Можно ли пить кофе при циррозе печени на фоне гепатита с

Некоторые кофеманы оживленно интересуются, при каких заболеваниях надо пить кофе, чтобы ощутить не вред для здоровья, а полезные свойства этого тонизирующего напитка для организма. Бытует мнение, что выпитая на ночь чашка может вызвать бессонницу, поскольку стимулирует нервную систему. Это так, но данный напиток следует рассматривать и с положительной стороны, поскольку в составе преобладают натуральные антиоксиданты и другие ценные компоненты. Изучив благотворное влияние кофе на организм человека, можно исключить тонизирующий напиток из категории вредных привычек.

Первым делом требуется уточнить, что кофеин стимулирует обмен веществ, способствует выведению свободных радикалов. Для современных женщин это хорошая возможность без диеты похудеть, омолодить кожные покровы без дополнительных эстетических процедур. Важно предупреждение для беременных:

при вынашивании плода требуется минимизировать порции поступающего в женский организм кофе, даже если он изготовлен из натуральных зерен. При умеренном потреблении положительная динамика наблюдается в следующих направлениях:

повышает уровень адреналина в крови, стимулируя тем самым умственную и физическую деятельность;

стимулирует концентрацию внимания, что особенно актуально в студенчестве при сдаче экзаменов;

повышает эластичность сосудов, успешно борется с вредным холестерином, поэтому препятствует атеросклерозу;

снижает риск развития онкологических процессов в матке, но исключительно при умеренном потреблении;

усиливает сердечную активность, предупреждает развитие гипертонии, препятствует повышению давления, обладает умеренным мочегонным эффектом;

обеспечивает продуктивное похудение без строгих диет и опасных для здоровья голодовок, сопровождаемых стрессами;

стимулирует перистальтику кишечника с повышенной в кратчайшие сроки кислотностью желудка до минимума;

контролирует природную выработку инсулина, является профилактикой сахарного диабета второго типа;

при сезонном авитаминозе организма кальций можно восполнить умеренным потреблением кофейного напитка;

продуктивно убивает патогенные вирусы и бактерии, обладает слабым иммуностимулирующим эффектом.

Кофе при заболеваниях печени рекомендовано употреблять не только женщинам, но и мужчинам. Однако на этом спектр действия этого тонизирующего напитка не заканчивается, например, чашка бодрящего кофе натощак стимулирует слизистые желудка, тем самым ускоряет процесс дефекации, демонстрирует мягкий послабляющий эффект и облегчает походы в туалет. Вот как еще напиток влияет на мужской организм:

Молотый кофе содержит ценные для организма дубильные вещества, белки, хлорогеновую кислоту, минералы, полисахариды, клетчатку.

В умеренных дозах кофе можно принимать при заболеваниях печени, с целью нормализации функций желчных протоков.Это эффективный метод борьбы с циррозом печени, профилактика.

При острых болях кофе обладает умеренным обезболивающим эффектом, однако его лечебное действие непродолжительное.

Если пить кофейный продукт, у мужчины значительно повышаются шансы испытать радость отцовства.

Этот природный продукт повышает физическую выносливость мужского организма при интенсивных нагрузках.

При непосредственном участии алкалоидов значительно сокращается патологический процесс образования рубцов паренхиматозной ткани, а это означает, что таким домашним методом можно предотвратить фиброз печени. Это эффективная профилактика цирроза, вирусного гепатита, постепенного разрушения паренхимы печени на фоне алкогольной интоксикации с формированием обширных очагов некроза.

Вареные зерна не рекомендуется употреблять ребенку даже в целях лечения, а вот взрослым такой тонизирующий напиток рекомендуется пить от гипотонии, сахарного диабета второго типа, депрессии и сезонной хандры. Это не все диагнозы, при которых можно наблюдать устойчивую положительную динамику. От хронического гастрита, поражений почек и язвы желудка пить кофе не рекомендуется, иначе можно лишь усугубить преобладающую клиническую картину. Ниже представлены заболевания, при которых кофейные зерна не запрещены, наоборот, рекомендованы к применению.

Если пить нерастворимый кофе каждый день по 2 чашки, это существенно снижает риск развития онкологии с летальным исходом. Когда смертельное заболевание уже прогрессирует, пить напиток бессмысленно даже на ранней стадии – необходимо своевременное консервативное или хирургическое вмешательство с последующей реабилитации. Тем не менее, кофе снижает опасность возникновения рака печени на 40%.

В кофейном зерне в большой концентрации содержатся алкалоиды, которые контролируют естественную выработку инсулина, предупреждают нарушение гормонального фона. Таким способом можно предупредить скачки показателя глюкозы в крови, тем самым препятствовать формированию и развитию сахарного диабета второго типа. В этом колоссальная польза кофе для организма, особенно для пациентов из группы риска.

Чашка кофе способна продуктивно чистить сосуды, значительно повышать их эластичность и проницаемость. Кроме того, активные компоненты в составе кофейных зерен эффективно освобождают сосудистое пространство от атеросклеротических бляшек, тем самым препятствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний – атеросклерозу, ишемии сердца. Кроме того, при прогрессирующей гипотонии — это хороший способ повысить артериальное давление, главное – не переборщить с суточными дозировками и не ввести организм в состояние стресса. Так что сердечника можно пить кофе, но умеренно.

Поскольку в таком пищевом продукте содержатся в большой концентрации натуральные антиоксиданты, они продуктивно выводят из здоровых тканей свободные радикалы. Это означает, что риск дальнейшего развития раковых клеток минимальный, и можно избежать онкологических поражений организма, летального исхода. Особенно полезен от онкологии вареный нерастворимый кофе, к тому же, окончательный выбор можно остановить и на редких зеленых зернах.

При таких заболеваниях кофейный продукт тоже оказывает пользу, поэтому пить по чашке рекомендуется каждое утро, можно натощак. Поскольку такие неизлечимые диагнозы больше свойственны старшему поколению, важно индивидуально корректировать суточные дозы. С особой тщательностью требуется отнестись к выбору сорта этого полезного пищевого ингредиента. Даже если заболевание уже прогрессирует, пить рекомендуется для устранения и снижения выраженности неприятной симптоматики.

Такой натуральный продукт не всегда несет пользу для здоровья, для некоторых пациентов он особенно вреден. Например, при прогрессирующем гастрите и язве желудка можно лишь усугубить хроническое заболевание, поэтому лучше пить зеленый чай в качестве природного антиоксиданта. Если говорить о негативных последствиях для здоровья, для вечных кофеманов требуется выделить следующие моменты:

нестабильность сердечного ритма, приступы тахикардии;

Классическая диета №5 при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с советских времен запрещала употребление популярного напитка. Однако степень научного прогресса доказала обратное. Так можно ли пить кофе при гепатите С?

Да. Причем темпы развития процесса в печени, пораженной вирусом, снижались у людей, употребляющих натуральный кофе с добавлением молока. Больным гепатитом С не рекомендуется совмещать кофеиносодержащие напитки с алкогольными напитками, жирной пищей, соленым и копченым. Следует ограничить употребление при бессоннице, заболеваниях нервной системы и психики.

Польза или вред

Регулярное употребление чистого кофеина снижает активность печеночных ферментов – трансаминаз, что позволяет органу быстрее восстанавливаться. Также доказано уменьшение риска трансформации гепатита в цирроз или рак, снижение фиброза и дистрофических изменений.

Активная защитная функция кофе заключается нормализации работы пищеварительной системы, улучшении состояния кровеносной системы и повышении иммунитета за счет накопления антиоксидантов. Витамины в составе алкалоида способствуют процессу общего метаболизма и синтезу основных питательных веществ, что снижает нагрузку на печень.

Играет роль в предотвращении развития сахарного диабета, так как регулирует баланс глюкозы. Кофеин влияет на нервную деятельность, стимулирует выработку адреналина, повышает работоспособность и артериальное давление, расширяет сосуды.

Главное – не переборщить

Потребление кофеина должно быть разумным, чтобы не навредить здоровью. Суточная дозировка не должна превышать 300 мл, что соответствует 3 чашкам напитка. У людей, регулярно употребляющих такое количество напитка в сутки, снижается риск прогрессирования заболевания на 50%.

С осторожностью стоит пить кофе при гипертонической болезни, патологиях сердца и сосудов, заболеваниях почек, поджелудочной железы или желчного пузыря.

Какой кофе полезнее при гепатите С

Растворимый сублимированный кофе оказывает неблагоприятное влияние на печень и на организм в целом. Дурную славу он получил из-за добавок: усилителей вкуса, консервантов, ароматизаторов, пестицидов и других токсичных для организма химических компонентов. Такой напиток не поможет при HCV, а только навредит другим системам органов.

Как приготовить полезный кофе?

Тщательно подойти к выбору сырья: зерна должны быть цельными, натуральными и хорошего качества.
Молоть зерна лучше самостоятельно, ограничить хранение, варить сразу после помола в турке или кофемашине.
Отказаться от добавления сахара, заменителей, сладких сиропов.
Рекомендуется добавлять свежее натуральное молоко.
Не пить слишком концентрированный напиток (эспрессо, например) во избежание побочных реакций.
Не употреблять растворимый кофе без кофеина, из кофейных автоматов, с добавками посторонних веществ.

Можно ли заменить кофе цикорием?

Данное вещество станет достойной альтернативой для тех, кто не любит кофе. Растительный корень по вкусу напоминает кофеин и богат полезными свойствами. Смолы предотвращают застой желчи и нормализуют функцию печени.

Аскорбиновая кислота, каротин и витамины группы В очищают организм от шлаков и снижают воздействие свободных радикалов на клетки печени. Инсулин оказывает благоприятное воздействие на пищеварение и эндокринный обмен.

Цикорий можно найти на полках аптек и магазинов в жидком, растворимом и молотом виде. На стакан кипятка разводятся 2 чайные ложки экстракта, суточная дозировка – не более 3 чашек.

Таким образом, кофейный напиток положительно воздействует на пораженную гепатитом С печень. Гепатопротекторное действие связано со снижением активности ферментов, предотвращением сопутствующих патологий и активацией регенераторных механизмов.

Однако извлечь пользу от употребления кофеина можно при соблюдении некоторых условий:

употребление натуральных сортов кофе без добавок и сахара,
польза не должна превышать риски, поэтому допустимая дозировка – до 3 чашек в сутки,
употребление кофеина лишь дополняет лекарственную терапию, а не заменяет ее,
следует придерживаться диеты с исключением жирной, копченой и жареной пищи,
отказ от вредных привычек способствует потенцированию действию кофеина.

Лариса Бурова, врач-терапевт, по материалам med88.ru

Мария Василевская: Цирроз печени – это мощная бомба, изнутри разрушающая организм человека, заболевание относится к категории смертельно опасных и сопровождается необратимыми разрушениями тканей печени. Как противостоять этому опасному недугу узнаем у врача гепатолога-гастроэнтеролога, члена Европейской ассоциации по изучению печени Михаила Юрьевича Галушко. Здравствуйте, Михаил Юрьевич!

Михаил Галушко: Здравствуйте!

Мария Василевская: Расскажите нам, что такое цирроз печени?

Михаил Галушко: Цирроз печени, как ни странно, это результат заживления.

Мария Василевская: Удивительно!

Михаил Галушко: Совершенно верно, парадоксально, удивительно, но это факт. Итак, любая ранка в человеческом организме заживает шрамиком, рубцом – печень не является исключением, повреждающие факторы, как то алкоголь, лекарства, вирусные гепатиты наносят печени повреждения, эти повреждения заживают шрамиками, шрамики накапливаются, и в конечном итоге эти шрамики начинают организовываться, они делят печень на островки, и эти островки как будто бугрят всю печень, она превращается в бугристую, она холмистая, она обезображена вот этими грубыми рубцами, в отличие от нормальной печени, которая… вот, Вы видите гладкую поверхность, вот эта жёлтая или красноватая поверхность печени вся обезображена рубцами.

Мария Василевская: Какие симптомы цирроза печени?

Михаил Галушко: Вы знаете, до самых поздних стадий цирроза симптомов может не быть, вообще, никаких. Дело в том, что подавляющее большинство циррозов печени проявляется неожиданно.

Мария Василевская: Это как неожиданно?

Михаил Галушко: Как правило, это после длительного застолья, связанного с встречей бывших сослуживцев, празднования дня рождения, новогодними праздниками…

Мария Василевская: В общем, много выпили, много съели жирного…

Михаил Галушко: В основном выпитого, жирное даже здесь не причём, в основном дополнительное повреждение печени… хотя и жир тоже может выступать…

Мария Василевская: И что человек чувствует?

Мария Василевская: Это уже какая-то крайняя стадия?

Михаил Галушко: Это смертельно опасная стадия, из этой стадии человек может отправиться в мир иной.

Мария Василевская: До этого человек какое-то время уже жил с циррозом печени, правильно?

Михаил Галушко: И, может быть, жил достаточно долго: не месяц, не два, не три – это могли быть годы. После формирования цирроза и до момента его декомпенсации, человек может прожить несколько лет.

Мария Василевская: То есть, получается, враг рядом, а мы не в курсе, как быть?

Михаил Галушко: Абсолютно верно, враг рядом, мы не в курсе и при этом говорят, что цирроз – это страшилка, которую придумали врачи для того, чтобы загнать пациентов на ненавистные ими медицинские осмотры, это абсолютно не соответствует действительности, это суровый враг, это свирепый враг, он до поры до времени он дремлет в кустах, но когда он набросится, то уж будьте любезны, набросится по-настоящему.

Мария Василевская: Как провериться, как узнать, что у тебя нет цирроза?

Михаил Галушко: На любых стадиях фиброз на сегодняшний день диагностируется достаточно точно и, самое главное, без боли и без страданий: существует несколько неинвазивных, то есть не связанных с повреждением кожи или слизистых оболочек человека, процедур, которые длятся минут 5-10, и с помощью которых мы узнаем абсолютно достоверно стадию фиброза.

Мария Василевская: Назовите их.

Мария Василевская: А как потом лечить эти начальные стадии цирроза?

Михаил Галушко: К сожалению, на сегодняшний день специфического лечения фиброза и его крайней степени выраженности, цирроза, не существует, однако, это вовсе не значит, что ситуация безнадежна, как раз наоборот, если мы эффективно справимся с повреждающим фактором, вызвавшим рубцевание и, конечно же, стоп алкоголь – это однозначно, потому что на фоне продолжающегося действия повреждающего фактора остановить фиброгенез, то есть развитие фиброза и прогрессирование цирроза практически невозможно, его можно замедлить немножко, но если человек пил и продолжает пить, то ситуация выйдет из-под контроля.

Мария Василевская: Дайте совет по профилактике цирроза печени, возможно, есть какие-то способы почистить печень?

Мария Василевская: Реклама.

Мария Василевская: Организм борется сам собой.

Михаил Галушко: Совершенно верно, и иммунная система человека выбирает себе орган-мишень, свой же орган, и начинает его, этот орган, планомерно уничтожать, но даже в таких случаях ранее выявление таких процессов и приведение в компенсацию, в ремиссию, этих самых процессов служит залогом того, что цирроз не разовьётся или, если разовьется, то это будет когда-то потом, в глубокой старости.

Когда человек на протяжении пяти-семи лет систематически злоупотребляет алкоголем, у него неизбежно возникают проблемы со здоровьем. В первую очередь страдает печень, поскольку именно там метаболизируется почти 90% алкоголя. Если не предпринимать никаких действий, токсические вещества разрушат орган. Рассказываем, как распознать, предотвратить и вылечить алкогольный гепатит.

Что такое алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит — воспаление печени, которое образуется из-за воздействия токсинов на клетки печени на протяжении долгого времени. При попадании в организм алкоголь направляется к печени, где превращается в ацетальдегид. Это вещество для клеток печени является ядом, который способен их разрушать.

Медленное развитие заболевания способствует тому, что оно очень долго остается незаметным, а впоследствии перерастает в цирроз печени.

Чаще от него страдают женщины, поскольку в их организме меньше ферментов, способных обезвредить алкоголь.

— Лица, которые систематически длительное время злоупотребляют алкоголем, с большой вероятностью имеют в той или иной степени поражение печени

Симптомы заболевания

Поводом обратиться к врачу и пройти обследование являются различные нарушения работы системы пищеварения: тошнота, рвота, вздутие живота, метеоризм, потеря аппетита и т.д. Конечно, они не все сразу будут проявляться. Но нарушение стула происходит во всех формах алкогольного гепатита.

При остром прогрессирующем гепатите у человека ухудшается общее состояние организма, появляются усталость и слабость. Кроме того, характерным симптомом заболевания является желтушность видимых слизистых и кожи, появляющаяся из-за попадания в кровь билирубина (один из основных компонентов желчи).

В прогрессирующей стадии болезни появляются боли в области печени, увеличение ее размеров, увеличение живота за счет скопления жидкости в результате нарушения функции печени, расширение вен околопупочной области живота и пищевода из-за нарушения кровообращения.

— Алкогольный гепатит имеет условно более благоприятный тип течения, чем инфекционный, при условии наиболее раннего обращения за помощью к врачу, отказе от употребления алкоголя и своевременно начатом лечении. В противном случае заболевание прогрессирует с переходом в цирроз, с последующим летальным исходом. — объясняет Алексей Лазарев.

Формы алкогольного гепатита

В соответствии с перечисленными симптомами выделяют две формы алкогольного гепатита — персистирующую и прогрессирующую.

Персистирующая форма — ее опасность в том, что она протекает скрыто. И узнать о ней и предпринять меры возможно только после лабораторного исследования, которое проходят единицы. На этой стадии у больного можно наблюдать тошноту, боли в желудке и правом боку под ребрами.

Несложно догадаться, что при игнорировании этих признаков и отказа от лечения персистирующей формы она перерастет в прогрессирующую. На этой стадии состояние человека ухудшается, и появляются сопутствующие болезни, которые описаны выше. Впоследствии появляется некроз — полное отмирание клеток печени. Эта форма алкогольного гепатита опасна смертью от печеночной недостаточности, а также нередко перерастает в смертельно опасный цирроз.

Диагностика алкогольного гепатита

Для диагностики нужно провести анализ крови, с помощью которого определяют функционирование печени. При повреждении клеток печени в кровь поступают АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза), способствующие воспалению. При алкогольном гепатите их содержание в крови будет высоким.

Также для выявления заболевания нужно пройти биопсию, внешний осмотр, ультразвуковое сканирование печени и честно ответить врачу о том, как часто и много вы употребляете алкоголь.

Лечение алкогольного гепатита

После лабораторных исследований и выявления алкогольного гепатита необходимо сразу же приступать к лечению.

Конечно, для начала нужно отказаться от употребления алкоголя и начать соблюдать диету, назначенную врачом. Она включает в себя отказ от жирных, жареных, соленых и холодных блюд, исключение из рациона мясных и рыбных бульонов, продуктов с клетчаткой, кофе, газированных напитков и специй.

Для восстановления организму потребуется увеличенная доля белков и углеводов. Кроме того, врачи вместе с диетой назначают прием поливитаминов для восстановления недостатка витаминов A, B1, B6 и D, а также цинка и фолиевой кислоты. При мягкой форме гепатита этих мер будет достаточно – печень способна к медленному самовосстановлению.

Однако при острой стадии заболевания необходимо срочное лечение в клинике. В первые дни лечения врачи проводят дезинтоксикацию — снижение уровня билирубина и выведение из организма токсинов. Для этого применяются плазмозамещающие растворы глюкозы, Рингера и хлорида натрия. Наряду с этим нужно снизить воспаление печени и нормализовать биохимические показатели.

— Обязательным условием успешного лечения алкогольного гепатита является полный отказ от употребления алкоголя, полноценная диета с достаточным содержанием белков и витаминов. А также медикаментозное лечение гепатопротекторами, например, такими, как эссенциале или гептрал. Терапия должна проводиться под контролем лечащего врача для контроля течения заболевания и профилактики осложнений терапии. И в конце нашего разговора самое главное: алкогольный гепатит является следствием злоупотреблением алкоголем. Его можно лечить при условии отказа от алкоголя, что является для пациентов наиболее сложным вопросом. Они не могут самостоятельно справиться с данной проблемой. И здесь просто необходимо в их лечении участие врача психиатра-нарколога, — объясняет Алексей Лазарев.

В самых запущенных случаях, когда печень спасти невозможно, врачи назначают ее трансплантацию. Основной проблемой является поиск донора — поскольку он отдает 60% своего органа. Донор должен перед операцией воздерживаться от алкоголя не менее шести месяцев. Однако в России не очень хорошо распространена такая практика.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цирроз печени, асцит, бактериальный перитонит, варикоз, расширение вен

Цирроз является следствием ряда хронических заболеваний печени и характеризуется прогрессирующим фиброзом, образованием узлов гиперрегенерации, приводящих к гепатоцеллюлярной дисфункции. Пациенты с циррозом печени подвержены высокому риску развития ряда осложнений, что значительно снижает продолжительность жизни [1]. В частности, в США в 2010 г. цирроз печени занимал восьмое место среди основных причин смерти. Было зарегистрировано около 49 500 летальных исходов, обусловленных развитием осложнений [2]. Согласно мировой статистике, среди причин смерти от заболеваний органов пищеварения цирроз печени занимает второе место [3]. По данным Минздрава России, число больных циррозом печени постоянно растет. В 2014 г. их насчитывалось 104 149, или 71,2 на 100 тыс. населения.

Осложнения цирроза печени, такие как асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка с последующим развитием кровотечения из них, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и спонтанный бактериальный перитонит, возникают вследствие развития синдрома портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной недостаточности. Портальная гипертензия приводит к образованию венозных коллатералей, увеличению синтеза эндогенных вазоконстрикторов (фактора роста эндотелия сосудов и оксида азота), нарушению системной гемодинамики. Измерение градиента печеночного венозного давления (HVPG) может служить инструментом количественной оценки портальной гипертензии. При повышении HVPG > 5 мм рт. ст. говорят о развитии синдрома. Однако клинически значим показатель HVPG > 10 мм рт. ст. [4].

Наиболее распространенное осложнение цирроза печени, приводящее к госпитализации, – асцит [5]. Пятилетняя выживаемость больных циррозом печени с развившимся асцитом составляет 66% [6]. Алгоритм лечения таких пациентов, включающий фармакологическую и немедикаментозную терапию, позволяет адекватно управлять асцитом и предотвращать нежелательные побочные реакции со стороны гемодинамики. Дозированное потребление соли и назначение диуретиков – основа терапии больных асцитом [7]. Однако первоочередной должна быть этиотропная терапия. При циррозе печени алкогольного генеза прекращение употребления алкоголя существенно снижает выраженность асцита и других обратимых синдромов алкогольной болезни печени. Аналогичным образом лечение пациентов с циррозом печени вирусной этиологии способствует более быстрому разрешению асцита и повышает ответ на медикаментозную терапию [8].

Основа диетотерапии – снижение содержания натрия в пищевом рационе. Рекомендуется ограничение потребления соли до 2000 мг/сут. Схема медикаментозного лечения включает в себя две группы диуретиков: калийсберегающие (спиронолактон) и петлевые (фуросемид) [7].

Как показали результаты рандомизированного исследования с участием пациентов с впервые возникшим асцитом и сохраненной функцией почек, на фоне монотерапии спиронолактоном темп диуреза более медленный. Не случайно исследователи рекомендовали применение такого терапевтического подхода только в амбулаторных условиях [9].

Кроме того, длительный прием спиронолактона может приводить к развитию гиперкалиемии, а следовательно, серьезным гемодинамическим нарушениям. Это ограничивает назначение препарата как единственного диуретика пациентам с асцитом [10]. На начальном этапе предусматривается ежедневный пероральный прием 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида. Эффективность диуретической терапии контролируют с помощью ежедневного измерения темпа диуреза, объема живота и веса, рациональный максимум снижения которого не превышает 500 г в сутки в отсутствие выраженных периферических отеков. Лечение должно сопровождаться динамическим контролем уровней калия, натрия, креатинина крови и оценкой выраженности печеночной энцефалопатии [11]. Если снижение веса и темп диуреза на фоне терапии недостаточны, дозы спиронолактона и фуросемида увеличивают каждые 3–5 дней, сохраняя соотношение доз 10:4 соответственно. В целом подобное соотношение помогает поддерживать нормокалиемию. Максимально разрешенные суточные дозы спиронолактона и фуросемида – 400 и 160 мг соответственно [7]. При циррозе печени алкогольного генеза в силу ряда водно-электролитных нарушений не исключено развитие гипокалиемии. В этом случае назначение фуросемида может быть отложено до восстановления уровня калия в крови до референсных значений [12]. В целях профилактики развития никтурии диуретические препараты следует назначать преимущественно в первой половине дня [13].

К диуретикам второго ряда для лечения пациентов с асцитом относится гидрохлоротиазид. Однако добавление гидрохлоротиазида к комбинации спиронолактона и фуросемида может привести к выраженной гипонатриемии [14]. Амилорид, относящийся к группе калийсберегающих диуретиков (10–40 мг/сут), менее эффективен, чем спиронолактон, но его применение может быть оправданным у пациентов с развившейся гинекомастией [15]. Другие диуретики, такие как эпленерон, торасемид и буметанид, не обладают достаточной доказательной базой, которая подтверждала бы целесообразность их назначения пациентам с циррозом печени.

Рефрактерный асцит встречается примерно у 5% пациентов с циррозом печени. Это состояние определяется как неэлиминируемый асцит, несмотря на назначение диетотерапии и медикаментозного лечения, и/или повторное нарастание количества свободной жидкости в брюшной полости после проведения лапароцентеза [16]. Алгоритм лечения рефрактерного асцита ограничен. В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании с участием 40 пациентов использование мидодрина 7,5 мг три раза в день способствовало увеличению показателей выведения натрия, темпа диуреза и выживаемости (по сравнению со стандартной терапией) [17]. Тем не менее данных, подтверждающих целесообразность назначения мидодрина этой сложной с терапевтической точки зрения группе пациентов, на данный момент недостаточно. Необходимы дальнейшие исследования.

Другие варианты лечения этого серьезного осложнения включают серийный терапевтический парацентез или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). К экспериментальным методам лечения относят вливание альбумина 50 г [18] и назначение клонидина, отдельно или в комбинации со спиронолактоном [19, 20].

TIPS – малоинвазивная хирургическая операция, проводимая под контролем рентгеноскопии и предполагающая выполнение ряда эндоваскулярных процедур в строго определенной последовательности. После пункции яремной вены с помощью сосудистых стентов формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате осуществляется отчетливая портальная декомпрессия [21].

В одном из более ранних рандомизированных исследований, посвященных сравнению TIPS и серийного парацентеза, показатели смертности в группе пациентов с проведенным TIPS были выше [22]. Однако в дальнейших клинических испытаниях был доказан более благоприятный эффект использования данной методики у больных асцитом [21, 23, 24]. Результаты указанных исследований подкреплены рядом метаанализов [25–27]. Между тем пока TIPS остается терапией второй линии.

Что касается противопоказаний к медикаментозной терапии при рефрактерном асците, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) способны снижать экскрецию натрия из организма. Не случайно Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) рекомендует не назначать НПВП в таких случаях [28]. Поскольку у больных циррозом печени с рефрактерным асцитом на фоне гиповолемии низкий уровень артериального давления служит предиктором снижения выживаемости и зависит от уровня вазопрессина, ангиотензина и альдостерона в крови, эксперты Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver) и AASLD рекомендуют воздержаться от назначения таким пациентам ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина. Одним из возможных побочных эффектов неселективных бета-адреноблокаторов является артериальная гипотензия. Перед их назначением пациентам с рефрактерным асцитом следует тщательно взвесить все риски и преимущества [29].

Подбор дозы бета-адреноблокаторов (равно как и большинства других лекарственных средств) пациентам с циррозом печени должен быть корректным. В данном контексте уместно вспомнить существующие методы генотипирования и фенотипирования. Отсутствие клинического эффекта, а также возникновение нежелательных лекарственных реакций на фоне приема пропранолола у ряда пациентов объясняется различным профилем фермента CYP2D6, посредством которого происходит метаболизм бета-адреноблокаторов, и полиморфизмом генов, кодирующих фермент. Для исследования полиморфизма гена CYP2D6 используется метод генотипирования – полимеразная цепная реакция в режиме реального времени [30]. Помимо генотипирования при оценке активности изоферментов цитохрома Р450 для последующего определения индивидуального клинического ответа на прием лекарственного средства используются методы фенотипирования с помощью эндогенных маркеров, таких как пинолин. Пинолин подвергается О-деметилированию только под воздействием CYP2D6 с образованием метаболита 6-гидрокси-1,2,3,4-тетрагидро-бета-карболина [31]. Разработан чувствительный метод количественного определения пинолина и его метаболита с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии с трехквадрупольным масс-спектральным детектированием. Данный метод валидизирован по показателям линейности, селективности, адекватности, прецизионности и пределу количественного определения. Аналитический диапазон методики – 250–1500 пг/мл. Метод высокочувствителен и специфичен [32]. Однако исследований, подтверждающих валидность этих методов для коррекции дозы бета-адреноблокаторов пациентам с циррозом печени в российской популяции, немного. Поэтому для разработки индивидуального подхода к оптимизации лечения необходимы дальнейшие исследования.

Бактериальная инфекция при циррозе печени

Распространенность бактериальной инфекции у госпитализированных больных циррозом печени в мире варьируется от 33 до 47% [33]. Согласно результатам недавно проведенного исследования, присоединение инфекции на фоне цирроза увеличивает смертность на 19% [34]. Риск возникновения инфекции прямо пропорционален тяжести заболевания, что подтверждается ее более частым развитием у пациентов с циррозом печени класса C по шкале Чайлда – Пью (по сравнению с больными циррозом печени классов A и B). К другим факторам риска относят недавние острые инфекционные заболевания в анамнезе, желудочно-кишечные кровотечения и злоупотребление алкоголем [35]. Причиной возникновения бактериальной инфекции могут стать и медицинские процедуры: установка внутривенных и мочевыводящих катетеров, эндоскопическая склеротерапия, лигирование варикозно расширенных вен, TIPS и парацентез [36].

К патогенетическим факторам развития бактериальных инфекций у больных циррозом печени относят:

синдром портальной гипертензии, приводящей к образованию портосистемных анастомозов (это обусловливает прохождение артериальной крови в обход печени, минуя процесс детоксикации);
дисфункцию ретикулоэндотелиальной системы;
нарушение фагоцитоза нейтрофилов и бактериальную транслокацию вследствие развития синдрома избыточного бактериального роста и нарушения барьерной функции кишечника.

Чаще такие инфекции вызваны распространением бактерий кишечного происхождения, преимущественно грамположительных кокков [34]. Как правило, ценность используемых для выявления инфекции диагностических параметров, например маркеров системного воспалительного ответа, у пациентов с циррозом печени ограничена возможной исходной лейкопенией [37, 38]. Это затрудняет диагностику, а следовательно, ухудшает прогноз. Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии. Если пробы для бактериологического исследования можно взять до назначения антибиотиков, впоследствии лечение должно быть скорректировано исходя из результатов исследования. Адекватная стратегия ограничения профилактических приемов антибактериальных средств среди населения и подбор антибиотиков на основе результатов бактериологического исследования способны снизить частоту возникновения полирезистентных инфекций.

Спонтанный бактериальный перитонит

Несмотря на то что последние годы спонтанный бактериальный перитонит (СБП) регистрируется реже, для пациентов с циррозом печени проблема остается актуальной и сегодня [39]. Диагноз СБП выставляют пациентам в случае увеличения абсолютного количества полиморфноядерных лейкоцитов (PMN) ≥ 250 клеток/мм 3 в асцитической жидкости, при отсутствии в брюшной полости других инфекционно-воспалительных изменений. В стационаре таким пациентам показано назначение антибактериальной терапии. Ожидание результатов бактериологического исследования чревато тяжелыми последствиями и увеличением риска летального исхода [40]. Кроме того, при возникновении клинической картины СБП в ряде случаев имеют место ложноотрицательные результаты исследования. В проспективном исследовании, в котором таким пациентам проводили серию бактериологических проб асцитической жидкости до назначения антибиотиков, в 34,5% случаев обнаруживался положительный результат посева. Эмпирическая антибактериальная терапия показана и в случае развития симптоматики СБП (фебрильная гипертермия, абдоминальный болевой синдром и нарастание энцефалопатии) в отсутствие повышения количества полиморфноядерных лейкоцитов в асцитической жидкости (более 250 клеток/мм 3 ) [11].

Препаратами выбора считаются цефалоспорины третьего поколения. Они имеют преимущество перед препаратами пенициллина и аминогликозида. Значимого различия эффективности в отношении пяти- и десятидневных курсов терапии данными антибиотиками не выявлено [41].

В особой группе пациентов с СБП (отсутствие рвоты в клинической картине заболевания, степень печеночной энцефалопатии 2 и более или повышение уровня сывороточного креатинина более 3 мг/дл) эффективность перорального офлоксацина соответствовала таковой цефотаксима для внутривенного введения [42]. Однако из-за возможного возникновения антибиотикорезистентности он не рекомендован пациентам, которые получали препараты группы фторхинолонов с профилактической целью в анамнезе. Показано, что добавление альбумина к цефотаксиму снижает смертность с 29 до 10% [43].

Рецидив спонтанного бактериального перитонита возникает у больных циррозом печени в 69% случаев в течение одного года. Факторами риска развития СБП являются наличие данного осложнения в анамнезе, уровень общего белка в асцитической жидкости менее 1 г/дл или возникновение кровотечения из варикозно расширенных вен. С целью превенции развития СБП у пациентов с низким содержанием асцитического белка и СБП в анамнезе целесообразно назначение норфлоксацина в дозе 400 мг/сут [11].

Результаты ряда проведенных в последние годы зарубежных и российских плацебоконтролируемых исследований с участием больных циррозом печени показали эффективность рифаксимина. Рекомендуемая схема приема препарата: 1200 мг/сут (три таблетки по 200 мг два раза в день) в течение 7–10 дней [44].

Диагностическими критериями гепаторенального синдрома (ГРС) служат:

хроническое или острое заболевание печени с прогрессирующей печеночной недостаточностью и синдромом портальной гипертензии;
повышение уровня сывороточного креатинина более 1,5 мг/дл;
отсутствие положительной динамики в виде снижения концентрации креатинина крови не менее чем через два дня после отмены диуретиков и/или увеличение его уровня на фоне введения альбумина;
отсутствие в схеме терапии нефротоксичных препаратов;
отсутствие органического поражения почек, на что указывает протеинурия > 500 мг/сут, микрогематурия (> 50 эритроцитов в поле зрения), и/или патологические изменения почек, выявленные в ходе ультразвуковой диагностики.

ГРС классифицируется на два типа. ГРС первого типа протекает более остро, чаще развивается вследствие цирроза печени алкогольного генеза и после проведения объемного лапароцентеза без последующей инфузии альбумином и характеризуется увеличением уровня сывороточного креатинина до более чем 2,5 мг/дл менее чем за две недели. ГРС второго типа возникает на фоне резистентного асцита, протекает более медленно с менее выраженной степенью почечной недостаточности и уровнем сывороточного креатинина в пределах 1,5–2,5 мг/дл. Частота развития ГРС после манифестации цирроза с асцитом составляет 18 и 39% в течение одного и пяти лет соответственно [45].

Одним из основных аспектов тактики ведения больных ГРС является ограничение в объеме потребляемой жидкости и инфузионной терапии, контроль за состоянием водно-электролитного баланса (борьба с гипонатриемией и гиперкалиемией при назначении калийсберегающих диуретиков). Доказана эффективность ряда фармакологических средств, прежде всего вазоконстрикторов, при лечении пациентов с ГРС преимущественно первого типа. Самой распространенной комбинацией лекарственных средств, по мнению экспертов AASLD, является сочетание мидодрина и октреотида [46]. В многоцентровом рандомизированном исследовании комбинация терлипрессина и альбумина продемонстрировала преимущество перед монотерапией альбумином, что выражалось в значительном снижении уровня сывороточного креатинина. Однако выживаемость при выборе такой тактики лечения оказалась выше среди пациентов с ГРС первого типа [47]. Альбумин и норадреналин или вазопрессин для лечения данной группы больных применяются только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [11]. У пациентов с циррозом печени и уровнем клиренс-креатинина 41–80 мл/мин пентоксифиллин превосходит плацебо в профилактике ГРС [45].

Варикозное расширение вен пищевода и желудка

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода диагностируется примерно у половины больных циррозом печени. Возникновение ВРВ коррелирует с тяжестью заболевания [48]. Исходя из современных представлений, кровотечение из варикозно расширенных вен – наиболее частая причина летального исхода у пациентов с данной патологией печени. Несмотря на успехи в лечении этого грозного осложнения, смертность в течение шести недель от начала его возникновения составляет не менее 20% [49]. Распространенность ВРВ колеблется от 40 (для пациентов с циррозом печени класса А) до 85% (класс С) [50]. Степень ВРВ – наиболее важный предиктор развития кровотечения (наряду с циррозом печени классов B и С). На степень риска возникновения такого кровотечения влияет и уровень HVPG. Исследования показали, что разрыв варикозно расширенных вен встречается редко – при HPVG

Читайте также: