При вирусных гепатитах в периферической крови выявляются
HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.
Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.
В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.
Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция - PCR.
Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.
Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.
Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.
У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.
Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)
| Эндокринные | Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет |
| Гематологические | Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия |
| Поражение слюнных желез и глаз | Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит |
| Кожные | Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница* |
| Нейромышечные и суставные | Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии* |
| Почечные | Гломерулонефрит* |
| Аутоиммунные и другие | Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит |
Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.
Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.
Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).
Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, - гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.
Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.
Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.
Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.
Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.
А) повышение уровня щелочной фосфатазы
*Б) повышение активности аланиновойаминотрансферазы
В) повышение уровня холестерина
Г) снижение уровня альбумина
37. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
38. ЦИТОЛИЗ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ ОТРАЖАЕТ СЛЕДУЮЩИЙ БИОХИМИЧЕСКИЙ ТЕСТ
А) уровень холестерина
Б) уровень общего белка и белковые фракции крови
В) тимоловая проба
*Г) уровень аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы
39. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А НЕОБХОДИМО ПРЕДЕЛИТЬ
40. ИСХОДОМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А ЯВЛЯЕТСЯ
Б) острая печеночная недостаточность
В) цирроз печени
41. БИОХИМИЧЕСКИМ ТЕСТОМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ, ЯВЛЯЕТСЯ
Б) протромбиновый индекс
В) белковые фракции крови
Г) уровень холестерина
42. МАРКЕРОМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В, ЯВЛЯЕТСЯ
43. ЦИТОЛИЗ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ ОТРАЖАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
А) уровень общего белка и белковые фракции крови
*Б) уровень аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы
В) уровень холестерина
Г) щелочная фосфатаза
44. МАРКЕРОМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А, ЯВЛЯЕТСЯ
А) anti-Hbcor IgM
45. РЕКОНВАЛЕСЦЕНТ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
А) сдает контрольные бактериологические исследования
Б) отстраняется от донорства на 6 месяцев
*В) подлежит диспансерному наблюдению 12 месяцев
Г) отстраняется от донорства на 1 год
46. ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ВЫЯВЛЯЮТСЯ
А) лейкопения, лимфоцитоз, увеличенная СОЭ
Б) лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ
В) лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ
*Г) лейкопения, лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ
47. МЕТОДОМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГЕПАТИТА С ЯВЛЯЕТСЯ
А) иммуноферментный анализ
Б) биохимический анализ крови
В) определение уробилина в моче
48. КОНЪЮГИРОВАННЫЙ (СВЯЗАННЫЙ) БИЛИРУБИН ОБРАЗУЕТСЯ В КЛЕТКАХ ПЕЧЕНИ С ПОМОЩЬЮ ФЕРМЕНТА
В) кислой фосфатазы
49. ПЕРЕХОД ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ХАРАКТЕРИЗУЕТ
*Б) варикозное расширение вен пищевода
А) определение уровня общего билирубина и его фракции
*Б) обнаружение маркеров вирусных гепатитов
В) определение активности АлАТ
Г) исследование мочи на желчные пигменты
51. К НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЦИТОЛИЗА ГЕПАТОЦИТОВ ОТНОСЯТ
А) повышение уровня билирубина и желчных пигментов
Б) снижение сулемового титра и тимоловой пробы
В) гиперальбуминемию, гипопротромбинемию
*Г) повышение активности АлАТ и АсАТ
52. К СЕРОЛОГИЧЕСКИМ МАРКЕРАМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ БОЛЕЗНИ, ОТНОСЯТ
Б) anti-Hbcor IgM
53. ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ В КРОВИ УРОВНЯ
Б) щелочной фосфатазы
54. ХРОНИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА С ИСХОДОМ В ЦИРРОЗ ЧАЩЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
55. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ИСХОДОМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А ЯВЛЯЕТСЯ
А) острая печеночная недостаточность
Б) цирроз печени
56. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С СИНДРОМОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА ОПАСНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
А) повышение аланинаминотрансферазы
В) ускоренная скорость оседания эритроцитов
*Г) снижение содержания тромбоцитов до 50 х109/л
57. РЕЗКО ПОВЫШАЕТСЯ ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА И ГАММАГЛУТАМИНТРАНСПЕПТИДАЗА ПРИ
*А) хроническом гепатите с явлениями холестаза и билиарном циррозе печени
В) болезни Вильсона-Коновалова
58. ДЛЯ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО
А) снижение протромбинового индекса, снижение билирубина, повышение трансаминаз
*Б) снижение протромбинового индекса, повышение билирубина, снижение альбумина
В) повышение билирубина, повышение трансаминаз, повышение холестерина
Г) повышение протромбинового индекса, повышение билирубина, повышение трансаминаз
59. КЛИНИЧЕСКИ ЗАПОДОЗРИТЬ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНУЮ
А) желтуха, слабость
Б) геморрагический синдром, похудание
*В) нарастание желтухи, геморрагический синдром
Г) нарастание слабости, желтуха
60. НАИБОЛЕЕ НАДЕЖНЫМ МЕТОДОМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ И ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ СЛУЖИТ
А) эндоскопическое исследование пищевода и желудка
Б) биохимическое исследование крови на содержание билирубина, щелочной фосфатазы
В) биохимическое исследование крови на содержание АЛТ и АСТ
*Г) ультразвуковое исследование органов брюшной полости
61. ПРИЧИНОЙ ПИЩЕВОДНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ
А) снижение гемоглобина крови
Б) высокая вирусная нагрузка
*В) повышение давления в портальной вене
62. ГИПЕРСПЛЕНИЗМ ВСТРЕЧАЕТСЯ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ
А) желчнокаменной болезнью
Б) острым лейкозом
*В) циррозом печени
63. СНИЖЕНИЕ АЛЬБУМИНОВ КРОВИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ
А) нарушения всасывания белков из кишечника
Б) портальной гипертензии
*Г) нарушения синтетической функции гепатоцитов
64. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ВЕРИФИЦИРУЕТСЯ
А) повышением активности АлАТ
Б) повышением уровня билирубина сыворотки крови
В) обнаружением антител к вирусу гепатита А класса Ig G
*Г) обнаружением антител к вирусу гепатита А класса Ig М
65. О НАЛИЧИИ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ
А) повышение уровней аминотрансфераз
Б) повышение уровня гамма-глобулинов
*В) повышение щелочной фосфатазы
Г) снижение уровня липопротеидов
66. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА ПРИМЕНЯЕТСЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
*А) церулоплазмина сыворотки
Б) креатинфосфокиназы в крови
В) уровня белка Бенс-Джонса в моче
Г) уровня цианкоболамина в крови
67. ПРИ ЛЕЧЕНИИ АСЦИТА НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НЕОБХОДИМО
*А) соблюдение диеты с содержанием поваренной соли менее 3 г/сут
Б) применение диеты с ограничением белка
В) начинать терапию петлевыми диуретиками в максимальных терапевтических дозах
Г) доведение суточного диуреза до 2-3 литров
68.ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ КОЖНОГО ЗУДА ПРИ БИЛИАРНОМ ЦИРРОЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ
*В) урсодезоксихолиевая кислота
69. ПРОЛОНГИРОВАННЫМ ИНТЕРФЕРОНОМ ЯВЛЯЕТСЯ
*Г) пегилированный интерферон
70. ПРИ РАЗВИТИИ ТЯЖЁЛОЙ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПОСТУПЛЕНИЕ БЕЛКА ОГРАНИЧИВАЮТ ДО _______ Г/СУТКИ
71. ПРЕПАРАТОМ, ИСПОЛЬЗУЕМЫМ ПРИ ЛЮБЫХ ФОРМАХ ХОЛЕСТАЗА, ЯВЛЯЕТСЯ
*Г) урсодезоксихолиевая кислота
72. РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИЗНАКОМ
А) эссенциальной гипертензии
Б) ренальной гипертензии
В) синдрома Иценко-Кушинга
*Г) портальной гипертензии
73. ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ДИЕТЫ БОЛЬНЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С СИМПТОМАМИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРЕЖДЕ ВСЕГО СЛЕДУЕТ ОГРАНИЧИТЬ
74. ПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДОКАЗАННОМ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В ЯВЛЯЕТСЯ
А) наличие маркеров репликации HBV
*Б) все перечисленное
В) стойко повышенный уровень АлТ
Г) отсутствие декомпенсированной портальной гипертензии
75. ПЕЧЕНОЧНО–КЛЕТОЧНАЯ ФУНКЦИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО ШКАЛЕ
Г) Шерешевского – Тернера
76. ДЛЯ СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ ЛЮБОЙ ЭТИОЛОГИИ ХАРАКТЕРНО
А) повышение уровня щелочной фосфатазы
*Б) повышение уровня трансаминаз
В) повышение уровня холестерина
Г) повышение уровня прямого билирубина
77. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНОГО ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПРИ СНИЖЕНИИ ПРОТРОМБИНОВОГО ИНДЕКСА ДО 40%, КОЛИЧЕСТВЕ ТРОМБОЦИТОВ 160Х10^9/Л ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ
А) трансфузии тромбоцитов
Б) анаболические гормоны парентерально (ретаболил)
*В) трансфузии донорской свежезамороженной плазмы
Г) аскорбиновую кислоту в больших дозах
78. НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ
А) ограничение физической нагрузки, назначение препаратов, усиливающих пассаж кишечного
содержимого, ограничение потребления белка с пищей
Б) ограничение физической нагрузки, назначение антибиотиков, действующих
преимущественно в просвете кишки, назначение препаратов, усиливающих пассаж кишечного
содержимого без существенного ограничения потребления белка с пищей
В) ограничение физической нагрузки, назначение антибиотиков, действующих
преимущественно в просвете кишечника, ограничение потребления белка с пищей
*Г) ограничение физической нагрузки, назначение антибиотиков, действующих
преимущественно в просвете кишки, назначение препаратов, усиливающих пассаж кишечного
содержимого с ограничением потребления белка с пищей
Полный текст:
Лаборатория клеточной инженерии
123098, Москва, ул. Гамалеи, 16
1. Масалова О.В., Абдулмеджидова А.Г., Атанадзе С.Н., Уланова Т.И., Бурков А.Н., Худяков Ю.Е., Fields H., Кущ А.А. Характеристика панели моноклональных антител и эпитопное картирование белков вируса гепатита С // Доклады Академии Наук. – 2002. – Т. 383 (4). – С. 545-550.
2. Масалова О.В., Абдулмеджидова А.Г., Шкурко Т.В., Келли Е.И., Атанадзе С.Н., Завалишина Л.Э., Франк Г.А., Кузина О.В., Львов Д.К., Кущ А.А. Анализ белков вируса гепатита С в клетках печени больных хроническим гепатитом С // Вопр. вирусологии. – 2003. – Т. 48, № 1. – С. 9-14.
3. Масалова О.В., Кущ А.А. Моноклональные антитела к белкам вируса гепатита С – инструмент для картирования антигенных детерминант, диагностики гепатита С и изучения вирусного патогенеза // Рос. биотерапевтический журн. – 2003. – № 3. – С. 7-23.
4. Лакина Е.И., Самохвалов Е.И., Левченко О.Г., Масалова О.В., Климова Е.А., Знойко О.О., Ющук Н.Д., Львов Д.К., Кущ А.А. Выявление положительных (геномных) и отрицательных (репликативных) цепей РНК вируса гепатита С в сыворотке крови, лимфоцитах и ткани печени больных хроническим гепатитом С с помощью полимеразной цепной реакции // Вопр. вирусологии. – 2000. – Т. 45, № 4. – С. 37-42.
5. Речкина Е.А., Денисова Г.Ф., Масалова О.В., Лидеман Л.Ф., Денисов Д.А., Леснова Е.И., Атауллаханов Р.И., Гурьянова С.В., Кущ А.А. Картирование антигенных детерминант белков вируса гепатита С при помощи технологии фагового дисплея // Молекуляр. биология. – 2006. – Т. 40, № 2. – С. 357-368.
6. Agnello V., Abel G., Elfahal M., Knight G.B., Zhang Q.X. Hepatitis C virus and other flaviviridae viruses enter cells via low density lipoprotein receptor // Proc. Natl. Acad. Sci. USA – 1999. – Vol. 96. – P. 12766-12771.
7. Appel N., Schaller T., Penin F., Bartenschlager R. From structure to function: new insights into hepatitis C virus RNA replication // J. Biol. Chem. – 2006. – Vol. 281. – P. 9833-9836.
8. Baré P., Massud I., Parodi C., Belmonte L., García G., Nebel M.C., Corti M., Pinto M.T., Bianco R.P., Bracco M.M., Campos R., Ares B.R. Continuous release of of hepatitis C virus (HCV) by peripheral blood mononuclear cells and B-lymphoblastoid cell-line cultures derived from HCV-infected patients // J. Gen. Virol. – 2005. – Vol. 86. – P. 1717-1727.
9. Cavalheiro N. de P., Filgueiras T.C., Melo C.E., Morimitsu S.R., Araújo E.S., Tengan F.M., Barone A.A. Detection of HCV by PCR in serum and PBMC of patients with hepatitis C after treatment // Braz. J. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 11. – P. 471-474.
10. Crovatto M., Pozzato G., Zorat F., Pussini E., Nascimben F., Baracetti S., Grando M.G., Mazzaro C., Reitano M., Modolo M.L., Martelli P., Spada A., Santini G. Peripheral blood neutrophils from hepatitis C virus-infected patients are replication sites of the virus // Haematologica. – 2000. – Vol. 85, N 4. – P. 356-361.
11. El-Awady M.K., Tabll A.A., Redwan el-R.M., Youssef S., Omran M.H., Thakeb F., el-Demellawy M. Flow cytometric detection of hepatitis C virus antigens in infected peripheral blood leukocytes: binding and entry // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11. – P. 5203-5208.
12. Gong G.Z., Lai L.Y., Jiang Y.F., He Y., Su X.S. HCV replication in PBMC and its influence on interferon therapy // World J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 9. – P. 291-294.
13. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. The French METAVIR Cooperative Study Group // Hepatology. – 1994. – Vol. 20. – P. 15-20.
14. Lanford R.E., Chavez D., Chisari F.V., Sureau C. Lack of detection of negative-strand hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells and other extrahepatic tissues by the highly strand-specific rTth reverse transcriptase PCR // J. Virol. – 1995. – Vol. 69. – P. 8079-8083.
15. Meier V., Mihm S., Braun Wietzke P., Ramadori G. HCV-RNA positivity in peripheral blood mononuclear cells of patients with chronic HCV infection: does it really mean viral replication? // World J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 7. – P. 228-234.
16. Navas S., Castillo I., Bartolome J., Marriott E., Herrero M., Carreno V. Positive and negative hepatitis C virus RNA strands in serum, liver and peripheral blood mononuclear cells in anti-HCV patients: relation with the liver lesion // Hepatology. – 1994. – Vol. 21. – P. 182-186.
17. Ohno O., Mizokami M., Wu R.R., Saleh M.G., Ohba K., Orito E., Mukaide M., Williams R., Lau J.Y. New hepatitis C virus (HCV) genotyping system that allows for identification of HCV genotypes 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 4, 5a, and 6a // J. Clin. Microbiol. – 1997. – Vol. 35, N 1. – P. 201-207.
18. Okamoto H., Okada S., Sugiyama Y., Tanaka T., Sugai Y., Akahane Y., Machida A., Mishiro S., Yoshizawa H., Miyakawa Y. Detection of hepatitis C virus RNA by a two-stage polymerase chain reaction with two pairs of primers deduced from the 5'-noncoding region // Jpn. J. Exp. Med. – 1990. – Vol. 60. – P. 215-222.
19. Pugnale P., Latorre P., Rossi C., Crovatto K., Pazienza V., Gottardi A.D., Negro F. Real-time multiplex PCR assay to quantify hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells // J. Virol. Methods. – 2006. – Vol. 133. – P. 195-204.
20. Sansonno D., Iacobelli A.R., Cornacchiulo V., Iodice G., Dammacco F. Detection of hepatitis C virus (HCV) proteins by immunofluorescence and HCV RNA genomic sequences by non-isotopic in situ hybridization in bone marrow and peripheral blood mononuclear cells of chronically HCV-infected patients // Clin. Exp. Immunol. – 1996. – Vol. 103. – P. 414-421.
21. Taya N., Torimoto Y., Shindo M., Hirai K., Hasebe C., Kohgo Y. Fas-mediated apoptosis of peripheral blood mononuclear cells in patients with hepatitis C // Br. J. Haematol. – 2000. – Vol. 110. – P. 89-97.
22. Tian D., Yang D., Wang W., Xia Q., Shi S., Song P., Theilmann L. Extrahepatic and intrahepatic replication and expression of hepatitis C virus // J. Tongji Med. Univ. – 1998. – Vol. 18. – P. 149-152.
23. Willems M., Peerlinck K., Moshage H., Deleu I., Van den Eynde C., Vermylen J., Yap S.H. Hepatitis C virus-RNAs in plasma and in peripheral blood mononuclear cells of hemophiliacs with chronic hepatitis C: evidence for viral replication in peripheral blood mononuclear cells // J. Med. Virol. – 1994. – Vol. 42. – P. 272-278.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Кетлинская О. С., Петров А. Ю., Комиссаров С. Н., Кремень Н. В., Александрова Л. Н., Суханов Д. С., Ледванов М. Ю., Стукова Н. Ю., Козько В. М., Бондарь А. Е.,
Возбудитель ВГ В принадлежит к семейству Hepadnaviridae. Его полный вирион - частица Дейна - имеет ядро с кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК, окруженное оболочками. Внешняя оболочка состоит из белков, на которых находится HВsAg с альбуминовым рецептором для прикрепления к гепатоцитам. HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови.
Внутренняя оболочка представлена HBсAg, в состав которого входит HBeAg. В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации. В геноме вируса определены последовательности ДНК, ответственные за синтез белков и репликацию вируса, которая идет через промежуточное звено - синтез РНК. Гепатоциты не единственные клетки организма, где происходит синтез НВV. Последовательности ДНК и другие белки вируса идентифицированы в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, мононуклеарах периферической крови, селезенки и лимфатических узлах. Доказано, что вирус может поражать различные системы и органы, но максимальная экспрессия генов НВV, и прежде всего S-гена, осуществляется в печени. ДНК НВV может также интегрироваться в геном гепатоцита. Идея о существовании интегративного компонента при ВГ В принадлежит С. Хиршману и М.В. Жданову. В процессе инфекции может происходить встраивание всего генома вируса или участка, отвечающего за синтез HBsAg, в клеточные гены, что приводит к синтезу вирусных антигенов. Интегрирование в ДНК генома клетки-хозяина позволяет НВV избегать иммунное распознание.
В настоящее время установлены и другие мутации, возникающие при применении ламивудина, фамцикловира, которые локализуются в Р-гене (в обратной транскриптазе). Возникновение мутантов изменяет мишень для иммунной системы и позволяет вирусу избегать иммунного надзора и элиминации. Это дает основание по-новому оценивать роль мутантных штаммов в патогенезе ВГ В.
Вирус гепатита С (HCV) открыт в 1989 году методом клонирования ДНК-копии вируса, вызывавшего парентеральный гепатит ни А ни В, у инфицированных шимпанзе. Это первый вирус, идентифицированный на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации. Токсономически он отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род hepacivirus. Из-за низкого уровня виремии и отсутствия надежных клеточных культур для накопления вируса структура его изучена недостаточно.
Геном HCV представлен однонитевой позитивной линейной молекулой РНК протяженностью около 9400 нуклеотидов. Он содержит два некодирующих региона и одну большую открытую рамку считывания, кодирующую структурные и неструктурные белки. Гены, кодирующие структурные белки, расположены в 5'-области генома, а неструктурные - в 3'-области. К структурным белкам относятся core, Е1 и Е2 белки. Сore-белок является белком нуклеокапсида, он обладает РНК-связывающей активностью, модулирует транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и обладает онкогенным потенциалом. Именно с core-белком связывают выраженность прямого цитопатического эффекта НСV. Е1 и Е2 белки - гликопротеины внешней оболочки вируса, высоковариабельны, а их С-концевые части гидрофобны и могут принимать участие во взаимодействии с клеточной мембраной. В структурной зоне кодируется также пептид р7, играющий важную роль в высвобождении вириона из инфицированной клетки.
Неструктурная область вирусного генома кодирует 6 белков - NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B. Функции NS2 и NS4 предположительно связывают с клеточной мембраной. Кроме того, белок NS2 является вирусной цинк-зависимой протеиназой и вместе с клеточными пептидазами участвует в аутокаталитическом нарезании самого себя из вирусного полипротеина. Белок NS3 - это вирусная протеиназа, играющая важную роль в процессинге вирусных белков. Белок NS4A действует как эффектор или кофактор для NS3, он регулирует фосфорилирование белка NS5A, который обладает функцией репликазы. Имеется ряд доказательств, что от NS5A зависит резистентность к IFN-α, так как в нем выделен регион, участвующий в ингибировании индуцируемой IFN-α протеинкиназы. Белок NS5B является вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразой. Согласно современным представлениям, в инфицированной клетке белки NS4A, NS4B, NS5A и NS5B вместе с белком NS3 ассоциируются в некую структуру, которая играет важную роль в вирусной репликации. Высокая консервативность 5′- и 3′- некодирующих регионов и их роль в трансляции и репликации вируса делают их предпочтительными мишенями в развитии генной терапии (противосмысловых олигонуклеотидов, рибозимов). Дальнейшее изучение структуры ферментов НСV (протеиназы, геликазы, РНК-зависимой РНК-полимеразы) будет способствовать созданию ингибиторов их функций.
HCV так же, как и НВV, обладает тропизмом не только к печени, но и другим тканям и органам. Он способен реплицироваться в клетках иммунной системы, включая моноциты/макрофаги и В-клетки. Показано, что инфицированные лимфоидные клетки могут быть причиной заражения здоровой печени при ее трансплантации больному ВГ С. Внепеченочный резервуар инфекции может служить источником реактивации болезни после прекращения интерферонотерапии, а также играть роль в развитии таких патологических процессов иммунной системы, как лимфома В-клеток, смешанная криоглобулинемия.
Вопрос о роли лимфоцитов в развитии ВГ С активно обсуждается. Результаты Mellor J (1998) указывают, что выявление РНК НСV в мононуклеарах периферической крови варьируют в широких пределах - от 24% до 100% обследованных. По оценке B.Muratori доля инфицированных клеток крови составляет всего 0,2-8,1%. Мнение авторов о количественной оценке РНК НСV в крови при стандартных исследованиях плазмы или сыворотки тоже противоречиво. Одни авторы считают, что количество РНК в сыворотке более точно отражает уровень репликации вируса в печени, поскольку этот показатель представляет вирусные частицы, собранные и активно экспортированные из гепатоцитов. Другие указывают на то, что значительное количество вируса может адсорбироваться на поверхности клеток и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и уходить в осадок, становясь недоступным для определения. При низких титрах внутрипеченочной РНК может наблюдаться активный вирусный гепатит. Несоответствие между количеством выявленных геномной и репликативной форм РНК в печени и уровнем виремии объясняется элиминацией вируса (с помощью специфических антител); поступлением НСV в периферическую кровь не только из печени, но и из других органов и тканей; нарушением процесса высвобождения вируса из клеток печени под действием лекарственных средств.
Одной из важнейших особенностей генома HCV является его выраженная гетерогеность, обусловленная высоким уровнем репродукции и частотой возникновения ошибок при репликации. Скорость продукции вирусных частиц достигает 10 11 -10 12 в сутки с периодом полужизни вирусных частиц 2,2-7,2ч, тогда как при НВV он составляет 26,4ч. Подверженность мутациям отдельных участков генома различна, наиболее вариабельными являются нуклеотиды внешней оболочки Е2 и Е1. Подобная мультивариантность HCV приводит к постоянному состязанию между образованием новых антигенных вариантов и продукцией нейтрализующих антител, что обеспечивает "ускользание" из-под иммунологического надзора, а также формирование резистентности к противовирусным препаратам и персистенцию HCV.
В литературе обсуждается проблема о том, что у больных, инфицированных НСV генотипом 1b, наблюдалось более тяжелое течение болезни с большей вероятностью развития рецидивов и цирроза печени, а также меньшая эффективность интерферонотерапии. Но однозначного ответа по этому вопросу не получено и требуется дальнейшее его изучение.
При ВГ С не регистрируются интегративные формы. НСV, генетическим материалом является РНК, вирус не способен к интеграции в геном инфицированных гепатоцитов. Однако недавнее открытие комплементарной ДНК РНК-содержащего вируса LCMV позволяет предположить возможность использования данного механизма и НСV.
Установлены географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2а, 2b, тип 1b даже называют "японским". Генотип 1а называют "американским", но он превалирует и в странах Северной Европы, а в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b.
В России у взрослых чаще регистрируется генотип 1b (69,6%), далее с убывающей частотой - 3а, 1а, 2а. В Санкт-Петербурге практически с одинаковой частотой выявляются генотипы 3а и 1а (33,3% и 31%), чуть реже - 1b (21,4%) и существенно реже 2а (2,2%). У одного и того же пациента могут выявляться различные генотипы НСV (обычно это больные гемофилией и пациенты, которым многократно проводились переливания крови и кровезаменителей). У больных, инфицированных НСV генотипа 1b, наблюдается тяжелое течение болезни с большей вероятностью развития рецидивов и цирроза печени, а также меньшая эффективность лечения. Однако последние исследования указывают на то, что все выделенные генотипы потенциально способны вызывать тяжелые формы заболевания, а сам по себе генотип не может служить решающим фактором в определении эффективности терапии.
Диагноз устанавливается при наличии серологических маркеров к вирусам гепатитов В и С и при отрицательных результатах определения маркеров вирусного гепатита А (antiHAVIgM) и (antiHDVIgM) с помощью тест-систем различных производителей.
Особенностями диагностики смешанной инфекции (HBV+HCV) является более чем двухкратное снижение частоты обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров обеих инфекций, как в крови, так и в ткани печени, вследствие взаимного подавляющего влияния вирусов и высокая частота (до 100%) одновременного обнаружения ядерного протеина вируса гепатита В и третьего неструктурного протеина вируса гепатита С в печени иммуногистохимическим методом.
Метод полимеразной цепной реакции (PCR)
В России внедрен способ обнаружения вирусов и бактерий в организме человека - метод полимеразной цепной реакции (PCR), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Идея открытия метода PCR принадлежит К. Б. Мюллису, который предложил процесс получения копии генов в неограниченных количествах в одной пробирке и назвал его полимеразной цепной реакцией (1983), с тех пор произошли существенные усовершенствования PCR - технологии.
В настоящее время PCR представляет собой процесс, протекающий в одной пробирке и состоящий из повторных циклов амплификации (размножения, копирования) специфической последовательности молекулы ДНК с целью получения достаточно большого количества копий, которые могут быть выявлены обычными методами детекции.
Одним из существующих приемуществ PCR является высокая чувствительность; возможности, заложенные в PCR - анализе, позволяют достичь непревзойденной аналитической специфичности, показывающей отсутствие перекрестных реакций.
К перечню достоинств PCR - диагностики относятся: предельно высокая чувствительность: от нескольких копий до одного возбудителя в пробе; специфичность метода равна 100% ; для PCR - диагностики пригоден любой материал, в т. ч. и гистологические препараты; метод позволяет контролировать виремию (бактеремию) в процессе лечения; простота использования и возможность автоматизации; результат получают в течение одного рабочего дня.
Таким образом, PCR открывает возможность быстрого синтеза миллионов копий индивидуальной последовательности ДНК, в результате цепной амплификации образуются идентичные фрагменты специфичной ДНК, сразу осуществляется клонирование и/или секвенирование продуктов реакции. Матрицей для PCR - амплификации служит как геномная ДНК, таки ДНК, синтезированная путем обратной транскрипции РНК. Чувствительность метода позволяет обнаружить и амплифицировать единственную молекулу ДНК.
Читайте также:
