Клещевой вирусный энцефалит клинические рекомендации

Резюме. Клинические рекомендации диагностики и лечения 2018 г.

В 50–70% случаев вирусного энцефалита удается идентифицировать вирус простого герпеса (herpes simplex virus — HSV). Следующими по распространенности выступают вирус ветряной оспы (varicella zoster virus — VZV), энтеровирусы и арбовирусы.

HSV-энцефалит встречается во всех возрастных группах и не имеет специфического сезонного или географического характера распространенности.

Возрастное снижение врожденного и адаптивного иммунитета, в том числе снижение экспрессии toll-подобных рецепторов (toll-like receptor — TLR) и подобных продукту гена-I, индуцируемого ретиноевой кислотой (retinoic acid-inducible gene (RIG)-I-like receptors (RLRs)), снижение фагоцитарной функции, количества естественных киллеров и активности цитотоксических T-клеток, может способствовать восприимчивости у пожилых людей к таким вирусам, как, например, вирус Западного Нила.

И наоборот, у детей может быть снижена передача сигналов интерферона типа I по сравнению со взрослыми, что связано с восприимчивостью к вирусу La Crosse.

Изменения в областях человеческого лейкоцитарного антигена (human leukocyte antigens — HLA), потенциально влияющие на эффективность адаптивных иммунных ответов, связаны с восприимчивостью к герпесвирусной и арбовирусной инфекции.

Делеция части гена хемокинового рецептора-5 (C-C chemokine receptor type 5 — CCR5) нарушает транспортировку лимфоцитов в центральную нервную систему, что приводит к повышенной восприимчивости как к вирусу клещевого энцефалита, так и к вирусу Западного Нила.

Мутации или полиморфизмы в генах, кодирующих врожденные иммунные механизмы, в частности передачу сигналов TLR3 и интерферона, связаны с энцефалитом, вызванным HSV у детей, VZV-ассоциированным энцефалитом, а также энцефалитом, вызванным вирусом кори, вирусом японского энцефалита, энтеровирусом и вирусом гриппа A.

В анамнезе при энцефалите следует учитывать сезонность, географическое положение, историю путешествий, контакт с животными, здоровье родственников, контакт с больными людьми и известные случаи энцефалита в этом районе.

Клиницист должен узнать о профессии пациента, его хобби, отдыхе, диете, употреблении наркотиков и состоянии здоровья (прививки, медицинские препараты, а также возможная иммуносупрессия из-за вируса иммунодефицита человека, лекарств или других факторов).

HSV-энцефалит характеризуется более выраженным плеоцитозом и более частыми очаговыми нарушениями при электроэнцефалограмме и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

В обзоре случаев энцефалита у взрослых с очагами в височных долях на МРТ признаки, ассоциированные с HSV, по сравнению с другими причинами включали пожилой возраст, острые клинические проявления (у 88% пациентов с HSV-энцефалитом по сравнению с 64% пациентов с энцефалитом от других причин), лихорадку (80% против 49%), желудочно-кишечные симптомы (37% против 19%) и более низкую частоту атаксии (18% против 33%) и сыпи (2% против 15%). Большинство неврологических симптомов, включая нарушение сознания, спутанность сознания, афазию, галлюцинации и двигательные расстройства, не различались между типами энцефалита. При МРТ признаки кровоизлияния также не зависели от этиологического фактора (таблица).

Таблица. Профили энцефалита и их причины

№	Профиль энцефалита (распространенность, %)	Вирусная этиология	Невирусная этиология	Неинфекционная этиология
1	Височная доля (53%)	HSV, VZV, энтеровирус, EBV (вирус Эпштейна — Барр), HHV-6 (вирус герпеса человека 6-го типа), вирус гриппа А и В	Туберкулезная, микоплазменная, прионная, грибковая инфекция, сифилис	Опухоль, васкулит, аутоиммунная патология, паранеопластический синдром
2	Мозжечок (25%)	EBV, энтеровирус, ротавирус, аденовирус, вирус гепатита С	Микоплазменная инфекция	Паранеопластический синдром, васкулит, аутоиммунная патология
3	Экстрапирамидные и двигательные расстройства при поражении таламуса и базальных ганглиев (13%)	Респираторные вирусы, EBV, WNV (вирус лихорадки Западного Нила), энтеровирусы, HSV, VZV, HHV-6	Streptococcus pneumoniae, туберкулезная, микоплазменная, прионная инфекция	Аутоиммунная, паранеопластическая, метаболическая, токсическая, сосудистая этиология
4	Гидроцефалия (9%)	Энтеровирусы, вирус парагриппа, аденовирус	Туберкулезная, грибковая, бактериальная инфекция	Синус-тромбоз

Рутинное вирусологическое тестирование при остром энцефалите включает анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК-вирусов и ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для выявления РНК-вирусов в образце СМЖ.

Первоначальное тестирование включает тесты ПЦР и ОТ-ПЦР СМЖ для обнаружения HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусов и у детей младше 3 лет — парэховирусов человека. Если эти первоначальные тесты не позволяют установить диагноз, могут быть проведены дополнительные исследования.

Тесты вторичного уровня часто включают в себя ПЦР СМЖ для выявления цитомегаловируса (cytomegalovirus — СМV), герпесвирусов человека 6-го и 7-го типа (HHV-6, 7), вируса Эпштейна — Барр (EBV) и ВИЧ. Серологическое тестирование СМЖ на наличие IgM может помочь диагностировать энцефалит, вызванный арбовирусами, VZV, EBV, вирусом кори, эпидемического паротита, краснухи, бешенства или другими причинами. Вирусная ПЦР или ОТ-ПЦР образцов из горла и носоглотки может помочь установить диагноз аденовирусной инфекции, гриппа или кори; анализ слюны — эпидемический паротит или бешенство; тестирование образцов кала — энтеровирусные инфекции. Рекомендуется использовать мультиплексную диагностическую панель, которая позволяет быстро обнаружить возбудителя менингита и энцефалита в образцах СМЖ, например HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусы, СМV, HHV-6 и человеческий парэховирус. Арбовирусы не включены в панель несмотря на их клиническое значение. Доступные мультиплексные анализы имеют общую чувствительность от 86 до 100% и специфичность более 99,5%.

Секвенирование следующего поколения (next generation sequencing — NGS) — тест третьего уровня для выявления патогенных микроорганизмов в СМЖ или ткани головного мозга. Это непредвзятый метод, в котором нуклеиновую кислоту патогена извлекают из СМЖ или ткани мозга, очищают и секвенируют. Перспективность секвенирования следующего поколения была подтверждена идентификацией патогенных микроорганизмов в случаях энцефалита, вызванного лептоспирой, вирусом Кэш-Валли (Cache Valle), астровирусом, борнавирусом, парвовирусом, вирусом энцефалита Сент-Луиса, вирусом Повассан (Powassan) и вирусом гепатита E, а также из-за других инфекционных причин.

Пациентам с энцефалитом часто требуется оксигенация, защита дыхательных путей, поддержка кровообращения и менеджмент гипертермии, аритмии сердца, вегетативной нестабильности. Терапия также необходима для прямого воздействия на церебральное воспаление — главным образом на отек мозга, повышение внутричерепного давления, очаговые или генерализованные судороги.

В лечебных протоколах Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA) применение ацикловира для лечения при HSV-энцефалите классифицируется как рекомендация уровня A. Необходимо начать эмпирическую терапию ацикловиром у всех пациентов с подозрением на энцефалит.

Также предлагается ганцикловир или фоскарнет натрия для энцефалита, связанного с СМV, HHV-6, и ацикловир для энцефалита, связанного с VZV, но эти рекомендации основаны на доказательствах умеренного качества.

Применяется режим 21-дневной внутривенной терапии ацикловиром (10 мг/кг массы тела каждые 8 ч для пациентов с нормальной функцией почек). Ни более высокая доза ацикловира (15 мг/кг каждые 8 ч) у взрослых, ни длительная терапия валацикловиром (2 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней) не улучшают исходы у взрослых. У детей (от 3 мес до 12 лет) с HSV-энцефалитом рекомендована более высокая доза ацикловира (20 мг/кг каждые 8 ч в течение 21 дня), поскольку это приводит к лучшим результатам и меньшему количеству рецидивов, чем более низкие дозы.

В руководствах IDSA применение глюкокортикостероидов у пациентов с энцефалитом, вызванным HSV, EBV и VZV, имеет низкую достоверность эффективности.

В рандомизированном контролируемом исследовании пероральный миноциклин (полусинтетический антибиотик группы тетрациклинов), который может ингибировать воспаление в нервной системе, значительно не снижал смертность и не улучшал исходы у пациентов с энцефалитом.

Неконтролируемые исследования продемонстрировали возможную пользу лечения с помощью альфа-интерферона при арбовирусных инфекциях, вызванных вирусом Западного Нила или вирусом энцефалита Сент-Луиса, но плацебо-контролируемое рандомизированное исследование с участием пациентов с японским энцефалитом не выявило влияния альфа-интерферона на результаты лечения.

Внутривенный иммуноглобулин также не влиял на результаты в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с японским энцефалитом, а также внутривенный иммуноглобулин, содержащий высокие титры вирусспецифических антител, не влиял на исходы у пациентов с энцефалитом Западного Нила.

Другой иммунотерапевтический подход, который показал многообещающие результаты на ранних стадиях клинических испытаний, включает адоптивную передачу гистосовместимых вирусспецифических Т-клеток иммуносупрессированным людям с аденовирусной, CMV, EBV-инфекцией, и в том числе с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией.

Отсутствие методов лечения, доказавших свою эффективность для большинства нейротропных вирусных инфекций, привело к возобновлению акцента на профилактике. Эффективные вакцины теперь доступны для многих нейротропных вирусов, включая полиовирус, вирус бешенства, вирус кори, эпидемический паротит, вирус краснухи, вирусы гриппа, VZV и несколько нейротропных флавивирусов, таких как вирус японского энцефалита и вирус клещевого энцефалита.

Исследование влияния 5-летней кампании вакцинации в Непале на профилактику патологии, вызванной вирусом японского энцефалита, показало, что количество случаев заболевания сократилось на 78%. Универсальная программа вакцинации против вируса ветряной оспы для детей годовалого возраста в Германии в 2004 г. способствовала снижению на 60% неврологических осложнений, связанных с ветряной оспой.

Вирусный энцефалит является причиной инвалидизации и смерти. Разрабатываются диагностические стратегии и технологии, позволяющие расширять список патогенов и дифференцировать вирусный энцефалит. Лечение остается в основном эмпирическим и, за исключением ацикловира при HSV-энцефалите, не подтверждается качественными данными клинических исследований. Необходимы новые методы лечения для предотвращения инфекции и подавления репликации вируса.

Предикторы плохого исхода включают наличие иммуносупрессии, оценку по шкале комы Глазго ≤8, ограниченную диффузию по МРТ, более чем 24-часовую задержку в начале терапии ацикловиром после поступления, необходимость лечения в отделении интенсивной терапии и возраст старше 65 лет.

в/в кап. - внутривенно капельно

в/в стр. - внутривенно струйно

ВЭБ (EBV) - герпесоподобный вирус Эпштайна–Бара

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

д.м.н. – доктор медицинских наук

к.м.н. – кандидат медицинских наук

КЭ – клещевой энцефалит

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС- нестероидные противовоспалительные препараты

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

РНК- рибонуклеиновая кислота

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин М

1. 2016 Клинические рекомендации "Клещевой вирусный энцефалит у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Определение

Клещевой энцефалит— природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит).

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 45 мин от момента поступления в стационар

Осмотр врачом-неврологом до 24 часов от момента поступления в стационар (при наличии показаний)

Осмотр врачом-офтальмологом до 3 суток от момента поступления в стационар (при наличии показаний)

Осмотр врачом-реаниматологом-анестезиологом до 10 минут от момента поступления в стационар (при наличии показаний)

Определение общего (клинического) анализа крови развернутый

Определение анализа крови биохимического общетерапевтического (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, электролиты)

Определение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при наличии показаний)

Выполнена диагностическая спиномозговая пункция с микроскопическим и биохимическим исследованием ликвора на белок, глюкозу, хлориды в течение первых суток от момента поступления в стационар (при наличии показаний)

Выполнение молекулярно-биологического исследования спиномозговой жидкости на вирус простого герпеса 1,2 (Herpessimplex 1,2), на вирус опоясывающего герпеса (Herpeszoster), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), энтеровирусы(при наличии показаний)

Выполнение контрольной спиномозговой пункции с микроскопическим и биохимическим исследованием ликвора на белок, глюкозу, хлориды (при наличии показаний)

Определение антител к вирусу клещевого энцефалита класса IgM и IgG (по показаниям двухкратно с интервалом не менее 7 дней)

Определение антител к BorreliaBurgdorferi класса IgM и IgG (по показаниям)

Определение основных групп крови (А, В, О) и резус-принадлежности (по показаниям)

Введениепротивоклещевого гамма-глобулина (по показаниям)

Введение противоклещевой плазмы (по показаниям)

Проведение терапии глюкокортикостероидными препаратами (по показаниям)

Проведение терапии антибактериальными лекарственными препаратами (по показаниям)

Проведение терапии противовирусными препаратами

Проведение инфузионной терапии (по показаниям)

Искусственная вентиляция легких (по показаниям при нарушении функции внешного дыхания центрального или нейромышечного генеза) до 30 минут от момента развития

Достижение улучшения или купирование симптомов интоксикации

Достижение регресса неврологических проявлений к моменту выписки из стационара

Уровень достоверности

Источник доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким рискомсистематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Убедительность

Основы рекомендации

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Оглавление

1. Краткая информация

Клещевой энцефалит:

Вирус клещевого энцефалита (КЭ):

род Flavivirus (группа В)
семейство тогавирусов
экологическая группа арбовирусов.

трансмиссивный при укусе клеща;
алиментарный при употреблении молока и продуктов инфицированных коз и коров;
трансовариальная передачи вируса КЭ у клещей.

Переносчики – 14 видов клещей, чаще всего:

Дополнительные природные резервуары вируса - прокормители инфицированных клещей:

грызуны;
дикие и домашние животные;
птицы.

Строгая весенне-летняя сезонность.

Кровососание самки клеща:

многодневное,
клещ увеличивается в весе 80–120 раз.

Кровососание самцов клеща:

несколько часов,
клещ иногда остается незамеченным.

Передача вируса КЭ может происходить в первые минуты присасывания.

От инфицированного человека вирус не передаётся.

распространенные и интенсивные изменения ядер продолговатого мозга и шейно-плечевого отдела спинного мозга, нейронов амонова рога, реже - других отделов НС;
отек мозговых оболочек и вещества мозга, точечные кровоизлияния;
множественные мелкие очаги некроза серого вещества мозга;
диффузное воспаление околопозвоночных симпатических узлов, периферических нервов;
дистрофические изменения, кровоизлияния в миокарде, почках, печени, селезенке.

После болезни стойкий иммунитет.

Заболеваемость на 100 тыс. населения (2013г.):

РФ - 1,58
Новосибирская область - 7,82.

93% заболеваний в регионах:

Уральском,
Западно-Сибирском,
Восточно-Сибирском.

Численность хронических больных КЭ официально не регистрируется.

75–80% больных - жители городов.

А84 – Клещевой вирусный энцефалит

Общепринятой клинической классификации КЭ нет.

1.Лихорадочная

2.Менингеальная

3.Менингоэнцефалитическая

4.Полиомиелитическая

5.Полирадикулоневритическая

Классификация форм острого периода КЭ (Иерусалимский А.П., 2001г.):

1.Лихорадочная

2.Менингеальная

3.Менингоэнцефалитическая: очаговая, диффузная

4.Полиоэнцефалитическая

5.Полиоэнцефаломиелитическая

6.Полиомиелитическая

7.Двухволновое течение с указанием формы второй волны.

Клинические манифестные формы:

очаговые:
- менингоэнцефалитическая,
- полиоэнцефалитическая,
- полиоэнцефалимиелитическая,
- полиомиелитическая
неочаговые:

лихорадочная,
менингеальная.

легкая,
среднетяжелая,
тяжелая.

Классификация хронических форм клещевого вирусного энцефалита (Уманского К.Г. с соавт., 1984г.)

1.Клинические формы

1.1 Гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический)

1.2. Амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, БАС)

1.3. Редко встречающиеся синдромы

2.Степень тяжести синдрома

2.1. Лёгкая (трудоспособность сохранена)

2.2. Средняя (инвалидность 3 гр.)

2.3. Тяжелая (инвалидность 1 и 2 гр.)

3.По времени возникновения хронического процесса

3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ)

3.2. Ранний прогредиентный (в течение 1-го года после острого КЭ)

3.3. Поздний прогредиентный (спустя год и более после острого КЭ)

3.4. Спонтанный прогредиентный (без отчетливого острого КЭ)

4.По характеру течения хронического КЭ

4.2. Непрерывно прогрессирующий

5.Стадии заболевания

5.2. Нарастание (прогрессирование)

2.Диагностика

повышение температуры,
интоксикация (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.),
головная боль,
тошнота, рвота.

2.2 Физикальное обследование

состояние кожных покровов,
яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища.

общее состояние;
общемозговая симптоматика:

сознание,
головная боль,
тошнота, рвота;

менингеальные знаки:
- симптом Кернига (прямой, перекрестный),
- симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний),
- ригидность мышц затылка;
ЧМН:
- 1 - обоняние (сохранено, снижено с 2-cторон, слева, справа),
- 2 – острота и поля зрения (типы выпадения полей),
- 3, 4, 6 – глазодвигатели (глазные щели, объем движений яблок, состояние зрачков, реакция на свет, конвергенция),
- 5 – чувствительность на лице (нарушена по невральному типу, по сегментарному типу - зоны Зельдера), боли, роговичные, чихательные рефлексы, симметричность жевательных мышц,
- 7 – симметричность лица, мимические пробы, слезотечение, вкус,
- 8 – слух, головокружение (системное, несистемное), нистагм,
- 9, 10 – глотание (свободное, дисфагия), мягкое небо при фонации, движения увуля, глоточный и небные рефлексы, оттенок голоса, дизартрия, дисфония,
- 11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц,
- 12 – отклонения и состояние языка, симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный), насильственный смех, плач.
Двигательная сфера:
- объем движений верхних и нижних конечностей,
- объем активных, пассивных движений,
- тонус верхних, нижних конечностей,
- сила мышц конечностей (в баллах),
- сухожильные глубокие и периостальные рефлексы,
- патологические кистевые/стопные знаки,
- брюшные рефлексы,
- защитные рефлексы,
- синкинезии,
- гипокинезия, гиперкинезы.
Чувствительная сфера:
- парестезии,
- болевая чувствительность (тип нарушения),
- глубокая чувствительность,
- вибрационная чувствительность,
- симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана).
Координаторная сфера:
- поза Ромберга,
- пальценосовая, коленно-пяточная пробы,
- проба на попадание в молоточек,
- пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию,
- походка с открытыми и закрытыми глазами.
Высшие мозговые функции:
- речевые нарушения (афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная),
- исследование праксиса, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная),
- галлюцинации, страхи.
Ориентация в пространстве, времени.
Депрессия, возбуждение.
Когнитивные функции.

Методы диагностики

Исследования ликвора:

при менингеальных симптомах,
подозрение на поражение головного мозга,
уровень общего белка, глюкозы, хлоридов,
микроскопия,
определение цитоза.

Серологическая диагностика (ИФА):

титр IgM КЭ,
титр IgG КЭ - нарастание в остром периоде инфекции и периоде выздоровления,
IgG и IgM - повышение уровней.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР):

выявления РНК вируса КЭ в крови и ликворе;
выявления антигенов вируса КЭ в крови и ликворе.

ЭЭГ:

при симптомах клещевого энцефалита
при очаговой неврологической симптоматике
при судорожном синдроме.

КТ головного мозга - определение степени поражения.

МРТ головного мозга - определение степени поражения.

Дифференциальная диагностика:

Этапы дифференциального диагноза КЭ:

первый этап - исключение органических заболеваний ЦНС;
второй этап -исключение инфекционных и неинфекционных заболеваний (диабетическая/уремическая кома, тяжелая дегидратация);
третий этап - исключение природно-очаговых трансмиссивных инфекций;
четвертый этап - дифференциальный диагноз с менингитами, энцефалитами и поражениями спинного мозга другой этиологии.

3. Лечение

введение специфического противоклещевого иммуноглобулина,
использование противоклещевой иммунной плазмы,
применение противовирусных препаратов: рибонуклеазы, рибавирина.
возможны препараты интерферона, индукторы интерферона.

Для максимальной эффективности как можно более раннее назначение препаратов.

Противоклещевой иммуноглобулин:

при симптомах виремии (лихорадочный синдром);
6,0-12,0 в/м 1-2 раза в день;
доза и кратность определяется формой КЭ;
обязательный учёт противопоказаний.

СЗП противоклещевая:

при тяжелой форме заболевания;
до 300 мл в сутки.

Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный:

до купирования симптомов виремии;
1 млн МЕ 1 раз в день в/м;
комбинация с рибавирином 400 мг 2 раза в сутки.

Иммуномодуляторы (меглюмина акридонацетат и др.) не ранее 7 суток терапии.

дезинтоксикационная терапия,
дегидратация,
глюкокортикостероиды (ГК),
НПВС,
препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение и другие.

Инфузионная терапия до восстановления нормоволемии:

глюкозосолевые растворы;
декстран;
гидроксиэтилкрахмал.

Дегидратационная терапия:

с учетом выраженности внутричерепной гипертензии, под контролем глазного дна;
ацетазоламид + препараты калия (К и Mg аспарагинат) по показаниям;
титрованные микродозы cалуретика в ранние сроки ОНГМ при нормоволемии и без полиурии.

НПВП (парацетамол и др.) при лихорадке выше 38°С.

Глюкокортикоиды при быстро прогрессирующем отеке мозга:

метилпреднизолон 10-15-20 мг/кг № 2 или
дексаметазон 0,5-1 мг/кг/сутки на 4 приёма парентерально.

Антибиотики (цефтриаксон и др.) для профилактики/лечения инфекционных/септических осложнений.

Антикоагулянты:

гепарин до 20 тыс.ЕД/сут (5 тыс.ЕД до 4 раз/сут) под кожу живота или
низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.

Нутритивная поддержка до 1000-2500 ккал/сут.

При судорожном синдроме:

карбамазепин;
вальпроевая кислота;
зуклопентиксол;
ламотриджин;
диазепам.

Антиоксидантная терапия парентерально:

Нейровегетативная блокада (в ОРИТ):

кетамин 25 мг/час или
мидазолам 0.5 мг/кг/час или
пропофол 5 мг/кг/час.

В ранний восстановительный период:

нейропротекторы;
ноотропные препараты (амантадин, холина альфосцерат, тиоктовая кислота, пирацетам, этилметилгидроксипиридина сукцинат)

Респираторная поддержка (в ОРИТ):

оксигенотерапия;
ИВЛ по показаниям.

4.Реабилитация

При полиомиелитической форме КЭ:

ЛФК;
своевременный переход от интубационной трубки к трахеостоме – по показаниям, но не позднее 7 дней;
через 2 недели массаж парализованной мускулатуры и пассивная гимнастика, далее активная гимнастика;
по истечении острого периода - электростимуляция, препараты липоевой кислоты (тиоктовая кислота), антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, ипидакрин).

5.Профилактика

работающим в эндемичных очагах (лесники, геологи)
детям, проживающим на эндемичной территории.

Вакцины с одинаковой иммуногенностью:

импортные:
- ФСМЕ-ИммунИнжект/Джуниор (FSME-ImmunInject/Junior),
- энцепур взрослый,
- энцепур детский;
отечественные:
- вакцина от клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая,
- энцеВир (EnceVir).

основная - 0, 1-3, 9-12 мес. с ревакцинацией каждые 3-5 лет (1 доза - осенью, 2 – зимой);
экстренная – 2 инъекции с интервалом 14 дней (иммунитет через 2-3 нед.), 3-я инъекция через 9-12 мес.

При присасывании вирусофорных клещей не болевшим/не вакцинированным/дефектный вакцинальный курс:

в течение 96 часов 0,1 мл/кг иммуноглобулина против КЭ в/м однократно.

Неспецифические меры профилактики:

Избегать посещения мест обитания клещей в мае-июне, не сходить с тропы.
Репелленты с ДЭТА или перметрином.
Светлая одежда с длинными рукавами, заправленные штанины, убранные волосы, головной убор.
Регулярный осмотр одежды.
По возвращении домой осмотр одежды и тела.
Вытрясти из одежды личиночные формы клещей, постирать её в горячей воде.
Немедленно раскачивающе-выкручивающими движениями пинцетом или нитью, обвязанной вокруг головы паразита, удалить присосавшегося клеща, не давить, работать в перчатках. Ранку обработать дезинфицирующим раствором.
Привитым при титре JgG более 1:200 дополнительное введение иммуноглобулина не требуется.

Диспансерное наблюдение

ДН реконвалесцента КЭ в течение 1-3 лет.

Диспансеризация больных (за исключением лихорадочной формы) совместно с неврологом.

Основания для снятия с ДУ:

полное восстановление работоспособности,
удовлетворительное самочувствие,
полная санация спинномозговой жидкости,
отсутствие очаговой симптоматики.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Медицинская помощь больным с подозрением на клещевой вирусный энцефалит оказывается в стационаре.

Читайте также: