Лечение аденовирусного конъюнктивита клинические рекомендации
Противовирусные препараты с иммуномодулирующей активностью могут ускорить выздоровление и восстановить ослабленный болезнью иммунитет.
Узнать подробнее о схемах приема…
АМИКСИН ® способствует подавлению размножения вирусов в инфицированных клетках и восстановлению сниженного иммунитета.
Узнать подробнее про АМИКСИН ® …
Противовирусный препарат АМИКСИН ® можно принимать как в сочетании с симптоматическими жаропонижающими средствами, так и вместе со средствами народной медицины.
Подробнее о совместимости…
Противовирусные препараты с иммуномодулирующими свойствами обладают способностью активировать выработку собственных интерферонов и стимулировать ослабленный иммунитет на борьбу с инфекцией.
Противовирусное и иммуностимулирующее средство АМИКСИН ® 125 мг отпускается из аптеки без рецепта и может применяться для лечения, а также профилактики гриппа и других ОРВИ по назначению врача.
Узнать больше…
При прочтении диагноза у многих пациентов возникает вопрос: что такое аденовирус и как его лечить? Возбудители аденовирусной инфекции поражают слизистые дыхательных путей, глаз, кишечника, лимфоузлы, вызывая серьезное недомогание. Они легко передаются и в условиях комнатной температуры живут до двух недель, сохраняя угрозу для здоровья [1] . Аденовирусная инфекция характеризуется большой распространенностью: до 10% всех вирусных заболеваний человека приходится именно на эти вирусы. Три четверти заболевших — это дети, а чуть меньше половины из них — малыши до 5 лет [2] . Пик заболеваемости традиционно приходится на осенне-зимний период.
Аденовирус — возбудитель инфекции
На сегодняшний день ученые выявили 62 вида аденовирусов. Также говорят о 49 серотипах, то есть группах вирусов, против которых действует общий антиген [3] . Аденовирусные инфекции по классификации делятся на семь подгрупп, которые обозначаются латинскими буквами А, В, С, D, E, F и G. Общей чертой всех аденовирусов является то, что они воздействуют на слизистые оболочки. В зависимости от конкретного возбудителя, заболевание может протекать:
- в явной форме, так называемой манифестной — возбудителями являются вирусы подгрупп В и Е;
- в скрытой (латентной) форме — вирусы подгруппы С. В этом случае у пациента может начаться хронический тонзиллит, воспаление аденоидов и т.д. [4] ;
- в форме кишечной инфекции — вирус подгруппы F [5] ;
- в форме конъюнктивита — вирус подгруппы В [6] ;
- в форме заболеваний печени и мочевыводящих путей — вирус подгруппы В2 [7] и т.д.
Являясь разновидностью ОРВИ, аденовирусная инфекция начинается примерно так же, как грипп. Повышение температуры, озноб, увеличение лимфоузлов, першение в горле, ряд других катаральных явлений (т.е. микровоспалений слизистой верхних дыхательных путей), слезотечение, насморк — перечень симптомов напоминает общее описание ОРВИ [8] . Однако у аденовирусной инфекции есть свои особенности, о которых мы расскажем ниже.
Основных механизмов передачи вируса существует два:
Есть несколько вариантов избавления от аденовируса. Один из них — термическая обработка, т.к. вирус гибнет при температуре выше 50 градусов. Также можно обработать помещение, где был больной, ультрафиолетом или дезинфицирующими средствами, содержащими хлор [11] .
Важно помнить, что заболевание редко приобретает характер пандемии, но легко распространяется в коллективах, особенно детских. В зимний период школьники и дети, посещающие детский сад, нуждаются в повышенном внимании [13] . Отметим также, что нередко источником инфекции служат общественные бассейны: при нарушении правил дезинфицирования воды посетители бассейнов легко заражаются аденовирусом, вызывающим конъюнктивит [14] .
Основные особенности передачи заболевания мы уже отметили. Перечислим характерные признаки аденовирусной инфекции:
- температура от 37,5°С до 39°С, которая в большинстве случаев быстро снижается;
- вялость, слабость, головная боль;
- першение и боль в горле, особенно при сглатывании, быстрое проявление катаральных поражений с первых дней заболевания;
- заложенность носа и обильные выделения;
- кашель (вначале сухой, а на 3–4 день влажный с отхождением мокроты), отечность миндалин и точечный гнойный налет на них;
- умеренная отечность слизистых;
- слезотечение, отечность век, резь в глазах и иногда — гной;
- ухудшение аппетита;
- нарушения сна, общая слабость, вялость, бледность, повышенная раздражительность;
- боли в районе пупка, иногда бывает рвота и диарея;
- увеличение в размерах шейных лимфатических узлов.
Учитывая, что аденовирусные инфекции относятся к ОРВИ, их проявления многие принимают за грипп. О том, что перед нами именно аденовирус, чаще всего свидетельствует конъюнктивит, который сопровождает заболевание в большинстве случаев. Глаза болят, слезятся, краснеют, появляется ощущение насыпанного песка. Пострадать могут оба глаза или только один — зависит от индивидуального характера протекания заболевания [15] .
Второй отличительной особенностью аденовирусной инфекции является то, что период интоксикации продолжается всего 1–2 дня, в то время как неприятные симптомы (тошнота, головная боль, слабость и другие) при гриппе могут сохраняться до 7 суток и более.
Третьим отличием аденовируса от других вирусных инфекций является длительность и характер лихорадки. Температура при аденовирусной инфекции может подниматься в первый день до 38°С, но держится высокой недолго. Если при гриппе лихорадка продолжается несколько дней, а температура достигает 39–40°С, то при аденовирусе изматывающая лихорадка отмечается достаточно редко.
Наиболее типичными проявлениями аденовирусной инфекции являются:
- конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаз;
- кератоконъюнктивит — сухость слизистой глаза, ощущение рези в глазах;
- ринофарингит — воспаление слизистой носа и глотки;
- ринофарингобронхит — к воспалению слизистых дыхательных путей добавляется воспаление бронхов;
- ринофаринготонзиллит — поражение слизистых дыхательных путей сопровождается воспалением миндалин;
- мезентериальный лимфаденит — воспаление лимфатических узлов живота.
У детей аденовирус имеет свои, более выраженные, проявления. Так как новорожденные имеют остаточный иммунитет к вирусу, у них болезнь протекает при невысокой температуре, редко наблюдается конъюнктивит, не увеличиваются лимфоузлы. У детей первого года жизни нередко развивается пневмония [16] : под действием аденовируса легкие ребенка становятся более восприимчивыми к бактериальным возбудителям этого серьезного заболевания. Пневмония сопровождается хрипами, у ребенка могут начаться судорожные припадки, одышка, рвота. Воспаление легких может начаться и у взрослых: отличие в том, что у детей осложнение развивается резко и внезапно, а у взрослого пациента осложнение наступает примерно на 3–5 день болезни.
Также для детей в большей степени, чем для взрослых, характерны кишечные проявления заболевания: стул умеренно учащен, в нем могут быть следы слизи. В некоторых случаях пациенты обращают внимание на сильные боли в животе, которые могут перепутать с приступом аппендицита.
Еще раз подчеркнем, что симптомы аденовируса очень разнообразны и похожи на другие ОРВИ. Их можно спутать с проявлениями гриппа, ротавируса и даже аппендицита. Именно поэтому для выявления вируса необходима комплексная диагностика.
Чтобы выявить инфекцию, применяются следующие методы:
- Общий анализ крови. Необходимо обратить внимание на повышение уровня лейкоцитов — лейкоцитоз. Он может служить признаком начинающейся пневмонии.
- Биохимический анализ крови. Если аденовирусная инфекция протекает без осложнений, заметных нарушений в биохимии крови не отмечается. Если начинается пневмония, то повышается содержание в крови сиаловой кислоты, фибриногена, проба на С-реактивный белок положительная.
- Иммуноферментный анализ — исследование клеток эпителия, которое обнаруживает в них антиген к аденовирусу.
- Реакции иммунофлюоресценции — метод с высокой точностью позволяет выявлять специфические антитела.
- ПЦР-диагностика. Этот метод позволяет выявить ДНК вируса в крови или в мазке из зева.
- Серологические реакции — для диагностики применяются РИФ, ИФА, РИА, ПЦР, метод молекулярной гибридизации, метод иммуноэлектронной микроскопии и другие.
- Исследование мокроты позволяет не только выявить возбудителя аденовирусной инфекции, но и его чувствительность к препаратам.
В целом лечение аденовирусной инфекции у взрослых и детей проходит по сходной схеме. Главное направление терапии — снятие неприятных симптомов, улучшение общего состояния пациента, иммунная система которого борется с вирусом. При необходимости можно добавить к лечению антибактериальную терапию, если есть угроза развития осложнений.
Больным обычно рекомендуется соблюдать постельный режим, а также находиться в изолированном помещении, так как аденовирус легко распространяется среди членов семьи. Чтобы уменьшить симптомы интоксикации, необходимо обеспечить обильное питье. Если пациент отказывается от еды, то рекомендуется щадящий режим: больной может чувствовать тошноту, поэтому принудительное питание нежелательно. Госпитализация обычно требуется только в случаях развития осложнений или если состояние пациента (обычно это касается маленьких детей) вызывает серьезные опасения.
С наступлением зимы проблема диагностики и лечения аденовирусной инфекции у взрослых и детей встает особенно остро. Важно помнить об особенностях течения заболевания, чтобы отличать его от других разновидностей ОРВИ и применять оптимальное лечение. А также проводить эффективную профилактику, чтобы зима не была связана с болезнями и недомоганием, а проходила активно.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) – часто встречающееся высококонтагиозное заболевание глазной поверхности, вызванное аденовирусной инфекцией, эпидемические вспышки которого могут приводить к значительным экономическим потерям, в т. ч. вследствие временной нетрудоспособности больных, а в ряде случаев становиться причиной стойкого снижения остроты зрения.
Диагноз ЭКК, как правило, основывается на клинической картине и может быть подтвержден при помощи лабораторных тестов с выявлением антигенов, полимеразной цепной реакции (ПЦР), электронной микроскопии и выделения вирусов в культуре клеток. Точная своевременная диагностика и четкое соблюдение мер профилактики распространения аденовирусного кератоконъюнктивита являются наиболее надежными методами контроля распространения инфекции.
Противовирусные препараты, направленно действующие на аденовирус, на сегодняшний день отсутствуют, поэтому лечение остается симптоматическим. При использовании кортикостероидов необходимо учитывать не только возможную клиническую пользу в облегчении симптоматики, но и потенциальные осложнения, связанные с их применением. Считается, что применение кортикостероидов целесообразно при осложненных формах ЭКК, когда существует угроза снижения остроты зрения из-за появления стойких субэпителиальных инфильтратов (СЭИ), псевдомембранозного конъюнктивита и иридоциклита. Поиск эффективной антивирусной терапии с минимальным побочным действием остается актуальной проблемой. Чтобы предотвратить необратимое снижение остроты зрения, при назначении существующих терапевтических схем лечения ЭКК следует применять грамотный индивидуальный подход.
Ключевые слова: аденовирус, эпидемический кератоконъюнктивит, кортикостероиды, индукторы интерферона, циклоспорин А, катионорм, диагностика, лечение.
Для цитирования: Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 3. С. 144–150.
Для цитирования: Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016;3:144-150.
Adenovirus epidemic keratoconjunctivitis
Trufanov S.V., Malozhen S.A., Krakhmaleva D.A., Pivin E.A.
State Research Institute of Eye Diseases, Moscow
Epidemic keratoconjunctivitis (EKC) is widespread contagious disease of ocular surface caused by adenovirus infection. Epidemic outbreaks of EKC can lead to significant economic losses, including temporary disability of patients. Some EKC cases can lead to permanent visual acuity impairment. The diagnosis is mainly clinical, although its etiology can be confirmed using laboratory tests with detection of antigens, polymerase chain reaction, electron microscopy and cell cultures. Early correct diagnosis and adherence to preventive services of adenoviral keratoconjunctivitis are most reliable methods to control spreading of infection.
Antiviral drugs with specific activity against adenovirus are not available to date, so the treatment is symptomatic. It is believed that use of corticosteroids is reasonable in complicated forms of EKC where there is a threat of loss of visual acuity due to the emergence of persistent subepithelial infiltrates, pseudomembranous conjunctivitis and iridocyclitis. However, a balanced approach is necessary taking into consideration the possible clinical benefits in relieving the symptoms and risks associated with use of corticosteroids. It is a clinical challenge to choose an adequate method of treatment of EKC, while the search for an effective anti-viral therapy with minimal side effects continues. When assigning existing therapeutic regimens of EKS treatment it is necessary to keep a competent individual approach to prevent irreversible decrease in visual acuity.
Key words: adenovirus, epidemic keratoconjunctivitis, interferon inductors, corticosteroids, cyclosporine A, kationorm, diagnosis, treatment.
For citation: Trufanov S.V., Malozhen S.A., Krakhmaleva D.A., Pivin E.A. Adenovirus epidemic keratoconjunctivitis // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 3. P. 144–150.
Статья посвящена проблеме аденовирусного эпидемического кератоконъюнктивита
Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) – часто встречающееся высококонтагиозное заболевание глазной поверхности, вызванное аденовирусной инфекцией, эпидемические вспышки которого могут приводить к значительным экономическим потерям, в т. ч. вследствие временной нетрудоспособности больных, а в ряде случаев становиться причиной стойкого снижения остроты зрения.
Лабораторные исследования
Лабораторное подтверждение диагноза может помочь врачам неотложно инициировать гигиенические мероприятия и определить эпидемиологическую значимость инфекции. Существующие тесты основаны на выявлении антигенов, нуклеиновых кислот, электронной микроскопии и выделении вирусов в культуре клеток. Последние 2 теста выполняются в специальных лабораториях. Имеющиеся в продаже экспресс-тесты для выявления аденовирусного антигена менее чувствительны и специфичны, чем тесты для обнаружения нуклеиновых кислот, но они могут быть легко и быстро применены в клинической практике. Такие тесты, по результатам различных исследований, имеют чувствительность от 9 до 88% и специфичность от 91 до 100% [26, 27]. Обнаружение нуклеиновых кислот с помощью методов амплификации, таких как ПЦР, является диагностическим тестом выбора для ЭКК из-за его высоких чувствительности, специфичности и скорости выполнения [2, 8]. Тем не менее часто диагностика и лечение осуществляются на основе прежде всего клинических проявлений и симптомов заболевания [1].
Профилактические меры
Учитывая, что человек непроизвольно касается век и тарзальной конъюнктивы примерно 14 раз в день, а еще и во время нанесения косметики для лица, основным способом заражения ЭКК следует считать прямой контакт с пальцами. От человека к человеку болезнь может передаваться посредством рук персонала и/или других лиц, находящихся в контакте с пациентами, а также такими предметами, как платки, дверные ручки и др. Внутрибольничный ЭКК распространяется в офтальмологических клиниках и кабинетах врачей обычно вследствие применения инфицированных инструментов (например, тонометры, линзы Гольдмана) и контаминированных капель [18].
Аденовирусы являются исключительно стабильными к воздействию химических или физических агентов и неблагоприятным условиям pH, что позволяет им длительно выживать вне организма человека. Например, вызывающий ЭКК аденовирус серотипа 19 может сохранять жизнеспособность до 8 дней на бумаге, до 9 – на наконечнике тонометра, до 10 – на текстиле и металле, до 35 – на пластике [28].
Пациент должен быть осведомлен, что ЭКК легко передается при контакте с инертными поверхностями, такими как дверные ручки, избегать тереть глаза, а затем что-либо трогать [29]. Пациенту нужно часто мыть руки, не позволять пользоваться своими полотенцами и косметикой другим членам семьи [30]. Те, кто носит контактные линзы, должны использовать новую пару только после завершения инфекционного процесса [30]. Пациента необходимо проинформировать о том, что заразный период при ЭКК может длиться более 14 дней с момента появления симптомов, до этого времени следует проявлять осторожность при возвращении в школу или на работу [31].
Из-за высокой контагиозности вспышки ЭКК в кабинете врача могут иметь эффект снежного кома, быстро распространяясь от одного больного к другому [23]. В случае подозрения или при наличии аденовируса акцент должен быть сделан на надлежащей дезинфекции смотрового кабинета и любых инструментов, контактирующих с пациентом. Когда возможно, для оказания помощи и обследования больного должны использоваться одноразовые устройства. Рекомендуется производить чистку всех поверхностей большой площади тканью с изопропиловым спиртом, 30% спиртовым раствором или раствором гипохлорита натрия (полученным разведением 1:5 5% бытового отбеливателя). С учетом широкого использования электронных медицинских записей в современной практике рекомендуется также каждый день протирать клавиатуру компьютера спиртом. Кроме того, при обеззараживании или стерилизации офтальмологических приборов следует придерживаться рекомендаций производителя [30].
Хирургическое лечение
Поздние осложнения ЭКК, такие как стойкие субэпителиальные помутнения роговицы, неправильный астигматизм, могут существенно снижать остроту зрения и качество восприятия изображения [58]. В тех случаях, в которых иммуносупрессивная терапия, применяемая в сроки от 3 до 6 мес., оказывается неэффективной, возможно выполнение фототерапевтической кератэктомии. Осложнениями этой процедуры могут стать реактивация инфильтрации и индуцированная гиперметропия [58, 60]. В отдельных случаях целесообразно провести переднюю послойную кератопластику [60].
Заключение
На сегодняшний день существует явная необходимость в противовирусном препарате, который устраняет симптомы аденовирусного поражения глаз, препятствует образованию СЭИ и не замедляет элиминацию вируса. Пока нет эффективного противовирусного лечения ЭКК, следует тщательно учитывать пользу и риски от использования симптоматической терапии, особенно кортикостероидов. Длительный период выведения аденовируса, связанный с применением кортикостероидов, может способствовать распространению аденовирусной инфекции, приводя к увеличению локальных эпидемий. Точная диагностика и четкое соблюдение мер профилактики распространения аденовирусного кератоконъюнктивита играют важную роль в сдерживании эпидемии и минимизации заболеваемости пациентов. В то время как поиск высокоэффективной антивирусной терапии с минимальными побочными эффектами продолжается, выбор адекватного способа лечения ЭКК остается клинической дилеммой. Чтобы предотвратить необратимое снижение остроты зрения, при назначении существующих терапевтических схем лечения ЭКК следует соблюдать грамотный индивидуальный подход.
Что такое инфекционный конъюнктивит?
Конъюнктивит — это воспаление конъюнктивы или слизистой оболочки, которая выстилает внутреннюю поверхность века. Обычно он одновременно воздействует на оба глаза, хотя может начинаться с одного и распространиться на другой в течение одного или двух дней. В первом глазу воспаление, обычно, проходит сильнее. Конъюнктивит, вызванный инфекционным агентом (бактерии или вирусы), проявляется остро. Есть много факторов и это очень распространенное заболевание, которое обычно проходит без осложнений, но может быть очень неприятно для людей.
В чём причина инфекционного конъюнктивита?
- Вирусный конъюнктивит
Вирусный конъюнктивит является наиболее частой причиной инфекционного конъюнктивита. Он часто ассоциируется с простудой и наиболее частая причина — это вирусы группы аденовирусов. Этот тип конъюнктивита очень заразен, он может быстро распространяться от одного человека к другому и даже вызывать настоящие эпидемии. Заболевание передается непосредственно грязными руками, через контакт со слёзной жидкостью или через использование загрязненных предметов (полотенца, подушки, игрушки и т. Д.).
- Бактериальный конъюнктивит
При этом типе конъюнктивита инфекция вызывается бактериями. Эти микроорганизмы могут иметь находиться на коже субъекта, в верхних дыхательных путях или передаваться другим человеком, страдающим конъюнктивитом. В некоторых редких случаях конъюнктивит может быть вызван очень агрессивными микробами, такими как pseudomonas aeruginosa у носителей контактных линз, дифтерийной бациллой у детей в возрасте от 1 до 4 лет при ухудшениях общего состояния или конъюнктивит у новорожденных.
Симптомы инфекционного конъюнктивита
Вирусный конъюнктивит
- Покраснение глаз, иногда с кровоизлияниями в конъюнктиву.
- Симптомы и признаки обычно сходны с симптомами бактериального конъюнктивита, обычно как при простуде.
- Возможно увеличение лимфатических узлов, что может вызвать боль около ушей или на уровне шеи.
- Этот тип конъюнктивита также может распространиться на роговицу (кератит), что приводит к снижению зрения и более сильным признакам, которые увеличивают процесс заболевания.
Бактериальный конъюнктивит
Это обычно влияет на оба глаза. Симптомы незначительны и, если нет осложнений, включают:
- Дискомфорт в веках
- Покраснение глаз
- Чувство зуда или инородного тела (ощущение песка в глазах)
- Выделений из глаз, обычно слизистые, которые могут слеплять веки во время сна.
- Не вызывает значительной боли. Возможно нечёткое зрение из-за выделений.
- Если ощущается значительная боль или заметное понижение зрение, диагноз должен быть сопоставлен с другими патологиями.
Как диагностируется конъюнктивит?
Конъюнктивит диагностируется с помощью клинической оценки, проводимой офтальмологом, в случае подозрения вирусного конъюктивита, используется специальный диагностический тест для выявления присутствия аденовируса в конъюнктиве под названием ADENO PLUS. Берётся один конъюнктивальный экссудат на посев для получения культуры бактерий в случаях подозрения на тяжелый бактериальный конъюнктивит и атипичный курс заболевания.
Как лечится конъюнктивит?
Вирусный конъюнктивит
- Не существует эффективного лечения вирусного конъюнктивита.
- Увлажняющие капли обычно используются для облегчения дискомфорта (глазные капли, мази, промывание физиологическим раствором). Противовоспалительные средства могут использоваться для улучшения симптомов и антибиотики широкого спектра действия в глазных каплях или офтальмологической мази для предотвращения бактериальной инфекции, хотя все это не снижает быстрого распространения заболевания или продолжительность симптомов.
- Он очень заразный, поэтому необходимо соблюдать строгие правила гигиены в отношении мытья рук, лица и всех объектов, которые могут находиться в контакте с вирусом.
- Когда причиной является вирус герпеса, требуется конкретное противовирусное лечение.
- В любом случае, если назначаются глюкокортикоиды, то их может предпиасть только врач офтальмолог.
Бактериальный конъюнктивит
- Обычно его лечат антибиотиками широкого спектра действия в виде глазных капель или мазей.
- Кроме того, корочки и выделения следует удалять промыванием с физиологическим раствором.
На что нужно обратить особое внимание?
В случаях заболеваний, которые являются серьёзными или устойчивыми к лечению, или если наблюдается ухудшение зрения, лучше обратиться к своему врачу ещё раз, даже если лечение соблюдается правильно.
Какие меры предосторожности следует предпринять?
- Необходимо соблюдать строгие правила гигиены в отношении мытья рук. Не рекомендуется пользоваться одним полотенцем. Старайтесь избегать близкого физического контакта с пациентами с конъюнктивитом. Чаще мойте руки и избегайте контакта с глазными каплами пациента.
- Не трите глаза, так как заболевание может легко распространиться от одного глаза к другому.
- Удаляйте корочки и выделения из глаз промываниями физиологическим раствором.
- Удалите все открытые глазные капли после завершения лечения.
- Храните личную посуду и предметы гигиены пациента отдельно от остальных членов семьи (игрушки, косметика, столовые приборы, полотенца, стаканы …).
- Избегайте участия пациента в общественных мероприятиях или нахождения в местах с большой посещаемостью людей (школы, детские сады, офисы, спортзалы, бассейны).
- Избегайте физического контакта с ним. Когда это невозможно, мойте руки после контакта и не трогайте глаза руками или потенциально загрязнёнными предметами.
- Пациенты не должны делиться никакими лекарствами или средствами, которые были назначены им для лечения, поскольку это может стать механизмом передачи заболевания.
- Пациентов следует считать заразными до тех пор, пока не исчезнут симптомы.
Как обычно развивается конъюнктивит?
Подавляющее большинство конъюнктивитов спонтанно улучшаются через несколько недель. Даже при лечении может произойти ухудшение в первые несколько дней, и возможность заражения другого глаза. Лечение не сокращает продолжительность вирусного конъюнктивита. Вирусный конъюнктивит следует своему клиническому течению (обычно от 2 до 4 недель), а лекарственные препараты помогают уменьшить симптомы, но не сократить время, необходимое для устранения симптомов.
В качестве продолжения в течение нескольких месяцев вы можете испытывать ощущение инородного тела в глазах (например, песок) или неожиданное покраснение глаз. С течением времени всё это обычно проходит. Для этих случаев целесообразно использовать увлажняющие капли для глаз и оценивать эволюцию заболевания. В самых сложных случаях, между 3-й и 4-й неделей, возможно появление небольших пятен на роговице, которые могут вызвать снижение зрения. Это осложнение длится дольше, чем предыдущие, до нескольких месяцев, и есть вероятность появления шрамов и следов на роговице, поэтому необходимо проходить периодические проверки у врача офтальмолога до полного завершения процесса.
ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основными клиническими формами глазных инфекций по локализации являются конъюнктивит (66,7% общего числа пациентов с воспалительными заболеваниями глаз) и блефарит (23,3%), реже встречается кератит (4,2%).
Конъюнктивиты по скорости развития симптомов можно подразделить на молниеносные, острые и хронические.
МОЛНИЕНОСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Является неотложным медицинским состоянием, которое может привести к перфорации роговицы и потере зрения.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: цефтриаксон однократно в/м или в/в.
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин внутрь.
ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может вызываться бактериями или вирусами.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Имеет в основном аденовирусную этиологию.
Различают две клинические формы аденовирусного конъюнктивита: эпидемический кератоконъюнктивит и фаринго-конъюнктивальную лихорадку.
Протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы.
В подавляющем большинстве случаев (70%) является нозокомиальной инфекцией с контактным, реже - воздушно-капельным, путем заражения. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита часто остаются субэпителиальные помутнения, приводящие к ухудшению зрения.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 8, 11, 19, реже 2, 3а, 7, 9, 15, 29, 37.
Протекает легче, чем эпидемический кератоконъюнктивит, не оставляет помутнений роговицы. Передача возбудителей в основном осуществляется воздушно-капельным путем (редко контактным) с наибольшей частотой поражения детских коллективов.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 3, 4, 6, 7а, реже 1, 5, 10, 16.
Острый эпидемический конъюнктивит
Характеризуется резким острым началом, отеком конъюнктивы, фолликулярной реакцией и обильными кровоизлияниями на конъюнктиве век, переходных складок и глазного яблока.
Заболевание является высококонтагиозным, протекает по типу эпидемий и вспышек.
Средняя длительность заболевания - 10-14 дней.
Основные возбудители
Энтеровирус 70 типа, вирус Коксаки A24.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: индукторы интерферона (капли).
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Заболевание является сравнительно доброкачественным со средней длительностью 7-10 дней (при отсутствии лечения) и 3-5 дней (при проведении терапии).
Основные возбудители
S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae (особенно у детей), M.catarrhalis.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: тетрациклин (мазь).
ХРОНИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может быть фолликулярным или нефолликулярным.
Основные возбудители
Основной возбудитель хронического фолликулярного конъюнктивита является С.trachomatis. Разные серотипы С.trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому (серотипы A-C) и конъюнктивит с включениями (серотипы D-K).
ТРАХОМА
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: взрослые - доксициклин или тетрациклин внутрь; беременные и дети до 8 лет - тетрациклин (мазь) или эритромицин (мазь) 2-3 раза в сутки.
Длительность терапии: взрослые - 21-28 дней; беременные и дети до 8 лет - 2 мес.
Альтернативные препараты: взрослые - азитромицин внутрь (однократно); беременные и дети до 8 лет - эритромицин внутрь.
Длительность терапии: беременные 21-28 дней; дети до 8 лет - 21 день.
КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ
Протекает более доброкачественно, чем трахома, вследствие отсутствия образования рубцов. Возникает примерно у 1 на 300 взрослых с генитальной хламидийной инфекцией, а также у новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированных матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: взрослые - эритромицин или азитромицин внутрь (однократно).
Длительность терапии: 7-14 дней.
ВИРУСНЫЙ КЕРАТИТ
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
На герпетический кератит приходится более 55% всех язвенных заболеваний роговицы. С точки зрения фармакотерапии различают следующие клинические формы: поверхностный герпетический кератит, стромальный герпетический кератит, кератоувеит.
Основные возбудители
ВПГ-1, реже ВПГ-2, вирус varicella-zoster, ЦМВ.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: ацикловир - местно (капли), а при тяжелых формах - внутрь или в/в.
Альтернативные препараты: валацикловир внутрь или идоксуридин (капли при поверхностном герпетическом кератите).
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ
Основные возбудители
S.aureus, S.pneumoniae, Streptococcus spp., P.aeruginosa.
Выбор антимикробных препаратов
Местное применение фторхинолона (глазные капли ципрофлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина) + гентамицин или тобрамицин (глазные капли).
СТАФИЛОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Обычно развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите. Отличается медленным развитием роговичных поражений и слабыми (или отсутствием) явлениями ирита.
Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин, оксациллин или ванкомицин.
ПНЕВМОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Воспалительный процесс протекает более активно, гипопион встречается чаще.
Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин.
Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь).
КРАЕВОЙ КЕРАТИТ
Препараты выбора: комплексные капли - гентамицин/дексаметазон, тобрамицин/дексаметазон или дексаметазон/неомицин/полимиксин.
ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ
Выделяют две основные группы экзогенных факторов риска развития язвы:
- травматические повреждения роговицы, в том числе при ношении контактных линз и нарушении ухода за ними (риск составляет 0,2% в год, увеличивается в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь);
- нерациональное применение глюкокортикоидов, анестетиков при длительном лечении герпетических кератитов, дистрофий роговицы, хронических конъюнктивитов.
При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Гнойное отделяемое умеренное, нередко как бы фиксировано к язве. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы.
Субконъюктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): гентамицин или тобрамицин + цефтазидим.
Системная терапия (при перфорации роговицы и др.): ципрофлоксацин внутрь или в/в; гентамицин, тобрамицин, цефепим, цефтазидим - все в/в или в/м.
ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ И ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с острого гнойного конъюнктивита с обильным отделяемым из конъюнктивального мешка. В 69% конъюнктивит сочетается с уретритом. Язва может развиться через 1-2 дня, протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, часто может приводить к перфорации роговицы уже через сутки.
Системная терапия: ципрофлоксацин внутрь или офлоксацин внутрь, либо цефтриаксон в/м или в/в.
ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Частота гонококкового конъюнктивита новорожденных - 0,62%. Развивается обычно на 2-5-й день после рождения. Исключительная опасность гонобленореи заключается в поражении роговицы, вплоть до гибели глаза.
Препараты выбора: цефотаксим или цефтриаксон в/в или в/м.
Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ (1986) предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции (большинство развивающихся стран) применяют инстилляции 1% раствором нитрата серебра. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриальных стран) - закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази. Более эффективным, по сравнению с нитратом серебра или эритромицином для профилактики инфекции, вызванной C.trachomatis, и эквивалентно эффективным против N.gonorrhoeae, являются 2,5% глазные капли повидонайода.
Это большая группа разнообразных заболеваний глаз, сопровождающихся хроническим воспалением краев век и трудно поддающихся лечению.
Воспаление краев века имеет преимущественно двухсторонний характер и хроническое течение. Часто у пациента имеется себорейный дерматит или розацеа.
По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит, при котором поражается только ресничный край века, и задний краевой блефарит, при котором поражение краев век сопровождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к поражению конъюнктивы и роговицы.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: эритромицин или гентамицин (глазная мазь).
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин или офлоксацин (глазные капли), комплексная мазь "Макситрол" (неомицин 3,5 мг/г, полимиксин В 6 тыс. ЕД/г, дексаметазон 1 мг/г).
Длительность терапии: в течение 1 мес после исчезновения симптомов воспаления.
Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Различают хронический и острый дакриоцистит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОЦИСТИТ
Наиболее частая форма дакриоцистита.
Основные возбудители
S.pneumoniae и S.aureus.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: системная терапия - цефуроксим аксетил внутрь; местная терапия - фузидиевая кислота или хлорамфеникол (капли).
В некоторых случаях основным является хирургическое лечение - дакриоцисториностомия, а при тяжелом общем состоянии - удаление слезного мешка.
ОСТРЫЙ ДАКРИОЦИСТИТ
Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, у детей - H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу, а после стихания воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.
Воспаление малых протоков, переносящих слезы от глаза к слезному мешку.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: бензилпенициллин (глазные капли).
Воспаление слезной железы.
Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
Длительность терапии: 4-7 дней.
Группа внутриглазных инфекций с вовлечением стекловидного тела глаза. Основными формами являются экзогенный и эндогенный (метастатический) бактериальный и грибковый эндофтальмит.
Большинство случаев бактериального эндофтальмита возникает после хирургических операций по поводу катаракты и в случае различных травматических поражений.
ЭКЗОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Основные возбудители
(после удаления катаракты): S.epidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp., H.influenzae, представители семейства Enterobacteriaceae.
ЭНДОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Чаще всего инфекция распространяется гематогенным путем. Особое значение имеют два основных фактора риска: наличие иммунодефицитного состояния и в/в применение наркотиков.
Основные возбудители
B.cereus, Streptococcus spp., S.aureus, N.meningitidis, S.pneumoniae.
Выбор антимикробных препаратов
Эмпирическая терапия бактериального эндофтальмита (проводится сразу после диагностической аспирации стекловидного и водянистого тела):
Препараты выбора: амикацин 0,4 мг или цефтазидим 2,25 мг в 0,1 мл + ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение); ванкомицин 25 мг в 0,5 мл и цефтазидим 100 мг в 0,5 мл (периокулярное введение); через 12 ч - дексаметазона фосфат 4 мг в 1 мл или преднизолона сукцинат 25 мг в 1 мл (периокулярное введение); преднизолон (системная терапия) 60 мг.
Длительность терапии: периокулярные инъекции ежедневно в течение 4-7 дней (каждый препарат - в отдельном шприце); глюкокортикоиды (системная терапия): 10-14 дней.
ГРИБКОВЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Основные возбудители
Candida spp., Aspergillus spp.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 5-10 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение).
Альтернативные препараты: флуконазол 0,1-0,2 г/сут (внутрь).
Длительность терапии: 2 мес.
При необходимости может быть проведена витрэктомия.
Таблица 1. Противовирусные препараты для лечения заболеваний глаз
| Препарат | Показания | Режим дозирования |
|---|---|---|
| Ацикловир | Поверхностный герпетический кератит |
Стромальный герпетический кератит, герпетическая язва роговицы
Герпетический кератоувеит
Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки до полной эпителизации роговицы; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 5-10 дней
Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 10 дней
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный герпетический кератит
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный и стромальный герпетический кератит, язва роговицы
Поверхностный герпетический кератит
Таблица 2. Препараты для местной антимикробной терапии заболеваний глаз
| Препарат | Лекарственная форма | Частота введения в сутки, раз |
|---|---|---|
| Бензилпенициллин | Глаз. кап. 100 тыс. ЕД/мл, свежеприготовленные | 3-6 |
| Эритромицин | Глаз. мазь 0,5%, в тубах по 10 г | 3-4 |
| Тетрациклин | Глаз. мазь 1 %, в тубах по 3 г, 7 г, 10 г | 3-4 |
| Хлорамфеникол | Глаз. кап. 0,25%, во флак. по 10 мл Глаз. линим. 1%, в тубах по 25 г и 30 г | 3-5 |
| Гентамицин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 10 мл | 3-6 |
| Тобрамицин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3,5 г | 3-5* |
| Ципрофлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл | 2-5 |
| Офлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3 г | 3-6 3-5 |
| Ломефлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл | 3-6 |
| Полимиксин В | Глаз. кап. 0,1-0,25%, свежеприготовленные | 3-6 |
| Фузидиевая кислота | Глаз. кап., гель 1%, в тубах по 5 г | 2 |
| Ванкомицин | Глаз. кап. 1-2%, свежеприготовленные | 4-6 |
| Комбинированные препараты | ||
| Гентамицин/ дексаметазон | Глаз. кап. гентамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл, во флак. по 5 мл Глаз. мазь, 5 мг/1 мг в 1 г, в тубах по 2,5 г | 2-3 |
2
дексаметазон
Глаз. кап., тобрамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл во флак. по 5 мл
полимиксин В/
дексаметазон
Глаз. мазь 3,5 мг/6 тыс. ЕД/1 мг в 1 г, в тубах по 3,5 г
* При тяжелой язве роговицы применяют форсированную методику: в первые 2 ч каждые 15 мин, затем до конца первых суток - каждый час, во вторые сутки - каждые 2 ч, в третьи - каждые 3 ч
Читайте также:
