N до 10N; 3 подгруппа - высокая активность - выше 10N;

ГГТП - 1 подгруппа - минимальная активность - >N до 5N; 2 подгруппа умеренная активность от 5N до 20N; 3 подгруппа - высокая активность >20N;

ЩФ - 1 подгруппа - в пределах нормы (N); 2подгруппа - умеренная активность - выше N - до 2N; 3 подгруппа - высокая активность - выше 2N.

Детальный анализ биохимических показателей выявил, что удельный вес больных с умеренной активностью АЛТ как при поступлении, так и при выписке достоверно чаще (р N до 3N; 2 подгруппа -умеренная активность - > 3N;

Д-димеры- 1 подгруппа - в пределах нормы (N); 2 подгруппа - умеренный уровень - выше N - до 3N; 3 подгруппа - выше 3N;

Детальный анализ показателей гемостаза позволил обнаружить, что удлинение тромбинового времени при поступлении достоверно чаще (р &щаттеТ., 1996; Жиров И.В., 2001]. Доказано, что под воздействием этанола ингибируется образование и гранулярная секреция тромбоксана А2, который является важным медиатором активации тромбоцитов [Жиров И.В., 2001].

Активность ФВ регистрировалась достоверно выше чем в контрольной группе в течение всего времени пребывания в стационаре и не зависела от этиологии ЦП.

Исходный уровень ДД при ЦП-ХГМ отмечался значимо выше как контрольных, так и значений у пациентов с ЦП-ХГА, что отражает повышенную склонность к тромбообразованию на фоне выраженного повреждения эндотелия.

Показатели гемостаза у больных ЦП различной этиологии класса В

Показатели Средние значения контрольна Р ЦП-ХГА класса Чайлд-Пью В по(1)(М±ш) ЦП-ХГМ класса В по Чайлд-Пью (2) (М±т) Р(1-2)

1(п=10) Р (I-II) II (п=10) I(D—16) Р (I-I1) Н(п=16) I-I II-1I

NOx (мкМ) 18,3± 2,7 17,2± 2,3 0,1 13,5± 3,2 20,1± 1,6 0,1 17,8± 4,0 0,1 0,1

I - Помоэтелн при поступлении; II - Показатели на 10-14 дни стационарного лечения;

достоверность по сравнению со здоровыми лицами II

МНО 1,1*0,1 1,9*0,2 "" 0,1 1,9*0,2"" 1,6*0,1"" 0,1 1,4*0,1" 0,1 0,05

Фибриноген (г/л) 2,8*0,2 3,2*0,5 0,1 3,7*0,6 2,3 ±0,5 од 2,6*0,5 0,1 0,1

I - Показатели при поступлении; II - Показатели на 10-14 дни стационарного лечения; "- достоверность по сравнению со здоровыми лицами 0,05;

Оглавление диссертации Корой, Павел Владимирович :: 2003 :: Ставрополь

МЕСТО ТРОМБОЦИТОВ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И ИХ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Агрегация тромбоцитов и возможности её фармакологической коррекции.

1.2. Циклические нуклеотиды в регуляции функции тромбоцитов.

1.3. Роль продуктов секреторных гранул тромбоцитов в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Гликоген и функция тромбоцитов.

1.4. Система гемостаза при хронических заболеваниях печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

3.1. Препараты, использованные для выполнения фармакологических нагрузок in vitro и in vivo.

3.2. Выделение чистых культур тромбоцитов и их стандартизация

3.3. Определение агрегационной способности тромбоцитов (спонтанной и индуцированной агонистами).

3.4. Определение циклических нуклеотидов в тромбоцитах.

3.5. Определение (3-тромбоглобулина и 4 тромбоцитарного фактора в плазме.

3.6. Определение содержания гликогена в тромбоцитах.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЕЁ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ (СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ)

4.1. Агрегация тромбоцитов и влияние на неё различных препаратов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

4.2. Циклические нуклеотиды тромбоцитов и их динамика под влиянием различных препаратов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

4.3. Маркеры внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и их динамика в процессе лечения.

4.4. Гликоген тромбоцитов и влияние на него препарата ИФН-а у больных хроническим гепатитом и циррозом.

4.5. Взаимосвязь между показателями функциональной активности тромбоцитов у больных хроническим гепатитом и возможности их дифференцированной коррекции препаратами ИФН-а.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Корой, Павел Владимирович, автореферат

Проблема хронических заболеваний печени в настоящее время привлекает пристальное внимание исследователей. Это обусловлено широким распространением патологии, тяжелым, прогредиентным течением, недостаточной эффективностью применяемых способов диагностики, лечения, профилактики и, нередко, неблагоприятным прогнозом для больного (Ивашкин В.Т., 1997; Сторожакоь Г.И. и Никитин И.Г., 1998; Ивашкин В.Т. и Буеверов А.О., 2002). Так, по данным Ш. Шерлок и соавт. (1999), в течение 2 лет после выявления цирроза печени кровотечение возникает у 35% больных, при первом эпизоде погибают 50% пациентов, у 60% кровотечение рецидивирует ещё до выписки из больницы, смертность у больных, перенесших кровотечение, составляет 60% в течение 2 лет.

Решающее значение в патологии гемостаза при хронических вирусных заболеваниях печени придается снижению образования плазменных факторов свертывания крови. Вместе с тем известно, что на начальных этапах нарушения коагуляции ведущая роль принадлежит тромбоцитарному звену, что связано с ангиотрофической, адгезивно-агрегационной, концентрационно-транспортной функциями тромбоцитов, их способностью вызывать спазм сосудов и ингибировать фибринолиз.

Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в этом контексте относятся к числу патогенетически значимых в условиях вирусного поражения. Микроциркуляторные нарушения и значительные изменения функциональных свойств тромбоцитов способствуют более тяжелому течению болезни, возникновению тяжелых осложнений, формированию затяжных и хронических форм заболеваний печени (Ягода А.В. и Шестопалова И.М., 1994).

При этом нарушения адгезивно-агрегационной способности кровяных пластинок, включая биологически активные маркеры активации тромбоцитов in vivo (тромбоцитарный фактор 4, |3-тромбоглобулин и др.) и систему внутриклеточной трансмиссии эндогенных и экзогенных сигналов (цАМФ и цГМФ), а также уровень энергетического потенциала клеток у больных с патологией печени изучены совершенно недостаточно.

Определение особенностей функционирования тромбоцитов и путей их регуляции при заболеваниях печени представляет несомненный теоретический и практический интерес, так как, с одной стороны, позволит уточнить некоторые механизмы нарушения тромбоцитарного звена гемостаза у больных с хронической вирусной патологией печени, а, с другой, обогатит арсенал практических врачей новыми критериями тяжести патологического процесса, способами патогенетической терапии.

Определение клинико-диагностического значения показателей функциональной активности и состояния внутриклеточных регуляторных систем тромбоцитов при хроническом гепатите и циррозе печени и оценка возможностей их фармакологической коррекции.

1. Определение агрегационной способности тромбоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом и ЦП (спонтанной и индуцированной адреналином, коллагеном, АДФ, ФАТ) до лечения, на фоне первой инъекции интерферона-а и через 3 и 6 месяцев противовирусной терапии.

2. Изучение влияния in vitro интерферона, ламивудина, рибавирина, УДХК, курантила и аспирина на показатели адреналиновой агрегации тромбоцитов.

3. Определение циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) в тромбоцитах до лечения, на фоне первого введения интерферона-а, а также при нагрузках in vitro интерфероном, УДХК, аспирином и курантилом.

4. Изучение содержания в сыворотке крови маркеров активности тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 4, Р-тромбоглобулин) и количества внутриклеточного гликогена у больных до, на фоне первого введения ИФН-а и в динамике лечения (через 3 и 6 месяцев).

5. Оценка влияния интерферонотерапии на показатели функциональной активности тромбоцитов, определение показаний к назначению курантила больным хроническим вирусным гепатитом с повышенной агрегацией тромбоцитов.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале при хронических заболеваниях печени проведено изучение и установлена многоплановость дисфункции тромбоцитарного звена гемостаза: агрегационной способности тромбоцитов, системы внутриклеточных посредников, энергетического потенциала, а также маркеров внутрисосудистой активации кровяных пластинок. Установлено снижение индуцированной агрегации, повышение уровня вторичных мессенджеров, спонтанной агрегации тромбоцитов и содержания тромбоцитоспецифических пептидов у больных ХГ и ЦП. Впервые определена роль циклических нуклеотидов в процессах ингибирования тромбоцитарной активности при заболеваниях печени. Впервые охарактеризованы особенности влияния in vitro интерферона-а, аспирина, курантила, рибавирина, ламивудина и урсофалька на AT и систему ЦН тромбоцитов, показано нарушение чувствительности внутриклеточных посредников к воздействию препаратов в случаях цирроза печени. Представлена зависимость показателей тромбоцитарного звена гемостаза от выраженности основных клинико-биохимических синдромов - цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, гепатоцеллюлярной недостаточности, портальной гипертензии, от этиологии заболевания, уровня репликации HBV и выраженности фиброза печени у больных хроническим гепатитом. Получены оригинальные данные о закономерностях динамики функциональной активности тромбоцитов в процессе противовирусного лечения. Доказано коррегирующее (модулирующее) влияние интерферона-а на показатели агрегации при её различном исходном уровне. На основе полученных данных предложены новые диагностические критерии и выработаны показания для дополнительной коррекции нарушений агрегации тромбоцитов при хронических заболеваниях печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

- снижение индуцированной агрегации тромбоцитов, внутриклеточного гликогена и повышение содержания циклических нуклеотидов, компонентов а-гранул и спонтанной агрегации тромбоцитов у больных ХГ и, особенно, ЦП;

- максимально выраженные проявления дисфункции тромбоцитов при тяжелых проявлениях основных клинико-биохимических синдромов патологии печени;

- зависимость нарушения функции тромбоцитов от гистологической стадии (степени фиброза) у больных хроническим гепатитом, от уровня репликации вируса гепатита В и этиологии цирроза печени;

- нормализующее влияние первого введения интерферона-а на агрегационный потенциал тромбоцитов и соотношение цАМФ/цГМФ;

- нормализация внутрисосудистой активации тромбоцитов и их агрегации к концу 3-х месячного курса противовирусной терапии у большинства больных;

- гипоагрегационное действие интерферона-а, ламивудина, рибавирина, УДХК, аспирина и курантила в тестах in vitro, реализуемое через изменение содержания циклических нуклеотидов в тромбоцитах.

Научно-практическая значимость работы

Установлен факт взаимосвязи показателей агрегации, циклических нуклеотидов, гликогена и компонентов а-гранул тромбоцитов с этиологической структурой и основными клинико-биохимическими синдромами хронического гепатита и цирроза печени, что может быть использовано для целей диагностики, дифференциального диагноза и оценки выраженности фиброза печени у больных хроническим гепатитом. Показано гипоагрегационное действие in vitro ряда фармакологических средств, включая интерферон-а, ламивудин, рибавирин, опосредованное динамикой циклических нуклеотидов и частичная рефрактерность внутриклеточных посредников у больных циррозом печени, что может оказаться полезным для выбора лечебной тактики. Охарактеризована динамика показателей функциональной активности тромбоцитов в ходе первого введения ИФН-а и в различные сроки противовирусной терапии, определены показания к использованию курантила у больных хроническим гепатитом, получающим интерферон, для достижения быстрого и стойкого гипоагрегационного эффекта при высоком риске тромботических осложнений.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования используются в практике работы гастроэнтерологического, ревматологического и терапевтического отделений краевой клинической больницы, гастроэнтерологического и терапевтических отделений городских клинических больниц №2, 3 г. Ставрополя. Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедрах внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней №2, пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

2001); Пироговских студенческих научных конференциях (Москва, 2001,