Маркеры вирусных гепатитов прямые и непрямые

а) кровотечение - из-за разъедания стенок сосудов (аррозивное)

б) перфорация (прободение) - ведет к фибринозному или фибринозно-гнойному перитониту

в) пенетрация - проникновение язвы в соседние органы (малый сальник, головку и тело поджелудочной железы, желудочно-дуоденальную связку и т.д.)

2. Воспалительные: а) гастрит б) дуоденит в) перигастрит г) перидуоденит.

3. Язвенно-рубцовые а) сужение входного и выходного отверстия б) деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. Приводят к частой рвоте, потере хлоридов, развитию хлоргидропенической уремии.

4. Малигнизация (3-5% случаев)

5. Комбинированные осложнения.

114. Аппендицит: 1) этиология и патогенез 2) классификация 3) патоморфология различных форм острого аппендицита 4) патоморфология хронического аппендицита 5) осложнения

1) Аппендицит – первичное воспаление червеобразного отростка слепой кишки со своеобразным клиническим синдромом.

Этиология острого аппендицита: обструкция просвета аппендикса 1. фекалитом 2. увеличенной подслизистой в результате лимфоидной гиперплазии 3. при перегибе аппендикса; хронического аппендицита: перенесенный нелеченный острый аппендицит.

Патогенез аппендицита: усиленное размножение микроорганизмов-условных патогенов в дистальном отрезке аппендикса  проникновение бактерий в слизистую и другие оболочки аппендикса  острое воспаление.

2) Классификация аппендицита:

1. Острый аппендицит: а. простой б. поверхностный в. деструктивный: флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный

2. Хронический аппендицит

3) Патоморфология различных форм острого аппендицита:

а) простой: полнокровие, стаз, отек слизистой

б) поверхностный: очаги гнойного воспаления в слизистой у верхушки отростка ("первичный аффект"

1. флегмонозный: воспаление охватывает всю стенку отростка

2. апостематозный: множественные микроабсцессы

3. флегмонозно-язвенный: воспаление всей стенки, изъязвления

4. гангренозный: гнойно-некротические изменения

4) Патоморфология хронического аппендицита: склеротические и атрофические процессов в аппендиксе с признаками воспалительно-деструктивных изменений; облитерация просвета отростка; спайки с окружающими тканями; при рубцовой облитерации проксимального отдела в просвете червеобразного отростка может накапливаться серозная жидкость с образованием кисты (водянка отростка).

5) Осложнения аппендицита:

1) перфорация стенки отростка и развитие перитонита

2) переход воспаления на окружающие ткани и слепую кишку

3) развитие гнойного тромбофлебита сосудов брыжейки, воротной вены

4) пилефлебитические абсцессы печени

5) спайки с окружающими тканями

6) отдаленные абсцессы (в прямокишечно-пузырном и поддиафрагмальном пространствах)

115. Вирусный гепатит: 1) этиология и патогенез 2) прямые и непрямые в маркеры 3) клинико-анатомические формы 4) патоморфология острых форм вирусного гепатита 5) исходы, осложнения и причины смерти

1) Этиология: вирусы гепатита А (энтерально, всегда острое течение), В (наиболее значим, парентерально, острое и хроническое течение), С, D (всегда в комплексе с гепатитом В, осложняет его течение), Е, G.

Вирус гепатита В - ДНК-содержащий, клинически значимы 3 АГ: HBs-АГ (поверхностный), HBc-АГ (сердцевидный), HBe-АГ (маркер ДНК-полимеразы)

Патогенез: репродукция вируса в гепатоцитах  образование специфического печеночного липопротеина (аутоантигена)  индукция ИС  иммунный цитолиз, некроз гепатоцитов, потенцирование повреждения выбросом новых АГ 2) Прямые маркеры - этиологические агенты или их компоненты, выявляемые в тканях: частицы вируса (ЭМ), АГ вируса (ЭМ, иммуногистохимия).

Непрямые маркеры - клеточные изменения, характерные для заболевания определенной этиологии:

1. изменения гепатоцитов: а) матово-стекловидные гепатоциты (HBs-АГ) б) песочные ядра (HBc-АГ) в) тельца Каунсильмана (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза)

2. киллерный эффект Т-л в отношении гепатоцитов

3. белковая дистрофия гепатоцитов

4. очаги колликвационного некроза

5. воспалительный инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов

6. перестройка структуры печени с образованием ложных преимущественно мультилобулярных долек

3) Клинико-анатомические формы вирусного гепатита:

1. острые: а) острая циклическая б) безжелтушная в) некротическая (молниеносная) г) холестатическая

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирусный гепатит, интерферон, фиброз печени, цирроз, карцинома, Даклатасвир

Заболеваемость и смертность от хронических диффузных заболеваний печени постоянно увеличиваются. В мире среди всех причин смерти цирроз печени занимает девятое место (шестое место среди лиц трудоспособного возраста) – от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. В России этот показатель значительно выше – 60,5 случая на 100 000 населения [1, 2]. Высоким остается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (в 30 раз чаще) у пациентов с фиброзом печени [3]. Оценка степени фиброзных изменений печени при ее поражении – очень важный диагностический этап, поскольку позволяет прогнозировать течение хронического заболевания, проводить отбор пациентов для специфической (противофиброзной) терапии и контролировать эффективность лечения [4]. На протяжении многих лет стандартом диагностики фиброза и цирроза печени у больных хроническими гепатитами различной этиологии остается биопсия печени [5].

Неинвазивные методы диагностики фиброза печени, широко применяемые в настоящее время, подразделяют на три группы:

прямые (определение биомаркеров фиброза в сыворотке крови больных), в частности визуальные (эластография печени);
непрямые (с использованием расчетных индексов определения стадий фиброза печени на основании стандартных гематологических и биохимических параметров крови);
комбинированные (сочетание прямых и непрямых методов).

Согласно данным литературы, высокоинформативными признаны индексы FIB-4, Fibroindex, Fibro Test, Hepascore, Zeng [6, 7].

Долгое время фиброз печени считался необратимым патологическим состоянием. Ключевое значение при антифибротической терапии имеет устранение причины повреждения печени. Имеются данные об обратном развитии фиброза после эффективной терапии гемохроматоза и болезни Вильсона – Коновалова, при аутоиммунном гепатите на фоне иммуносупрессивной терапии, вторичном билиарном циррозе печени после хирургической декомпрессии желчевыводящих путей, неалкогольном стеатогепатите при уменьшении массы тела, алкогольном гепатите при абстиненции. Таким образом, фиброз печени на ранних стадиях развития – процесс обратимый [11, 12].

В настоящее время в отношении хронических диффузных заболеваний печени предусмотрено комплексное разнонаправленное лечение. Выделяют два основных направления – этиотропную терапию, предполагающую подавление патологического возбудителя при поражениях печени вирусной этиологии, и патогенетическую, корректирующую универсальные звенья фиброгенеза печени. В большинстве случаев препараты для устранения этиологического фактора гепатитов являются и антифибротическими средствами.

Фиброз печени на фоне вирусных гепатитов – процесс динамичный, причем как в сторону прогресса, так и регресса, что подтверждает клиническая практика противовирусной терапии.

В ходе многочисленных исследований выявлена корреляция между репликативной активностью вируса хронического гепатита B (ХГВ) и риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита B [13]. По данным метаанализа исследований эффективности противовирусной терапии ХГВ, снижение виремии сопровождается регрессом фиброза печени только при подавлении репликативной активности вируса. У пациентов с элиминацией HBeAg (маркер вирусного гепатита B, указывающий на активное размножение вируса в организме) достоверно уменьшается выраженность цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и увеличивается выживаемость по сравнению с контрольной группой.

Стойкое подавление репликативной активности вируса при лечении ламивудином также сопровождается значительным улучшением прогноза. В многоцентровом исследовании у больных ХГВ HBeAg с выраженным фиброзом печени на фоне лечения ламивудином снижался риск осложнений (р = 0,047) [14]. Зафиксированы значимое уменьшение выраженности фиброза (по данным эластометрии) и улучшение гистологической картины у 95% больных циррозом печени.

Сходные результаты получены и при изучении других аналогов нуклеозидов. При лечении адефовиром в течение четырех-пяти лет выраженность фиброза печени снизилась у 70% больных HBeAg-негативным ХГВ [13]. В сравнительном исследовании у пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени, получавших телбивудин в течение года, индекс фиброза снижался в 68 и 56% случаев при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном ХГВ соответственно.

При лечении энтекавиром достижение авиремии также ассоциировалось с улучшением гистологической картины печени у больных HBeAg-негативным и HBeAg-позитивным ХГВ, в том числе с ламивудин-резистентными штаммами вируса. В 35–60% случаев уменьшалась выраженность фиброза печени (по данным эластометрии) [13].

Помимо вирус-индуцированного иммуноопосредованного воспаления и некроза ткани печени рассматривают прямое профиброгенное действие вируса гепатита C (Hepatitis C Virus, HCV) при хроническом гепатите C (ХГС). Геном HCV состоит из нескольких участков, которые кодируют различные структурные и неструктурные белки вируса. Белки HCV влияют на внутриклеточные процессы, в том числе активируют различные профиброгенные факторы. Доказано, что эффективная противовирусная терапия уменьшает выраженность фиброза печени у больных ХГС. Стойкий вирусологический ответ ассоциируется с улучшением выживаемости, уменьшением риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

До недавнего времени золотым стандартом терапии ХГС оставалось сочетание пегилированного интерферона и рибавирина [15]. Эффективность подобной терапии, по данным разных авторов, не превышает 46–51% у больных с 1-м генотипом вируса и 80% у больных с не 1-м генотипом вируса [16]. По данным метаанализа клинических исследований эффективности интерферона/пэгинтерферона альфа-2а и рибавирина у 1013 больных ХГС, индекс фиброза снижался в 25,7% случаев, динамика отсутствовала в 63,6%. Значительное уменьшение фиброза печени зарегистрировано у 33,8% из 198 пациентов с компенсированным циррозом печени (от F4 до F3/F2 в 24,2% случаев до F1 – в 9,6% случаев) [17]. Результаты лечения больных циррозом печени представляют особый интерес, поскольку позволяют обсуждать его возможную обратимость.

Последние годы на смену стандартной противовирусной терапии пришли более эффективные схемы тройной терапии с применением ингибиторов протеаз, а также безинтерфероновые схемы. Эти схемы включают моно- или комбинации препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), характеризующиеся высокой безопасностью и возможностью использования у пациентов с противопоказаниями к применению интерферонов. ПППД нарушают репликацию вируса за счет прямого взаимодействия с вирусными протеинами или нуклеиновыми кислотами [18]. За основу их классификации взяты белки-мишени, с которыми непосредственно взаимодействуют препараты. Исследуемые и одобренные препараты с прямым противовирусным действием представлены в таблице.

Боцепревир и телапревир, продемонстрировавшие эффективность только в отношении 1-го генотипа вируса, характеризуются низким барьером резистентности и высокой частотой развития нежелательных явлений. Симепревир активен в отношении 1-го, 2-го и 4-го генотипов, имеет хороший профиль безопасности, но обладает низким барьером резистентности [19]. NS5A-ингибиторы первого поколения с достаточно высокой эффективностью имеют низкий барьер резистентности. Даклатасвир – препарат с высокой противовирусной активностью против всех генотипов вируса [20]. Гразопревир активен в отношении всех типов вируса, имеет более высокий барьер резистентности по сравнению с препаратами первого поколения.

Софосбувир характеризуется мощной противовирусной активностью в отношении всех генотипов, а также высоким барьером резистентности, незначительным числом описанных нежелательных явлений и низким спектром лекарственного взаимодействия [21].

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний печени, вызванных гепатотропными вирусами, принадлежащими к различным семействам. Причиной возникновения вирусных гепатитов являются 5 основных вирусов.

В зависимости от ведущих путей передачи, все вирусы гепатитов условно подразделяются на две основные группы: энтеральные – вирусы гепатитов А и Е и парентеральные – вирусы гепатитов В, С, и D. Для энтеральных гепатитов характерен в основном фекально-оральный механизм передачи, эти вирусы вызывают острый гепатит. Профилактика энтеральных гепатитов сводится к улучшению санитарногигиенических условий труда и быта, а также вакцинации (гепатит А). Вирусы гепатитов В, С и Д передаются преимущественно через кровь (ее компоненты) и способны вызвать не только острый, но и хронический вирусный гепатит.

К вирусам гепатитов первоначально относили вирусы гепатита G (HGV) и вирус ТТ (TTV), однако проведенные исследования не установили четкой взаимосвязи между этими вирусами и развитием гепатита.

По клиническим признакам заболевания и характерным изменениям биохимических показателей крови врач может установить диагноз гепатита, но этиологическую расшифровку заболевания можно провести только с помощью специальных методов исследования, определяющих наличие возбудителя или маркеров вируса гепатита. Помимо установления факта инфицированности тем или иным возбудителем методы этиологической диагностики используются для решения следующих задач:

мониторинг течения заболевания;
установление наличия показаний к противовирусному лечению;
выбор оптимальной тактики лечения;
мониторинг эффективности проводимого лечения;
оценка эффективности проведенной терапии.

С использованием методов этиологической диагностики проводится пред- и поствакцинальный скрининг при проведении вакцинопрофилактики гепатитов А и В. Методы этиологической диагностики гепатитов включают прямые (выявление АГ или ДНК/РНК вируса) и косвенные (выявление специфических АТ к соответствующему вирусу). Определение АГ вирусов гепатита и АТ к ним применяют для выявления инфицированных лиц, определения различных стадий инфекции и прогноза течения заболевания, проведения пред- и поствакцинального скрининга при проведении вакцинопрофилактики. Определение АГ и АТ к вирусам гепатитов проводят в сыворотке крови, используя различные иммунохимические методы (ИФА, МИФА, иммуноблотинг и др.).

Для определения ДНК/РНК вирусов применяют молекулярно-биологические методы, наиболее распространенным из которых является ПЦР. Исследование проводят в сыворотке или плазме крови.

Молекулярно-биологические методы позволяют:

выявить в исследуемом материале ДНК или РНК возбудителя (качественный формат);
оценить вирусную нагрузку (количественный формат);
установить генотип возбудителя;
мониторинг эффективности проводимого лечения;
выявить клинически значимые мутации вируса.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Анализ, в ходе которого определяется содержание в крови желчных пигментов и их фракций. Они являются метаболитами распада гемоглобина, и их уровень повышается при усиленном разрушении эритроцитов, нарушении функции печени и желчевыводящих путей.

Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Колориметрический фотометрический метод.

Мкмоль/л (микромоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Билирубин – желтый пигмент, который является компонентом желчи и образуется в селезенке и костном мозге при распаде эритроцитов. В норме эритроциты разрушаются через 110-120 дней после выхода из костного мозга. При этом из погибших клеток высвобождается металлопротеин гемоглобин, состоящий из железосодержащей части – гема и белкового компонента – глобина. От гема отщепляется железо, которое повторно используется в качестве необходимого компонента ферментов и других белковых структур, а гемовые белки превращаются в билирубин. Непрямой (неконъюгированный) билирубин с помощью альбуминов доставляется кровью в печень, где благодаря ферменту глюкуронилтрансферазе соединяется с глюкуроновой кислотой и образует прямой (конъюгированный) билирубин. Процесс превращения водонерастворимого билирубина в водорастворимый называется конъюгацией. Связанная фракция пигмента практически не поступает в кровь и в норме экскретируется с желчью. Билирубин в просвете кишечника под действием бактерий кишечника метаболизируется и выводится с калом, придавая ему темную окраску.

Прямой билирубин назван так в связи с методикой лабораторного исследования. Данный водорастворимый пигмент непосредственно взаимодействует с реактивами (диазореактивом Эрлиха), добавленными в пробу крови. Неконъюгированный (непрямой, свободный) билирубин нерастворим в воде, и для его определения необходимы дополнительные реактивы.

В норме за сутки в человеческом организме вырабатывается 250-350 мг билирубина. Выработка более 30-35 мкмоль/л проявляется желтушностью кожных покровов и склер. По механизму развития желтухи и преобладанию фракций билирубина в крови выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) или подпеченочную (механическую, обтурационную) желтуху.

При повышенном разрушении эритроцитов (гемолизе) или нарушенном захвате печенью желчного пигмента увеличивается содержание билирубина за счет неконъюгированной фракции без повышения уровня связанного пигмента (надпеченочная желтуха). Данная клиническая ситуация наблюдается при некоторых врождённых состояниях, связанных с нарушением конъюгации билирубина, например при синдроме Жильбера.

При наличии преграды на пути выхода желчи в двенадцатиперстную кишку или нарушениях желчевыделения в крови повышается прямой билирубин, что нередко является признаком обтурационной (механической) желтухи. При обструкции желчевыводящих путей прямой билирубин попадает в кровь, а затем и в мочу. Он является единственной фракцией билирубина, способной выделяться почками и окрашивать мочу в темный цвет.

Увеличение билирубина за счет прямой и непрямой фракции указывает на заболевание печени с нарушением захвата и выделения желчных пигментов.

Повышение непрямого билирубина нередко наблюдается у новорождённых в первые 3 дня жизни. Физиологическая желтуха связана с повышенным распадом эритроцитов с фетальным гемоглобином и недостаточной зрелостью ферментных систем печени. При затянувшейся желтухе у новорождённых необходимо исключать гемолитическую болезнь и врождённую патологию печени и желчевыводящих путей. При конфликте групп крови матери и ребенка возникает повышенный распад эритроцитов малыша, что приводит к повышению непрямого билирубина. Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки нервной системы и может привести к повреждению головного мозга новорождённого. Гемолитическая болезнь новорождённых требует немедленного лечения.

У 1 из 10 тысяч младенцев выявляется атрезия желчевыводящих путей. Данная угрожающая жизни ребенка патология сопровождается повышением билирубина за счет прямой фракции и требует срочного хирургического вмешательства и в некоторых случаях трансплантации печени. У новорождённых также существует вероятность наличия гепатита с повышением как прямого, так и непрямого билирубина.

Изменения уровня фракций билирубина в крови с учетом клинической картины позволяют оценить возможные причины желтухи и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения.

Для чего используется исследование?

Для дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся желтушностью кожных покровов и склер.
Для оценки степени гипербилирубинемии.
Для дифференциальной диагностики желтух новорождённых и выявления риска развития билирубиновой энцефалопатии.
Для диагностики гемолитической анемии.
Для исследования функционального состояния печени.
Для диагностики нарушений оттока желчи.
Для наблюдения за пациентом, принимающим препараты с гепатотоксическими и/или гемолитическими свойствами.
Для динамического наблюдения за пациентами с гемолитической анемией или патологией печени и желчевыводящих путей.

Когда назначается анализ?

При клинических признаках патологии печени и желчевыводящих путей (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание стула, зуд кожных покровов, тяжесть и боли в правом подреберье).
При обследовании новорождённых с выраженной и затянувшейся желтухой.
При подозрении на гемолитическую анемию.
При обследовании пациентов, регулярно употребляющих алкоголь.
При использовании лекарственных препаратов с вероятным гепатотоксическим и/или гемолитическим побочным действием.
При инфицировании вирусами гепатитов.
При наличии хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит, холецистит, желчнокаменная болезнь).
При комплексном профилактическом обследовании пациента.

Существующий риск ошибок при интерпретации биопсии печени обусловил необходимость поиска альтернативных методов оценки тяжести фиброза печени. Особый интерес в этом плане представляют маркеры, присутствующие в сыворотке крови, благодаря возможности стандартизации и автоматизации их определения. Тест ELF™ – обычный анализ крови по определению биологических маркеров, позволяющий точно диагностировать серьезные заболевания печени.

Фиброз печени

Фиброз печени – это процесс образования соединительной ткани в печени вследствие ее повреждения. Аналогично процессу заживления повреждений кожи печень восстанавливается за счет депонирования коллагена и других компонентов матрикса, а также ремоделирования ткани. С течением времени этот процесс может привести к циррозу, при котором нарушаются функции печени, возникает портальная гипертензия, печеночная недостаточность и рак печени. С развитием цирроза, который следует рассматривать как предраковое состояние, риск рака печени резко возрастает. В настоящее время цирроз и рак печени входят в первую десятку причин смерти во всем мире, а во многих развитых странах патология печени является одной из пяти главных причин смерти пациентов среднего возраста.

Патогенез фиброза печени

Фибротический неоматрикс в печени образуется в звездчатых клетках (клетках Ито). В нормальной печени резидентная популяция этих клеток существует в покоящемся состоянии и является основным депо витамина А в организме. При активации звездчатые клетки трансформируются в миофибробласты, способные секретировать коллаген. Далее происходит изменение этой фиброзной ткани за счет расщепления матрикса матричными металлопротеиназами (MMP). Расщепление матрикса, в свою очередь, регулируется ингибированием MMP тканевыми ингибиторами ММР (TIMP), среди которых особую роль играет TIMP-1. Фиброз печени, ранее считавшийся исключительно скоплением рубцовой ткани, сейчас признается динамическим процессом, который может прогрессировать или регрессировать в считанные месяцы.

Причины возникновения фиброза печени

Фиброз печени может быть вызван любой хронической болезнью печени (ХБП). Многие годы основными причинами ХБП являлись хронический вирусный гепатит В (ХГВ) и алкогольная болезнь печени (АБП). Наряду со снижением уровня алкоголизма и АБП в большинстве стран, в ряде государств Северной Европы наблюдается угрожающий рост АБП вследствие злоупотребления алкоголем среди молодежи. В последние несколько десятилетий появились две другие болезни, значительно увеличивающие бремя ХБП. Установлено, что на распространенность ХБП сильно повлияли хронический гепатит C (ХГC) и стеатогепатит (НАСГ).

Вирус гепатита C (HCV) передается через кровь и препараты крови при небезопасных инъекциях и терапии инфицированными препаратами крови. Согласно оценкам, примерно 200 млн чел. во всем мире заражены HCV.

Вследствие резкого увеличения уровней ожирения в развитых странах мира, НАСГ признан одной из главных причин возникновения выраженного фиброза. По всей видимости, выраженный фиброз развивается лишь у небольшого процента пациентов с НАСГ (возможно, 20%), однако из-за большой численно сти лиц с избыточным весом это заболевание может обусловить эпидемический характер фиброза печени.

Биопсия печени

Традиционно абдоминальная пункционная биопсия печени считается стандартной методикой выявления и оценки фиброза печени. Во время этой процедуры вводится полая игла в печень для забора 1/50 000-й органа для последующего гистологического анализа. В силу малого размера образца и неоднородности распространения патологических тканей печени этот метод отличается значительной погрешностью исследования. При этом процедура может быть болезненной (почти в 30% случаев) и опасной (возможно возникновение кровотечений в одном на 1 тыс. случаев и даже смерть – в одном на 10 тыс. случаев). Гистологический анализ биоптата требует времени и может по-разному трактоваться разными исследователями.

Недостатки методики биопсии печени:

болезненность;
ошибка взятия образца (25–35%);
единичное исследование для оценки развивающегося биологического процесса;
дорогостоящая и трудоемкая процедура, требующая посещения больницы и привлечения специалиста высокой квалификации;
вариабельность результатов.

Кроме того, повторный забор образца ткани печени в целях исследования считается неприемлемым и поэтому не может использоваться для определения течения болезни или эффекта терапии, направленной на сам фиброзный процесс или на первопричину ХБП, например антивирусного лечения. Столь многие проблемы в получении и интерпретации биоптатов печени обусловили необходимость поиска альтернативных методов оценки тяжести фиброза печени. Особый интерес в этом плане представляют маркеры, присутствующие в сыворотке крови, благодаря возможности стандартизации и автоматизации их определения.

Маркеры фиброза печени

Маркеры фиброза, определяемые в сыворотке крови, можно разде лить на прямые и непрямые. Прямые маркеры представляют собой фрагменты компонентов печеночного матрикса, вырабатываемых звездчатыми клетками печени в ходе фиброгенеза, и молекул, уча ствующих в регулировании прогресса и регресса фиброза. К их числу относятся гиалуроновая кислота (HA), коллагены IV и VI, N-концевые фрагменты проколлагена III (P3NP), а также MMP и TIMP-1.

Непрямые маркеры фиброза включают в себя молекулы, выделяющиеся в кровь при воспалении печени (например, аминотрансферазы АлАТ и АсАТ), молекулы, синтезируемые, регулируемые или выделяемые печенью (например, факторы свертывания крови, холестерин и билирубин), и процессы, нарушающиеся при ухудшении функции печени, такие как резистентность к инсулину.

Маркеры ELF

В 1997 г. группа европейских исследователей, собранная профессором Майклом Артуром (Michael Arthur), приступила к работе над проектом (руководитель – профессор Уильямом Розенбергом (William Rosenberg) при финансовой поддержке компании Bayer Healthcare) по определению сывороточных маркеров фиброза печени. Итогом данной программы исследований, длившейся непрерывно в течение почти десяти лет, стало определение панели прямых маркеров, которая была валидирована, получила маркировку CE и реализуется в Европе компанией iQur Limited (Великобритания) (тест Enhanced Liver Fibrosis, или ELF™).

В первоначальном Европейском про екте изучения фиброза печени приняли участие свыше 1 тыс. пациентов в 13 центрах по всей Европе, прошедших обследование с биопсией печени. У участников был обнаружен широкий спектр ХБП, более 40% участников страдали ХГС или ХГВ. У всех пациентов были взяты образцы сыворотки крови натощак одновременно с биопсией. Эти образцы были направлены в лабораторию для определения прямых и непрямых маркеров. Для каждого из прямых маркеров был разработан сэндвич-метод иммуноферментного анализа. Было установлено, что сочетание HA, P3NP и TIMP-1, объединенных в алгоритм, первоначально учитывавший возраст, можно использовать для определения тяжести фиброза печени с высокой точностью. Впоследствии группа установила возможность исключения возраста из алгоритма для разработки теста ELF™.

После первоначального исследования во многих странах были проведены валидационные исследования в независимых популяциях в целях дальнейшей оценки эффективности маркеров. Все исследования у пациентов с ХГС, НАСГ и первичным билиарным циррозом (ПБЦ) подтвердили, что маркеры точно отражают тяжесть фиброза, установленную при биопсии печени.

Также были проведены исследования маркеров для прогнозирования долгосрочных клинических исходов развития ХБП, включая развитие портальной гипертензии, декомпенсацию ХБП, развитие печеночно-клеточного рака, пересадку печени и смерть от болезней печени, а также смертность по любым причинам. Даже незаконченный промежуточный анализ семилетнего последующего наблюдения за 500 пациентами показал, что в прогнозировании клинического исхода маркеры ELF как минимум не уступают результатам гистологического исследования печени. Аналогичная работа проведена с группой пациентов с ПБЦ.

Преимущества комплексного определения маркеров

Анализ литературы неизменно показывает, что отдельные маркеры фиброза могут выявлять цирроз с определенной точностью. Большой потенциал маркеров ELF особо проявляется в скрининге и ведении пациентов с ХБП.

Возможность выявления пациентов с легкой или умеренной формой фиброза (как правило, протекающей бессимптомно) имеет большое значение. Это позволяет внести изменения в образ жизни или курс лечения, прежде чем повреждение печени примет необратимый характер. Несмотря на хорошую эффективность использования многих непрямых маркеров, большинство из них дает ненадежные результаты при обследовании пациентов, проходящих лечение от вирусного гепатита, при котором меняется активность трансаминаз, или при возможном повышении уровня билирубина (например, при приеме рибавирина) или холестаза.

Применение в клинической практике

В ряде стран тест ELF уже внедрен в клиническую практику, и его влияние на качество диагностики пациентов оценено по достоинству. Возможность использования обычного анализа крови для точного выявления пациентов с серьезным заболеванием печени оказывает большую помощь в постановке диагноза и соответствующем назначении терапевтических мер.

Тест ELF не заменяет биопсию печени при детальной оценке воспалительных и структурных патологических изменений. Тем не менее он может применяться для определения приоритетности обследования пациентов, тяжести фиброза у пациентов, которые не желают или не могут пройти биопсию, а также в дополнение к биопсии, минимизируя погрешности гистологического исследования.

После постановки диагноза ХБП большинство пациентов проходят определенный курс лечения с долгосрочным последующим наблюдением. Для подавляющего большинства пациентов дальнейшая повторная биопсия недопустима, но дополнительное знание о тяжести фиброза, его прогрессе или регрессе имеет особую ценность как для пациента, так и для врача. Тест ELF позволит получать эти сведения путем простого анализа крови, который можно повторять через короткие промежутки времени.

Перспективы развития

Новые направления исследований, например метабономика, протеомика и транскриптомика, в ходе которых устанавливается связь отдельных молекул с патологическими процессами, могут открыть новые маркеры, дополняющие или усовершенствующие существующие панели. Диагностическая визуализация печени с использованием самых разных методов, включая ультразвуковое исследование, эластографию и магнитно-резонансную томографию, развивается параллельно с неинвазивным анализом маркеров. Объединение этих взаимодополняющих методик еще больше расширит возможности диагностики, доступные клиницистам, однако определение оптимального сочетания методик и их пригодности для диагностики конкретных ХБП будет нелегкой задачей.

Открытие маркеров ELF знаменует собой начало новой эры раннего выявления болезней печени и эффективного мониторинга ХБП для оценки влияния терапевтического воз действия и течения болезни.

Читайте также: