Коагулограмм при гепатите а

Лекарственный (медикаментозный) гепатит – это поражение печени, возникающее вследствие токсического эффекта лекарственных препаратов на клетки печени с развитием в них воспаления и даже некроза.

Среди осложнений лекарственной терапии достаточно часто встречаются поражения и гибель клеток печени, что примерно в 15-20% случаях может быть причиной молниеносной формы острого лекарственного гепатита и может привести к летальному исходу. Острый лекарственный гепатит - одно из показаний к трансплантации печени. Несколько чаще лекарственный гепатит встречается у женщин, чем у мужчин.

Важно!

более 1000 препаратов, могут приводить к развитию медикаментозного гепатита

сочетанный прием 2-3 препаратов увеличивает токсичность действия лекарств

одновременный прием 6 и более препаратов увеличивает вероятность токсического повреждения печени до 80%

скорость развития лекарственного гепатита варьирует от нескольких суток до нескольких месяцев

может протекать бессимптомно (в том числе, и без желтухи)

даже незначительные симптомы исчезают, при отмене препаратов

не заниматься самолечением!

прогноз - благоприятный, но при своевременной отмене лекарственного препарата, вызвавшего поражение печени.

Некоторые группы лекарственных средств вызывают развитие лекарственного гепатита чаще других. К ним относятся:

Нестероидные противовоспалительные средства (Аспирин, Диклофенак, Парацетамол и др.)

Противотуберкулезные средства (Изониазид, Рифампицин)

Антибиотики из группы тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин, Хлортетрациклин и др.), пенициллинов (Амоксициллин, Бензилпенициллин и др.), макролидов (Эритромицин), сульфаниламиды (Сульфадиметоксин, Бисептол, Котримоксазол и др.)

Гормональные препараты (оральные контрацептивы, половые гормоны, Ретаболил и др.)

Противоязвенные препараты (Омепразол)

Противоэпилептические, противосудорожные средства (Карбамазепин, Фенитоин, Клоназепам и др.)

Противоаритмические препараты (Амиодарон).

Межлекарственные взаимодействия

Как правило, с возрастом при наличии нескольких сопутствующих заболеваний пациенты вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, что может негативно сказываться как на эффективности лечения, так и приводить к развитию побочных эффектов.

Превращение лекарственных препаратов (детоксикация) осуществляется в печени с участием цитохрома Р450 — группы ферментов, отвечающих за метаболизм чужеродных органических соединений и лекарственных препаратов.

Цитохром Р450 участвует в метаболизме многих лекарственных средств, например:

лекарственные средства, понижающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы)

противоаллергические (антигистаминные) препараты

лекарственные средства, понижающие артериальное давление (антагонисты кальция)

седативные и транквилизаторы (бензодиазепины)

противовирусные препараты (ингибиторы протеазы)

гиполипидемические препараты (статины).

Важно! 17-23% комбинаций лекарственных препаратов потенциально опасны.

Это может насторожить:

• Тошнота, иногда рвота
• Расстройство стула
• Общее недомогание и слабость
• Боли или тяжесть в правом подреберье
• Желтуха - пожелтение кожи и слизистых оболочек (напр., склер)
• Кожный зуд с последующими расчесами
• Увеличение в размерах печени и селезенки.

Как подтвердить лекарственный гепатит:

Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, уровень билирубина, фракции глобулинов)

Коагулограмма (МНО, протромбин)

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

УЗИ органов брюшной полости;

Пункционная биопсия

Тщательный сбор лекарственного анамнеза!

Важно исключить:

• Вирусную природу:

· гепатит А (ссылка на Вирусный гепатит А)

· гепатит В (ссылка на Вирусный гепатит В)

· гепатит С (ссылка на Вирусный гепатит С)

· гепатит D (ссылка на Вирусный гепатит D)

· гепатит Е (ссылка на Вирусный гепатит Е)

• Болезнь Вильсона-Коновалова
• Желчнокаменную болезнь
• Опухоли печени
• Рак поджелудочной железы

Основные принципы лечения лекарственного гепатита:

Отмена лекарственного препарата, вызвавшего гепатит

Подбор соответствующей ему замены

Патогенетическая терапия (восстановление печени с помощью препаратов, улучшающих обмен в печеночных клетках и способствующих их восстановлению)

Диета - стол №5 по Певзнеру (дробное питание, ограничение жиров, но достаточное содержание в пище углеводов, белков, витаминов; запрещаются жирная, жареная и острая пища, алкоголь)

Трансплантация печени проводится пациентам с острой печеночной недостаточностью.

Что необходимо знать пациенту перед началом приема любого лекарственного препарата?

Показания для назначения того или иного препарата.

Как и когда принимать лекарственное средство.

Имеет ли значение пропуск дозы препарата и что следует предпринять в данном случае.

Как долго предполагается принимать лекарственное средство.

Как распознать неблагоприятные побочные реакции.

Риск взаимодействия препарата с алкоголем и курением

Риск взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами.

Не откладывайте - обращайтесь за квалифицированной медицинской помощью!

Помните, что правильно и своевременно поставленный диагноз гарантирует эффективность лечения!

Мы подберём лечение для каждого!

Объем исследований определяет врач после очной консультации.

В нашем Центре используются доказанные в клинической практике инновационные методы диагностики и проверенные схемы лечения заболеваний печени.

Эффективность нашей работы связана с разработкой и внедрением в практику современных методов обследования и лечения.

Основные факты

• Гепатит А — это вирусное заболевание печени, течение которого может быть разным, от легкого до тяжелого.
• Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате приема зараженных пищевых продуктов или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом.
• Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в очень редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.
• По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита А умерло приблизительно 7 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).
• Риск заражения гепатитом А связан с отсутствием безопасной воды, а также с плохой санитарией и несоблюдением правил гигиены (например, гигиены рук).
• В странах с низким риском заражения гепатитом А через пищевые продукты и воду вспышки инфекции отмечаются у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
• Эпидемии могут быть продолжительными и наносить значительный экономический ущерб.
• Для профилактики гепатита А имеется безопасная и эффективная вакцина.
• Самыми эффективными средствами борьбы с этой болезнью являются безопасное водоснабжение, безопасные пищевые продукты, улучшение санитарии, мытье рук и вакцина против гепатита А. Представители групп высокого риска, например лица, совершающие поездки в страны с высокой распространенностью инфекции, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков могут пройти вакцинацию.

Гепатит А — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом при потреблении неинфицированным (и невакцинированным) лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. Это заболевание тесно ассоциируется с зараженной водой или продуктами питания, плохой санитарией, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C , гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени и редко приводит к летальному исходу, но может вызывать тяжелые симптомы и фульминантный гепатит (острую печеночную недостаточность), который часто является смертельным. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. всего в мире от гепатита А умерло 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).

Во всем мире гепатит А возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин пищевой инфекции. Эпидемии, связанные с загрязненной пищей или водой, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., от которой пострадало порядка 300 000 человек 1 . Они также могут быть продолжительными, затрагивая отдельные местные сообщества в течение нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А выживает в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже несмотря на воздействие различных способов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для инактивации бактериальных патогенов и/или борьбы с ними.

Это заболевание может иметь серьезные социально-экономические последствия для населения. Лицам, которые выздоравливают после болезни, могут потребоваться недели или месяцы для возвращения к работе, учебе или повседневной жизни. Значительный ущерб может быть нанесен предприятиям общественного питания, которые в представлении населения могли стать причиной эпидемии, и производительности труда на местном уровне в целом.

Эпидемиологическая ситуация

Районы географического распространения можно подразделить на территории с высоким, средним или низким уровнем инфицирования гепатитом А. Однако заражение не означает болезнь, поскольку инфицированные дети младшего возраста не испытывают никаких выраженных симптомов.

В странах с низким и средним уровнем дохода, в которых санитарные условия и санитарно-гигиенические нормы не отвечают надлежащим требованиям, инфекция широко распространена и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А в возрасте до 10 лет, чаще всего без симпт Районы с высоким уровнем инфицирования омов2. Эпидемии — нетипичное явление, потому что дети более старшего возраста и взрослые, как правило, обладают иммунитетом. В этих районах показатели заболеваемости с клиническими симптомами находятся на низком уровне, а вспышки заболевания являются редкостью.

В странах с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные общины. В Соединенных Штатах Америки большие вспышки заболеваний были зарегистрированы среди бездомных.

В странах со средним уровнем дохода и районах с различными санитарно-гигиенические условиями многие лица не подвергаются заражению в раннем детстве и достигают взрослого возраста без иммунитета. Таким образом, улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий иногда приводит к увеличению числа взрослых лиц, которые никогда не были инфицированы и не обладают иммунитетом. Тем самым в таких районах повышенная восприимчивость в старших возрастных группах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и крупным вспышкам заболевания.

Вирус гепатита А передается главным образом фекально-оральным путем; то есть при употреблении неинфицированным лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями зараженного лица. В семьях это случается через грязные руки при приготовлении пищи для членов семьи инфицированным лицом. Вспышки инфекции, передающейся через воду, случаются не часто и обычно связаны с загрязнением воды канализационными стоками или неадекватной очисткой воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом бытовые контакты не способствуют распространению вируса.

Симптомы

Инкубационный период гепатита А обычно составляет 14–18 дней.

Симптомы гепатита А могут быть различны — от легких до тяжелых — и могут включать в себя лихорадочное состояние, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущения дискомфорта в области брюшной полости, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и белков глаз). Не у всех инфицированных лиц будут проявляться все симптомы.

Риск развития симптоматической формы инфекции в результате инфицирования ВГА напрямую связан с возрастом. Тяжесть заболевания и смертность увеличиваются в более старших возрастных группах. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У других детей и взрослых инфекция обычно протекает с появлением клинических симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Гепатит А иногда рецидивирует. Сразу после перенесенной болезни пациент заболевает вновь и переносит еще один острый эпизод. Тем не менее за этим следует выздоровление.

Кто подвержен риску?

Вирусом гепатита А могут заразиться лица, которые не прошли вакцинацию или ранее не были инфицированы ВГА. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью), большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. Факторы риска включают в себя:

• плохую санитарию;
• отсутствие безопасного водоснабжения;
• проживание в семье с инфицированным лицом;
• сексуальное партнерство с лицом, инфицированным острым гепатитом А
• рекреационное использование психоактивных веществ;
• сексуальные контакты между мужчинами;
• поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

Случаи гепатита А клинически не отличаются от других видов острого вирусного гепатита. Конкретный диагноз ставится путем выявления в крови антител иммуноглобулина G (IgM), специфичных для ВГА. Дополнительные исследования включают в себя полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита А и могут потребовать привлечения специализированных лабораторий.

Лечение

Специального лечения гепатита А не существует. Восстановление после симптомов инфекции может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты не показаны.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и надлежащего баланса питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективные средства борьбы с гепатитом А — это улучшение санитарии, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространение гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

• обеспечение достаточного снабжения безопасной питьевой водой;
• надлежащее удаление сточных вод внутри населенных пунктов; и
• соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На международном рынке имеются несколько инактивированных инъекционных вакцин против гепатита А. Все они похожи друг на друга в плане эффективности и набора побочных эффектов. Ни одна вакцина не была лицензирована для детей возраста младше одного года. В Китае также применяется живая оральная вакцина.

Почти 100% населения вырабатывает защитный уровень антител в течение одного месяца после одной дозы вакцины. Даже после контакта с вирусом одна доза вакцины, введенная в течение двух недель после контакта, вызывает защитное действие. Тем не менее производители рекомендуют две дозы для обеспечения долгосрочной защиты в течение 5–8 лет после вакцинации.

На данный момент миллионы лиц во всем мире были вакцинированы инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А без серьезных нежелательных явлений. Вакцина может вводиться в рамках плановых программ иммунизации детей, а также с другими вакцинами, рекомендуемыми при поездках.

Вакцинация населения

Вакцинация против гепатита А должна быть частью комплексного плана по профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним. При планировании крупномасштабных программ вакцинации следует проводить тщательную оценку экономической эффективности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарии, а также санитарное просвещение в целях более эффективного соблюдения правил гигиены.

Вопрос о целесообразности включения вакцины в программу плановой вакцинации детей зависит от местных условий. Следует учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень воздействия вируса. В целом всеобщая вакцинация детей наиболее целесообразна в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низкой эндемичностью могут рассмотреть возможность вакцинации отдельных групп высокого риска среди взрослого населения. В странах с высокой эндемичностью использование вакцины ограничено, поскольку большинство взрослых обладает естественным иммунитетом.

По состоянию на май 2019 г. 34 страны использовали или планировали внедрить вакцину против гепатита А в рамках плановой вакцинации детей из определенных групп риска.

В то время как во многих странах используется двухдозовый курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А, другие страны могут рассмотреть возможность включения в свои графики вакцинации одну дозу такой вакцины. Кроме того, в некоторых странах вакцинация рекомендуется лицам, подверженным высокому риску заболевания гепатитом А, в том числе:

• потребителям рекреационных наркотиков;
• лицам, отправляющимся в страны, в которых вирус эндемичен;
• мужчинам, имеющим половые отношения с мужчинами; и
• пациентам с хроническими заболеваниями печени (по причине повышенного риска серьезных осложнений при заражении гепатитом А).

В отношении иммунизации в целях реагирования на вспышки рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны составляться с учетом местных особенностей. Необходимо также провести оценку практической осуществимости быстрого проведения широкомасштабной кампании иммунизации.

Кампании по вакцинации для борьбы со вспышками в компактно проживающих группах являются наиболее эффективными в небольших группах населения на ранних стадиях вспышек при достижении высокого охвата нескольких возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарии, соблюдения правил гигиены и повышения безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами организует ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

• An epidemic of hepatitis A attributable to the ingestion of raw clams in Shanghai, China.
  Halliday ML1, Kang LY, Zhou TK, Hu MD, Pan QC, Fu TY, Huang YS, Hu SL. J Infect Dis. 1991 Nov;164(5):852-9.
• Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005.
  Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine 28 (2010) 6653–6657.
  

Научно-диагностический центр лабораторных технологий

Телефоны для справок:

Личный кабинет клиента

В корзине пусто!

Коагулограмма развернутая

Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью. Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином). Тромбиновое время – это исследование крови, анализ которой выявляет нарушения свертываемости крови в процессе гемокоагуляции. Реакция учитывает скорость изменения фибриногена в фибрин под действием дополнительных факторов – тромбина. Если при анализе тромбиновое время изменено – это указывает на патологии не только в системе кровообращения, но других органах. Если показатель тромбинового время в коагулограмме повышен, значит, в работе системы кроветворения произошел сбой, что может привести к тромбозу. Такое заболевание называется гиперфибриногенемия. Если же исследование выявило время ниже нормы (гипофибриногенемия), то при травмах сосудов либо органов это может привести к длительному кровотечению. Заболевания могут быть как приобретенные, так и наследственные.
Антитромбин III – главный естественный ингибитор свертывания крови, который синтезируется в печени. Он ингибирует тромбин, активированные факторы IXa, Xa и XIIa. Гепарин в 1000 раз усиливает активность антитромбина, являясь его кофактором. Пропорциональное соотношение тромбина и антитромбина обеспечивает стабильность системы гемостаза. При первичном (врожденном) или вторичном (приобретенном) дефиците АТ III процесс коагуляции крови не будет своевременно остановлен, что приведет к повышенной свертываемости крови и высокому риску тромбоза. Сформировавшийся тромб с течением времени подвергается фибринолизу. D-димер является продуктом деградации фибрина, который позволяет оценить фибринолитическую активность плазмы. Данный показатель значительно повышается при состояниях, сопровождающихся внутрисосудистым тромбозом. Он также используется при динамическом наблюдении за эффективностью антикоагулянтной терапии.

Подготовка к исследованию

Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.

Показания к исследованию
Исследование патологии свёртывания крови.
Скрининговое исследование состояния свёртывающей системы.
Контроль свёртывания крови при продолжительном лечении непрямыми антикоагулянтами (кумарины и др.).
Исследование функций печени — оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

Интерпретация

Референсные значения (таблица нормы показателей коагулограммы)

Протромбин по Квику: 70 - 120 %.

Повышение уровня:

склонность к тромбозу: тромбоэмболические состояния, инфаркт миокарда, предынфарктные состояния, гипогидратации вследствие увеличения вязкости крови, гиперглобулинемия;

лекарственные средства, тормозящие действие кумарина (барбитураты, витамин К) или способные его тормозить (кортикостероиды, пероральные контрацептивные средства, мепробамат);

Понижение уровня:

наследственный или приобретённый дефицит I, II, V, VII и X факторов;

идиопатическая семейная гипопротромбинемия;

приобретённая и наследственная гипофибриногенемия;

дефицит витамина К в диете (II, VII, X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К);

дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорождённого);

лекарственные средства — антагонисты витамина К (антикоагулянты - фенилин и др., кумарины и усиливающие их действие препараты: анаболические стероиды, клофибрат, глюкагон, тироксин, индометацин, неомицин, оксифенбутазон, салицилаты; гепарин, урокиназа/стрептокиназа).

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели гемостаза у больных вирусными гепатитами с учетом функционального состояния эритроцитов

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСдаРСТПЕНШЙ МВДЩИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ШЕШ АКАДЕМИКА И.П.ПШОВА

На правах рукописи

ПОКАЗАТЕЛИ 1ЕМ0СТАЗА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ 1ЕПАТИТАМИ С УТЕТСМ ФУШШИОНАЛШОГО СОСТОЯНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на согсканде ученой степени кандидата кедипинеких ваук

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова

доктор ыедишшских наук, профессор, академик РАМН Е.П,Шувалова

доктор медицинских наук, дрофессор А.Г.Рахманова;

доктор медицинских наук, профессор К.С.Иванов

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет т. Н.И.Пирогова

Защита состоится "__1994 г. в "_" часов

на заседании Специализированного совета Л I (шифр Д 074.37.01) при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика Й.П.Навлова (137089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6/8) в зале заседаний Ученого Совета

О диссертацией моею ознакомиться в библиотека университета Автореферат разослан "_"_1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета № I доктор медицинских наук,

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты занимают особое ¡сто в проблеме современной инсектологии. Исключительность дан-|й инфекции определяется широкой распространенностью во многих ¡гионах мира, тяжелым течением с нередко летальным исходом, наго нностью к формированию хронических форм, вплоть до цирроза пе-)ни (Казанцев А.П., Матковский B.C., 1986; Шувалова Е.П. и др., )90; Иванов K.G. и др., 1992; Лучшев Б.И. и др., IS92; Соринсон ,Н. и др., 1992; Ющук Й.Д. и др., 1992; Логинов A.C., 1994; Dein-ardt f., Jilg v?. , 1992; Капе и.a. , 1992). Однако многие во-юсы патогенеза, диагностики и рациональной терапии вирусных ге-¡титов остаются недостаточно изученными. Значительные успехи до-гигнуты в последние десятилетия в расширении представления об геологии гепатитов. Наряда с многочисленными кяшшко-эпидемиоло-иескими исследованиями гепатитов С, Д, Е (Голосова Т.В. и др., 591; Соринсон С.Н., Корочкияа О.В., 1993; Снчев A.B., Михайлов .И., 1993; Шахгильдян И.В. и др., 1993; Мукомолов СЛ., 1994; izzetto М., Verne 8. , 1985; Barrera J.M. et ai. , 1991) НОЯ— ались сообщения о нередком развитии микст-вирусной гепатитной зфекции (Фарбер H.A. и др., 1990), что определяет необходимость клубленного изучения ее патогенеза и клиники. Имеющиеся в лите-этуре сведения очень ограничены.

Не вызывает сомнения факт участия системы гемостаза в пато-энезе геморрагического синдрома, который при тяжелых формах ви-7 с ко го гепатита может приводить к неблагоприятному исходу заболе-ания (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986; Бгогер А.Ф., Новицкий ,Н., 1988; Гебеш В.В. и др., 1990; Рахманова А.Г. я др., . 1990; озулин В.Е., Сивухина Н.И., 1993; Carr j.m. , 1989).

Изучению гемостаза при ОВГВ посвящены многочисленные изследо-ания (Аракелов P.A., 1979; Антонова Т.В., 1980; 1992; Жданова .Н., 1981; Степанова Е.В., 1983; Щетшшович К.А., 1989). Все ра-оты касались изучения либо отдельных факторов, либо, в лучшем лучае, некоторых звеньев гемостаза я не исследовалась система геостаза с учетом верификации вирусных гепатитов, а частности при икст-инфекции. Остается малоизученным эритроцитарное звено г ем сита за, а именно оно, как стало известно в последние годы, играет едущую роль в ыикроциркуляшш а свертывании крови (Кузник Б.И., кипетров В.П., 1974; Ашниаази Й.Я., 1977; Федорова З.Д. и др. , 986; Левина Л.Д. и др., 1992).

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящ го исследования.

Оценить клиняко-датогенетическое значение динамики реологи ческих свойств эритроцитов в сопоставлении с коагулявдонными ге тами при различных формах тяжести острых вирусных гепатитов и учетом их этиологии (ВГВ, микст-ВГ) и разработать дополнительны-критерии диагностики и прогноза.

1. Исследовать агрегацию, деформируемость, вязкость эритро: тов в динамике заболевания при различных формах тяжести острых русных гепатитов В и микст-инфекции.

2. Оценить динамику юэагулограммы при разных формах тяжест: острых вирусных гепатитов В и микст-ВГ.

3. Оценить прогностическую и диагностическую значимость ди мики реологических свойств эритроцитов и показателей гемостаза больных вирусными гепатитами (ВГВ, микст-ВГ).

Основные положения, выносимые на защиту

Обосновывается положение о закономерных изменениях функцио нального состояния эритроцитов при различных формах тяжести вир, ных гепатитов. Период разгара характеризуется повышением arpera: онной активности эритроцитов, увеличением относительной вязкост. снижением деформируемости клеток. Степень нарушения функциональ. го состояния эритроцитов соответствует тяжести заболевания, при изменения микрореологических эритроцитарных показателей так же, и показателей гемокоагуляции, более выражены у больных микст-ВГ

В работе выдвигается положение о влиянии метаболических на шений при ВТ на функциональное состояние эритроцитов, что подтв ждается корреляционными связями меад биохимическими и микрорео гическими показателями.

На основании результатов изучения реологических свойств эр родитов обсуждается положение о том, что у больных тяжелой форм вирусных гепатитов (ВГВ, микст-ВГ) изменения показателей функци нального состояния эритроцитов опережают клинические проявления длительно сохраняются, что определяет их диагностическое и прог тическое значение.

Выдвигается положение о значении функционального состояния эритроцитов и показателей гемостаза как критериев выраженности вершенности патологического процесса.

В результате комплексного изучения свертывающей, фибриноли-тической систем крови, реологических свойств эритроцитов установлена зависимость их изменения от тяжести патологического процесса и этиологии вирусных гепатитов, при этом наиболее информативным показателем функционального состояния эритроцитов является индекс их деформируемости.

Получены новые данные о более существенных нарушениях основных показателей гемостаза и реологии эритроцитов у больных микст-гепатитами в сравнении с вирусным гепатитом В, в особенности при сочетании гепатитов В и С.

Выявлены корреляционные связи между основными биохимическими тестами у больных вирусными гепатитами и показателями коагулограм-мы и микрореологии, что подтверждает;патогенетическое значение изменений функционального состояния эритроцитов и системы гемостаза.

Практическая значимость работы

2арактер и выраженность изменения показателей коагулограммы и функционального состояния эритроцитов у больннх (ОВГВ, микст-ВГ) отражает тяжесть течения патологического процесса, что обосновывает использование их определения для оценки тяжести и прогноза заболевания .

Установлены наиболее информативные и доступные в практике показатели для контроля за течением гепатита и оценки полноты выздоровления: лротромбиновнй индекс, комплекс антитромбин Ш-гепарин и индекс деформируемости эритроцитов (ИДОЭ, ИДНЭ).

Основные положения работы доложены на заседании проблемной комиссии "Иммунологический гомеостаз"и кафедры инфекционных болезней СПбШУ им.акад. П.П.Павлова (1994).

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционной больницы й 30 им. С.П.Боткина и юнсультатиано-диагностического центра поликлиники № 31 Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации опубликована одна научная работа.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 153 страницах машинописи, из них 35" страниц основного текста, содержит 35 таблиц, 5

рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 236 источников.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 131 больной: 68 больных ОВГВ и 63 больных шкст-ВГ. Среди больных микст-гепатитом было 30 с вирусным гепатитом В и А (ВГВА) и 33 больных с микст-вирусным гепатитом В и С (BIBS).

Диагноз вирусных гепатитов подтвержден выявлением в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) маркеров вирусов: HBsAg, HBeAg, анти HBcIgM , анти HBsAg , анти HAV-Igi4 , анти hcv. HBeAg был обнаружен у 40$ больных ВГВА и 48,5£ - ВГВС.

Среди всех обследованных было 106 мужчин и 25 женщин, возраст которых в 89,3^ случаев не превышал 40 лет.

Диагностика и оценка тяжести заболевания производилась в соответствии с общепринятыми требованиями на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных:. Легкая форма ОВГВ диагностирована у 10 больных, средней тяжести - у 39 и тяжелая - у 19. Из 63 больных микст-вирусным гепатитом у 16 больных была установлена легкая форма, у 26 - средней тяжести и у 21 - тяжелая форма.

Обследование проводили трижды в динамике заболевания: при поступлении в разгар болезни, в период спада желтухи и в период ранней реконвалесценции.

Наряду с клиническим наблюдением обследование больных включало определение комплекса общепринятых биохимических показателей: уровень билирубина сыворотки крови, активность АЛАТ, величин сулемового и тимолового титров. У всех больных исследовали показатели системы гемостаза по 12 тестам: время свертывания крови по методу Lee-white , время рекальцификации плазмы крови ( Bergemof-Roxa ), протромбиновый индекс методом Quick в модификации В.Н.Туголукова, тромбиновое время по методу Сирмай, концентрация фибриногена с учетом времени образования сгустка фибрина по методу Р.А.Рутберга в модификации М.А.Котонциковой и 3.Д.Федоровой, активность фибрин-стабилизирующего фактора (ФСФ) методом В.П.Балуда с соавт. в модификации М.А.Котовщиковой. Продукты паракоагуляции с помощью этано-лового геста ( Godai ), активность комплекса антитромбин-Ш-гепарин по методу Marbet, Winterstein, $ибршюлитическая активность крови (Б.И.Кузник и М.А.Котонцикова), продукты деградации фибриногена ме-

■годом иммунопрешшитации (Firreirs-Murat ), количество тромбоцитов в периферической крови ( Brecher ), ретракция сгустка крови по гематокриту плотной части сгустка (Б.И.Кузник и М.А.Котовщико-ва).

Для выполнения задач настоящего исследования у больных исследовали агрегацию эритроцитов по методике И.Я.Ашкинази (1977), деформируемость эритроцитов методом Tannert-Lux , коэффициент относительной вязкости эритроцитов методом А.Ф.Пироговой и В.Д. Джордкикия (I9S9). Все три последние метода проводились в модификации З.Д.Федоровой, С.С.Бессмельцева и М.А.Коговщиковок (1989).

Результата сопоставляли с даннили, полученными при обследовании 22 доноров, и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.

Результаты собственных исследований

Анализ клинико-лабораторных данных у обследованных больных позволил выявить некоторые особенности течения микст-ВГ в сравнении с ОВГВ. Частота вариантов и продолжительность преджелтушного периода при ОВГВ и микст-инфекции не имели существенных различий. Вместе с тем, обращали на себя внимание более выраженные клинические проявления в случаях микст-инфекции. Синдромы интоксикации и желтухи при микст-ВГ сохранялись в соответствии с формой тяжести более продолжительное время по сравнению с ОВГВ. Так, интоксикация при тяжелой форме ОВГВ продолжалась 22,8+1,8 дня, при микст-ВГ -26,7+1,7 дня; желтуха соответственно 43,0+2,1 дня и 46,4+1,9 дня. При микст-инфекциях чаще наблюдали геморрагические проявления. Так, при средней тяжести форме геморрагический синдром выявлен у 15,4% больных ОВГВ и у 23,больных микст-ВГ, при тяжелой форме соответственно у 42,1? и у 52,4$? больных. Уровень билирубинемии при микст-шйекции был выше, чем у больных ОВГВ в соответствии с формой тяжести. При тяжелой форме он составил 277,7+14,1 ммоль/л при микст-ВГ и 235,4+10,1 ммоль/л при ОВГВ (р еагирования интегрального фермента эритроцитарной мембраны - аце-дашшшэстеразы при тяжелой форме гепатита в отличие от легкой и ¡редней тяжести, с чем связывает функцгоналшо-структурные наруше-!ия эритроцитов. В разгар вирусных гепатитов происходит значительна снижение электрокинетического потенциала этих клеток крови |Войтенко И.И. и др., 1989).

Проведенные нами 'исследования в разгар болезни у больных при scex формах тяжести выявили изменения, характеризующиеся повышени-!М агрегационной активности эритроцитов с образованием эритроци-•арных агрегатов в виде многомерных фигур, крупных и плотных нонг-юмератов. Вместе с тем обнаружено увеличение их относительной вязкости и снижение индекса деформируемости отмытых и неотмытых фитроцитов. Все эти показатели находились в прямой зависимости it тяжести заболевания. Так, например, у больных тяжелой формой ШГВ количество малых и больших агрегатов превышало нормальные качения в 2 раза, при микст-инфекциях еще больше - в 2,5 раза при ШВА и в 3 раза у больных BIBC.

Агрегационная активность эритроцитов также была максимально шсокой у больных тяжелой формой, и в особенности у больных микст-нфекциек В и С. Так, величина этого показателя составила 85,3+ :,34% у больных ВГВС, 82,1+1,92 при ВГВА и 79,8+1,1$ в группе боль-1ЫХ 0BIB (норма 69,3+0,77%).

G агрегационной активностью и деформируемостью эритроцитов ¡вязана вязкость клеток. По соотношению площади поверхности эрит-юцита к юс объему определили коэффициент относительной вязкости >ритроцитов.

При всех формах тяжести ОВГВ в период разгара заболевания ко->3фициент относительной вязкости эритроцитов (КВЭ) был достоверно швышен. При легкой форме этот коэффициент составил 1,5+0,03, при юрме средней тяжести - 1,5+0,01, при тяжелой - 1,6+0,02 (норма

1,4+0,02). Важно отметить, что в случаях микст-инфекции КВЭ был повышен более существенно, чем при соответствующей форме 0BIB. При легкой форме BIBA он составил 1,50+0,03, средней тяжести -1,6+0,03, тяжелой - 1,7+0,03. У болышх ВГВС показатели КВЭ были максимально высокими (соответствзнно 1,6+0,03, 1,7+0,02 и 1,8+ 0,04).