Кесарево сечение при цитомегаловирусе

Цитомегаловирусная инфекция: враг детей и женщин номер 1

Скрытыми носителями коварных цитомегаловирусов является от 50 до 90 % жителей разных стран. В России им поражено около 80% взрослых людей.

Однако болеют немногие - лишь те, у кого ЦМ-вирусы активизировались под воздействием различных неблагоприятных факторов( спровоцировать активизацию ЦМВ может любая другая сторонняя инфекция, например грипп, а также стресс, переутомление, переохлаждение, гормональные перемены при беременности, месячных, в переходном периоде)- или те, кто заразился впервые активированным вирусом. Большинство людей даже не подозревают о том, что являются носителям цитомегаловируса и не догадываются, кто их заразил. Однако эта инфекция исподволь, незаметно подтачивает здоровье и защитные силы организма: способствует снижению иммунитета, нарушениям в работе нервной системы, печени и селезенки.

Способы передачи

Болезнь передается при половом контакте, а также воздушно-капельным, контактным, бытовым путем, при переливании крови, а также от матери к плоду во время беременности или при родах или при вскармливании младенца зараженным грудным молоком. Дети часто заражаются в детских учреждениях через общую посуду, игрушки, которые в юные годы принято тянуть в рот по очереди, взрослые - через поцелуи и половые контакты. ЦМ- вирусы обнаруживаются практически во всех средах человеческого организма: слюне(здесь их концентрация особенно велика), моче, крови, молоке, сперме, секретах влагалища, шейки матки и уретры, спинномозговой жидкости. Важная особенность цитомегаловирусов - их пожизненное сохранение в тканях носителя, так как эти вирусы ускользают от действия защитных сил человеческого организма, а лекарств, разрушающих ЦМ- вирусы, пока не создано.

Проявление цитомегаловирусной инфекции

Обострение цитомегаловирусной инфекции или проявление первичного заражения часто выглядит как проявление ОРЗ или ангины: повышается температура, появляются насморк, отеки и боли в горле, увеличиваются шейные лимфоузлы. Однако увеличиваются также и селезенка и печень. Могут отмечаться мышечные и головные боли. От обычного ОРВИ цитомегаловирусная инфекция отличается и длительностью течения - до 4-6 недель. При нормальном иммунитете спустя месяц- полтора наступает выздоровление(однако вирус остается в организме в дезактивированном состоянии).При ослабленном иммунитете возможны осложнения в виде желтухи, печеночной недостаточности, поражения глаз, легких, пищеварительной системы и тяжелых поражений головного мозга, которые могут приводить к смерти.

Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции

Основной метод диагностики цитомегаловируса – выявление антител к нему в крови.

Как уже говорилось, ни один из современных методов лечения не позволяет полностью избавиться от этого вируса. При бессимптомном течении инфекции у лиц с нормальным иммунитетом нет необходимости в каком-то специфическом лечении. Поэтому выявление цитомегаловируса или антител к нему у лиц с нормальным иммунитетом не является показанием к приему противовирусных препаратов или иных средства поддержки организма в борьбе с инфекцией. Лечение цитомегаловируса у лиц с ослабленным иммунитетом сводится к приему специальных препаратов, стимулирующих работу иммунной системы, в том числе средств народной медицины. При всей кажущейся простоте это значительно улучшает самочувствие и ускоряет поправку. Тем не менее самолечение ЦМВ- инфекции недопустимо! Курс лечения, конкретные лекарства и их дозировку должен назначат только квалифицированный специалист в зависимости от тяжести симптомов, возраста, сопутствующих хронических заболеваний.

Цитомегаловирусы- враг беременных № 1

Наибольшую опасность для плода представляет ситуация, когда ЦМ- вирусом впервые заражается уже беременная женщина. Если же в организме будущей матери вирус был обнаружен до наступления беременности, это не так опасно для ребенка, как первичное заражение женщины при вынашивании плода - даже в том случае, если у беременной произошел рецидив болезни, так как в организме успели сфомироваться антитела, противостоящие заразе и защищающие мать и дитя.

При заражении плода во время беременности возможно развитие тяжелой врожденной цитомегаловирусной инфекции. Последняя приводит к серьезным поражениям центральной нервной системы и внутренних органов. Вследствие чего плод или погибает (что обычно кончается выкидышем), или погибает уже после выкидыша, а если рождается живым, у него наблюдаются множественные порки развития(наиболее часто отмечаются умственная отсталость вследствие поражения мозга или тугоухость, или врожденная слепота. Хотя могут быть и такие нарушения в работуеорганов, которые вовсе несовместимы с жизнью). Врожденная цитомегаловирусная инфекция наблюдается почти исключительно у детей, матери которых во время беременности впервые заражаются цитомегаловирусом. Тем не менее развитие врожденной ЦМВ - инфекции возможно и в том случае, если у женщины во время беременности произошло обострение инфекции(или даже без оного и она является не более чем носителем ЦМ-вируса). Именно поэтому ЦМВ- инфекция наряду с простым герпесом, краснухой и токсоплазмозом включена в группу болезней, на наличие которых женщине необходимо обследоваться еще до зачатия. Естественно, делать это нужно вместе с отцом будущего ребенка, так как тот, сам того не желая, также может передать вместе со спермой или отделяемым уретры заболевания, которые могут привести к тяжелым порокам развития или даже гибели плода.

Если развития тяжелой врожденной ЦМВ - инфекции у плода не наступило, такая беременность часто кончается рождением недоношенного ребенка, также уже инфицированного цитомегаловирусом. Если такой ребенок рождается живым, у него увеличены печень и селезенка, нарушен состав крови ( отмечается анемия и т.д.). Нередко отмечаются и поражения нервной системы, которые не столь очевидны, как при рождении ребенка с тяжелой патологией(например, они могут проявляться как приступы судорог), или даже вовсе не проявляться, но потом, спустя годы, выразиться как пусть не явный дебилизм, но все же отставание в умственном развитии и/или нарушениях психики. Если при развитии плода был затронут зрительный нерв, на 2-5 году жизни может начаться ухудшение зрения. Если слуховой нерв - слуха. Однако если у новорожденного выявили ЦМВ, это не означает обязательного стопроцентного проявления у него каких-то нарушений в развитии. Тем не менее такой ребенок должен обязательно находиться под диспансерным наблюдением с целью своевременного начала лечения при позднем развитии болезни.

Если ребенок заразился при и родах, это грозит воспалением легких, нарушениями в работе желудочно – кишечного тракта, поражением эндокринных желез, которые отвечают за нормальную работу всего организма (гипофиз, надпочечники). Снизить риск заражения ребенка при родах поможет операция кесарева сечения.

Большую опасность этот вирус представляет и для грудничков, так как у них еще не успела сформироваться и отладиться иммунная система, защищающая организм(симптомы проявления инфекции те же, что и у малыша, заразившегося в процессе родов).

Поэтому всем женщинам, планирующим обзаведение потомством, так важно еще до зачатия пройти комплексное обследование на наличие скрытых инфекций. Да, ЦМВ пока не лечится, но специальные препараты, повышающие иммунитет, помогут родить здорового ребенка – даже если вы заражены.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

сводиться прежде всего к соблюдению правил гигиены(отдельное полотенце, своя мочалка и зубная щетка у каждого члена семьи и т.д.) и отказу от случайных половых связей.

Очень важен и здоровый образ жизни, не допускающий снижение иммунитета у членов семьи, что может способствовать как активизации ЦМ- вирусов в организме носителя, так и облегчить заражение здорового человека.

В настоящее время самым точным методом исследования в диагностике фазы ЦМВ является иммуноблоттинг. Данный анализ Вы можете выполнить в нашем медицинском центре. Записаться к врачу-иммунологу Вы можете по телефонам:

Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: Литература

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: Применение виферона при инфекционной патологии в период новорожденности

Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии: виферон в акушерской практике

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко (Окончание)

Выделяют следующие клинические формы внутриутробной герпетической инфекции: генерализованная (летальность без лечения составляет 90%); с преимущественным поражением центральной нервной системы (летальность без лечения 50%); локализованная - поражение кожи и слизистых (летальность без лечения 18%) [2, 5].

Диагностика герпетической инфекции осуществляется следующими методами: выделение вируса и его типирование, обнаружение антигенов (реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации, реакция пассивной гемагглютинации, радиоиммунологический и иммуноферментный анализ); цитоморфологически (электронная и световая микроскопия), серологически, путем оценки специфического клеточного иммунитета (кожные пробы, оценка иммунного статуса больных), молекулярно-генетически (полимеразная цепная реакция) [9, 17].

При гистологическом исследовании плаценты наблюдается появление в ней крупных клеток с гиперхромными ядрами, в части из них определяются крупные базофильные включения, окруженные ободками просветления. Такой трансформации подвергаются также децидуальные клетки, периферический трофобласт, эндотелий сосудов. В базальной пластинке выявляются участки фибриноидного некроза. Поражение ворсинчатого хориона проявляется гиперхроматозом ядер клеток терминальных ворсин с последующим распадом клеток. Подобные изменения наблюдаются в хориальной пластинке, амнионе и экстраплацентарных оболочках. Вирус простого герпеса типа 2 чаще локализуется в амнионе и децидуальной оболочке, что свидетельствует о восходящем пути инфицирования, вирус простого герпеса типа 1 - чаще в базальной пластинке и ворсинчатом хорионе, что говорит о преобладании гематогенного инфицирования [11].

При наличии первичной инфекции (герпетические высыпания во время беременности за 1 мес до родов) или рецидива инфекции (высыпания за 2 нед до родов) родоразрешение проводится путем кесарева сечения, до разрыва плодных оболочек. Альтернативой служит терапия специфическими противовирусными препаратами (ацикловир, фамвир). Однако безопасность применения этих препаратов во время беременности изучена недостаточно [16, 18].

При наличии у матери и ее супруга генитального герпеса в анамнезе рекомендуется лабораторное исследование соскобов из цервикального канала и влагалища перед родами (лучше методом полимеразной цепной реакции). При обнаружении в соскобе ДНК-вируса простого герпеса типа 2 родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения [16, 18].

Если при лабораторном обследовании беременной в I - III триместре в соскобе из цервикального канала определяются вирусы простого герпеса при наличии отягощенного анамнеза и осложненного течения беременности целесообразно проведение специфической терапии (табл. 3) [2, 5].

Таблица 3. Схема лечения герпетической инфекции во время беременности
Препараты	Режим применения	Срок беременности	Побочные эффекты
Нормальный человеческий иммуноглобулин	По 3 мл внутримышечно N 5 каждые 3 дня или по 25мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю (3 курса за беременность)	После 12 недели беременности	Аллергические реакции
Свечи с вифероном	По 2 свечи в день, 5 дней per rectum	То же	Нет
Kомплекс метаболической терапии *
1-й курс (7 дней)		2-й курс (7 дней)
Kокарбоксилаза - 100 мг Рибофлавин - по 1 таблетке 3 раза в день Липоевая кислота - по 0,0025 г 3 раза в день Kальция пантотенат - по 0,2 г 3 раза в день Витамин Е - по 1 капсуле в день Троксевазин - по 1 капсуле 2 раза в день		Рибоксин - по 0,2 г 3 раза в день Пиридоксальфосфат - по 0,02 г 3 раза в день Фолиевая кислота - по 1 таблетке 3 раза в день Kалия оротат - по 1 таблетке 3 раза в день Троксевазин - по 1 капсуле 2 раза в день
Примечание. * - проводятся два комплекса лечения в течение беременности с промежутком 2 нед.

При самопроизвольных родах, в случае позднего распознавания герпетических высыпаний, ежедневно в течение первых 3 дней у новорожденного необходимо брать мазки из глаз, рта и с кожи для определения вируса простого герпеса, а затем в течение 1 мес подобное обследование проводят с интервалом 7 дней. Показано применение противовирусных препаратов у новорожденных, матери которых перенесли первичный генитальный герпес незадолго до родов и которым невозможно было произвести кесарево сечение или операция была произведена через 4-6 ч после разрыва плодного пузыря. Во всех остальных случаях у новорожденного рекомендуется взять мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 ч после рождения [5, 18].

Вирус простого герпеса не содержится в грудном молоке, поэтому запрещать кормление нецелесообразно [17].

Цитомегаловирусы - условно-патогенные возбудители, относящиеся к семейству герпесвирусов. При нарушении иммунологической защиты этот вирус вызывает тяжелейшие генерализованные конгенитальные и постнатальные заболевания, часто заканчивающиеся смертью больного [2, 5, 7, 19].

Многообразие клинических проявлений заболевания обусловлено способностью цитомегаловируса реплицироваться практически во всех клетках организма: в лейкоцитах, тканевых макрофагах, моноцитах, эндотелии, в эпителиальных и нервных клетках, а также в фибробластах. Единственным резервуаром цитомегаловируса является человек. Инфекция проявляется в двух формах - врожденной и приобретенной [5, 19].

Противовирусные антитела обнаруживаются у 50- 98% женщин; у 3,5-20% практически здоровых беременных из канала шейки матки выделяется цитомегаловирус [7, 19].

Цитомегаловирусная инфекция может протекать в острой, латентной, субклинической и хронической формах. Только у 10% беременных инфекция протекает с клиническими симптомами [5, 7, 19].

До 10-20% женщин детородного возраста серонегативными по отношению к цитомегаловирусу, поэтому у них возможно развитие первичной инфекции во время беременности [5, 19].

Цитомегаловирусная инфекция способствует неразвивающейся беременности, самопроизвольному выкидышу, многоводию, преждевременным родам; течение беременности часто осложняется острыми респираторными вирусными заболеваниями, кровотечениями и гипоксией плода [5, 7].

Плод заражается цитомегаловирусом трансплацентарно или при прохождении через инфицированные родовые пути [2, 5, 15, 19].

Частота внутриутробной цитомегаловирусной инфекции колеблется от 0,4 до 2,3%. Вирус цитомегалии является одним из чрезвычайно опасных агентов при первичном инфицировании во время беременности; риск его передачи плоду в таком случае составляет 40-50% [2, 5].

Инфицирование в ранние сроки беременности вызывает выкидыш, рождение мертвого плода и острую врожденную инфекцию. Первичная или обострившаяся хроническая цитомегалия в первой половине беременности служит причиной рождения детей с такими явлениями и заболеваниями, как желтуха , тромбоцитопеническая пурпура , гепатоспленомегалия, пневмония, микроцефалия, хориоретинит, увеит, продуктивный менингит, гидроцефалия, пороки развития. Инфицирование во второй половине беременности вызывает поражение центральной нервной системы, печени [2, 5, 19].

Беременные, являющиеся носителями вируса в латентном состоянии, могут родить детей с бессимптомной или умеренно выраженной цитомегаловирусной инфекцией, которую обнаруживают на 2-5-м году жизни ребенка в виде отставания в умственном развитии, наличии нейромышечных нарушений и соматосенсорной недостаточности [5, 7, 19].

Для диагностики цитомегаловирусной инфекции используют культуральный метод исследования, ДНК-диагностику, полимеразную цепную реакцию и серологические методы [5, 8, 19].

При гистологическом исследовании последов обнаруживаются очаговые ишемические инфаркты, кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, фибриноидный некроз базальной пластинки и в строме крупных ворсин, признаки гипоплазии плаценты, продуктивно-пролиферативный виллузит и очаговый базальный децидуит, тромбоз сосудов и наличие в тканях плаценты цитомегалических клеток типа [11].

Детей, родившихся у матерей с острой формой или реактивацией цитомегаловирусный инфекции, запрещено вскармливать молоком матери, так как риск заражения в этом случае составляет 58%. Кроме того, эти дети в обязательном порядке, даже при отсутствии признаков заболевания, нуждаются в лабораторном и диспансерном наблюдении в динамике первого года жизни [19].

У женщин с отягощенным анамнезом, при реактивации цитомегаловирусной инфекции, определяемой клинически и лабораторно, используют следующую схему лечения (табл. 4).

Таблица 4. Схема лечения цитомегаловирусной инфекции во время беременности
Препараты		Режим применения	Срок беременности	Побочные эффекты
Иммуноглобулиновые препараты	цитотект	5 мл 2 раза в неделю в течение 14 дней	После 12 недели беременности	Аллергические реакции
	интраглобин-Ф	4 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 14 дней (всего 3 курса)
	нормальный человеческий иммуноглобулин	Вводится, как при герпетической инфекции
Свечи с вифероном		По 2 свечи в день per rectum	То же	Нет
Kурсы метаболической терапии		Так же, как в случае герпетической инфекции	> >	>
Озонотерапия		Внутривенное введение физиологического раствора с концентрацией озона 1,5-2,0 мг/л	> >	>

При лечении всех описанных внутриутробных инфекций не следует забывать о необходимости мероприятий, направленных на профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Несмотря на большое количество научных исследований по проблеме внутриутробных инфекций, все еще недостаточно изучены пути инфицирования плода, не разработаны ультразвуковые критерии инфекционного поражения плаценты, не отработаны методы и критерии антенатальной диагностики данной патологии, сроки и показания к проведению специфической терапии, а также сроки и способы родоразрешения, что является задачей дальнейших научных исследований.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-1998, с.7-13

1. Дурова А.А., Симакова Н.Г., Смирнова В.С. Акуш и гин 1995; 6: 9-12.

2. Краснопольский В.Г. Инфекция в акушерстве. Сб. науч. трудов. М 1995.

3. Carrol S.G., Papaioannou S., Ntumazan L.L. et al. Br J Obstet Gynaec 1996; 103: 1: 54-59.

4. Гуртовой Б.Л., Анкирская Л.С., Ванько Л.В. Акуш и гин 1994; 4: 20-26.

5. Козлова Л.В., Иванян А.Н., Грибко Т.В. и др. Диагностика, профилактика и лечение внутриутробных инфекционных заболеваний. Смоленск 1997.

6. Henderson I.L., Weiner C.P. Curr Opin Obstet Gynec 1995; 7: 2: 130-134.

7. Mancuso S., Abbadessa V., Perricone R. et al. Recent Progr Med 1996; 87: 6: 267-270.

8. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск 1996.

9. Ruiter A., Thin R.N. Drugs 1994; 47: 2: 297-304.

10. Арлаускене А. и др. Болезни матери и плода. Сб. науч. трудов. Вильнюс 1995; 26-29.

11. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. М 1987.

12. Евсюкова Н.Н., Кошелева Н.Г., Башлякова М.М. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. Ст-Петербург 1995.

13. Кошелева Н.Г. Вестн рос ассоц акуш и гин 1996; 3: 45-51.

14. Радзинский В.Е., Тареева Т.Г., Микаэлян А.В. и др. Вестн рос ассоц акуш и гин 1996; 4: 105-112.

15. Kundsin R.B., Leviton A., Allred E.N. et al. Obstet Gynec 1996; 87: 1: 122-127.

16. Атаева Г.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин с генитальным герпесом: Дис. . канд. мед. наук. М 1992.

17. Марченко Л.А. Materia Medica. Бюллетень для врачей и фармацевтов 1996; 2: 10: 53-73.

18. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Акуш и гин 1997; 1: 11-13.

19. Каражас Н.В. Рос мед вести 1997; 2: 2: 34-38.

Каков комплекс диагностических процедур при подозрении на ЦМВИ? Какая терапия проводится у беременных с ЦМВИ? Существуют ли профилактические меры для предупреждения заражения плода ЦМВИ? Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у беременных относится

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у беременных относится к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование и акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденция к увеличению инфицирования беременных цитомегаловирусом (ЦМВ).

Цитомегаловирусная инфекция может протекать атипично, с латентными, инаппарантными формами проявлений и поражением тканей органов, что представляет большие трудности для своевременного распознавания инфекции и является причиной диагностических ошибок.

Комплекс диагностических мероприятий должен включать раннее выявление ЦМВИ, определение степени ее активности, сопутствующей патологии беременности, плода и новорожденного.

Вирусологический мониторинг предусматривает возможность следующих исследований.

• Метод выделения ЦМВ на клеточной культуре - наиболее достоверный и чувствительный, но при этом относительно трудоемкий и занимающий много времени (от 3 до 7 суток) способ; следует учитывать, что время исследования может быть сокращено до 24 - 36 ч - при использовании метода флуоресцирующих антител.
• Цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия) позволяет выявить типичные гигантские клетки с внутриядерными включениями.
• Реакция связывания комплемента (РСК) применяется для определения комплементсвязывающих антител к ЦМВ; обычно этот метод используется в сочетании с цитоскопическими исследованиями.
• Метод иммунофлуоресцентного выявления антигенов ЦМВ позволяет получить результат в течение 2 - 3 ч; обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, однако данный метод не может считаться достаточно чувствительным.
• Исследование специфических антител к цитомегаловирусу иммуноглобулинов класса М и G с помощью иммуноферментного метода. Серологические методы могут быть использованы как для диагностики ЦМВИ, так и при проведении дифференциального диагноза между первичной и хронической цитомегаловирусной инфекцией. Твердофазный иммуноанализ позволяет производить раздельное исследование субклассов иммуноглобулинов к ЦМВ. Наиболее современным способом исследования специфических антител к ЦМВ следует считать иммуноблот, позволяющий с помощью полиакриламидного гельэлектрофореза определять весь спектр антител к ЦМВ.
• Молекулярно-биологические методы диагностики вирусных инфекций - ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР) - позволяют определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях. ПЦР- метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может применяться для выявления ДНК ЦМВ в мазках. Применение ПЦР и ДНК-гибридизации позволяет контролировать течение ЦМВИ у беременных и новорожденных.

Клинические и лабораторные исследования, имеющие по большей части вспомогательное значение в диагностике ЦМВИ, тем не менее необходимы для оценки состояния матери и новорожденного. Эти методы включают:

• клинические анализы крови и мочи;
• биохимические исследования крови;
• состояние иммунного статуса.

Диагностика во время беременности асимптоматичной первичной ЦМВИ может быть проведена на основании данных серологических исследований. Присутствие антител IgG к ЦМВ указывает либо на ранее перенесенную, либо на имеющуюся в настоящий момент инфекцию. Высота титра, к сожалению, не помогает установить, идет ли речь о первичной инфекции или ее обострении, которое также может сопровождаться подъемом титра антител.

Присутствие антител IgM позволяет предположить наличие первичной ЦМВИ, однако при интерпретации теста надо иметь в виду, что антитела IgM к ЦМВ могут сохраняться до 12 недель или дольше после перенесенной первичной ЦМВИ.

Выявление культуры вируса в моче, слюне или цервиковагинальных выделениях не позволяет отличить первичную от рецидивирующей формы ЦМВИ, особенно при асимптоматичном течении.

Вирусоносительство, независимо от формы перенесенного заболевания, может наблюдаться у женщин в течение многих лет. Кроме того, присутствие культуры ЦМВ у беременной женщины еще не означает, что имеет место инфицирование или заболевание плода.

ЦМВИ у плода может быть также установлена путем изолирования вируса из амниотической жидкости. Наличие антител IgM в крови плода, полученной с помощью кордоцентеза, служит указанием на возможность инфицирования плода ЦМВ. Отсутствие культуры ЦМВ и отрицательные серологические показатели еще не исключают наличия ЦМВИ. Кроме того, следует отметить, что при двойнях может быть инфицирован только один ребенок.

Лабораторные исследования у новорожденных позволяют выявить анемию, тромбоцитопению, изменение функции печени (АсТ, АлТ ).

У новорожденных диагностика ЦМВИ с использованием крови, слюны, мочи проводится в первые 3 недели жизни.

Инфицирование эмбриона ЦМВИ может быть установлено пренатально с помощью трансабдоминального амниоцентеза с последующим вирусологическим исследованием амниотической жидкости, а также с помощью кордоцентеза — исследования пупочной крови плода.

Методы пренатальной диагностики, включающие УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию, позволяют выявить сопутствующую или обусловленную ЦМВИ патологию беременности (маловодие, многоводие, задержку внутриутробного развития), а также патологию внутренних органов плода (гепатоспленомегалия, асцит плода, водянка, кишечная непроходимость, микроцефалия, гидроцефалия, церебральная вентрикуломегалия, внутричерепные или внутрипеченочные кальцификаты).

Важное значение для верификации внутриутробной ЦМВИ имеют морфологические и вирусологические исследования плаценты и плодных оболочек.

Специальные методы определения внутриутробной ЦМВИ становятся ведущими при планировании стратегии родов и служат для педиатра сигналом о возможности возникновения у новорожденного целого ряда проблем.

Первичная ЦМВ-инфекция может быть диагностирована путем определения в крови плода специфических ЦМВ-антител IgM и исследования амниотической жидкости.

В отличие от тех случаев, когда у ребенка пренатально диагностируются генетические заболевания, последствия которых могут быть предсказаны с определенной точностью, у детей с врожденной ЦМВИ нередко наблюдаются патологии, характеризующиеся бессимптомным и атипичным течением. Длительное выделение ЦМВ со слизью из шейки матки и влагалища или со слюной обусловливает большую вероятность инфицирования плода во время и после родов.

Диагностические исследования в полном объеме должны проводиться при малейшем подозрении на наличие цитомегаловирусной инфекции у женщины. Особенно важно проводить эти исследования у первородящих, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ЦМВИ во время беременности.

Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют важное значение для определения тактики ведения родов.

Вопросы антивирусной химиотерапии остаются до настоящего времени недостаточно разработаны. Наиболее эффективными средствами являются препараты (ганцикловир, фоскарнет и др.), которые оказывают ингибирующий эффект на вирусы герпеса. Однако длительный прием их чаще всего невозможен из-за высокой токсичности. Применение ганцикловира у новорожденных с генерализованной формой ЦМВИ может уменьшить летальность, быстрее купировать проявления пневмонии, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, смягчить неврологическую симптоматику, а также тяжесть поражения зрительного и слухового нервов.

Фоскарнет (препарат дифосфомуравьиной кислоты) эффективен, но и высокотоксичен. Фоскарнет и циклические аналоги гуанозина, ингибирующие ДНК-полимеразу цитомегаловируса и препятствующие его внутриклеточной репликации (ганцикловир, цимевен) пока находят ограниченное применение в перинатологии в связи с их большой токсичностью (гепатотоксичность, депрессия кроветворения) для новорожденного.

Однако эффективность использования различных препаратов в терапии плода, равно как и лечения беременных женщин с первичной ЦМВИ с целью уменьшения перехода вируса к плаценте и плоду, до конца не исследованы.

У беременных женщин с установленной ЦМВИ проводится симптоматическая терапия. Необходимо проводить с ними беседы об опасности, которую представляет для плода ЦМВИ, и методах профилактики этой инфекции.

Методы лечебной терапии у новорожденного с врожденной ЦМВИ нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Специфическая терапия у детей с внутриутробной ЦМВИ должна проводиться только после верификации диагноза, подтвержденного данными клинических, иммунологических, вирусологических исследований.

Терапия ЦМВИ включает в первую очередь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина (цитотект) в разовой дозе 25–50 Е/ кг массы тела — не менее 6 доз препарата с интервалом в 2 — 3 недели.

В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста показано лечение препаратами рекомбинантного интерферона — виферон, интрон-А, роферон-А (по схеме: 500 тыс — 1 млн. МЕ 1 раз в день в течение 14 дней и далее через день до 1,5 — 3 месяцев; и до 3 — 6 месяцев от начала лечения курсы по 4 недели при хронической инфекции) или индукторами интерферона — ридостин, неовир и др. Эти препараты рекомендуются и для противорецидивной терапии ЦМВИ в тех случаях, если у ребенка появляются признаки реактивации вируса цитомегалии (обнаружение анти-ЦМВ антигена в моче и/или крови или появление анти-ЦМВ IgМ в сыворотке).

При тяжелой генерализованной форме ЦМВИ лечение проводится ганцикловиром (цимевен) (по схеме: 5 — 7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий в течение 14 — 21 дней), в комбинации со специфическим ЦМВ-иммуноглобулином (Сytotect) (в дозе 2 мл/ кг капельно через 2 дня — до исчезновения клинических симптомов).

Назначение ганцикловира наиболее обоснованно у детей с врожденной ЦМВИ, поражением центральной нервной системы и пневмонией.

При легкой форме ЦМВИ проводится лечение препаратами интерферона — роферон-А, лейкинферон, виферон (по 500 тыс. МЕ 3 — 5 раз в неделю в течение 4 недель) или стимуляторами интерфероногенеза — ридостин (по 8 мг 1 раз в 3 дня, на курс лечения — 5 — 7 инъекций), неовир (по 1 дозе ежедневно внутримышечно в течение 3 дней, затем по 1 дозе через день в течение последующих 4 дней).

Лечебная терапия у новорожденного должна включать комплекс мероприятий по уменьшению явлений инфекционного токсикоза путем проведения инфузионной терапии: растворов глюкозы, полидеза, реополиглюкина, реополиглюкама, альбумина и др. (по схеме: общим объемом 100–200 мл/кг массы тела в сутки).

При возникновении органной патологии (гепатит, пневмония, панкреатит, энцефалит и др.) дополнительно проводится лечение с учетом тяжести поражения органа.

При присоединении бактериальной инфекции или угрозе возникновения осложнений назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов (II — III поколения), аминогликозидов, макролидов, фторхинолонов и др. в дозировках по общепринятым схемам и в соответствии с возрастом ребенка.

Все дети с цитомегаловирусной инфекцией должны получать высококалорийное физиологическое питание, а также поливитаминные препараты (пентовит, витогепат, ревит, глутамевит, мультибонта плюс, мультифит, витанова D, лековит, витамакс и др.).

Выздоровление констатируется на основании отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных результатах обследования на ЦМВ-антиген в моче и крови; а также на основании отсутствия анти-ЦМВ IgМ в сыворотке при положительном результате обследования на анти-ЦМВ IgG.

Однако этот контингент детей подлежит динамическому диспансерному наблюдению и контрольному обследованию на активность инфекционного процесса через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.

Что необходимо делать при ЦМВИ во время беременности. Специальных способов профилактики инфицирования плода не существует, в связи с чем беременным с острой ЦМВ-инфекцией следует принимать обычные меры предосторожности. Однако, если женщину сильно беспокоит риск развития заболевания у ребенка, в таких случаях необходим индивидуальный подход. Медикаментозная терапия у беременных лишь уменьшает выраженность симптомов. Противовирусная терапия имеет потенциальный риск для плода. Женщины, которые активно выделяют вирус во время беременности, могут рожать самостоятельно, так как кесарево сечение не обеспечивает в этом случае никаких преимуществ для ребенка.

Цитомегаловирусная инфекция представляет наибольшую опасность для беременных, плода и новорожденного.

Принимая во внимание особенности патогенеза цитомегаловирусной инфекции, а также социальную и медицинскую значимость данной проблемы, необходимо проводить целый комплекс мероприятий, направленных на профилактику материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, при подтвержденной лабораторными методами цитомегаловирусной инфекции следующая беременность допустима только на фоне достижения устойчивой ремиссии, после проведения специфического лечения. Для этого в остром периоде наиболее эффективным является использование комплекса антивирусных препаратов, а в период ремиссии, с целью профилактики рецидивов и достижения стойкой ремиссии, — противоцитомегаловирусной вакцины.

Профилактика с помощью иммунизации крайне желательна. Однако отсутствие доступной вакцины для предотвращения ЦМВИ требует особенно тщательного соблюдения принципов личной гигиены, кроме того, необходимо исключить возможность близкого контакта с носителями ЦМВ.

В настоящее время имеются надежные и недорогие серологические методы исследования ЦМВ, которые необходимо рекомендовать женщинам в детородном возрасте. Особенно важно следить за своим серологическим статусом серонегативным к ЦМВ женщинам.

В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, необходимо соблюдать эпидемический режим и меры профилактики.

• Проведение санитарно-просветительной работы в женских консультациях.
• Соблюдение санитарно-гигиенических норм во время беременности.
• Соблюдение норм личной гигиены, термическая обработка и мытье продуктов.
• Ранняя диагностика инфекции у матери и ребенка.
• Госпитализация беременных с первичной цитомегаловирусной инфекцией должна проводиться в обсервационное отделение за 2 недели до родов.
• Дети, родившиеся от матерей с первичной цитомегаловирусной инфекцией, должны быть изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с клинической манифестацией инфекции.
• Если ребенок получает грудное молоко, его мать должна быть информирована о возможных путях и механизмах передачи ЦМВ и строго соблюдать правила личной гигиены.
• Новорожденный ежедневно должен тщательно обследоваться врачом с целью выявления признаков цитомегаловирусной инфекции. На 2, 5 и 12-е сутки у младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования.
• Необходимо проводить тщательную дезинфекцию палат, белья, а также стерилизацию медицинского инструментария и средств индивидуального ухода.
• Медицинский персонал, во избежание заражения и передачи инфекции, должен проходить тщательное обследование и соблюдать правила личной гигиены.
• Матери и члены семьи, имеющие цитомегаловирусную инфекцию, должны быть осведомлены о возможных путях ее передачи и соблюдать необходимые профилактические мероприятия.

Предлагаемая диагностическая и лечебная тактика у беременных и у женщин в родах может быть достаточно эффективной и успешно реализоваться в условиях родовспомогательного учреждения.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва