Калькулезный холецистит и гепатит с

Калькулёзный холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, вызванное наличием в нём камней (желчнокаменная болезнь). Клинические проявления данного заболевания могут возникать единожды и сохраняться в течение определённого времени (острый холецистит) или же повторяться множество раз (хронический холецистит).

Распространённость заболевания

Распространённость калькулёзного холецистита непосредственно связана с эпидемиологией желчнокаменной болезни .

Желчнокаменная болезнь относиться к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют камни в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием женских половых гормонов (эстрогенов) на выработку холестерина в желчных путях. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

Холецистит, как и желчнокаменная болезнь, встречается более часто среди женщин, и частота развития холецистита увеличивается с возрастом, что возможно обусловлено изменениями в гормональном фоне.

Печень расположена в правом верхнем отделе полости живота. Печень является важным (жизненно необходимым) органом, который выполняет огромное количество функций в организме человека. Этот крупный орган метаболизирует (подвергает химическим изменениям при обмене веществ) углеводы и жиры, а затем выводит остаточные продукты обмена из крови за счёт.

Продукты обмена выводятся вместе с желчью, которая образуется в клетках печени, а затем поступает в мелкие внутрипечёночные желчные протоки, собирающиеся в "правый печёночный проток" - из правой доли печени и в "левый печёночный проток" - из левой доли печени. Правый и левый печёночные протоки, соединяясь образуют крупный общий желчный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку. Далее продукты обмена удаляются вместе с калом из организма. Также желчь участвует в переваривании пищи в кишечнике.

В отсутствии поступления пищи в двенадцатиперстную кишку желчь скапливается в желчном пузыре (депо желчи), который представляет собой грушевидный полый орган, прилежащий к печени снизу. Желчный пузырь соединяется посредством пузырного протока с общим желчным протоком.

Строение печени и желчевыводящих путей.

Калькулёзный холецистит возникает в результате наличия желчных камней в желчном пузыре. Подробнее: Желчнокаменная болезнь . Желчные камни закупоривают просвет пузырного протока и блокируют отток желчи из желчного пузыря. В результате происходит застой и сгущение желчи, что благоприятствует инфицированию желчного пузыря микроорганизмами кишечной флоры (преимущественно E.coli и Bacteroides species).

Инфицирование желчного пузыря приводит к развитию воспалительных изменений в его стенке. Воспаление может распространяться на внешнюю оболочку желчного пузыря и вызывать раздражение окружающих структур (например, кишечника).

Камни в желчном пузыре не всегда приводят к закупорке пузырного протока, вызывая острое воспаление, а иногда просто поддерживают хронический вялотекущий воспалительный процесс, который приводит к фиброзу (прорастанию рубцовой тканью) и кальцификации (отложению солей кальция) стенки желчного пузыря.

Клинические проявления (симптомы) острого и хронического калькулёзного холецистита несколько отличаются:

Для острого калькулёзного холецистита характерны:
- Острая боль (желчная колика). Боль локализуется в верхней средней или верхней правой области живота, боль также может "отдавать" в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.
- Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
- Небольшое повышение температуры тела.
Осложнения калькулёзного холецистита (образование абсцесса, формирование сквозного дефекта в желчном пузыре - перфорация желчного пузыря, воспаление желчных путей - холангит):
- Значительное повышение температуры тела.
- Желтуха (пожелтение кожи и слизистых оболочек).
Выраженное снижение артериального давления.
Для хронического холецистита характерны следующие клинические проявления:
- Тупые ноющие боли в верхней правой области живота постоянного характера или возникающие через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной, жареной пищи. Однако периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику.
- Отмечается тошнота, отрыжка.
- Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.

При наличии выраженных болей в правой верхней или средней верхней областях живота (особенно при сопутствующем повышении температуры тела, а также пожелтении кожи и слизистых оболочек) следует незамедлительно обратиться к врачу.

Также обратиться к врачу следует в случае периодически повторяющихся тупых ноющих болей в верхней правой области живота.

В ходе беседы врач задаст несколько вопросов о симптомах заболевания, а также проведёт осмотр пациента (визуальный осмотр и ощупывание (пальпацию) живота).

При возникновении подозрений на наличие желчных камней и калькулёзного холецистита, а также для исключения других возможных причин подобных симптомов, врач может назначить дополнительное обследование, которое обычно включает:

Исследование крови выполняется для выявления признаков инфекции - повышение количества белых клеток крови (лейкоцитов), также оцениваются показатели, указывающие на застой желчи (повышение билирубина ), поражение печени и поджелудочной железы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Этот вид исследования основан на способности органов и тканей организма по разному отражать ультразвуковые волны. Для создания ультразвуковых волн и их восприятия после отражения от структур организма применяется специальный ультразвуковой датчик, прикладываемый к исследуемой области тела человека. Получаемое после обработки сигнала изображение выводиться на экран монитора. УЗИ позволяет визуализировать печень, желчный пузырь и другие органы живота.

Данный диагностический метод позволяет выявлять наличие камней в желчном пузыре и, иногда, в общем желчном протоке. При холецистите может отмечаться увеличение размеров, утолщение стенки и скопление жидкости вокруг желчного пузыря.
Компьютерную томографию (КТ).

Данный метод исследования основан на получении послойного рентгеновского изображения тела человека с их последующей обработкой на компьютере. В ходе проведения этого исследования пациент лежит на специальном столе.

КТ также, как и УЗИ, позволяет визуализировать органы живота, выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков, что указывает на застой желчи. КТ является менее чувствительным (нежели УЗИ) методом исследования в выявлении камней желчного пузыря.
Сцинтиграфическое исследование.

При проведении этого диагностического теста пациент получает небольшое количество радиоактивного изотопа (индикатора), который вводиться внутривенно. Затем оценивается накопление этого индикатора в желчном пузыре. Отсутствие поступления индикатора в желчный пузырь может указывать на то, что желчный камень заблокировал вход в желчный пузырь, это может наблюдаться при закупорке пузырного протока, ведущего к желчному пузырю.

Для большинства пациентов с калькулёзным холециститом основным видом лечения является хирургическое удаление желчного пузыря.

Различные меры нехирургического характера (назначение антибиотиков и введение водных растворов) используются с целью подготовки пациента к операции.

В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а , а при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5 .

Медикаментозное лечение является лишь временной мерой, используемой для облегчения состояния пациента и подготовки его к хирургическому вмешательству. С целью уменьшения болей назначают обезболивающие и спазмолитические средства. Для уменьшения интоксикации внутривенно вводят растворы глюкозы , гемодеза . При назначении антибактериального лечения используют антибиотики с широким спектром действия, оказывающим влияние на микроорганизмы кишечной микрофлоры. У пациентов с холециститом достаточно часто может отмечаться тошнота и рвота. Назначение противорвотных средств позволяет облегчить состояние больных, а также предотвратить потери жидкости и солей.
Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение необходимо как в случае острого калькулёзного холецистита, так и хронического. Это связано с необходимостью удаления желчного пузыря, как источника образования камней. Но в отличие от острого калькулёзного холецистита, при хроническом его течении хирургическое удаление желчного пузыря не является неотложной мерой и может быть выполнено в более поздние сроки.

В настоящее время используются следующие виды операций по удалению желчного пузыря:

В крупных клиниках в большинстве случаев операции на желчном пузыре выполняют с использованием лапароскопии. Лапароскопическая операция выполняется посредством нескольких надрезов на животе, через которые проводят специальные инструменты и сам лапароскоп (оптический прибор с источником света, который позволяет выводить изображение на монитор). Таким образом удаление желчного пузыря производят под контролем видеоизображения на мониторе без обширного открытия брюшной полости, что позволяет сократить сроки послеоперационного восстановления. Другим преимуществом лапароскопического удаления желчного пузыря (лапароскопической холецистэктомии) является наличие всего лишь нескольких рубчиков размером в несколько сантиметров, что очень важно для женщин (по косметическим соображениям).

Лапароскопическое удаление желчного пузыря является эффективным в большинстве случаев. Однако следует учитывать, что лапароскопическая операция может быть во время её выполнения переведена в открытую операцию по техническим причинам. Открытое оперативное вмешательство.

При открытом оперативном вмешательстве желчный пузырь удаляется через большой разрез на передней брюшной стенке. В настоящее время такое вмешательство используют в тяжёлых случаях, особенно при явном инфицировании желчного пузыря или наличии рубцовых спаек в животе от предыдущих операций. Послеоперационное восстановление после выполнения открытого вмешательства длительное и требует более долго, чем после лапароскопической операции нахождения в больнице. Чрескожная холецистостомия.

Чрескожная холецистостомия заключается во введении дренажной трубки в полость желчного пузыря через небольшой разрез в животе и прилежащем участке стенки желчного пузыря. Данный метод в основном используется при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита. Нехирургическое дробление камней.

При наличии противопоказаний к удалению желчного пузыря у пациентов с хроническим калькулёзным холециститом возможно использование различных методов нехирургического дробления камней. Следует указать, что применение нехирургических методов устранения желчных камней достаточно часто сопровождается повторным их образованием. Врач может порекомендовать один из следующих методов:

С этой целью используют препараты солей желчных кислот ( урсодеоксихолевая кислота и хенодеоксихолевая кислота ). Однако данное лечение достаточно длительное (около 2-х лет) и приблизительно в половине случаев наблюдается повторное образование желчных камней. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).

Возможно разрушение камней посредством применения высокочастотных звуковых ударных волн. Метод ЭУВЛ основан на создании ударной волны, фокусирующейся в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Данный метод не применяют при наличии более одного камня или при большом размере камня, а также у пациентов с острым холециститом или холангитом.

В России этот метод не нашёл широкого применения в медицинской практике.

Профилактика калькулёзного холецистита заключается, прежде всего, в предотвращении образования камней в желчном пузыре, то есть в профилактике желчно-каменной болезни .

Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчнокаменной болезни (например, ожирение и приём эстрогенсодержащих препаратов - гормональных контрацептивов).

После использования нехирургических методов растворения камней достаточно часто наблюдается их повторное образование. Однако существует ряд мер, направленных на снижение риска данных рецидивов. Однако следует учесть, что указанные меры не способны полностью предотвратить рецидивы камнеобразования.

Продолжение приёма желчных кислот в течение 3 месяцев после растворения желчных камней по данным УЗИ.
Снижение массы тела.
Отказ от приёма эстрогенов и фибратов.
Исключение длительных периодов голодания.
Режим питания: приём пищи каждые 3-4 часа.
Приём жидкостей не менее 1,5 л в день.

Рекомендовано проведение контрольных УЗИ каждые 6 месяцев после окончания лечения.

В случае выявления острого калькулёзного холецистита может потребоваться проведение неотложного хирургического вмешательства, так как это является основным методом эффективного устранения данного патологического состояния.

В случае хронического калькулёзного холецистита удаление желчного пузыря не является безотлагательной мерой, но необходимо в связи с тем, что позволяет полностью избавиться от источника образования камней. В лечении хронического калькулёзного холецистита достаточно важно придерживать определённой диеты.

Рекомендована Диета N5 .

Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей , Лечебное питание при хроническом холецистите вне обострения .

Рекомендуются минеральные воды из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутылки с минеральной водой открывают заранее для освобождения от растворенных газов. С этой целью можно слегка подогреть воду на водяной бане.

При лечении калькулёзного холецистита следует придерживаться рекомендаций лечащего врача. Больным с хроническим холециститом рекомендуется проходить профилактические осмотры 2 раза в год. Их трудовая деятельность не должна быть связана с большими физическими нагрузками и вибрацией.

При неосложнённом течении холецистита прогноз достаточно благоприятный (с низким показателем смертности). Смертность при осложнённом холецистите или холецистите у тяжело больных пациентов достигает 50-60%. Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования свищей, внутрипечёночных абсцессов и развития перитонита.

Как измениться моё состояние после удаления желчного пузыря?

После удаления желчного пузыря печень продолжает производить достаточное количество желчи для осуществления процессов пищеварения. Однако у пациентов могут отмечаться более частые испражнения, сам кал становиться несколько менее твёрдым. Тем не менее эти симптомы обычно уменьшаются с течением времени.

Лишь у 1% пациентов после удаления желчного пузыря отмечается хроническая диарея. При наличии диареи пациентам показано исключить из диеты молочные продукты, жирную и острую пищу, а количество клетчатки в рационе наоборот должно быть увеличено. При отсутствии эффекта от диетических мероприятий назначают лекарственные средства для коррекции диареи.

Какие осложнения могут возникать при калькулёзном холецистите?

К основным осложнениям калькулёзного холецистита относят:

Эмпиему желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).
Формирование пузырно-кишечного свища - образование сообщения, соединяющего желчный пузырь и кишечник (возникает в результате разъедания стенки желчного пузыря и прорыва желчного камня в двенадцатиперстную кишку, при этом может возникнуть желчнокаменная непроходимость кишечника).
Эмфизематозный холецистит - воспаление желчного пузыря, протекающее со скоплением газов в нём (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).
Сепсис - тяжёлое генерализованное инфекционное патологическое состояние.
Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.
Перфорация желчного пузыря - образование сквозного дефекта в стенке желчного пузыря, что может привести к развитию перитонита - воспаления брюшной полости.

Если вы отмечаете у себя наличие симптомов, похожих на проявления калькулёзного холецистита, то вам следует обратиться к врачу хирургу по месту жительства. В случае выраженных симптомов (сильных болей в животе и повышении температуры тела) - вызвать "03".

Оперативные вмешательства по удалению желчного пузыря (холецистэктомии), в том числе лапароскопические, выполняют в крупных стационарах, которые располагают отделением абдоминальной хирургии.

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ) представляет собой воспаление стенки желчного пузыря, которое сопровождается образованием камней (желчных конкрементов). Данное заболевание более распространено у женской половины населения экономически развитых стран, увеличивается в среднем и пожилом возрасте.

Причины

Врачи выделяют несколько основных факторов риска заболеваемости хроническим калькулезным холециститом:

средний и пожилой возраст;
беременность и роды;
избыточная масса тела и ожирение;
слишком резкая потеря массы тела;
голодание;
полное парентеральное питание;
семейный анамнез, наследственность;
прием ряда лекарственных средств (производных фибратов, контрацептивных стероидов, эстрогенов в период постменопаузы, прогестерона, октреотида и его аналогов, цефтриаксона);
болезнь Крона, сахарный диабет, цирроз печени, инфекции билиарной системы, холедохиальные и дуоденальные дивертикулы.

Симптомы и осложнения

Болевой синдром. Хронический калькулезный холецистит характеризуется различными типами боли в животе. Как правило, она имеет тянущий, тупой или ноющий характер, в подавляющем числе случаев местом ее локализации является зона правого подреберья. 20−30 % пациентов жалуются на боли в эпигастрии, в некоторых случаях болевой синдром не характеризуется четкой локализацией. Боль иррадиирует в поясничную область справа, под лопатку, в плечо и боковую часть шеи.

Печеночная колика. Данный симптом является отличительной особенностью калькулезного холецистита. Это внезапно возникающая острая схваткообразная боль под правым ребром. Такой холецистит зачастую протекает латентно, его первым признаком становится именно печеночная колика.

Желчная интоксикация и желтуха. Для калькулезного холецистита характерны признаки желтухи и интоксикации организма пациента желчными кислотами. Склеры, кожа, слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок. Больные часто жалуются на кожный зуд, а при осмотре на коже можно заметить следы расчесов. Если отток желчи значительно нарушен, моча приобретает темный оттенок, а кал обесцвечивается. Проявлениями желчной интоксикации являются: низкое артериальное давление, раздражительность, снижение частоты сердечных сокращений, головная боль, нарушения режима сна.

Диспепсические симптомы. Отмечается неустойчивый стул, тошнота, отрыжка, металлический или горький привкус, сухостью во рту. Когда желчный пузырь резко опорожняется, возможны изжога, рвота желчью.

Наиболее значимыми осложнениями калькулезного холецистита являются:

холедохолитиаз (закупорка конкрементами общего желчного протока);
стеноз фатерова сосочка;
хронический или острый панкреатит;
гепатит, реактивный холангит;
поддиафрагмальный абсцесс;
эмпиема и перфорация желчного пузыря;
перитонит.

Диагностика

Диагностика желчнокаменной болезни основана на клинической картине, а также данных, полученных во время инструментального обследования. Чтобы с достаточной точностью поставить диагноз, достаточно выполнить УЗИ верхних отделов брюшной полости. С его помощью можно выявить конкременты в протоках, желчном пузыре, определить размеры пузыря, его стенок, состояние поджелудочной железы и печени. Также проводят гастродуоденоскопию, чтобы определить состояние слизистой желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Если имеются осложнения, назначается выполнение ретроградной холангиографии или трансгастрального УЗИ желчных протоков, чтобы выявить холедохолитиаз.

Лечение

Безоперационное лечение. Его основой является соблюдение диеты и прием медикаментозных средств. Больные калькулезным холециститом отказываются от продуктов, приводящих к излишней секреции желчи и вызывающих обострение заболевания. Полностью исключается алкоголь, газированная вода. Врач назначает гепатопротекторы, спазмолитики, ферменты, фитопрепараты, антибиотики (если имеется инфекция). Лечение хронического калькулезного холецистита возможно при небольшом размере камней (до 15 мм), состоящих из холестерина, и нормальной моторной активности желчного пузыря.

Операционное лечение. Часто лечение проводится оперативным путем. Как правило, удаляется весь желчный пузырь вместе с конкрементами. В зависимости от показаний доступ может осуществляться как лапароскопическим, так и лапаротомическим путем. Операции проводятся под общей анестезией.

Оглавление диссертации Антонян, Анна Аркадьевна :: 2005 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Фиброз как морфологическая основа клинических проявлений и ряда осложнений хронического холецистита и хронического гепатита.

1.2. Современный взгляд на холелитиаз и факторы, влияющие на него.

1.3. Взаимосвязь и взаимозависимость хронического холецистита и хронического гепатита.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Биохимические методы исследования метаболизма соединительной ткани.

2.2.1. Исследование эластазы.

2.2.2. Определение белковосвязанного оксипролина.

2.2.3. Определение гликозаминогликанов.

2.2.4. Определение аскорбиновой кислоты.

2.3. Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном пузыре.

2.3.1. Исследование С - реактивного белка желчи.

2.3.2. Исследование сиаловых кислот желчи.

2.4. Исследование литогенных свойств желчи.

2.4.1 .Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи.

2.4.2.Исследование фосфолипидов желчи.

2.4.3. Расчет литогенного индекса.

2.5. Морфологические методы исследования.

2.6. Статистическая обработка полученных результатов исследования.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ЛИТОГЕННОСТИ ЖЕЛЧИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БЕСКАМЕННОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ И

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ:

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ.

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Антонян, Анна Аркадьевна, автореферат

Патология гепатобилиарной системы занимает ведущее место в структуре заболеваний органов пищеварения. Анатомо-функциональные особенности гепатобилиарной системы, с одной стороны, являются одним из факторов, определяющих клиническое течение заболеваний печени и желчного пузыря, а, с другой стороны, создают значительные трудности для разработки адекватных методов д иагностики и лечения [34,51,92].

Морфологической основой клинических проявлений и ряда серьезных осложнений хронического гепатита и хронического холецистита является фиброз. Установление точных сроков формирования фиброза у больных с хроническими заболеваниями печени и желчного пузыря представляет определенные трудности, в то же время длительно существующий фиброз и как следствие цирроз печени и деструкция желчного пузыря не поддаются коррекции. Это объясняет повышенный интерес ученых к поискам способов раннего выявления и при возможности устранения пускового и дополнительных факторов фиброгенеза. Особое внимание уделяется изучению методов неинвазивной оценки фиброза - измерение его циркулирующих маркеров [18, 138, 190, 219]. В метаболизме соединительной ткани участвуют специфические белки и продукты обмена, содержание которых при их попадании в плазму или пузырную желчь можно оценить. В настоящее время накоплены данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие о том, что изучение маркеров: эластазы, белковосвязанного оксипролина, гликозаминогликанов и аскорбиновой кислоты -позволяет косвенно оценить метаболизм соединительной ткани [155, 191, 205, 239]. Это определяет интерес к изучению данных маркеров фиброза с целью оценки их диагностической и прогностической ценности у больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим гепатитом.

Частое выявление камней в желчном пузыре у больных хроническими диффузными заболеваниями печени [137, 160, 193] послужило поводом для исследования взаимосвязи этиологии, активности, стадии процесса в печени и литогенных свойств желчи у больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим гепатитом.

Повышение качества диагностики воспалительных и метаболических нарушений в желчном пузыре при хроническом холецистите в сочетании с хроническим вирусным гепатитом и стеатогепатитом на основе анализа клинико-биохимических и морфологических данных.

1. Исследовать активность воспалительного процесса в желчном пузыре и печени при различных клинических вариантах хронического холецистита в сочетании с хроническим гепатитом.

2. Определить литогенные свойства желчи больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим вирусным гепатитом и стеатогепатитом.

3. Оценить степень изменений лито генных свойств желчи при хроническом холецистите в зависимости от маркерного спектра хронического вирусного гепатита при сочетанной патологии.

4. Изучить содержание маркеров метаболизма соединительной ткани (эластазы, белковосвязанного оксипролина, гликозаминогликанов) и аскорбиновой кислоты в сыворотке крови и пузырной желчи у больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим вирусным гепатитом и стеатогепатитом.

5. Сопоставить изменения показателей метаболизма соединительной ткани с основными клинико-биохимическими синдромами патологии гепатобилиарной системы и степенью морфологических изменений в печени и желчном пузыре.

6. Оценить взаимоотношения между воспалительными и фиброзными изменениями в желчном пузыре и печени при хроническом холецистите в сочетании с хроническим гепатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в гастроэнтерологии проведено комплексное исследование маркеров метаболизма соединительной ткани (эластазы, белковосвязанного оксипролина, гликозаминогликанов) в пузырной желчи и сыворотке крови у больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим гепатитом. Сопоставлены изменения показателей метаболизма соединительной ткани с основными клинико-биохимическими синдромами патологии гепатобилиарной системы и степенью морфологических изменений в печени и желчном пузыре. Представлена клинико-диагностическая оценка данных показателей и патогенетическая интерпретация их динамики у больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим вирусным гепатитом и стеато гепатитом.

Оценена зависимость содержания основных компонентов пузырной желчи при хроническом холецистите в сочетании с хроническим гепатитом от этиологии (вирусная, стеато гепатит), степени активности и стадии хронического гепатита.

Определен характер взаимоотношений между воспалительными и фиброзными процессами в желчном пузыре и печени при хроническом холецистите в сочетании с хроническим гепатитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования расширяют возможности диагностики хронического холецистита в сочетании с хроническим вирусным гепатитом и стеатогепатитом. Внедрение в клиническую практику исследований эластазы, белковосвязанного оксипролина и гликозаминогликанов пузырной желчи и сыворотки крови дает возможность осуществлять контроль за течением воспалительного процесса и фиброгенеза в печени и желчном пузыре больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим гепатитом. Исследование маркеров соединительной ткани в пузырной желчи и сыворотке крови - перспективный дополнительный метод обследования больных хроническим холециститом в сочетании с хроническим гепатитом. Выявленные особенности течения хронического холецистита в сочетании с хроническим гепатитом могут служить основанием для разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению данной сочетанной патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Воспалительный процесс в желчном пузыре при хроническом холецистите в сочетании с хроническим гепатитом находится в тесной взаимосвязи с активностью хронического гепатита, верифицированной на основании биохимических и гистологических данных. Параллельно увеличению степени мезенхим ального воспаления и значений индекса гистологической активности нарастают острофазовые показатели в пузырной желчи. Максимальные значения С-реактивного белка и сиаловых кислот выявляются при хроническом холецистите в сочетании с хроническим гепатитом вирусной этиологии.

2. Хронический холецистит в сочетании с хроническим гепатитом сопровождается нарастанием литогенности пузырной желчи по сравнению с изолированно протекающим хроническим холециститом. Изменение литогенности желчи прямо пропорционально выраженности воспалительных (по данным биохимических и морфологических исследований) и фиброзных изменений в гепатобиоптатах и препаратах желчного пузыря. Наиболее значительное нарастание литогенных свойств желчи характерно для хронического холецистита в сочетании с хроническим гепатитом вирусной этиологии. При хроническом бескаменном холецистите максимальные значения литоге иного индекса ассоциированы с хроническим вирусным гепатитом, вызванным микст-инфекцией (HBV+HCV), при хроническом калькулезном холецистите - с хроническим вирусным гепатитом, вызванным НСV-инфекцией.

3. Хронический холецистит в сочетании с хроническим гепатитом характеризуется нарастанием концентрации маркеров фиброза в пузырной желчи и сыворотке крови по сравнению с хроническим холециститом. Наиболее выражены изменения маркеров метаболизма соединительной ткани у больных хроническим калькулезным холециститом в сочетании с хроническим гепатитом вирусной этиологии. Отражением активности хронического холецистита и хронического гепатита является динамика эластолитической активности и концентрации белковосвязанного оксипролина в пузырной желчи и крови, а степени фиброза в печени и желчном пузыре - изменение уровня гликозаминогликанов.

4. Активность воспалительного процесса и степень развития фиброза в желчном пузыре при хроническом холецистите в сочетании с хроническим гепатитом прямо пропорциональны выраженности синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, индексам гистологической активности и склероза печени. Это свидетельствует о наличии зависимости между воспалительными, фиброзными изменениями в желчном пузыре и активностью, стадией хронического гепатита.

5. Маркеры метаболизма соединительной ткани (эластаза, белковосвязанный оксипролин, гликозаминогликаны), определяемые в пузырной желчи и сыворотке крови, могут быть использованы в качестве дополнительного критерия воспалительных и фиброзных изменений в печени и желчном пузыре при хроническом холецистите в сочетании с хроническим вирусным гепатитом и стеатогепатитом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику городской больницы №2 г. Саратова, Саратовского городского гепатологического кабинета. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликованы 12 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 312 источников, из которых 148 отечественных и 164 иностранных авторов. Работа изложена на 167 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 22 рисунками.

Читайте также: