Ларингит при гриппе у ребенка

Ларингит – это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний дыхательных путей человека, которое без правильного лечения может привести к развитию серьезных осложнений для здоровья.

Ларингит протекает в двух формах – острой и хронической, которые, в зависимости от симптоматики, могут иметь несколько разновидностей.

Симптомы ларингита

Ларингит может проявляться внезапно на фоне общего хорошего состояния или при незначительном недомогании. Температура тела человека может быть в норме или слегка повышенной. Далее происходит чувство некоторого жжения, царапанья, повышенной сухости в горле. Появление болезненного глотания отмечается не всегда. Прежде всего, наблюдаются изменения или расстройства голоса человека, характер голоса приобретает охриплость, теряется его привычное звучание и легкость. При осмотре гортани отмечаются ее гиперемирование, воспаленные сосуды образуют на слизистой ткани багровые точки, характерное утолщение или неполное смыкание голосовых связок.

Симптомы разновидностей ларингита

Катаральный ларингит является самой легкой формой болезни, которая проявляется небольшой степенью охриплости голоса и першеньем в горле.

Ларинготрахеит характеризуется наличием воспалительного процесса гортани и верхних отделов трахеи.

Геморрагический ларингит выражается наличием кровоизлияний в слизистой гортани во время гриппа.

Атрофический ларингит развиваетсявследствие повышенного потребления острой пищи, приправленной пряностями и проявляется в виде истонченной слизистой оболочки гортани, которая вызывает затяжной кашель и постоянную хриплость голоса.

Профессиональный ларингит характерен для людей, которым часто приходится напрягать голосовой аппарат в силу своей профессии ( преподавательский состав, актеры, певцы).

Дифтерийный ларингит развивается вследствие попадания инфекции из области миндалин в гортань. Слизистая покрывается белой мембраной, способной после своего отделения вызвать закупоривание дыхания на уровне голосовых складок.

Туберкулезный ларингит возникает при развитии туберкулеза легких, когда в гортани происходит формирование бугорковых утолщений с возможным разрушением самого хряща гортани и надгортанника.

Как правило, острая форма ларингита проявляется как один из симптомов ОРВИ при аденовирусной инфекции, гриппе или парагриппе при воспалительных процессах в слизистой носа и глотки, бронхов и легких человека. Причиной острой формы ларингита являются респираторные вирусы и бактерии (стрептококки и стафилококки). Острый ларингит может развиться на фоне нарушенного обмена веществ и общего ослабления организма, когда отмечено повышенная чувствительность слизистой гортани даже к слегка выраженному раздражающему фактору.

Хронический ларингит - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани продолжительностью более 10-14 дней, но сам процесс иногда длиться годами. Ларингит становится хроническим вследствие частых острых ларингитов, вазомоторных ринитов, наличия хронических бронхо-легочных заболеваний, трахеи, носа и околоносовых пазух. Для хронических ларингитов является характерное рецидивирующее течение. В ФГБУ НМИЦО ФМБА России специалистами отделения заболеваний носа и глотки все пациенты, поступившие с охриплостью голоса проходят ларингоскопическое обследование, чтобы исключить другие причины заболевания.

Диагностика ларингита

Для диагностики ларингита проводится физическое обследование и полный сбор анамнеза. Необходимо детально обследовать состояние голосовых связок пациента, звучание голоса. В случае, когда не прослеживаются очевидные причины для развития проблем голоса и дисфонии, пациент направляется на прием к врачу-оториноларингологу. При обследовании обращается особое внимание и на наружное состояние контуров шеи и гортани пациента с диагнозом хронического ларингита, пальпируется скелет гортани на ее подвижность при глотании, анализируется участие шейной мышцы при фонации. Если фонация напряжена, то будет отчетливо прослеживаться напряженное состояние наружных мышц шеи. Особое внимание при осмотре предъявляется оценке регионарных лимфоузлов, так как их увеличение может свидетельствовать о предраковом процессе. Определение размера щитовидной железы имеет особое значение для пациентов хроническим отечно полипозным ларингитом. В рамках оценки функции голоса производят не только оценку качества артикуляции, но и индивидуальные особенности речи.

В НМИЦО ФМБА России для полной картины выяснения причин и факторов возникновения данной патологии проводится комплексное общеклиническое обследование для пациентов со хроническим ларингитом - консультации и участие врачей других специальностей, включая эндокринолога, невролога, пульмонолога и т.д. Помимо этого, в Центре пациенты с хронической формой ларингита проходят бактериологическое, микологическое и гистологическое исследования.

Ларингоскопия и микроларингоскопия в диагностике ларингитов являются основными методами обследования. Микроларингоскопия проводится при помощи микроскопа, бинокулярных луп или эндоскопической техники. По необходимости назначается компьютерная томография органов шеи.

Лечение ларингита

Лечение ларингита направлено на снятие воспаления в гортани, восстановление звука голоса, а также предотвращение возможного перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

Антибактериальная терапия показана пациентам в период обострения хронического ларингита, который сопровождается гнойной экссудацией. В случае грибкового поражения гортани назначаются антимикотические препараты.

Витаминотерапия рекомендуется в качестве дополнительного метода лечения. Хорошие результаты при в лечении пациента с хроническим ларингитом дает назначение курса ингаляционной терапии, где в качестве ингаляций применяют некоторые антибактериальные препараты, муколотические, гормональные средства, растительные препараты, обладающие как противовоспалительным, так и антисептическим действием. В современной клинической практике ингаляционные процедуры, с использованием антибиотиков не проводят.

Если при обследовании у пациента с хроническим ларингитом диагностируется гиперплазия ( хронический гиперпластический ларингит), то рекомендуется проведение хирургического вмешательства. В подобных случаях обязательно выполняется прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии, или с помощью эндоскопической техники. Биопсию должен проводить специалист, имеющий достаточный опыт, ведь одной из основных ошибок в диагностике рака гортани связаны с неправильно выбранным участком для биопсии и с недостаточностью материала для исследования. Хирургическое вмешательство рекомендуется проводить только после курса противовоспалительной терапии, что позволит более точно определить место для биопсии.

Для пациентов при отечно-полипозном ларингите в ФГБУ НМИЦО ФМБА России проводится операция для улучшения голосовой функции и предотвращения стеноза гортани. В этом случае обязательно гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки. В Центре успешно применяют лазерные методики.

Аббревиатура ОРВИ знакома, пожалуй, всем родителям — даже у редко болеющих детей один-два раза в год возникают симптомы простуды. В медицине под ОРВИ подразумевают острую инфекцию респираторного тракта ребенка. Чаще всего она проявляется как воспаление верхних дыхательных путей, которому сопутствует повышение температуры, кашель, насморк, боль в горле, чихание и ухудшение общего самочувствия малыша.

Все, что нужно знать об ОРВИ: возбудители болезни, факторы и группы риска

Как утверждает статистика, ОРВИ — это самая частая инфекция, поражающая здоровье человека и особенно детей. Результаты исследований говорят о том, что случаи ОРВИ среди ребят с двух и до пяти лет составляют примерно до 80% от всех прочих заболеваний [1] . Совсем маленькие дети в возрасте до двух лет ежегодно переносят от двух до 12 эпизодов ОРВИ [2] .

Этиологически ОРВИ — достаточно разнородная группа, медики называют более 200 видов вирусов, которые способны ее вызвать. Причиной возникновения клинических проявлений могут стать разные вирусы (вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, коронавирус, реовирус и прочие), а также хламидии, микоплазмы и грибы. Дети в возрасте до пяти лет чаще поражаются вирусами гриппа, парагриппа и РСВ — респираторно-синцитиальным вирусом. Возбудители их распространяются при попадании на слизистые оболочки. Это может происходить воздушно-капельным путем или с рук при прямом контакте с больным или с зараженными поверхностями — риновирус, например, способен сохраняться на них довольно длительное время, иногда до суток.

Инкубационный период у вирусов длится примерно от двух до семи дней. Максимальное количество вирусов больной выделяет на третий день заболевания, к пятому дню оно быстро снижается, однако слабое выделение может происходить еще две недели.

Детская заболеваемость ОРВИ увеличивается с сентября по апрель, а на период с февраля по март приходится ее пик. Повышенная влажность, которая как раз и отмечается весной и осенью, также может быть фактором риска при развитии болезни. В летние месяцы заболеваемость снижается примерно в три–пять раз.

Дети младшего возраста из-за незрелого иммунитета и возможной несостоятельности иммунного ответа изначально входят в группу риска. Дело в том, что собственная иммунологическая защита детей самого младшего возраста еще в принципе слаба. Кроме того, для малышей характерна морфофункциональная и регуляторная незрелость респираторного тракта. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей также имеют еще несовершенный микробиоценоз, что облегчает проникновение вирусов в организм.

Что касается детей со сниженным или незрелым иммунитетом, то они болеют в несколько раз чаще, чем их сверстники, состояние иммунной системы которых полностью соответствует норме. Это вызвано тем, что организм такого ребенка не способен полноценно синтезировать собственные функционально зрелые интерфероны, отвечающие за надежную противовирусную защиту. По этой же причине симптомы ОРВИ у таких детей могут развиваться очень быстро, приводя к серьезным осложнениям. Снижение иммунитета иногда может быть обусловлено дефицитом у ребенка веса и питания, авитаминозом или гиповитаминозом, в том числе и вызванным искусственным вскармливанием.

В группы риска по ОРВИ входят в первую очередь так называемые часто болеющие дети — ЧБД. Иммунная система таких детей не имеет дефектов, но при этом ее процессы иммунного реагирования всегда находятся в напряженном состоянии.

На заметку

Изучение работы иммунной системы у ЧБД показало, что выработка лейкоцитами интерферона-гамма у них снижена на 40%, а интерферона-альфа — на 20% [4] .

Из-за интерфероновой недостаточности существенно снижается защитная функция организма. В иммунной системе часто болеющего ребенка даже в период клинического благополучия отмечаются изменения в межклеточном взаимодействии. Кроме того, у таких детей низкая выработка интерферона характерна не только при обострении заболевания, но и во время выздоровления. Это становится причиной затяжного характера болезни, провоцирует возникновение осложнений и увеличение количества рецидивов.

Тем не менее дети в первые месяцы жизни имеют выраженную защиту от аденовирусов и вирусов гриппа и несколько меньшую — от риновирусов и вирусов парагриппа. Многие из малышей болеют реже, поскольку в это время контакты с окружающими у них минимальны, а у некоторых детей на протяжении довольно длительного времени (до полугода или даже до года) сохраняется полученный от матери пассивный иммунитет.

На втором году жизни начинается критический период в развитии иммунной системы ребенка. Его контакты с внешним миром начинают расширяться, а значит, учащаются и встречи с возбудителями инфекционных заболеваний. Иммунный ответ малыша в это время все еще остается неполноценным, поскольку преобладает синтез иммуноглобулинов М, обеспечивающих первичный иммунитет, а синтез иммуноглобулинов G, отвечающих за длительную защиту организма от повторного инфицирования, пока недостаточен. Несовершенна и местная защита слизистых, так что ребенок по-прежнему чрезвычайно чувствителен к кишечным и респираторным инфекциям.

В возрасте с двух до пяти лет вероятность заражения увеличивается — ребенок может ежегодно переносить до пяти–восьми эпизодов заболевания [5] . Такая частота связана с тем, что именно в данный период дети начинают посещать ясли или детский сад. Особенно высока заболеваемость у таких ребят в первый год посещения — примерно на 10–15% выше, чем среди детей, находящихся дома [6] . Однако в школе эти дети болеют реже.

В группе риска находятся и дети-аллергики или те, кто страдает хроническими заболеваниями, включая атопический дерматит.

Дети, особенно совсем маленькие, не способны описать свои жалобы, поэтому задача правильно распознать признаки ложится на родителей и лечащего врача. Практически все ОРВИ начинаются достаточно остро и проявляются двумя симптомами — катаральным воспалением и интоксикацией. Катаральный синдром обычно длится около недели. Для него характерны следующие признаки:

Насморк и слезотечение. У совсем маленьких детей из-за этого могут возникнуть сложности с кормлением и засыпанием. Увеличение назальной секреции, то есть выработки слизи, вызвано тем, что повышается проницаемость сосудов, а цвет секрета может меняться с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый.
Гиперемия гортани, сопровождающаяся болью при глотании.
Кашель и чихание — особенно в первый день заболевания.

Синдром интоксикации вызывается циркуляцией вируса в организме и поражением различных его систем и органов. В связи с этим отмечаются и новые симптомы:

повышение температуры тела до 37,5–38°С, обычно прекращающееся на второй–третий день (при гриппе и аденовирусной инфекции температура держится дольше — до пяти–семи дней);
головная боль;
боль в мышцах и суставах (чаще наблюдается при гриппе);
жидкий стул;
рвота (появляется непосредственно в результате интоксикации);
возможно увеличение лимфатических узлов.

В зависимости от типа вируса могут проявляться и другие симптомы, такие как осиплость голоса при ларингите, отечность и гиперемия задней стенки глотки при фарингите, фебрильная лихорадка при гриппе и аденовирусной инфекции, подъем температуры после улучшения при остром отите и так далее.

Симптомы ОРВИ могут продолжаться в среднем до 14 дней [7] .

Однако нередки случаи, когда на начальных стадиях болезни симптомы не являются специфичными — у ребенка просто ухудшается общее состояние, появляется вялость, сонливость, он начинает капризничать и плакать. Очень важно правильно распознать болезнь именно на раннем этапе, поскольку большинство противовирусных средств эффективны как раз в первые несколько часов развития ОРВИ.

Сама по себе ОРВИ не является опасным заболеванием, однако практически все ее виды без должной терапии способны вызвать такие серьезные осложнения, как пневмония, бронхит, плеврит, гайморит, цистит, нефрит и другие.

У большинства детей ОРВИ протекает не в тяжелой форме, поэтому лечение проводится в амбулаторных условиях. Госпитализировать ребенка рекомендуется только в исключительных случаях, например при появлении серьезных осложнений, развитии токсикоза, судорожного или гипертермического синдрома.

Все лекарства для лечения ОРВИ можно разделить на две группы — для симптоматической терапии, другими словами, применяемые для уменьшения симптомов, и для этиотропной терапии, то есть те, которые используются непосредственно для борьбы с вирусами. Любой медикаментозный препарат ребенку должен назначать только лечащий врач, поскольку детский организм особенно восприимчив к лекарствам: неправильно подобранное средство вместо излечения может привести к ухудшению, нанести вред здоровью.

Противовирусные средства прямого действия

К ним относятся осельтамивир (Oseltamyvir), римантадин (Rimantadine) и умифеновир (Umifenovir). Лекарства на основе римантадина активны только против гриппа А. Другие типы вирусов отличаются высокой устойчивостью к данному препарату. Средства для детей выпускаются в форме сиропов и рекомендуются к применению в возрасте от года [8] .

Осельтамивир — основное современное этиотропное средство, которое имеет высокую эффективность против всех известных сегодня штаммов гриппа А и В. Но следует учитывать, что лекарства на основе осельтамивира являются исключительно противогриппозными и не оказывают действие на других возбудителей ОРВИ. Показаниями к их назначению могут быть только случаи с явно гриппозной этиологией заболевания. К сожалению, на данный момент в России нет специальной детской формы таких лекарств, поэтому суспензию приходится изготавливать самостоятельно, используя содержимое капсулы. Осельтамивир разрешен к применению у детей старше года [9] .

Умифеновир — лекарства на его основе активны как по отношению к различными вирусам гриппа, так и по отношению к другим возбудителям ОРВИ. Но у этих средств есть возрастные ограничения: суспензии разрешены детям с двух лет, а таблетки — с трех.

Препараты интерферона

Лекарства на основе интерферона — это неспецифические противовирусные лекарственные средства широкого спектра действия. Сами интерфероны обладают не только противовирусным, но и иммуномодулирующим и антипролиферативным действием по отношению ко всему организму. Это приводит к быстрой ликвидации очагов воспаления. Кроме того, интерфероны способны угнетать способность вирусов к воспроизводству, а значит, останавливать развитие заболевания. Интерферон, содержащийся в этих средствах, активно всасывается слизистой и фиксируется в клетках, за счет чего оказывает местное воздействие. Часть его также поступает в лимфатическую и кровеносную системы, обеспечивая быстрый терапевтический результат.

Иммуномодуляторы и индукторы выработки интерферона

Гомеопатические средства

Что касается средств симптоматической терапии, то, к примеру, для борьбы с насморком рекомендуется два–три раза в день вводить в нос физиологический раствор, а для облегчения состояния разрешено использовать сосудосуживающие препараты курсом не более пяти дней.

Чтобы снизить температуру у ребенка, его можно обтереть губкой или полотенцем, смоченным водой температурой около 25–30°С. Жаропонижающие средства детям старше трех месяцев рекомендованы только в том случае, если температура поднимается выше 39–39,5°С, причем нельзя применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин).

Нелекарственные методы

Кроме приема лекарственных средств, для скорейшего выздоровления также желательно соблюдать несколько несложных рекомендаций.

Заболевшего ребенка следует как можно скорее изолировать от других детей. Эта мера не позволит ему стать распространителем вируса, а также защитит ослабленный болезнью организм от воздействия других возможных инфекций.

Стоит ограничить двигательную активность ребенка, чтобы сохранить его силы, поэтому необходим постельный режим.
Ребенку нужно часто давать теплое питье — это помогает вывести из организма токсины и снизить температуру.
Рекомендуется как можно чаще делать влажную уборку в комнате, где находится больной, и проветривать помещение.
Желательно промывать нос — это дает возможность эффективно купировать кашель, возникающий из-за раздражения гортани стекающим из носа секретом. Паровые и аэрозольные ингаляции при лечении ОРВИ, несмотря на свою популярность, не обладают должным эффектом, а кроме того, не рекомендованы ВОЗ [11] .
Диета. Не стоит заставлять ребенка принимать пищу против его желания. В рацион следует ввести продукты с высоким содержанием белков и витаминов. Еда должны быть легкоусвояемой и питательной.

Кроме рекомбинантного интерферона в состав средства входит особая аминокислота — таурин. Она присутствует в тканях человеческого организма, особенно в тех, где активно осуществляются метаболические процессы. Таурин защищает молекулу интерферона от свободных радикалов, которые способны оказывать на интерферон разрушающее воздействие. В препаратах, в которых не содержится таурин или иные антиоксиданты, активное действие интерферона может снижаться при воспалении. Таурин защищает интерферон от окисления и при этом увеличивает биологическую активность и стабильность лекарственного средства. Кроме того, таурин имеет собственное противовоспалительное и противовирусное действие, он способен повышать устойчивость клеток к воздействию вредных факторов очага воспаления.

Ларингит - воспаление слизистой оболочки гортани. Ларингит подразделяют по форме протекания (катаральный, стенозирующий и др.) и по интенсивности протекания (острый и хронический). Как правило, ларингит - вирусная инфекция, поэтому лечение назначается симптоматическое.

Обычно, назначают ингаляции с глюкокортикоидным препаратом (пульмикорт, будесонид), дозировку которого и кратность приема подбирает врач на очном осмотре, в зависимости от тяжести состояния. При положительном эффекте от терапии обычно заканчивают прием пульмикорта в общем за 3-4 дня.

При температуре тела выше 38,5С назначают жаропонижающие препараты на основе ибупрофена (нурофен – из расчета 10 мг/кг), либо парацетамол – из расчета 15 мг/кг (панадол сироп, свечи цефекон Д, эффералган). При не достаточном эффекте препарата в течение 1 часа после приема (нет снижение температуры тела более чем на 1 градус Цельсия), обычно, прибегают к приему второго.

Важно соблюдать питьевой режим - обильное теплое питье в течение всего дня по возможности (чай, компот, отвар ромашки, кипяченое молоко, кипяченая вода, отвар шиповника).

В помещении, где находится ребенок, желательно, чтобы был умеренно влажный, свежий, прохладный воздух. Регулярно проветривать помещение и проводить влажную уборку.

Хороший ответ 4

Ларингит это воспалительное заболевание средних дыхательных путей. Для лечения используются ингаляции физраствором, полоскание горла, прием антигистаминных препаратов, для симптоматического лечения жаропонижающие препараты и НПВС. В случае осложнения ларингита стенозом гортани, необходима госпитализация больного.

Хороший ответ 1

Добрый день. Если ЛОР-врач не обнаружил органической патологии, то Вам необходима дополнительная консультация специалиста-фониатора.

Так же следует исключить и другие состояния, например ГЭРБ (необходима консультация гастроэнтеролога). При которой, достаточно часто происходят местные воспалительные изменения в гортани и нарушения голосовой функции.

Помимо, озвученных выше фониатора и гастроэнтеролога, так же обратите внимание на посещение эндокринолога - для исключения дисфункций щитовидной железы и общего гормонального фона.

Из дополнительных диагностических мер, рекомендуется проведение эндоскопического осмотра носоглоточной и гортанной области.

С уважением. Не болейте.

Хороший ответ 2

Если диагноз "ангина" или "острый тонзиллит" установлен врачом, как правило, рекомендуется:

Антибактериальные препараты - выбор правильного антибиотика зависит от наличия аллергических реакций, принимал ли пациент ранее какие-то антибактериальные препараты, а так же клинической картины и данных осмотра. Важно не назначать антибиотики самостоятельно, а так же принимать по рекомендации фармацевта в аптеке так как при неправильном приеме микробы могут формировать устойчивость и в дальнейшем этот препарат будет не эффективен. Оценить эффективность антибактериального препараьа можно через 3 дня приема, температура тела должна нормализоваться.
В качестве вспомогательных методов лечения могут применяться полоскания горла растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин или другие) каждые 2 часа. Стоит отметить, что после полоскания необходимо воздержаться от приема пищи и питья воды в течение 20 минут.
так же могут быть использованы для орошения горла различные спреи (Гексорал-спрей, Тантум Верде)
при повышении температуры тела выше 38.5 (для взрослых) рекомендуется прием жаропонижающих средств (Аспирин, Нурофен, Парацетамол). Важно отметить, что нельзя превышать рекомендованные дозировки препаратов (например, для Парацетамола не более 4 гр в сутки и не более 1 гр за 1 прием).

Необходимо подчеркнуть, что правильную схему лечения должен назначать врач-терапевт или ЛОР-врач во избежание развития нежелательных явлений от приема лекарственных средств.

Для ускорения процесса выздоровления важно соблюдать ряд общих рекомендаций:

соблюдение постельного режима до момента нормализации температуры тела
питьевой режим - не менее 30 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки
соблюдение диеты - исключение из рациона жирной, острой, жареной, кислой, соленой пищи. Прием пищи в теплом виде, исключить горячие и холодные продукты.
регулярное проветривание помещения
До момента исчезновения жалоб можете являться источником инфекции для окружающих - необходимо исключить использование совместной посуды, атрибутов гигиены (полотенца).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Караваев В. Е.

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

Кафедра детских инфекций и эпидемиологии педиатрического факультета

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) по-прежнему остается одним из самых распространенных заболеваний в работе врача-педиатра и потому представляет серьезную проблему для практического здравоохранения.

Синдром ОСЛТ чаще развивается у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, преимущественно у мальчиков. Встречается в течение всего года, но чаще всего в холодное время — осенью, зимой, весной в связи с ростом заболеваемости острыми респираторновирусными инфекциями (ОРВИ).

Причины развития и патогенез

Частота ОСЛТ зависит от эпидемической ситуации по заболеваемости ОРВИ. Наиболее часто он развивается при инфекциях, вызванных вирусами парагриппа, гриппа А, аденовирусами, в связи с их тропностью к эпителию глотки и трахеи.

ОСЛТ развивается преимущественно в детском возрасте. Это объясняется анатомическими особенностями строения гортани ребенка, которые благоприятны для развития стеноза. Диаметр гортани ребенка в несколько раз меньше, чем у взрослого, а размеры эпителиальных клеток одинаковы. Ширина голосовой щели у мужчин составляет 17 — 18 мм, у женщин — 13—14 мм, у ребенка 10 лет — 8—10 мм, у младенцев — всего 4—6 мм. Инфильтрация слизистой оболочки подскладковой области гортани и сужение диаметра всего на 1 мм способствует уменьшению просвета дыхательного горла у взрослого на 13%, а у годовалого ребенка — на 55%. Кроме того, имеются и другие анатомофизиологические особенности строения гортани у детей, способствующие развитию ОСЛТ:

— преддверие гортани короткое и узкое, расположение голосовых связок высокое;

— щитовидные хрящи образуют прямой, иногда тупой угол, поэтому голосовые связки у детей короче;

— до семилетнего возраста глубина гортани преобладает над шириной;

— хрящевой скелет мягкий, легко сдавливаемый, вплоть до полного перекрытия просвета;

— обилие лимфоидной ткани, множество нервных окончаний и большое количество слизистых желез, расположенных в области морганиевых желудочков и на задней стенке глотки;

acute stenosing laringotracheitis in respiratory diseases in children

- подслизистый слой богато васкуляризи-рован; количество тучных клеток в нем повышено (иногда в десятки раз больше, чем у взрослых), что способствует быстрому возникновению отека и нарастающему сужению гортани;

- надгортанник у детей вытянут в виде узкого желобка, мягкий, складывающийся, что может затруднять дыхание из-за присасывающего действия струи воздуха.

У детей первых месяцев жизни ОСЛТ практически не встречается. Благодаря материнским антителам ребенок рождается с достаточным иммунитетом, который постепенно угасает к 6месячному возрасту. К тому же в слизистой оболочке гортани новорожденного практически нет лимфоидной ткани. Но с 4—6 месяцев начинается инфильтрация слизистой лимфоцитами, в результате чего и возможно развитие отека.

Развитие ОСЛТ преимущественно в ночное время связано с преобладанием активности парасимпатической нервной системы. Активация блуждающего нерва стимулирует трахеобронхиальную секрецию, усиливает сократительную способность гладкой мускулатуры гортани, трахеи, бронхов, активизирует гистаминообразование. Горизонтальное положение ребенка во время сна ухудшает дренажную функцию легких, а дыхание в недостаточно вентилируемой комнате усугубляет гипоксию. Высокая подушка также может создавать условия, способствующие обструкции дыхательных путей, изменяя положение неба и надгортанника.

Патогенез ОСЛТ при ОРВИ многогранен и сложен. Уровень современных данных позволяет выделить следующие основные механизмы развития стеноза. Этиологические агенты повреждают систему местной защиты на уровне гортани и вызывают воспалительный процесс. В результате этого развиваются отек, гиперемия, спазм мускулатуры, возникает механическое препятствие за счет усиления секреции слизи, скопления вязкого секрета. Усугубляет процесс аллергический компонент воспаления за счет повышенной чувствительности и возрастания сенсибилизации детского организма к микробным агентам. При повреждении эпителиального покрова создаются условия для колонизации и адгезии микроорганизмов на слизистых верхних дыхательных путей. Поэтому усиливается воспалительная реакция с высвобождением ряда медиаторов и активацией нейтрофилов, что стимулирует продукцию

слизи и оказывает дополнительное повреждающее действие на эпителиальные клетки.

Анализ аллергологического анамнеза больных, находившихся под нашим наблюдением, показал, что в 60,5% случаев при впервые развившемся ОСЛТ и в 82% при повторном — имеются отягощающие аллергологические факторы (бытовая, медикаментозная, пищевая аллергия). Об этом свидетельствует повышение индекса аллергизации и показателя повреждения нейтрофилов.

Таким образом, в развитии стеноза при ОРВИ у детей имеют значение четыре основных патогенетических механизма:

Развитие стеноза обуславливает респираторную гипоксию, нарастание дыхательной недостаточности, нарушение функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Клиническая картина ОСЛТ определяется степенью сужения гортани, зависит от этиологической причины, времени развития стеноза, степени участия и сочетания патогенетических механизмов. Поэтому клинические проявления складываются из совокупности двух групп симптомов:

— признаков основного заболевания — ОРВИ;

— симптомов стеноза гортани (табл. 1).

Клиника ОРВИ во многом обусловлена эпи-телиотропностью вирусов. Кашель, чихание, ринит, яркая гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, жесткое дыхание сочетаются с такими неспецифическими, но постоянно имеющимися симптомами, как снижение аппетита, слабость, вялость, головная боль, повышение температуры тела. Начало болезни бывает, как правило, острым.

В зависимости от сроков возникновения симптомов стеноза гортани на фоне ОРВИ выделяют ранние формы, развивающиеся до третьего дня от начала заболевания, и поздние формы — развивающиеся после третьего дня. При ранних формах возбудителями инфекции преимущественно являются вирусы, при поздних формах — смешанная вируснобактериальная флора.

При развитии явлений стеноза гортани на фоне ОРВИ появляется стенотическое дыхание. Оно развивается в результате сужения просвета гортани и подскладкового пространства и увеличения количества мокроты, приводящих к затруднению прохождения воздушного потока.

Наряду со стенотическим дыханием у больных появляется инспираторная одышка — затруднение вдоха, которое характерно для умеренного сужения дыхательных путей. Переход инспираторной одышки в смешанную является тревожным симптомом, свидетельствующим о нарастании тяжести стеноза и состояния больного, так как возникает препятствие и на вдохе, и при выдохе.

Характерным симптомом является изменение голоса. Развивающийся отек изменяет подвижность голосовых складок, скопление мокроты и слизи в просвете дыхательных путей приводят к возникновению осиплости голоса. После отхождения мокроты и освобождения поверхности голосовых складок голос становится звонким, но при скоплении слизи —вновь сиплым.

Выраженность симптомов интоксикации во многом объясняется этиологией воспалительного процесса.

При присоединении бактериальной флоры может развиться гнойный ларинготрахеит (чаще при гриппе, аденовирусных инфекциях). Состояние прогрессивно ухудшается, появляется гнойная мокрота, повышается температура тела, одышка усугубляется и может переходить в смешанную. Дыхание

становится шумным, свистящим, усиливается тахикардия. Аускультативно над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. У больных развивается нарушение периферической гемодинамики. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофиль-ным сдвигом влево, повышенная скорость оседания эритроцитов.

При гриппе симптомы стеноза гортани более выражены, усиливаются и сопровождаются характерными для гриппа симптомами: гипертермией, головной и мышечной болями, склеритом, геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых. Тяжесть состояния обусловлена как гипертермией, общей интоксикацией, так и степенью дыхательной недостаточности, характерной для ОСЛТ. По мере стихания лихорадки, уменьшения интоксикации наблюдается улучшение и в течении стеноза гортани.

При аденовирусной инфекции отмечается превалирование катара верхних дыхательных путей над интоксикацией. Выражен ринит с обильными серозными выделениями; часто наблюдается конъюнктивит (от катарального до пленчатого) с отечностью периорбитальной клетчатки; фарингит с зернистостью задней стенки глотки, гиперплазией лимфоидных образований. ОСЛТ, как правило, поздний, нерезко выражен, но может сохраняться более длительное время, чем при гриппе и парагриппе.

Таблица 1. Классификация ОСЛТ (Учайкин В.Ф., 1999)

По степени стеноза гортани Критерии диагностики

1 степень — компенсация Лающий кашель, сиплый голос, кратковременные приступы затрудненного дыхания при вдохе. Симптомы усиливаются при физической нагрузке (беспокойство, плач). Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Дыхательная недостаточность в покое отсутствует. рО2 и рСО2 в норме.

II степень — субкомпенсация Дыхательная недостаточность в покое проявляется в виде бледности кожных покровов, цианоза, шумного дыхания, слышного на расстоянии, с участием вспомогательной мускулатуры. Отмечается беспокойство больного. Приступы частые, длительные. Характерна тахикардия. рО2 на нижней и рСО2 на верхней границе нормы.

III степень — декомпенсация Дыхательная недостаточность выражена, постоянная инспираторная одышка переходит в смешанную с западением нижнего конца грудины, втяжением уступчивых мест грудной клетки. Общая бледность, акроцианоз, страх, возбуждение. Звонкие нотки голоса сохраняются, афонии не бывает. Сердечно-сосудистая недостаточность, парадоксальный пульс. Снижение рО2 до 50 мм рт. ст. и увеличение рСО2 до 70 мм рт. ст.

IV степень — асфиксия Крайне тяжелое состояние, без сознания, апатия, афония, поверхностное, патологическое дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля. Сердечно-сосудистые расстройства и метаболические нарушения резко выражены. Зрачки расширены. Снижение температуры тела, судороги, кома. Общий цианоз. Снижение рО2 ниже 50 мм рт. ст. и увеличение рСО2 выше 70 мм рт ст.

По степени нарастания атопии различают первичный, повторный (до 3 раз) и рецидивирующий (более 3 раз) ОСЛТ. В последние годы мы все чаще стали отмечать случаи развития рецидивирующего ОСЛТ в связи с ал-лергизацией и развитием гиперреактивности слизистых оболочек дыхательных путей. По нашим наблюдениям, стеноз, развивающийся у детей старше трех лет на фоне нормальной температуры с умеренным выделением из носа густой слизи при характерном аллеголо-гическом анамнезе, в последующем может перейти в бронхиальную астму. При сборе анамнеза, как правило, выявляется, что подобные состояния у пациентов были и ранее, у некоторых до 4—6 эпизодов, хотя клинически проявления стеноза не имеют особенностей.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика ОСЛТ основывается на клинических данных и этиологической расшифровке ОРВИ (вирусологически, серологически и иммунофлюоресцентным методом).

ОСЛТ, развивающийся при ОРВИ, необходимо дифференцировать с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. К ним относятся аллергический отек гортани, инородное тело, эпиглоттит, папилломатоз гортани, дифтерийный круп, ларингоспазм, заглоточный абсцесс (табл. 2).

Консультации других специалистов

Необходима консультация отоларинголога. При отсутствии эффекта от проводимой терапии — консультация реаниматолога, по показаниям — детского хирурга.

• восстановление проходимости гортани,

• ликвидация спазма и отека слизистой оболочки,

• освобождение просвета от секрета,

• снижение сенсибилизации организма.

Развитие стеноза гортани относится к ургент-ным состояниям, требующим экстренной госпитализации и лечения. Оптимальной является госпитализация в специализированные инфекционные отделения. Больные с II—III и IV степенями стеноза должны госпитализироваться в реанимационное отделение.

При ОСЛТ на фоне ОРВИ лечебная помощь должна быть оказана как можно быстрее, так как она предотвращает прогрессирование клинических проявлений и, соответственно, нежелательные исходы. При начальных стадиях стеноза легче справиться с развивающимся воспалительным процессом, поэтому оказание помощи больному ребенку начинают на догоспитальном этапе.

Врачу и родителям следует успокоить ребенка, обеспечить доступ прохладного свежего воздуха. Освободить от стесняющей одежды.

Дать теплое молоко. Дети госпитализируются в больницу с родителями с целью уменьшения раздражающего воздействия. В отделении создается спокойная доброжелательная атмосфера.

На догоспитальном этапе при ОСЛТ I степени проводят ингаляцию Р-агонистами, при их отсутствии показано внутримышечное введение спазмолитических средств и гипосенсибилизирующих препаратов.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ОСЛТ

При ОСЛТ II степени дополнительно к вышеуказанному применяют преднизолон в дозе

В связи с тем что ОСЛТ не является самостоятельной нозологической формой, а лишь синдромом ОРВИ, терапия состоит из лечения основного заболевания и патогенетической терапии непосредственно ОСЛТ.

Оптимальным способом введения препаратов к месту воспаления являются ингаляции. При таком способе доставки медикаментов они действуют сразу непосредственно в очаге воспаления, их резорбтивное действие минимально. При ингаляциях поступает теплый, влажный

Признак Вирусный ОСЛТ Дифтерия гортани Инородное тело Эпиглоттит Спазмофилия

Возраст больного Старше 6 мес., чаще 1— 5 лет После 1 года, чаще 1—5 лет Чаще от 2 до 6 лет От 2 до 5 лет Первые 2 года жизни

Сезонность Чаще весна, осень Нет Нет Нет Март, апрель, май

Начало Острое, часто заболевание начинается с явлений ОСЛТ Постепенное, стадийное развитие в течение нескольких дней Внезапное среди полного благополучия Острое, сильная боль в горле не соответствует клиническим изменениям в ротоглотке Острое на фоне текущего рахита

Лихорадка Фебрильная или субфебрильная температура тела Температура тела может повышаться до фебрильной Отсутствует Выраженная с первых часов заболевания Отсутствует

Голос Сиплый, полной афонии нет Нарастающая сиплость до полной афонии Не изменен или сиплый (зависит от локализации инородного тела) Голос тихий, осиплости нет; речь невнятная Сиплый

Одышка Инспираторная Инспираторная, затем смешанная Смешанная Инспираторная Инспираторная

Катаральный синдром Выражен Не характерен Не характерен Выражен умеренно Не характерен

Интоксикация Умеренная Нарастание в течение 2—4 дней Не характерна Выражена с начала болезни Не характерна

Течение стеноза Улуч шение через 1—3 дня на фоне лечения Улуч шение только при введении противодифтерийной сыворотки Ухудшение, вплоть до асфиксии при изменении положения инородного тела Тяжелое, ухудшение при попытке осмотра ротоглотки и в горизонтальном положении Улучшение при введении препаратов кальция

Другие признаки болезни Зависят от этиологии возбудителя Не привит от дифтерии. Контакт с носителем BL или больным дифтерией Внезапно днем во время игры или приема пищи Отказ от приема пищи и воды, выраженная солива-ция Кормление грудью или неадаптированными смесями, дефицит витамина D, признаки рахита у ребенка

воздух, который оказывает лечебное действие, препятствуя высыханию слизистых и образованию корок.

Эффективным методом лечения больных СЛТ является парокислородная камера (ПКК). В

камере создается оптимальный микроклимат: теплый (от +28 до +36°С), влажный (до 100%) воздух с 30—40% содержанием кислорода. Присутствие кислорода позволяет быстро устранить гипоксию, уменьшить метаболический ацидоз, улучшить газовый состав крови. Через инжектор в камеру можно подать различные лекарственные средства: гормоны, спазмолитики, муколитики.

Широко используются небулайзеры, позволяющие доставить медикаменты (беротек, бе-родуал, вентолин-небулы и др.) в виде аэрозоля.

В комплексной терапии больных с ОСЛТ используются разнообразные этиотропные, патогенетические и симптоматические средства, воздействующие на первопричину болезни: противовирусные препараты, интерфероны и их индукторы, противовоспалительные и про-тивоотечные средства, иммунотерапия, анти-гистаминные, отхаркивающие и др.

Примерный объем терапевтических мероприятий при ОРВИ с ОСЛТ I стадии:

1. Сосудосуживающие капли в носовые ходы 3 раза в день.

2. Противовирусные средства местно — в носовые ходы.

3. Антигистаминный препарат внутрь

1 —2 раза в день.

4. Ингаляция р-агониста через небулайзер

5. ПКК по показаниям 1—2 раза в сутки.

6. Спазмолитический препарат внутрь 2—3 раза в день.

7. Глюконат кальция внутрь 3 раза в день.

8. Микстура от кашля 3 раза в день.

9. Антибактериальный препарат — по показаниям.

Примерный объем терапевтических мероприятий при ОРВИ с ОСЛТ II стадии:

1. Антибактериальный препарат и/или противовирусное средство внутрь и/или в носовые ходы.

2. Сосудосуживающие капли в носовые ходы

3. Антигистаминный препарат внутрь 1 —2 раза в день.

4. Ингаляция кортикостероидов через небулайзер 1—2 раза в сутки на 1—2 дня и/или

5. ингаляция ^-агониста через небулайзер 1 —2 раза в день.

6. ПКК по показаниям 1—2 раза в сутки.

7. Спазмолитический препарат внутрь

8. Глюконат кальция внутрь 3 раза в день.

9. Микстура от кашля 3 раза в день.

Показания к переводу в реанимационное отделение

• все случаи декомпенсированного ОСЛТ (стеноз гортани III степени);

• длительно (более 3 суток) сохраняющийся стеноз гортани I—II степени у детей раннего возраста;

• при нарастании дыхательной недостаточности;

• развитие на фоне ОСЛТ тяжелой пневмонии;

• декомпенсированные изменения в кислотно-основном состоянии крови;

• отсутствие технических условий для проведения инфузионной терапии;

• подозрение на аспирацию инородного тела или дифтерийную этиологию крупа (для проведения прямой ларингоскопии).

Показания к назотрахеальной интубации

• расширение размеров сердца;

• стойкое снижение р02 на фоне увеличения рС02, несмотря на проводимую терапию;

• рО2 ниже 50 мм рт. ст., рСО2 выше 70 мм рт. ст.

При повторных случаях ОРВИ с ОСЛТ, особенно протекающих на фоне нормальной температуры, у детей старшего возраста необходимо исключать бронхиальную астму и предполагать у больных возможность ее дебюта. Поэтому мы рекомендуем родителям в подобных ситуациях провести реабилитационный курс лечения. Он предусматривает обучение родителей принципам гипоаллер-генной диеты и быта, включает также физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, гимнастику, профилактику повторных заболеваний и санацию очагов инфекции.

Читайте также: