Отит при вирусной инфекции у ребенка

Что такое средний отит?

Среднее ухо — это полость между барабанной перепонкой (внутренней границей наружного уха) и внутренним ухом. Воспаление среднего уха и называется средним отитом. Эта болезнь чаще развивается у детей из-за особенностей строения уха, особенно евстахиевой трубы, и при наличии аденоидита. Обычно средний отит вызывают бактерии или вирусы.

Симптомы среднего отита

• боль в ухе;
• снижение слуха;
• из уха течет жидкость, это приносит облегчение.

Когда идти к врачу?

• если симптомы наблюдаются дольше одного дня;
• если симптомы есть у ребенка меньше 6 месяцев;
• если ухо болит сильно;
• если ребенок младше 3 месяцев при обычной простуде (ОРВИ) не может уснуть и сильно беспокоится;
• если из уха вытекает жидкость, гной, кровь.

Симптомы отита могут указывать и на другие серьёзные заболевания. Поэтому важно, чтобы доктор посмотрел малыша. Взрослый с симптомами отита обязательно должен показаться врачу.

Познакомьтесь с нашим оториноларингологом (ЛОР-врачом) — Левченко Егором Олеговичем

Причины среднего отита

Рядом с выходами евстахиевых труб в носоглотку также находятся аденоиды — носоглоточные миндалины, которые у детей часто увеличены. Их воспаление тоже может провоцировать отиты.

Осложненные варианты среднего отита

• Средний отит с выпотом. Это состояние, при котором жидкость в среднем ухе продолжает накапливаться, хотя воспаления уже нет. Это может приводить к снижению слуха, а также к хроническому отиту при любой вирусной или бактериальной инфекции.
• Хронический гнойный отит. Такой отит может приводить к разрыву или перфорации (продырявливанию) барабанной перепонки.

Риски развития отита

• Возраст от 6 месяцев до 2 лет — из-за особенностей строения уха и носоглотки, неразвитости иммунной системы.
• Дети в садике и яслях — из-за того, что там циркулирует много разнообразных вирусов.
• Кормление из бутылочки — дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют отитами. Если вы кормите из бутылочки, старайтесь, чтобы ребенок не находился при этом в положении лёжа.
• Осенью и зимой выше риск вирусных отитов, весной и летом — аллергических, для тех, кто им подвержен.
• Загрязненный воздух и табачный дым могут повышать вероятность отитов.

Осложнения и последствия отита

Хронические упорные отиты могут вызывать такие последствия как:

• Снижение слуха. При остром отите слух на больном ухе часто снижен, но это полностью проходит. Однако при хронических отитах, особенно если повреждена барабанная перепонка и другие структуры среднего уха, снижение слуха может быть более значительным и даже стать постоянным.
• Задержка развития, особенно речевого. При частых отитах дети хуже слышат и воспринимают речь, поэтому могут позже начинать говорить.
• Распространение инфекции: мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости, формирование гнойных кист), редко — менингит.
• Разрыв барабанной перепонки. Как правило, в течение 72 часов она зарастает сама, но иногда требуется ее хирургическое восстановление.

Как предотвратить отиты?

• Берегите ребенка от ОРВИ. Учите детей мыть руки, не пить из чужой посуды и не есть ложками других детей.
• Выбирайте грудное вскармливание. Если кормите из бутылочки, старайтесь, чтобы ребенок при этом не лежал. Не давайте ребенку бутылочку в постель.
• Не курите в помещении, где находится ребенок (не водите его туда, где курят).
• Вовремя делайте прививки от пневмококка, гемофильной инфекции, прививайте ребенка от гриппа. Эти виды бактерий и вирусов вызывают, в том числе, тяжелые отиты.

Диагностика

ЛОР-врач может предположить отит по его симптомам и заглянуть в ухо при помощи отоскопа. Пневматический отоскоп позволяет понять, есть ли жидкость за барабанной перепонкой. Врач направляет на перепонку слабую струю воздуха. В норме она должна зашевелиться под этой струей, но если среднее ухо наполнено жидкостью, барабанная перепонка не сможет двигаться.

Если диагноз вызывает сомнения или нужно определить состояние слухового анализатора при хронических упорных отитах, ЛОР может применить такие методы диагностики как:

Лечение отита

Часто отиты у детей проходят сами без вмешательства. Такой подход допустим, если:

• у ребенка 6-23 месяцев умеренная боль в ухе менее 48 часов, температура ниже 39,0;
• у ребенка от 2 лет умеренная боль в одном ухе или обоих ушах менее 48 часов, температура ниже 39,0.

Если состояние в эти сроки начинает улучшаться, лечения, скорее всего, не потребуется. Необоснованное назначение антибиотиков приводит к формированию резистентности к ним (антибиотикоустойчивости).

Больному уху может помочь:

• тёплый компресс;
• ибупрофен и другие мягкие обезболивающие в возрастной дозировке.

Если отит не удовлетворяет хотя бы одному из критериев, изложенных в пункте 1 (боль сильная, длится более 48 часов, температура выше, возраст ребенка меньше), врач назначит антибиотики для лечения отита. Принимайте их строго в назначенной дозировке и не прекращайте прием после облегчения симптомов. Как правило, курс лечения составляет 5-7 дней или дольше.

Острым средним отитом называют инфекционное воспаление среднего уха (воздухоносной полости, расположенной за барабанной перепонкой - в ней находятся миниатюрные слуховые косточки, передающие звуковые колебания от перепонки во внутреннее ухо).

Воспаление среднего уха вызывают вирусы или бактерии. Дети более подвержены острым средним отитам, чем взрослые. Инфекция среднего уха часто сопровождается болью в ухе из-за воспаления и накопления жидкости (воспалительного экссудата) в полости среднего уха.

При лечении острого среднего отита первая задача – обезболивание с помощью ушных капель или приема обезболивающих препаратов внутрь. Инфекции среднего уха у младенцев и тяжелые средние отиты требуют назначения антибиотиков. Недолеченные или рецидивирующие острые средние отиты, а также сохраняющаяся жидкость в полости среднего уха могут вести к снижению слуха и другим серьезным осложнениям.

Симптомы:

Развитие острого воспаления среднего уха у ребенка может быть очень стремительным. К типичным признакам острого среднего отита относятся:

ушная боль, особенно в положении лежа;

ребенок может трогать, чесать, теребить ушную раковину;

плохой, беспокойный сон;

снижение слуха, ухудшение реакции на звуки (чаще при двусторонем воспалении);

повышение температуры тела;

выделения из уха;

Совсем необязательно, чтобы имели место все перечисленные симптомы. Более того, даже такие типичные жалобы, как боль в ухе и повышение температуры тела, не всегда могут присутствовать. Иногда единственными проявлениями острого отита могут быть беспокойство и нарушенный сон. Более того, помните, что маленькие дети часто не понимают и не могут показать, в каком месте чувствуют боль. По статистике, на первом месте по частоте появления у детей боль в животе, на втором – боль в ухе.

умеренно выраженные симптомы продолжаются более одного дня;

ухо болит очень сильно;

ребенок первых двух лет жизни стал плохо спать или стал раздражительным и беспокойным после перенесенного насморка или ОРВИ;

появились выделения из уха.

Причины развития острого среднего отита:

Острый средний отит (катаральный отит) у детей вызывается бактериями или вирусами, попавшими в полость среднего уха по слуховой, или евстахиевой, трубе из носоглотки. Эта инфекция обычно является осложнением другого заболевания – насморка, ОРВИ или аллергического ринита, которые сопровождаются отеком и воспалением в полости носа, носоглотке и глотке.

Слуховые (евстахиевы) трубы – два узких прохода, ведущих из носоглотки в полость среднего уха. Их роль – регулировать давление воздуха в среднем ухе, периодически пропускать в ухо порции воздуха из носоглотки и давать отток нормальному секрету (слизи) из полости среднего уха. Отек, воспаление и скопление слизи в просвете слуховых труб вследствие инфекции верхних дыхательных путей или аллергии нарушает их функцию и вызывает накопление жидкости в просвете среднего уха. Присоединение бактериальной или вирусной инфекции, прошедшей по слуховой трубе из носоглотки, и вызывает симптомы острого среднего отита.

У детей слуховые трубы шире и короче, чем у взрослых, а также идут более горизонтально, поэтому инфекция по ним легче распространяется из носоглотки в полость среднего уха. Согласно исследованиям, примерно 2/3 детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита в течение первого года жизни, 1/3 переносит более одного эпизода за первый год жизни, и не менее 4/5 детей переносят отит хотя бы единожды за первые 2-3 года жизни.

Еще один фактор, предрасполагающий к развитию острых средних отитов у детей – увеличение и воспаление аденоидов (носоглоточной миндалины). Аденоиды, один из органов иммунной системы, - это скопление лимфоидной ткани в носоглотке, непосредственно позади полости носа и вплотную к отверстиям, или устьям слуховых труб. Увеличенные (гипертрофированные) аденоиды могут блокировать слуховые трубы, нарушая их функцию, а при воспалении аденоидов (аденоидите) инфекция очень легко распространяется по слуховой трубе в полость среднего уха.

Факторы риска развития острого среднего отита:

возраст от 6 месяцев до 2 лет – из-за анатомических особенностей слуховых труб в этом возрасте, а также незрелой иммунной системы;

посещение дошкольных учреждений – там дети чаще болеют насморками и ОРВИ, что повышает риск развития инфекции среднего уха;

искусственное вскармливание – те дети, которые едят из бутылочки, особенно в положении лежа, болеют отитами, в среднем, чаще, чем находящиеся на грудном вскармливании;

сезонные факторы – в холодное время года выше частота ОРВИ, и, как следствие, выше риск осложнений в виде острого среднего отита; у детей с сезонной аллергией выше риск развития инфекции среднего уха во время обострения аллергического насморка.

качество воздуха – доказано, что пассивное курение и загрязненный воздух повышают риск развития острого среднего отита.

Возможные осложнения:

Большинство отитов, к счастью, не вызывают осложнений. Однако, частые или персистирующие инфекции среднего уха, а также длительное нахождение жидкости в полости среднего уха может вести к развитию серьезных осложнений:

Нарушение слуха. В большинстве случаев острого среднего отита слух умеренно снижается во время воспаления и полностью восстанавливается после выздоровления. Однако затянувшаяся инфекция или длительное скопление жидкости в среднем ухе могут вести к существенной потере слуха. Если произошло стойкое повреждение барабанной перепонки или других структур среднего уха, например слуховых косточек, может развиться хроническая тугоухость.

Задержка развития. Если произошло стойкое нарушение слуха у маленьких детей, это может привести к отставанию в речевом и социальном развитии.

Распространение инфекции. Непролеченные инфекции, а также инфекции, устойчивые к проводимому лечению, могут распространяться на соседние области. К таким осложнениям относится мастоидит, воспаление костных ячеек в сосцевидном отростке, расположенном позади ушной раковины. При отсутствии активного лечения может произойти повреждение костных перегородок и формирование гнойных абсцессов. В редких случаях инфекция распространяется на другие анатомические структуры, вплоть до головного мозга, что может привести к развитию менингита или абсцессов головного мозга.

Перфорация барабанной перепонки. Если в полости среднего уха скопилась жидкость под большим давлением, может произойти разрыв барабанной перепонки, и отделяемое из уха оттекает по слуховому проходу наружу. Большинство перфораций барабанной перепонки у детей при адекватном лечении заживает в течение 3х суток без последствий для слуха, однако требует обязательного контроля оториноларингологом. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое закрытие перфорации, не зажившей самостоятельно.

Диагностика:

Оториноларингологическое обследование, включающее в себя осмотр ушей, носа и глотки, позволяет оценить состояние ЛОР-органов, отоскопическую картину (вид барабанной перепонки), заподозрить и выявить предрасполагающие факторы, например, гипертрофию аденоидов, синусит, аллергический ринит. Осмотр ушей с помощью микроскопа позволяет разглядеть мельчайшие подробности состояния барабанной перепонки. Для оценки функции слуховой трубы, подвижности барабанной перепонки и документирования наличия жидкости в полости среднего уха используется тимпанометрия. Для исследования слуха показана регистрация акустических рефлексов, а при подозрении на выраженное или стойкое снижение слуха – консультация аудиолога (сурдолога). При подозрении на аллергический процесс проводятся анализы крови и слизи из носа, а на гипертрофию аденоидов - эндоскопия полости носа и носоглотки.

Анализы крови (общий клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок) помогают оценить активность воспалительного процесса и выбрать оптимальную тактику лечения. При подозрении на развитие осложнений показано проведение компьютерной томографии.

Лечение:

Учитывая, что нередко острый средний отит проходит и без лечения антибиотиками, врач может порекомендовать наблюдение или применение ушных капель, основываясь на результатах осмотра, и, при необходимости, тимпанометрии и анализов крови. Данная тактика применяется для детей в возрасте от 6 до 23 месяцев с умеренной болью хотя бы в одном ухе в течение менее 48 часов и температурой тела ниже 39ᵒС, а для детей старше 2-х лет – с умеренной болью в одном или двух ушах в течение того же времени и при той же температуре тела.

Тем не менее, и в этих случаях врач может порекомендовать прием антибиотиков внутрь, учитывая все обстоятельства. Стоит обсудить с доктором возможные плюсы и минусы подобной тактики.

Очень важно помнить об обезболивании. Ребенок не должен терпеть боль! Помните, что ушная боль считается одной из самых сильных видов боли! В легких случаях возможно применение обезболивающих ушных капель; при сильной ушной боли лучше сразу использовать препараты в виде сиропов или свечей на основе ибупрофена, парацетамола или ацетаминофена. Посоветуйтесь с доктором о режиме назначения этих препаратов. Имейте в виду, что правильней дозировать обезболивающие лекарства на вес, а не на возраст ребенка. Помните, что детям крайне не рекомендуется давать Аспирин из-за возможности развития редких, но серьезных осложнений!

острый средний отит у ребенка младше 6 месяцев;

дети от 6 до 23 месяцев с умеренной болью в двух ушах или сильной или длящейся больше 48 часов болью в одном ухе, или лихорадкой 39ᵒС и выше;

дети старше 2 лет с ушной болью и лихорадкой выше 39ᵒС в течение более 48 часов, двусторонним отитом или выделениями из уха, сомнительной возможностью контрольного осмотра.

Даже если наступило выраженное улучшение самочувствия на фоне приема антибиотиков, необходимо получить полный курс препарата, как было назначено. Ранее прекращение приема антибиотиков чревато рецидивом инфекции и формированием у бактерий устойчивости к антибактериальным препаратам. Если случайно была пропущена доза препарата, пожалуйста, посоветуйтесь с доктором.

В случаях рецидивирующих острых средних отитов (три случая за 6 месяцев или 4 случая за последний год), при стойком скоплении жидкости в полости среднего уха (экссудативный отит), не поддающемся консервативному лечению и ведущему к стойкому снижению слуха, а также в тяжелых случаях острого гнойного среднего отита, осложненных развитием мастоидита, рекомендовано проведение тимпаностомии с установкой транстимпанального аэратора. Во время этой процедуры хирург делает крошечное отверстие в барабаной перепонке, обеспечивая хороший отток жидкости или гноя из среднего уха, и устанавливает в это отверстие маленькую трубку, не видную снаружи. Эта трубка препятствует самостоятельному быстрому заживлению отверстия, обеспечивает длительный дренаж и аэрацию среднего уха, и находится на месте длительное время, не доставляя никаких неудобств. Спустя несколько месяцев она часто выпадает сама; если этого не происходит, впоследствии может потребоваться процедура ее удаления.

Физиотерапия на сегодняшний день не входит в международные рекомендации по лечению острых средних отитов у детей.

Профилактика:

По возможности, постарайтесь снизить заболеваемость ребенка насморками и ОРВИ. Учите его чаще мыть руки, не пользоваться чужими столовыми приборами, прикрывать рот при кашле и чихании. Не водите ребенка в детский сад, если он себя плохо чувствует, также лучше оставить его дома, если другие дети явно больны.

Не курите в присутствии ребенка.

Если возможно, придерживайтесь грудного вскармливания, по крайней мере, до 6 месяцев - это улучшает сопротивляемость организма ребенка инфекциям. При кормлении из бутылочки – не держите ребенка в положении лежа.

Обсудите с педиатром вакцинацию от вируса гриппа и от пневмококковой инфекции, которая является самой частой причиной острых гнойных средних отитов у детей.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Носуля Евгений Владимирович

Лекция посвящена острому среднему отиту одному из частых и серьезных осложнений острых респираторных заболеваний у детей. Рассмотрена этиология, патогенез, клиническая картина и подходы к терапии этого заболевания. Отмечено, что включение фенспирида гидрохлорида в комплекс терапии острого среднего отита патогенетически обосновано и существенно уменьшает продолжительность основных клинических симптомов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Носуля Евгений Владимирович

Acute otitis media as a complication of acute respiratory diseases in children

This lecture deals with acute otitis media , one of the most common and severe complications of acute respiratory diseases in children. The etiology, pathogenesis, clinical features and approaches to therapy of this disease are discussed. It has been reported that the inclusion of fenspiride hydrochloride in a complex therapy of acute otitis media is pathogenetically justified and considerably decreases the duration of the basic clinical symptoms.

« Острый средний отит как осложнение острых респираторных заболеваний у детей

Иркутский государственный медицинский университет

Лекция посвящена острому среднему отиту - одному из частых и серьезных осложнений острых респираторных заболеваний у детей. Рассмотрена этиология, патогенез, клиническая картина и подходы к терапии этого заболевания. От-

Я, мечено, что включение фенспирида гидрохлорида в комплекс терапии острого среднего отита патогенетически обос-

| новано и существенно уменьшает продолжительность основных клинических симптомов.

I Ключевые слова: острый средний отит, клиническая картина, лечение, фенспирида гидрохлорид

Acute otitis media as a complication of acute respiratory diseases in children

Irkutsk State Medical University

This lecture deals with acute otitis media, one of the most common and severe complications of acute respiratory diseases in children. The etiology, pathogenesis, clinical features and approaches to therapy of this disease are discussed. It has been reported that the Inclusion of fenspiride hydrochloride in a complex therapy of acute otitis media is pathogenetically justified and considerably decreases the duration of the basic clinical symptoms.

Key words: acute otitis media, clinical features, treatment, fenspiride hydrochloride

Острый средний отит относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей и занимает доминирующее место в структуре современной патологии детского возраста. В значительной степени это обусловлено высокой распространенностью острых респираторных заболеваний, играющих существенную роль в патогенезе острого среднего отита и составляющих до 90% всей детской инфекционной патологии. Заболеваемость гриппом на 100 ООО детей в возрасте до 1 года составляет 2362 случая, 1-2-х лет -4408 и 3-6 лет - 5013 случаев [1]. Аналогичные закономерности возрастных колебаний уровня заболеваемости характерны и для острого воспаления среднего уха. В течение первого года жизни хотя бы один эпизод острого среднего отита диагностируется у 62% детей, а у 17% повторяется до 3-х раз. К 3-летнему возрасту острый средний отит переносят 83%, к 5-ти годам - 91%, а к 7-ми - 93% детей [2]. Тяжелые (осложненные) формы заболевания регистрируются в 16-18% случаев заболевания [3].

Перенесенное в детском возрасте воспаление среднего уха является одной из наиболее частых причин стойкого нарушения слуха [4, 5]. Примерно у 12% больных острым средним отитом, возникшим после вирусной инфекции дыха-

Статья поступила 14.07.2004 г., принята к печати 06.12.2004 г.

тельных путей, развивается нейросенсорная тугоухость. Во многом это связано с высокой вероятностью микроциркуля-торных нарушений и необратимых изменений нейроэпителия во внутреннем ухе на фоне острой респираторно-вирус-ной инфекции, которая является причиной нейросенсорной тугоухости у 42,1% больных [6].

Острое воспаление среднего уха представляет собой серьезную экономическую проблему. Только в течение года за медицинской помощью по поводу острого среднего отита в США обращается 24,5 млн детей [7]. Острый средний отит значительно чаще, чем хронический, является причиной срочной госпитализации больных (в 62,1 и 37,9% случаев соответственно) [8]. Наконец, это заболевание - один из наиболее частых поводов для медикаментозной терапии. Только по поводу острого среднего отита в США выписывается 42% рецептов на пероральные антибиотики [9].

Таким образом, острый средний отит представляет собой одно из наиболее распространенных осложнений острых респираторных заболеваний у детей и является довольно частым поводом обращения к педиатру. В связи с этим вопросы диагностики и лечения этой патологии остаются актуальной проблемой практической оториноларингологии и педиатрии.

Определение, этиология и патогенез

Острый средний отит - острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки воздухоносной системы сред-

него уха: слуховой трубы, барабанной перепонки, пещеры, клеток сосцевидного отростка и других отделов височной кости.

Основными этиологическими факторами заболевания являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [3, 10-13]. Определенную роль в развитии острого среднего отита играет вирусная инфекция. Это, в частности, подтверждается данными о корреляции показателей частоты респираторных инфекций и острого среднего отита. Среди детей, болеющих острой респираторно-вирусной инфекцией, воспаление среднего уха регистрируется в 19-20% случаев [14]. Отмечается высокая частота (59%) обнаружения вирусов в носоглотке больных острым воспалением среднего уха [5, 15].

Высокая вероятность инфицирования у детей первых месяцев жизни обусловлена известными возрастными анатомическими особенностями среднего уха. К ним относятся: широкая, прямая, короткая, горизонтально расположенная слуховая труба, наличие в полостях среднего уха миксоид-ной ткани [16]. Кроме того, первые месяцы жизни ребенка являются критическим периодом с точки зрения состоятельности его иммунных механизмов. Так называемые физиологические (транзиторные) иммунодефицитные состояния и связанные с этим особенности иммунного ответа новорожденных являются благоприятным фоном для возникновения различных вирусных и бактериальных инфекций [17]. У ребенка первых лет жизни происходит закономерное снижение уровня материнских антител и повышается его восприимчивость к разнообразным, в первую очередь, респираторным патогенам.

Схематически основные этапы патогенеза острого среднего отита, развивающегося на фоне респираторной инфекции, могут быть представлены следующим образом (рис. 1).

Последовательное развитие воспалительных изменений в среднем ухе при острых респираторных заболеваниях связано с повреждающим действием на мерцательный эпителий начальных отделов респираторного тракта и слуховой трубы вирусов и бактерий. Основную роль в возникновении острой стадии воспаления играют интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18), фактор некроза опухоли-а (TNF-а), интер-

Таким образом, воздействие патогенов (вирусы, бактерии) на слизистую оболочку носа и носоглотки при ОРЗ инициирует каскад морфофункциональных сдвигов, которым принадлежит ключевая роль в развитии воспалительных изменений в среднем ухе и формировании клинических проявлений острого среднего отита.

Клиническая картина и диагностика

Острый средний отит отличается определенной последовательностью развития патологического процесса и симптоматики. С практической точки зрения целесообразно различать три стадии типичного течения острого среднего отита:

1. Стадия катарального воспаления (мукозит). Характеризуется появлением жалоб на боль, заложенность, ощущение шума в ухе, снижение слуха, аутофонию. У ново-

Рис. 1. Патогенез острого среднего отита при респираторных инфекциях.

Рис. 2. Острый средний отит. Гиперемия, выбухание барабанной перепонки.

рожденных и детей первого года жизни отмечается беспокойство, нарушение сна, вскрикивания, отказ от еды, стремление лежать на больной стороне, может появляться срыги-вание. Температура тела достигает 38°С и выше. При отоскопии определяется инъекция сосудов, гиперемия, втяну-тость барабанной перепонки.

2. Стадия гнойного воспаления:

3. Стадия разрешения. Отмечается уменьшение и исчезновение гнойных выделений из уха, нормализация общего состояния ребенка. При отоскопии определяются отсутствие экссудата в наружном слуховом проходе, остаточные явления гиперемии, инъекция сосудов барабанной перепонки, небольшая перфорация, которая в большинстве случаев самостоятельно закрывается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное восстановление слуха.

Рис. 3. Дисфункция слуховой трубы. Втяжение барабанной перепонки вследствие отрицательного давления в барабанной полости.

Следует подчеркнуть, что в повседневной практике нередко встречается атипичное течение острого среднего отита. При этом в одних случаях острое воспаление среднего уха может сопровождаться отсутствием болевого синдрома, выраженной температурной реакции, наличием мутной, слегка утолщенной с плохо определяемыми опознавательными пунктами барабанной перепонки. В других - бурным повышением температуры (до 39-40°С), резкой болью в ухе, ярко выраженной гиперемией барабанной перепонки, быстрым нарастанием интоксикации, появлением неврологической симптоматики (рвота, положительные симптомы Кер-нига, Брудзинского), признаков мастоидита и других отоген-ных осложнений.

Несмотря на благоприятное, в большинстве случаев, течение острого среднего отита, существует высокая вероятность развития отогенных осложнений. Во многом это обусловлено недостаточностью иммунного ответа у детей раннего возраста, возрастными особенностями строения среднего уха.

При осмотре пациента с острым средним отитом необходимо всегда обращать внимание на состояние околоушной области (отсутствие гиперемии, пастозности, припухлости, перкуторной болезненности области сосцевидного отростка, сглаженности заушной складки, оттопыренности ушной раковины на больной стороне). Во всех случаях важно отметить отсутствие у ребенка асимметрии лица, возникающей при поражении лицевого нерва; нистагма, наличие которого свидетельствует о возможном распространении патологического процесса на внутреннее ухо. Особое внимание следует обратить на наличие менингеальных симптомов (диффузная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

Нередко, вследствие неадекватного лечения и стойкой дисфункции слуховой трубы, острый средний отит может не завершиться разрешением воспалительного процесса (рис. 3).

В этих случаях патологический процесс приобретает затяжное торпидное течение с постоянным скоплением в барабанной полости серозного или вязкого слизистого экс-

Рис. 4. Хронический средний отит. Стойкая перфорация барабанной перепонки, через которую видны грануляции в барабанной полости.

судата и развитием экссудативного среднего отита, адгезивных процессов, тимпаносклероза с выраженной тугоухостью.

Другим вариантом развития событий при остром среднем отите может быть незавершенность стадии гнойного воспаления с формированием стойкой перфорации и хронического течения патологического процесса в среднем ухе (рис. 4).

Патогенетические механизмы стойкой дисфункции слуховой трубы, затяжного, рецидивирующего течения острого среднего отита с последующей хронизацией воспалительного процесса в среднем ухе у детей часто связаны с гипертрофией глоточной миндалины, хроническим адено-идитом (рис. 5).

Последовательное развитие островоспалительных изменений в среднем ухе определяет значение фармакологического воздействия на ключевые патогенетические звенья патологического процесса. Выбор химиопрепаратов должен соответствовать стадии и индивидуальным особенностям течения острого среднего отита. При этом следует учитывать известные ограничения, связанные с возможными побочными эффектами применяемых препаратов.

В первой стадии заболевания показано назначение ушных капель, обладающих местным противовоспалительным и анальгезирующим действием, интраназальных сосудосуживающих средств (деконгестантов), обеспечивающих восстановление носового дыхания и проходимости слуховой трубы. Жаропонижающие препараты применяются при повышении температуры до 39°С и выше.

Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях среднетяжелого и тяжелого течения острого среднего отита, а также у детей в возрасте до 2 лет и у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Считается, что примерно в 60% случаев острый средний отит разрешается

Рис. 5. Гипертрофия глоточной миндалины: полная обструкция хоаны увеличенной глоточной миндалиной.

без применения антибиотиков [11]. При легком течении (отсутствие выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, гипертермии (до 38°С)) от назначения антибиотиков можно воздержаться. Однако при отсутствии положительных сдвигов в развитии заболевания на протяжении суток следует прибегнуть к антибиотикотерапии.

При эмпирической антибактериальной терапии острого среднего отита препаратом выбора является амоксициллин. Альтернативными препаратами (назначаются при аллергии к р-лактамам) являются современные макролиды. При отсутствии клинической эффективности в течение 3-х суток, а также пациентам, получавшим антибиотики в течение последнего месяца, целесообразно назначение амоксицилли-на/клавуланата (альтернативные препараты - цефалоспори-ны П-Ш поколений, а также современные макролиды - при аллергии к (3-лактамам).

При легком и среднетяжелом течении показано перо-ральное применение антибиотиков. При тяжелом течении процесса антибактериальную терапию необходимо начинать с парентерального введения препарата, а после улучшения состояния больного (через 3-4 суток) - рекомендуется переходить на пероральный прием (т.н. ступенчатая терапия) [11].

Длительность антибактериальной терапии при неосложненном течении обычно составляет 7-10 дней. У детей в возрасте до 2 лет, а также у больных с отягощенным анамнезом, тяжелым течением заболевания сроки применения антибиотиков могут быть увеличены до 14 и более дней.

При наличии показаний (неперфоративная стадия гнойного воспаления) проводится парацентез или тимпано-пункция.

Важным компонентом патогенетической коррекции изменений слизистой оболочки слуховой трубы и полостей среднего уха при остром среднем отите является ограничение действия провоспалительных медиаторов, в частности, метаболитов арахидоновой кислоты. К препаратам, ингибирующим синтез эйкозаноидов, относится Эреспал (Лаборатории Сервье, Франция). Действующим началом

Эреспала является фенспирида гидрохлорид, который опосредованно, через обмен кальция, регулирует метаболизм арахидоновой кислоты и, уменьшая активность фос-фолипазы А2, снижает синтез простагландинов и лейко-триенов. Препарат оказывает тормозящее действие на синтез и экспрессию гистамина и провоспалительных цитокинов, в частности TNF-a, снижает миграцию воспалительных клеток, уменьшая выраженность альтерирующих эффектов. Ингибируя ai-адренорецепторы, фенспи-рид активно влияет на выделительную функцию слизистой оболочки, уменьшая, в частности, продукцию вязкой слизи. Наконец, чрезвычайно важным качеством препарата является его положительное действие на скорость мукоцилиарного транспорта [18].

Сравнительное открытое исследование клинической эффективности Эреспала у 33 детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, больных острым средним отитом, продемонстрировало отчетливое положительное влияние препарата на динамику основных клинических симптомов заболевания -длительность оталгии, гиперемии барабанной перепонки, отореи [19]. После окончания лечения в группе больных, получавших Эреспал, наблюдалось достоверное уменьшение количества обследованных с повышенными индексами острофазовых показателей периферической крови - СОЭ, лейкоцитоза (р