Как лечат сочетанные гепатиты в с

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИНТЕРФЕРОНА- a 2b И РИБАВИРИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С ПРИВОДИТ К БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННОМУ СНИЖЕНИЮ УРОВНЯ РНК ВИРУСА ГЕПАТИТА С

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Interferon- a 2b and ribavinin increased the loss of HCV RNA in chronic hepatitis С infection”. ACP J Club 1999:130:70. Abstract of: Poynard Т., Marcellin P., Lee S.S., et al., for the International Hepatitis Interventional Therapy Group (IHIT). Randomized trial of interferon- a 2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon- a 2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis С virus. Lancet 1998;352:1426— 32, and from the accompanying Commentary by P.O. King.

Сравнить безопасность и эффективность комбинированной терапии интерфероном - a 2b с рибавирином в течение 24 и 48 нед и монотерапии интерфероном - a 2b при хроническом гепатите С.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание.

43 медицинских центра в Европе, Канаде и Австралии.

840 больных (средний возраст 41 год, 65% мужчины, 95% белые). Критерии включения: возраст і 18 лет; подтвержденный гепатит С без признаков печеночной недостаточности, ранее не леченный интерфероном или рибавирином; уровень гемоглобина і 120 г/л у женщин и і 130 г/л у мужчин. Критерии исключения: печеночная недостаточность, другие болезни печени или иные тяжелые заболевания. До конца исследования наблюдались 80% больных.

В ходе испытания все больные получали интерферон- a 2b (по 3 ME 3 раза в неделю). Кроме него, 278 больных принимали рибавирин (по 1000—1200 мг/сут в зависимости от массы тепа) в течение 48 нед, 281 больной — те же дозы рибавирина в течение 24 нед, 281 больной — плацебо в течение 48 нед (контрольная группа).

Снижение уровня РНК вируса гепатита С (ВГС).

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Снижение уровня РНК ВГС в группах комбинированной терапии было одинаковым и более выраженным, чем в контрольной группе, причем этот эффект отмечался как в конце лечения, так и в конце периода наблюдения (р a 2b более эффективно, чем монотерапия интерфероном- a 2b; при этом 48-недельный курс рибавирина несколько эффективнее 24-недельного.

Источники финансирования: Sobering Plough Research Institute; Direction de la Recherche Clinique Assistance Publique Hopitaux de Paris; Syndicat National Francais de I'lndusthe Pharmaceutique; Association pour la Recherche contre le Cancer.

Адрес для корреспонденции: Prof T. Poynard, Service d'Hйpato-Gastroentйrologie Groupe Hospitaller Pitiй-Salpкtriere 47-83 Boulevard de I'Hфpital, 75651 Paris, Cedex 13, France. FAX 33-145-86-2022.

Приблизительно 1,8% жителей США больны хроническим гепатитом С. Это заболевание редко дает осложнения, причем обычно через 20—30 лет после инфицирования; у многих больных, инфицированных в последние 20 лет, оно до сих пор протекает бессимптомно. В ближайшие годы, когда эти лица вступят в период повышенного риска развития осложнений, ожидается рост заболеваемости и смертности, связанных с гепатитом С [1]. Первичная профилактика заболевания не может повлиять на данные показатели, поэтому работа Т. Poynard et al., в которой они продемонстрировали эффективную схему лечения хронического гепатита С, кажется нам важной и очень своевременной.

В исследованной авторами популяции лишь у 24% больных имелись гистологические признаки септального фиброза и у 4%— цирроза печени. При сочетанном применении интерферона с рибавирином через 24 нед после окончания лечения отмечался более низкий уровень РНК ВГС, чем при монотерапии интерфероном. На эффективность лечения независимо друг от друга влияли возраст, пол, стадия фиброза, генотип и исходный уровень РНК ВГС. К сожалению, авторы не сообщают о таком важном факторе, способном повлиять на конечные результаты, как злоупотребление алкоголем.

В связи с длительным естественным течением хронического гепатита С трудно спланировать и осуществить исследования, посвященные этому вопросу. Однако последние данные свидетельствуют о снижении частоты развития отдаленных осложнений, не связанных с выраженностью вирусемии, при лечении гепатита С интерфероном [2]. Использование уровня РНК ВГС в качестве основного критерия оценки эффективности терапии представляет собой консервативный подход к проблеме и может привести к недооценке интерферона как одного из компонентов схемы лечения.

Опубликованные ранее рекомендации о сроках начала противовирусной терапии [1] остаются актуальными, чего нельзя сказать об оптимальной схеме лечения гепатита С. Интерферон можно назначать далеко не всем больным из-за его побочных эффектов, особенно нейропсихических (депрессия и раздражительность). Именно они служат причиной преждевремен ной отмены лечения во многих исследованиях, хотя до сих пор плохо изучены. Сочетание интерферона с рибавирином позволит быстрее добиться желаемого результата, сократив продолжительность контакта больного с интерферо ном, уменьшив число и выраженность побочных эффектов последнего. Результаты данного испытания свидетельствуют в пользу проведения такой комбинированной терапии при хроническом гепатите С.

Paul D. King
University of Missouri—Columbia

Columbia, Missouri, USA

1. Centers for disease control and prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:1—39.

2. Niederau C., Lange S., Heintges Т., et al. Hepatology 1998,28:1687—95.

Ф.С. Харламова, Т.В. Строкова
Лечение острого и хронического гепатита у детей по протоколу

Российский государственный медицинский университет, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Гепатиты у детей вызываются различными гепатотропными вирусами — вирусами гепатита А, В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГD), E и G.

Основное место в структуре ВГ занимает гепатит А: на его долю приходится около 90% всех острых гепатитов у детей. Заболевание протекает преимущественно в виде безжелтушных (20%), легких (50%) и среднетяжелых (30%) форм. Злокачественные формы не встречаются, хронический гепатит не формируется; в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в течение 3—10 мес от начала заболевания.

Доля гепатита B в структуре острых гепатитов составляет около 5%, однако среди хронических гепатитов и неинфекционных поражений печени инфекция ВГВ доминирует (не менее 50%). Острый гепатит В протекает преимущественно в виде среднетяжелых и тяжелых форм. У детей первого года жизни регистрируются также злокачественные формы (около 10—12%) с летальным исходом в 75% случаев. Манифестные формы болезни характеризуются острым (92%) или затяжным (8%) течением.

Хронический гепатит В у детей формируется только в исходе стертых и субклинических форм и протекает как первично-хронический процесс с исходом в ремиссию, и только у 5% детей заболевание заканчивается циррозом печени.

В последнее время удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических вирусных гепатитов резко уменьшился. Сочетанная инфекция ВГВ и ВГD встречается в виде спорадических случаев, а суперинфекция ВГD — лишь у 1% больных хроническим гепатитом В.

Гепатит С в структуре всех острых гепатитов у детей составляет 1,5%, в структуре инфекционных гепатитов, передающихся парентеральным путем, — 18,5%, среди хронических гепатитов — 21%, среди вирусных гепатитов у неинфекционных больных — 49%. Острый гепатит С чаще всего протекает в виде безжелтушных (26%), легких (42%) и среднетяжелых (32%) форм. Тяжелые и молниеносные формы заболевания практически не встречаются. Острые формы болезни в 53% случаев переходят в хронический гепатит по типу персистирующего (22,6%), хронического активного гепатита (ХАГ) (7,7%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26,7%).

Гепатит Е в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатит G в структуре хронического гепатита составляет предположительно около 4,8%. Клинические проявления этих гепатитов у детей мало изучены.

Клинические проявления и характер течения смешанных форм вирусных гепатитов практически такие же, как и при моноинфекции.

Среди всех вирусных гепатитов у детей первого года жизни на долю гепатита А приходится 7%, гепатита В — 40%, гепатита С — 30%, в остальных случаях диагностируется цитомегаловирусный гепатит (10%) или гепатиты неустановленной этиологии (13%).

Единый подход к постановке этиологического диагноза, унифицированная оценка и возможность контролировать репликацию вируса позволили определить эффективность лекарственных препаратов при вирусных гепатитах и предложить оптимальную программу лечения детей с данным заболеванием.

Протокол лечения острых вирусных гепатитов у детей

1. Отбор больных

В программу лечения включаются только больные с острым гепатитом (А, В, С, D, Е, G).

2. Объем исследований

Биохимический анализ крови: билирубин, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотран сфераза, протромбиновый индекс, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, холестерин.

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

Общий анализ крови и мочи.

3. Постановка диагноза

Диагноз острого гепатита ставят на основании данных клинико-биохимических и серологических исследований, а тяжесть заболевания оценивают в соответствии с принятой классификацией.

4. Базисная терапия

При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни, независимо от ее этиологии, больные находятся на постельном режиме и получают симптоматическое лечение; они не нуждаются в назначении специальных средств; им назначают диету №5, обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В₁, В₂, В₆) и в случае необходимости — желчегонные препараты (фламин, берберина бисульфат, желчегонный сбор и др.).

При диагностировании тяжелой формы, кроме базисной терапии, назначают короткий курс кортикостероидных гормонов (преднизолон из расчета 3—5 мг/кг массы тела в течение 3 дней; затем эту дозу снижают на 1 /₂ и дают в течение 2—3 дней, после чего уменьшают еще на 1 /₂ и таким образом 1 /₄ дозы от исходной дают последующие 2—3 дня и в дальнейшем гормональные препараты отменяют). Применяют внутривенно капельно: реополиглюкин (5—10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг). Общий объем вводимой жидкости не более 50—100 мл/кг/сут.

При диагностировании злокачественной формы ребенка переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают:

— 10—15 мг/кг преднизолона внутривенно равными дозами через 4 ч без ночного перерыва;

— внутривенно капельно: альбумин, полидез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы из расчета 100 мл/кг/сут инфузионных растворов под контролем диуреза;

— ингибиторы протеолиза: апротинин (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастной дозировке;

— фуросемид (лазикс) по 1—2 мг/кг струйно медленно;

— гепарин 100—300 ЕД/кг при угрозе развития ДВС-синдрома;

— высокие очистительные клизмы, промывание желудка, полимиксин М перорально.

При неэффективности терапии (кома II стадии) проводят плазмаферез (2—3 объема циркулирующей крови) 1—2 раза в сутки до выхода ребенка из комы.

5. Интенсификация лечения

Больным с острым гепатитом С могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в дозе 3 млн МЕ/1 м 2 площади тела по следующей схеме: 3 раза в неделю в течение 1—3 мес под контролем уровня РНК ВГС и АлАТ.

При развитии синдрома холестаза назначают урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10—15 мг/кг массы тела один раз в сутки в течение 15—30 дней.

6. Создание дополнительных условий

Для исключения развития супер- или реинфекции больных лечат в условиях строгого соблюдения санитарно-противоэпидемического режима или в боксах.

7. Выписка из стационара и дальнейшее наблюдение за реконвалесцентами

Больные с безжелтушными, легкими и среднетяжелыми формами острого вирусного гепатита могут лечиться в домашних условиях.

Для больных, лечащихся в стационаре, рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни) сразу после завершения острой фазы заболевания, при сохранении остаточных явлений (гепатомегалия, повышенный уровень ферментов в крови, диспротеинемия и др.).

Дальнейшее лечение проводится в диспансерном кабинете стационара, при этом первый врачебный осмотр осуществляют через 7 дней после выписки из стационара, а последующие — через 1, 3 и 6 мес; в отсутствие остаточных явлений реконвалесцентов снимают с учета.

Дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала заболевания; они освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес, а от занятий спортом на 12 мес.

При неполном выздоровлении необходимо провести обследование для исключения хронического гепатита или какого-либо заболевания желудочно- кишечного тракта.

Протокол лечения хронического гепатита у детей

1. Отбор больных

Из программы лечения исключаются следующие больные:

с хроническим лекарственным гепатитом или хроническим гепатитом неясной этиологии;

с циррозом печени;

с заболеванием, не соответствующим критериям классификации.

2. Объем исследований

Определение серологических маркеров вирусных гепатитов

Биохимический анализ крови

Определение иммунного статуса

УЗИ органов брюшной полости

Пункционная биопсия печени

3. Постановка диагноза

Диагноз хронического гепатита устанавливают при наличии у больного воспалительного процесса в печени продолжительностью более 6 мес, подтвержденного выявлением характерных морфологических, биохимических нарушений и специфических серологических маркеров вирусных гепатитов.

4. Базисная терапия

При диагностировании хронического гепатита (В, D, С) без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента , при наличии активности (по показателям активности АлАТ) и обнаружении серологических маркеров вирусных гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в течение 6—12 мес. Режим дозирования: виферон назначают в суточной дозе 3—5 млн/м 2 поверхности тела в свечах через день, роферон А — по 3 млн МЕ внутримышечно через день 3 раза в неделю.

При диагностировании хронического гепатита В, D и C с синдромом холестаза независимо от степени активности воспалительного процесса и выраженности фиброза, лечение рекомбинантным интерфероном в течение 6—12 мес сочетают с назначением урсофалька в дозе 10—15 мг/кг/сут в течение 3—6 мес.

При диагностировании аутоиммунного гепатита лечение проводят преднизолоном из расчета 2—3 мг/кг в течение 2—4 нед, а затем снижают дозу в течение 1—3 мес до поддерживающей (0,5 мг/кг), которую дают в течение 12—18 мес.

5. Дополнительная терапия

Больные с хроническим гепатитом не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаны пероральный прием 5—10% раствора глюкозы, комплекс витаминов В (В₁, В₂, В₆) витамин С, желчегонные препараты в возрастной дозировке, а также фосфолив (детям до 7 лет по 1 /₂ таблетки 3 раза в день и детям старше 7 лет — по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес. Больные должны получать полноценную диету с исключением тугоплавких жиров, копченостей, маринадов, грибов. Детям необходим охранительный режим с ограничением физических нагрузок; они посещают школу или детское дошкольное учреждение по индивидуальной программе.

6. Создание дополнительных условий

Для исключения дополнительного инфицирова ния другими гепатотропными вирусами больные проходят лечение в условиях бокса в течение 2 нед, а затем — в кабинете диспансерного наблюдения.

7. Дальнейшее наблюдение

После выписки из стационара осмотр врача проводится через каждые 2—4 нед, биохимический анализ крови — через каждые 1—3 мес в течение года, затем 1 раз каждые 6 мес.

После окончания курса лечения констатируют состояние стойкой ремиссии.

В случае констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12—24 мес.

Лекарственный (медикаментозный) гепатит – это поражение печени, возникающее вследствие токсического эффекта лекарственных препаратов на клетки печени с развитием в них воспаления и даже некроза.

Среди осложнений лекарственной терапии достаточно часто встречаются поражения и гибель клеток печени, что примерно в 15-20% случаях может быть причиной молниеносной формы острого лекарственного гепатита и может привести к летальному исходу. Острый лекарственный гепатит - одно из показаний к трансплантации печени. Несколько чаще лекарственный гепатит встречается у женщин, чем у мужчин.

Важно!

более 1000 препаратов, могут приводить к развитию медикаментозного гепатита

сочетанный прием 2-3 препаратов увеличивает токсичность действия лекарств

одновременный прием 6 и более препаратов увеличивает вероятность токсического повреждения печени до 80%

скорость развития лекарственного гепатита варьирует от нескольких суток до нескольких месяцев

может протекать бессимптомно (в том числе, и без желтухи)

даже незначительные симптомы исчезают, при отмене препаратов

не заниматься самолечением!

прогноз - благоприятный, но при своевременной отмене лекарственного препарата, вызвавшего поражение печени.

Некоторые группы лекарственных средств вызывают развитие лекарственного гепатита чаще других. К ним относятся:

Нестероидные противовоспалительные средства (Аспирин, Диклофенак, Парацетамол и др.)

Противотуберкулезные средства (Изониазид, Рифампицин)

Антибиотики из группы тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин, Хлортетрациклин и др.), пенициллинов (Амоксициллин, Бензилпенициллин и др.), макролидов (Эритромицин), сульфаниламиды (Сульфадиметоксин, Бисептол, Котримоксазол и др.)

Гормональные препараты (оральные контрацептивы, половые гормоны, Ретаболил и др.)

Противоязвенные препараты (Омепразол)

Противоэпилептические, противосудорожные средства (Карбамазепин, Фенитоин, Клоназепам и др.)

Противоаритмические препараты (Амиодарон).

Межлекарственные взаимодействия

Как правило, с возрастом при наличии нескольких сопутствующих заболеваний пациенты вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, что может негативно сказываться как на эффективности лечения, так и приводить к развитию побочных эффектов.

Превращение лекарственных препаратов (детоксикация) осуществляется в печени с участием цитохрома Р450 — группы ферментов, отвечающих за метаболизм чужеродных органических соединений и лекарственных препаратов.

Цитохром Р450 участвует в метаболизме многих лекарственных средств, например:

лекарственные средства, понижающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы)

противоаллергические (антигистаминные) препараты

лекарственные средства, понижающие артериальное давление (антагонисты кальция)

седативные и транквилизаторы (бензодиазепины)

противовирусные препараты (ингибиторы протеазы)

гиполипидемические препараты (статины).

Важно! 17-23% комбинаций лекарственных препаратов потенциально опасны.

Это может насторожить:

Тошнота, иногда рвота
Расстройство стула
Общее недомогание и слабость
Боли или тяжесть в правом подреберье
Желтуха - пожелтение кожи и слизистых оболочек (напр., склер)
Кожный зуд с последующими расчесами
Увеличение в размерах печени и селезенки.

Как подтвердить лекарственный гепатит:

Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, уровень билирубина, фракции глобулинов)

Коагулограмма (МНО, протромбин)

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

УЗИ органов брюшной полости;

Пункционная биопсия

Тщательный сбор лекарственного анамнеза!

Важно исключить:

Вирусную природу:

· гепатит А (ссылка на Вирусный гепатит А)

· гепатит В (ссылка на Вирусный гепатит В)

· гепатит С (ссылка на Вирусный гепатит С)

· гепатит D (ссылка на Вирусный гепатит D)

· гепатит Е (ссылка на Вирусный гепатит Е)

Болезнь Вильсона-Коновалова
Желчнокаменную болезнь
Опухоли печени
Рак поджелудочной железы

Основные принципы лечения лекарственного гепатита:

Отмена лекарственного препарата, вызвавшего гепатит

Подбор соответствующей ему замены

Патогенетическая терапия (восстановление печени с помощью препаратов, улучшающих обмен в печеночных клетках и способствующих их восстановлению)

Диета - стол №5 по Певзнеру (дробное питание, ограничение жиров, но достаточное содержание в пище углеводов, белков, витаминов; запрещаются жирная, жареная и острая пища, алкоголь)

Трансплантация печени проводится пациентам с острой печеночной недостаточностью.

Что необходимо знать пациенту перед началом приема любого лекарственного препарата?

Показания для назначения того или иного препарата.

Как и когда принимать лекарственное средство.

Имеет ли значение пропуск дозы препарата и что следует предпринять в данном случае.

Как долго предполагается принимать лекарственное средство.

Как распознать неблагоприятные побочные реакции.

Риск взаимодействия препарата с алкоголем и курением

Риск взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами.

Не откладывайте - обращайтесь за квалифицированной медицинской помощью!

Помните, что правильно и своевременно поставленный диагноз гарантирует эффективность лечения!

Мы подберём лечение для каждого!

Объем исследований определяет врач после очной консультации.

В нашем Центре используются доказанные в клинической практике инновационные методы диагностики и проверенные схемы лечения заболеваний печени.

Эффективность нашей работы связана с разработкой и внедрением в практику современных методов обследования и лечения.

Основные факты

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
Гепатит С является основной причиной рака печени.
Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и продуктов крови;
половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Читайте также: