Лизиноприл при гепатите с

Русское название

Латинское название вещества Лизиноприл

Химическое название

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Лизиноприл

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Лизиноприл

Ингибитор АПФ . Кристаллический порошок белого или почти белого цвета, без запаха, растворим в воде, труднорастворим в метаноле и практически нерастворим в этаноле. Молекулярная масса 441,52.

Фармакология

Ингибирует АПФ , предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II, увеличивает концентрацию эндогенных вазодилатирующих ПГ . Уменьшает образование аргинин-вазопрессина и эндотелина−1, обладающих вазоконстрикторными свойствами. Понижает ОПСС , системное АД , постнагрузку на миокард, давление в легочных капиллярах. Повышает сердечный выброс и толерантность миокарда к нагрузке у больных с сердечной недостаточностью. Действие проявляется через 1 ч, возрастает в течение 6–7 ч, продолжается до 24 ч. Гипотензивный эффект достигает оптимальных значений при многократном назначении в течение нескольких недель. Ингибирует тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждает развитие гипертрофии миокарда и дилатации левого желудочка или способствует их обратному развитию (кардиопротективное действие). Уменьшает число случаев внезапной смерти, уменьшает вероятность развития повторного инфаркта миокарда, нарушений коронарного кровотока и возникновения ишемии миокарда.

После приема внутрь всасывается около 25% (6–60%). Прием пищи не оказывает влияние на абсорбцию. Плохо связывается с белками плазмы крови. T_max — 6 ч. Не биотрансформируется и экскретируется почками в неизмененном виде, T_1/2 составляет 12 ч. Клинически значимые изменения фармакокинетических параметров, требующие коррекции режима дозирования, наблюдаются при уменьшении СКФ менее 30 мл/мин (увеличивается С_max в плазме, удлиняется Т_1/2 и время действия.) У пожилых пациентов концентрация в плазме и AUC увеличиваются в 2 раза. Удаляется при гемодиализе.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

При введении лизиноприла крысам в течение 105 нед в дозах до 90 мг/кг/сут (в 56 раз больше МРДЧ) и мышам в течение 92 нед в дозах до 135 мг/кг/сут (в 84 раза выше МРДЧ) признаков канцерогенности не обнаружено. Мутагенными и генотоксическими свойствами не обладает. В дозах до 300 мг/кг/сут не оказывает неблагоприятное действие на репродуктивную функцию у самцов и самок крыс. Введение мышам на 6–15-й день беременности в дозах, до 625 раз превышающих МРДЧ , не сопровождалось проявлениями тератогенного действия. У крыс, получавших на 6–17-й день беременности дозы, в 188 раз превышающие МРДЧ , тератогенного и фетотоксического эффекта не выявлено, хотя имело место понижение средней массы тела новорожденных крысят.

При введении крысам незначительно проходит через ГЭБ , не кумулирует в тканях при многократном использовании, обнаруживается в грудном молоке и плаценте (но не в тканях плода).

Однако следует учитывать, что у человека применение других ингибиторов АПФ во время беременности может явиться причиной увеличения фетальной и неонатальной смертности, а введение во II и III триместрах беременности сопровождается уменьшением массы плаценты, задержкой окостенения скелета, развитием маловодия (вследствие понижения функции почек), анурии, почечной недостаточности у плода, вплоть до летального исхода, гипоплазии легочной ткани, контрактур конечностей и краниофасциальных деформаций, незаращением Боталлова протока и токсическим влиянием на организм матери.

Применение вещества Лизиноприл

Артериальная гипертензия (в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами); хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии для пациентов, принимающих сердечные гликозиды и/или диуретики); раннее лечение острого инфаркта миокарда в составе комбинированной терапии (в первые 24 ч со стабильными показателями гемодинамики для поддержания этих показателей и профилактики дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности); диабетическая нефропатия (снижение альбуминурии у пациентов с сахарным диабетом типа 1 с нормальным АД и у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с артериальной гипертензией).

Противопоказания

Ограничения к применению

Тяжелые нарушения функции почек; двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией; состояние после трансплантации почки; азотемия; гиперкалиемия; аортальный стеноз/митральный стеноз/ гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; первичный гиперальдостеронизм; артериальная гипотензия; цереброваскулярные заболевания ( в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения); ишемическая болезнь сердца; хроническая сердечная недостаточность; аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани ( в т.ч. склеродермия, системная красная волчанка); угнетение костномозгового кроветворения; диета с ограничением поваренной соли; гиповолемические состояния ( в т.ч. в результате диареи, рвоты); пожилой возраст; гемодиализ с использованием высокопроточных диализных мембран с высокой проницаемостью; одновременное применение калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и лития; сахарный диабет; хирургическое вмешательство/общая анестезия; десенсибилизирующая терапия; аферез ЛПНП; пациенты негроидной расы.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — D.

Применение лизиноприла во время беременности противопоказано. При диагностировании беременности прием ЛС следует прекратить как можно раньше. Прием ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности оказывает неблагоприятное воздействие на плод (возможны выраженное снижение АД , почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, внутриутробная смерть). Данных о негативных влияниях лизиноприла на плод в случае применения в I триместре нет. За новорожденными и грудными детьми, которые подверглись внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ , рекомендуется вести наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД , олигурии, гиперкалиемии. Лизиноприл проникает через плаценту.

Нет данных о выделении лизиноприла в грудное молоко. Если прием необходим в период лактации, то грудное вскармливание необходимо отменить.

Побочные действия вещества Лизиноприл

Частота возникновения побочных эффектов характеризуется как часто (≥1%); редко ( ССС : часто — выраженное снижение АД , ортостатическая гипотензия; редко — боль в груди, тахикардия, брадикардия, усугубление симптомов ХСН , нарушение AV проводимости, инфаркт миокарда.

Со стороны ЦНС : часто — парестезия, лабильность настроения, растерянность, сонливость, судорожные подергивания мышц конечностей и губ; редко — астенический синдром.

Со стороны органов кроветворения: редко — лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, при длительном лечении — анемия (снижение Hb, гематокрита, эритропения).

Со стороны дыхательной системы: редко — одышка, бронхоспазм.

Со стороны пищеварительной системы: редко — сухость слизистой оболочки полости рта, анорексия, диспепсия, изменение вкуса, абдоминальная боль, панкреатит, желтуха (гепатоцеллюлярная или холестатическая), гепатит.

Со стороны кожных покровов: редко — крапивница, кожный зуд, повышенное потоотделение, алопеция, фотосенсибилизация.

Со стороны мочеполовой системы: редко — нарушение функции почек, олигурия, анурия, острая почечная недостаточность, уремия, протеинурия, сексуальная дисфункция.

Лабораторные показатели: часто — гиперкалиемия, гипонатриемия; редко — гипербилирубинемия, повышение активности печеночных ферментов, гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины и креатинина.

Аллергические реакции: редко — ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани, кожные высыпания, кожный зуд, лихорадка, ложноположительные результаты теста на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ , эозинофилия, лейкоцитоз; в редких случаях — интестинальный ангионевротический отек.

Прочие: редко — артралгия/артрит, васкулит, миалгия.

Взаимодействие

При одновременном применении лизиноприла с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратами калия, заменителями соли, содержащими калий, циклоспорином повышается риск развития гиперкалиемии, особенно при нарушенной функции почек, поэтому их можно совместно применять только при регулярном контроле содержания калия в сыворотке крови и функции почек.

Одновременное применение с бета-адреноблокаторами, БКК , диуретиками и другими гипотензивными средствами усиливает выраженность антигипертензивного действия.

Лизиноприл замедляет выведение препаратов лития. Поэтому при совместном применении необходимо регулярно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.

Антациды и колестирамин снижают всасывание лизиноприла в ЖКТ .

Гипогликемические средства (инсулин, гипогликемические средства для приема внутрь). Применение ингибиторов АПФ может усиливать гипогликемический эффект инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь вплоть до развития гипогликемии. Как правило, это наблюдается в первые недели проведения одновременной терапии и у пациентов с нарушением функции почек.

НПВС ( в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2), эстрогены, адреномиметики снижают антигипертензивный эффект лизиноприла. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС может приводить к ухудшению функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, и увеличению содержания калия в сыворотке крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Следует соблюдать осторожность при назначении данной комбинации, особенно у пожилых пациентов. Пациенты должны получать адекватное количество жидкости, и рекомендуется тщательно контролировать функцию почек, как в начале, так и в процессе лечения.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) в/в описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту и снижение АД .

Совместное применении с СИОЗС может приводить к выраженной гипонатриемии.

Совместное применение с аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками может приводить к лейкопении.

Двойная блокада РААС

В литературе сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим заболеванием, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременная терапия ингибитором АПФ и АРА II связана с более высокой частотой развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением только одного ЛС , влияющего на РААС . Двойная блокада (например при сочетании ингибитора АПФ с АРА II) должна быть ограничена отдельными случаями с тщательным мониторингом функции почек, содержания калия и АД .

Алискирен. У пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин) возрастает риск гиперкалиемии, ухудшения функции почек и повышения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Эстрамустин. Одновременное применение может привести к повышению риска побочных эффектов, таких как ангионевротичсский отек.

Баклофен. Усиливает антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ . Следует тщательно контролировать АД и в случае необходимости — дозировку антигипертензивных ЛС .

Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, витаглиптин). Совместное применение с ингибиторами АПФ может повышать риск развития ангионевротического отека вследствие подавления активности ДПП-4 глиптином.

Симпатомиметики. Могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ .

Передозировка

Симптомы (возникают при приеме однократной дозы 50 мг): выраженное снижение АД , сухость слизистой оболочки полости рта, сонливость, задержка мочеиспускания, запор, беспокойство, повышенная раздражительность.

Лечение: специфический антидот отсутствует. Симптоматическая терапия. Промывание желудка, применение энтеросорбентов и слабительных средств. Показано в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида. В случае устойчивой к лечению брадикардии необходимо применение искусственного водителя ритма. Необходим контроль АД , показателей водно-электролитного баланса. Гемодиализ эффективен.

Пути введения

Меры предосторожности вещества Лизиноприл

Симптоматическая артериальная гипотензия

Чаще всего выраженное снижение АД возникает при снижении ОЦК , вызванного терапией диуретиками, уменьшением количества поваренной соли в пище, диализом, диареей или рвотой. У пациентов с ХСН с одновременной почечной недостаточностью или без нее возможно выраженное снижение АД .

Под строгим контролем врача следует применять лизиноприл пациентам с ИБС , цереброваскулярной недостаточностью, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или к инсульту.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для приема следующей дозы ЛС . В случае развития артериальной гипотензии пациент должен быть переведен в положение лежа с приподнятыми ногами. При необходимости следует восполнить ОЦК при помощи в/в введения 0,9% раствора натрия хлорида. Преходящая артериальная гипотензия не является препятствием для дальнейшего приема ЛС . После восстановления ОЦК и АД лечение может быть продолжено.

При применении лизиноприла у некоторых пациентов с ХСН , но с нормальным или сниженным АД может отмечаться снижение АД , что обычно не является причиной для прекращения лечения.

До начала лечения лизиноприлом по возможности следует нормализовать содержание натрия и/или восполнить ОЦК , тщательно контролировать действие начальной дозы лизиноприла на пациента.

В случае стеноза почечных артерий (в особенности при двустороннем стенозе или при наличии стеноза артерии единственной почки), а также при недостаточности кровообращения вследствие недостатка натрия и/или жидкости применение лизиноприла может привести к нарушению функции почек, острой почечной недостаточности, которая обычно оказывается необратимой даже после отмены ЛС .

Митральный стеноз/аортальный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Лизиноприл, как и другие ингибиторы АПФ , должен с осторожностью назначаться пациентам с обструкцией выходного тракта левого желудочка (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также пациентам с митральным стенозом.

Острый инфаркт миокарда

Показано применение стандартной терапии (тромболитики, ацетилсалициловая кислота в качестве антиагрегантного средства, бета-адреноблокаторы). Лизиноприл возможно применять совместно с в/в введением или с применением терапевтических трансдермальных систем нитроглицерина.

Хирургическое вмешательство/общая анестезия

При обширных хирургических вмешательствах, а также при применении других ЛС , вызывающих снижение АД , лизиноприл, блокируя образование ангиотензина II, может вызывать выраженное непрогнозируемое снижение АД .

При развитии артериальной гипотензии следует поддерживать АД путем восполнения ОЦК . Необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о том, что пациент принимает ингибиторы АПФ .

Пациенты пожилого возраста

Та же самая доза приводит к более высокой концентрации лизиноприла в крови, поэтому требуется особая осторожность при определении дозы.

У пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран (например AN69 ® ), были отмечены случаи развития анафилактических реакций на фоне терапии ингибиторами АПФ . Следует избегать назначения ингибиторов АПФ при использовании подобного типа мембран.

На фоне приема ингибиторов АПФ могут возникать нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягощающих факторов нейтропения развивается редко. С особой осторожностью следует применять лизиноприл у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. У некоторых пациентов возникали тяжелые инфекции, в ряде случаев устойчивые к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении лизиноприла у таких пациентов рекомендуется периодически контролировать содержание лейкоцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например боль в горле, лихорадка).

Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ , при проведении процедуры афереза ЛПНП с использованием декстрана сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии, например ядом перепончатокрылых насекомых. Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у пациентов, предрасположенных к аллергическим реакциям, проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать применения ингибиторов АПФ пациентам, получающим иммунотерапию пчелиным ядом. Тем не менее, данной реакции можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ до начала процедуры десенсибилизации.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов требуется неотложная терапия, в т.ч. п/к введение эпинефрина и/или обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптомов.

Данные о применении лизиноприла у пациентов после трансплантации почки отсутствуют.

Следует учитывать, что у пациентов негроидной расы риск развития ангионевротического отека более высок. Как и другие ингибиторы АПФ , лизиноприл менее эффективен в отношении снижения АД у пациентов негроидной расы.

Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низкоренинового статуса у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.

Нарушение функции печени

Двойная блокада РААС

Сообщалось о случаях артериальной гипотензии, обмороке, инсульте, гиперкалиемии и нарушениях функции почек (включая острую почечную недостаточность) у восприимчивых пациентов, особенно при одновременном применении с ЛС , которые влияют на эту систему. Поэтому двойная блокада РААС в результате сочетания ингибитора АПФ с АРА II или алискиреном не рекомендуется.

Пациенты с сахарным диабетом

Влияние на способность управлять автотранспортом и выполнять работы, требующие высокой скорости психических и физических реакций. Лизиноприл следует с осторожностью применять пациентам, управляющим автотранспортом и занимающимся видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты реакции в связи с опасностью развития артериальной гипотензии и головокружения.

Резюме. Проведено сравнительное изучение клинической эффективности применения Диротона (лизиноприла) и эналаприла у 156 больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом. При лечении Диротоном отличный и хороший терапевтический эффект отмечен у 75% больных, удовлетворительный — у 16,7%, неудовлетворительный — у 8,3%. При применении эналаприла отличный и хороший терапевтический эффект получен у 53,3%, удовлетворительный — у 29,3%, неудовлетворительный — у 17,3%. Диротон и эналаприл не вызывали развития ортостатической гипотензии, тахикардии, не оказывали влияние на углеводный, липидный, пигментный и электролитный обмен. Снижение артериального давления у больных с АГ было достигнуто за счет снижения тонуса резистивных сосудов и улучшения их эластичности. Применение Диротона у больных с АГ и хроническим вирусным гепатитом способствовало улучшению печеночно-портального кровотока, что оказывало положительное влияние на функциональное состояние печени и на течение гепатита. При лечении АГ у больных с хроническим вирусным гепатитом предпочтительно назначать Диротон, поскольку он обладает более высоким антигипертензивным эффектом и сравнительно редко вызывает побочные эффекты.

Шустваль Микола Федорович, Малий В П, Пеньков Д Б

Резюме. Проведено порівняльне вивчення клінічної ефективності застосування Диротону (лізиноприлу) та еналаприлу у 156 хворих із м’якою і помірною артеріальною гіпертензією (АГ), асоційованою з хронічним вірусним гепатитом. Під час лікування Диротоном відмінний та добрий терапевтичний ефект відзначено у 75% хворих, задовільний — у 16,7%, незадовільний — у 8,3%. При застосуванні еналаприлу відмінний та добрий терапевтичний ефект отримано у 53,3%, задовільний — у 29,3%, незадовільний — у 17,3%. Диротон та еналаприл не призводили до розвитку ортостатичної гіпотензії, тахікардії, не впливали на вуглеводний, ліпідний, пігментний та електролітний обмін. Зниження артеріального тиску у хворих з АГ було досягнуто за рахунок зниження тонусу резистивних судин та покращання їх еластичності. Застосування Диротону у хворих з АГ та хронічним вірусним гепатитом сприяло покращанню печінково-портального кровотоку, що позитивно впливало на функціональний стан печінки та на перебіг гепатиту. При лікуванні АГ у хворих на хронічний вірусний гепатит перевагу слід надавати Диротону, оскільки він виявляє більш високий антигіпертензивний ефект та порівняно рідко зумовлює побічні ефекти.

Ключові слова:артеріальна гіпертензія, хронічний вірусний гепатит, лізиноприл, Диротон, еналаприл, обмін речовин, гемодинаміка

Shustval Nikolay F, Maliy V P, Penkov D B

Summary. Comparative evaluation of clinical efficacy of Diroton (lisinopril) and enalapril was performed in 156 patients with mild to moderate arterial hypertension associated with chronic viral hepatitis. In patients treated with Diroton therapeutic response was excellent and good in 75%, satisfactory — in 16.7%, unsatisfactory — in 8.3%. In patients treated with enalapril therapeutic response was excellent and good in 53.3%, satisfactory — in 29.3%, unsatisfactory — in 17.3%. Both Diroton and enalapril did not cause orthostatic hypotension or tachycardia as well as did not influence carbohydrate, lipid, pigmentary or electrolytic metabolism. Lowering of blood pressure was achieved due to the reduction of resistive vessels tonus and the improvement of their elasticity. In Diroton group of patients with arterial hypertension and chronic viral hepatitis an improvement of hepatoportal blood circulation was observed, that positively influenced the functional state of liver and clinical course of hepatitis. Diroton is preferable for the treatment of arterial hypertension in patients with chronic viral hepatitis that determined by higher antihypertensive efficacy of the preparation and relatively lower incidence of side effects during its administration.

Key words: arterial hypertension, chronic viral hepatitis, lisinopril, Diroton, enalapril, metabolism, hemodynamics

Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.

Наступление нового века и бурный прогресс теоретических исследований предполагает серьезное обновление терапевтических подходов в кардиологии. Однако, созданные и внедренные в клиническую практику 30 лет гипотензивные препараты с вазодилатирующим эффектом, объединяющиеся в группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) продолжают удивлять и остаются самыми востребованными препаратами в кардиологии. Обладающие свойствами не просто нарушать образование ангиотензина II, но и оказывающие сбалансированное нейромодулирующее действие, нормализующее баланс различных по своим эффектам нейрогормональных систем, эти препараты стали основными средствами лечения артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда и почечной недостаточности. ИАПФ доказали свои преимущества в прямых сравнениях с другими блокаторами нейрогормонов. Результаты последних исследований (НОРЕ, PROGRESS, EUROPA) открывают новые перспективы ИАПФ в лечении и профилактике ишемической болезни сердца и мозговых инсультов.

Пионерами в создании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются D.Cushman и M.Ondetti, которые в 70-е годы XX века разработали их в Фармацевтическом научно-исследовательском институте компании Bristol-Myers Squibb. В 1975 г. ими был синтезирован первый оральный ИАПФ – каптоприл. Вскоре были синтезированы два других ингибитора АПФ – лизиноприл и эналаприл. В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных тормозить активность превращения ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II.

Все ингибиторы АПФ можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные формы и 2) пролекарства.

Только четыре ингибитора АПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) непосредственно обладают биологической активностью. Все другие известные ингибиторы АПФ сами по себе являются неактивными веществами, или пролекарствами. Лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты, например, эналаприл превращается в эналаприлат, фозиноприл – в фозиноприлат и т. д.

По физико-химическим свойствам и фармакокинетическим особенностям все ингибиторы АПФ разделяются на три класса, или группы (по L.Opie, 1994; с изменениями и дополнениями).

I класс - липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла, которые сами по себе обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям. В результате биотрансформации этих активных ингибиторов АПФ образуются активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции.

II класс - пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в печени. Активной формой этих пролекарственных ингибиторов АПФ являются их диацидные метаболиты. Почечная экскреция в виде активных диацидных метаболитов – основной путь элиминации большинства ингибиторов АПФ второго класса. Он разделяется на три подкласса:

подкласс IIA – препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60% лекарства выводится через почки);
подкласс IIB – пролекарства, активные диацидные метаболиты которых имеют два основных пути элиминации, то есть выводятся через почки, с желчью и калом;
подкласс IIC – препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60% лекарства выводится с желчью).

Ингибиторы АПФ IIB и IIC подклассов более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией – IA подкласс.

III класс - гидрофильные препараты типа лизиноприла, которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. Системная биодоступность их ниже, чем у липофильных ИАПФ.

Класс I	Липофильные лекарства:
	каптоприл
	алацеприл
	альтиоприл
Класс II	Липофильные пролекарства:
Подкласс IIА	препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60%):
	беназеприл
	квинаприл
	периндоприл
	цилазаприл
	эналаприл
Подкласс IIВ	препараты с двумя основными путями элиминации:
	моэксиприл
	рамиприл
	фозиноприл
	спираприл (квадроприл)
Подкласс IIС	препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60%):
Подкласс IIС	трандолаприл
Класс III	Гидрофильные препараты:
	лизиноприл
	либензаприл
	церонаприл

В настоящее время имеется три поколения ингибиторов АПФ, различающихся по выраженности и продолжительности антигипертензивного действия.

Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл и метиоприл).
Препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (зофеноприл и эналаприл).
Препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, квадроприл).

ИАПФ - это класс гипотензивных препаратов с периферическим сосудорасширяющим действием. Под воздействием ИАПФ проводится блокада образования ангиотензина II, и тем самым достигается вазодилатация и снижение артериального давления (АД). Ингибиторы АПФ отличаются высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью.

30 лет назад первый пероральный ингибитор АПФ – каптоприл буквально "перевернул" в кардиологии представления о лечении артериальной гипертензии. 15 лет назад ведущие кардиологи мира стали называть ингибиторы АПФ "краеугольным камнем" лечения ХСН, подразумевая при этом и другую сердечно-сосудистую патологию.

В чем же особенность ингибиторов АПФ, позволяющая им столь долго удерживать лидирующие позиции в кардиологии? Ингибиторы АПФ обладают целым рядом фармакологических свойств, которые могут быть полезными у больных ГБ, в частности, ренопротективным, антиишемическим, антиатерогенным и др.

Избыточная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приводит не только к задержке натрия и воды в организме, но и к изменениям непосредственно органов-мишеней – сердца, почек, мозга и периферических сосудов. Применение же ИАПФ позволяет блокировать такие негативные процессы в сердце больного, как гипертрофию левого желудочка, ишемию, фиброз, апоптоз, аритмогенные эффекты, т.е. ремоделирование сердца. Теория нашла свое полное подтверждение в результатах практических исследований.

Опыт применения ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) показал, что ингибиторы АПФ – единственная группа лекарственных препаратов, которые приводят к снижению смертности пациентов с декомпенсацией и уменьшают потребность в госпитализации.

У больных же после перенесенного острого инфаркта миокарда (OИM) ингибиторы АПФ на 25% снижали риск повторных инфарктов. Подобное действие связано с их положительным влиянием на эндотелий сосудов и регрессирование атеросклероза.

Сегодня рекомендации по применению ИАПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью и после OИM предельно просты – эти препараты показаны всем больным независимо от стадии болезни и этиологии, если речь идет о ХСН.

Было доказано, что ингибиторы АПФ не уступают тиазидным диуретикам и b-адреноблокаторам по способности улучшать отдаленный прогноз у больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Под влиянием длительной терапии ингибиторов АПФ происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка и стенок артерий у больных ГБ. Ингибиторы АПФ достоверно снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью. Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора для начальной терапии ГБ.

Общепризнано, что ингибиторы АПФ показаны для длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений и уровня АД.

Также оказалось, что у больных, предрасположенных к развитию сахарного диабета II типа, лечившихся ингибиторами АПФ, диабет развивался достоверно реже, чем при лечении диуретиками и (или) b-адреноблокаторами (в среднем на 21%). Кроме того, среди больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом II типа, леченных ингибиторами АПФ, сердечно-сосудистые осложнения встречались в среднем на 41% реже, чем при применении диуретиков и (или) b-адреноблокаторов.

ИАПФ в настоящее время с успехом применяются в нефрологической практике. Нефропротективный эффект этой группы препаратов, связанный с устранением неиммунных механизмов прогрессирования почечной патологии, остается максимальным в сравнении с другими лекарственными средствами. Применение ИАПФ показано как при первично-почечных заболеваниях (гломерулонефритах различного происхождения), так и при вторичных нефропатиях (особенно – при диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом). Ингибиторы АПФ являются средством выбора у пациентов с диабетической нефропатией, так как они предотвращают прогрессирование поражения почек у этой категории больных. Нефропротективный эффект ИАПФ проявляется на всех стадиях поражения почек:

на стадии микроальбуминурии (при диабетической нефропатии) – возможно остановить прогрессирование патологического процесса в почках;
на стадии протеинурии – возможно стабилизировать фильтрационную функцию почек и затормозить развитие ХПН;
на стадии ХПН – возможно существенно продлить додиализный период.

Кроме того, ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на легочное кровообращение и функцию бронхов, поэтому их также с успехом можно применять у больных с ХОБЛ.

Ингибиторы АПФ, как правило, хорошо переносятся больными. У больных гипертонической болезнью ИАПФ переносятся лучше, чем тиазидные диуретики, неселективные бета-адреноблокаторы и агонисты альфа2-адренорецепторов.

Побочные эффекты, связанные с применением ингибиторов АПФ, условно можно разделить на две группы: специфические и неспецифические. К специфическим побочным эффектам относятся гипотония, нарушение функции почек, гиперкалиемия, кашель и редко - ангионевротический отек.

К неспецифическим побочным эффектам ингибиторов АПФ относят нарушения вкусовых ощущений, лейкопению, кожные высыпания, диспептические расстройства, а также единичные случаи повреждения почек и печени и развития анемии.

Не рекомендуется использовать ингибиторы АПФ при двусторонем стенозе почечных артерий, тяжелой почечной недостаточности (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл), выраженной гиперкалиемии (выше 5,5 ммоль/л), во время беременности и в детском возрасте.

С осторожностью ингибиторы АПФ следует применять у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, умеренной почечной недостаточностью, умеренной гиперкалиемией (от 5 до 5,5 мэкв/л), хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

Потенциал ИАПФ отнюдь не исчерпан и три важнейших новых показания к их применению станут предметом исследований в ближайшие годы: это лечение ИБС, профилактика и лечение инсультов и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому мы можем с уверенностью подтвердить, что и XXI век остается эрой ИАПФ и практикующих врачей ждет успешная работа с этими лекарствами.

Читайте также: