История болезни по диагноз вирусная кишечная инфекция

История заболевания, с которым поступил пациент - острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Эпидемиологический, аллергологический, семейный анамнез и наследственность. Основные методы лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	05.12.2012
Размер файла	19,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра инфекционных болезней

Диагноз: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

1. Фамилия, имя, отчество: Вера Дмитриевна

2. Возраст: 51 год

3. Место работы и адрес: не работает, на бирже

4. Дата поступления в клинику: доставлена бригадой скорой медицинской помощи 14.11.2012 года в 22:00 с диагнозом ПТИ.

Жалобы на момент осмотра 16.11.2012 на:

История настоящего заболевания

Заболела остро. Пациентка считает себя больной с 09.11.2012г., когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.

В питьё больная употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду.

За последние 3 дня не посещала родственников и знакомых. Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Переболела краснухой, ветрянкой, но больная не помнит когда.

В 2005 году больной была произведена аппендэктомия.

Ранений, контузий не было. Туберкулез, онкологические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Венерическими заболеваниями не страдала.

Гемотрансфузий не было.

Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов больная не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность

Отец больной умер от рака пищевода. Мать больной умерла в возрасте 93 лет. Наследственность по данному заболеванию не отягощена.

История жизни больной

Родилась 14 января 1961 года в городе Казани, в срок.

В 7 лет пошла в школу. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

Живет в изолированной квартире со всеми удобствами, вместе с дочкой и внучкой, на 1-ом этаже. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное.

Трудовая жизнь началась в 17 лет сразу после окончания школы, работала на фармацевтической фабрике фасовщицей. Затем работала зав.складом на заводе электроконструкций. Работа не была связана с производственными вредностями. Общий трудовой стаж - 38 лет.

Период полового созревания проходил в возрасте 16 лет. Замужем. Имеет двоих детей. Всего было 4 беременности, из них: роды - 2, аборты - 2.

Вредные привычки: не курит Алкоголь не употребляет.

Наркотические средства не употребляет.

III. Первичный осмотр

Состояние больной средней степени тяжести за счет интоксикации и диарейного синдрома. Температура тела 37,5?С.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, сыпи нет. Кожа умеренной влажности, тёплая наощупь, эластичность снижена.

Язык сухой, густо обложен белым налетом.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков при осмотре не обнаружено. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны и не пальпируются.

Костно-мышечная система без видимой патологии.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Пульс 72 удара в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, полный, малый, среднего напряжения.

Артериальное давление: 140/80 мм рт.ст.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: границы легких в норме.

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 см длиной.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируются в левой подвздошной области в виде плотноватого, подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной примерно 3 см.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций не обнаружено.

Стул со слов больной жидкий, за время пребывания в стационаре 5 раз, водянистый, бесцветный, без примесей.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено.

кишечный инфекция гастроэнтеритический лечение

V. Данные лабораторных методов исследования

ь Анализ кала на яйца глист и простейшие

ь Посев кала на шигеллы и сальмонеллы

Общий анализ крови (15.11.2012):

Er - 4,8 х 10 12 /л

Leu - 8,9 х 10 9 /л

Нейтрофилы: палочкоядерные - 3%

Заключение: ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи (15.11.2012):

соломенно-желтый цвет, прозрачная

лейкоциты - 8-9 в поле зрения

эпителий плоский - 3-4 в поле зрения

Заключение: лейкоцитурия, бактериурия

Лейкоциты- 3-4-5 в поле зрения

Эритроциты- 0-1 в поле зрения

Анализ кала на яйца глист и простейшие (03.12.2008): отрицательный

Посев кала на шигеллы и сальмонеллы (03.12.2008): отрицательный

VIII. Клинический диагноз с обоснованием

Основное заболевание: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

В пользу диагноза свидетельствуют:

1- данные анамнеза (острое начало, повышение температуры, озноб, боли в животе, тошнота, рвота, частый жидкий обильный водянистый стул);

2- данные эпиданамнеза (употребление в пищу копченорй колбасы, купленной в гипермаркете. Но из всех употреблявших эту пищу, заболела одна);

3- объективные данные и данные клинической картины:

- синдром токсикоза (лихорадка, головная боль, слабость),

- синдром поражения ЖКТ (болезненная пальпация эпигастральной и околопупочной области, жидкий стул до 10-12 раз, 5-кратная рвота)

- синдром гиповолемии (сухой язык, снижен тургор кожи);

4- лабораторные данные (отрицательные посевы кала на шигеллы и сальмонеллы, отрицательные анализа кала на яйца глист и простейшие).

Учитывая наличие синдрома интоксикации (выраженная слабость, субфебрильная лихорадка) и наличие у больной острого гастроэнтерита невыясненной этиологии - пациентка подлежит госпитализации в отделение острых кишечных инфекций.

Принимая во внимание общее состояние больной, ей показан постельный режим. Целесообразно назначить больной диету 4в, обильное питье.

Учитывая, что состояние больной не тяжелое, а так же то, что этиология данного заболевания пока не известна, - назначение антибактериальной терапии нецелесообразно.

План лечения больного и его обоснование.

С целью дезинтоксикации и регидратации назначается внутривенная инфузионная терапия.

Лист инфузионной терапии (03.12.2008):

Церукал 2,0 внутривенно (противорвотное средство)

Регидрон пить дробно в объеме 1,5 литра

Кальция глюконат по 1 таблетке 3 раза в день

Панкреатин по 25 ЕД 3 раза в день

Смекта по 1 пор 3 раза в день, разбавлять в кипяченной воде (для восстановления желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротектор)

Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данной больной благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

Анализ результатов обследования ребенка с диагнозом "Кишечная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести. Эксикоз I степени". Эпидемиологический анамнез, результаты анализов и наблюдений. Обоснование диагноза, план обследования и лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.04.2012

Результаты обследования больного ребенка с диагнозом "острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести". История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.

история болезни [37,4 K], добавлен 17.02.2011

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза - пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела. Очаговая нижнедолевая пневмония справа. Гиперемия зева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

история болезни [38,1 K], добавлен 17.03.2009

Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения.

история болезни [18,8 K], добавлен 30.12.2012

Гастрит как острое инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, его общая характеристика и распространенные жалобы, особенности протекания в детском возрасте. Исследование основных систем больного, данные лабораторных анализов. Методы лечения.

история болезни [23,8 K], добавлен 08.03.2011

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015

Жалобы на вялость, капризность, першение в горле, насморк, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках). Клинический диагноз: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма, средней степени тяжести. Результаты осмотра по системам организма.

история болезни [18,7 K], добавлен 23.03.2009

Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.

история болезни [51,8 K], добавлен 05.07.2013

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

Кафедра детских ифекционных болезней

Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А.

Преподаватель – асс. Подшибякина О.В.

Перелыгин Денис Алексеевич.

Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дата курации: 06.10.2010

Куратор: студент Л-501 группы

ф.и.о. Зимин Максим Викторович

2010-2011 учебный год

Перелыгин Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца

Ребенок неорганизованный, дошкольных учреждений не посещает

Дата поступления в стационар: 3.10.10

Диагноз при поступлении: ОКИ по типу острого энтерита.

Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы.

Аллергологический анамнез: переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.

Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез - у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа.

До года каждые 3 месяца переносил кишечную ротавирусную инфекцию. Проходил лечение в Лискинской ЦРБ.

В среднем 1 раз в 2 месяца болеет ОРВИ.

7.08.09 – участник ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней степени тяжести. Перелом затылочной кости. Выздоровление без неврологических последствий. Наблюдается у невролога.

Еще через три дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.

У матери никаких проявлений инфекции не наблюдается.

30.09.10 – появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 37,5 о С. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19.

К 3.10.10 температура тела снизилась, слизистые выделения из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность.

3.10.10. с 9:00 утра появился частый жидкий водянистый стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон.

К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций.

На момент курации общее состояние удовлетворительное

Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены

Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.

Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.

Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.

Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9

Менингиальные симптомы отрицательные.

7.10.10. Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8.

Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом.

Живот мягкий, при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 114 в минуту.

Состояние средней тяжести. Положение ребенка активное.

Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема.

Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.

Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 110 в минуту.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.

Эритроциты 4,9х10 12 /л

Гемоглобин 140 г/л

Цветовой показатель 0,90

Лейкоциты 6,2х10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

Нейтрофилы сегментоядерные 55%

Общий анализ мочи

Относительная плотность – 1.025

Лейкоциты - ед в поле зрения

Кетоновые тела - отсутствуют

Соли – оксалат - немного

Биохимический анализ крови

Тимоловая проба – 2,7 Ед

Копрологическое исследование кала

Плотность не оформленный.

Лейкоциты 3-5 в п/зр.

Эритроциты 0-1 в п/зр.

Нейтральный жир — жирные кислоты +

Простейшие не обнаружены.

Паразиты не обнаружены.

Микробиологическое исследование кала

Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено.

Анализ кала на яйца глист

Результат: не выявлено.

На основании клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсини-

озом, шигеллезом. Развитие указанных заболеваний возможно у детей данной возрастной группы, при наличии определенных эпидемиологических условий.

Следующим заболеванием , при дифференциальном диагнозе, является шигеллез. Для шигеллеза характерно также чаще острое начало, рвота, интоксикационный синдром, головные боли.

Болевой синдром в животе однако локализуется в левой подвздошной области, носит схваткообразный характер, усиливающийся перед очередной дефекацией. Стул учащен, со временем теряет каловый характер, появляется примесь крови, слизи, возможно выпадение ануса в результате повторных ложных позывов на дефекацию. При осмотре характерна резко болезненная, уплотненная при пальпации сигмовидная кишка, выявляется шум плеска и урчание при обследовании. Имеется постепенное повышение температуры. Рвота немногократная при легких формах, чаще однократная. Имеет значение , как правило ,ослабленное ранее общее состояние ребенка.

Для кишечного иерсиниоза характерно острое начало, многократная рвота. Болевой синдром в животе.

Характерно для иерсиниоза локализация болей в околопупочной области или в правой подвздошной области, могут быть положительны синдромы раздражения брюшины, учащение стулазеленоватого цвета, зловонного запаха, с примесью слизи. В копрологическом анализе признаки нарушения переваривания, могут быть в избытоточном количестве лейкоциты, эритроциты.

Основным моментом при проведении дифференциального диагноза является выделение специфического возбудителя при бактериологическом исследовании или нарастание титра специфических антител при серологических реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными сыворотками.

1. Режим полупостельный. Стол протертый №1

2. Rp.: Tab. Lactobacterini

S. по 1 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды.

3. Rp.: Sirupus Ambroksoli

S. принимать per os по 2.5 мл 3 раза в день

4. Rp.: Tab. Ascorutini

S. по 1 таблетке 3 раза в день

S. 1 пакет растворить в 1 л. теплой воды. Принимать в промежутках между едой в течение суток малыми порциями, в количестве, адекватном потери жидкости со стулом.

Больной Захаров Денис Алексеевич (возраст 2 года 4 месяца) поступил 03.10.10 в порядке самообращения в отделение кишечных инфекций ОКДБ №2 с диагнозом ОКИ по типу энтерита. При обследовании выявлена дисахаридазная недостаточность, при исследовании кала патогенной кишечной микрофлоры не выявлено. Так же при обследовании обнаружены признаки острого простого бронхита. Проведена пероральная регидратационная терапия, общеукрепляющая терапия, назначены муколитики. В последующие дни на фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика ( частота стула сократилась до 2 раз в день, исчезли слизистые включения, нет болей и вздутия в животе). Прогноз в отношении выздоровления благоприятный.

Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения. ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести

Дата заболевания: 30.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 31.03.2013г.
ФИО: ____________
Возраст: 11.11.2011 г.р. (1,4 года)
Место жительства: _______________
Диагноз направившего учреждения: Острый гастроэнтерит.
Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.

При поступлении отмечались жалобы на повышение температуры до 38,5С, рвоту, жидкий стул, вялость, отказ от пищи.
Во время курации жалобы на отказ от пищи, вялость.

Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро, утром 30.03.13 г. после завтрака (макароны с сосиской) была рвота. В обед появился понос коричневого цвета, водянистый, без примесей, 4 раза за сутки. Вечером поднялась температура до 38,5С. Для снижения температуры мать давала ребёнку панадол и ибуфен. Температура снизилась до 37С. На следующее утро 31.03.13г. температура снова повысилась до 38С. Немного поела (йогурт), была рвота 1 раз. В 13.00 мать вызвала СМП, бригада СМП сделала жаропонижающий укол. После понос 8 раз. Девочка не мочилась. Была вялой, с игрушками не играла. Весь день проспала. В 21.25 мать опять вызвала СМП, был выставлен диагноз: острый гастроэнтерит. Больная девочка вместе с матерью СМП были направлены в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение.
На момент поступления при осмотре: состояние среднетяжелое, сознание ясное, положение пассивное.
Объективно: кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро. Слизистая зева влажная, не гиперемирована. температура тела 38,50С; частота дыхательных движений 22 в минуту.
Язык сухой, не обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки.

Предполагаемым источником была подруга матери, у которой 28.03.13г. мать с ребёнком были в гостях. У подруги была температура, причина температура не установлена. Больная находилась в тесном контакте с сыном подруги матери, а так же с детьми, которые находились в гостях. Дети с похожей клиникой находятся так же в областной инфекционной больнице в 7-ом отделении. Механизм передачи данной инфекции: фекально-оральный. Пути передачи: пищевой (дети ели яблоки, пили сок с одной бутылочки), контактный (игрушки – дудочка).

Ребенок родился от первой беременности. Токсикоза на протяжении всей беременности мать не отмечала. Режим соблюдала, питалась рационально, в декретный отпуск ушла в срок. Во время беременности контактов с инфекционными больными не было.
Роды в 40 недель 2 дня, родоразрешение путём кесарево сечения (зелёные воды).
Девочка закричала сразу, громко. Вес ребенка при рождении составлял 3240 г., рост - 50 см. Когда отпал пуповинный остаток мать не помнит. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Из роддома выписаны на 5-е сутки.
К груди девочку приложили сразу. Находилась на грудном вскармливании два месяца. Прикармливать ребенка начали в 5 месяцев (овощное пюре). Сейчас находится на искусственном вскармливании.
Прививки выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологических реакций на прививки не было. Травм, переломов не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества, продукты питания отрицает.
Семейный анамнез: у матери беременность и роды первые. У родителей хронических заболеваний не отмечается. Семья материально благополучна. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной квартире. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, теплые. Сыпи нет. Подкожная клетчатка развита хорошо. Тургор кожи в норме. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Эрозий, язв, сыпи нет. Ротовая полость: слизистая обычного цвета, высыпаний нет, запах обычный. Десны без особенностей. Язык обычного цвета, не обложен. Миндалины не увеличены, чистые.
Конъюктива глаз обычного цвета.
Нормостенического типа телосложения. Рост 80 см., Вес 12,5 кг.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки астеническая. Искривления грудной части позвоночника нет. Положение ключиц и лопаток в норме. Дыхание через нос.
Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссии по всем полям - ясный легочной звук. При аускультации выслушивается ясный легочной звук над всей поверхностью лёгких.

Система органов кровообращения
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
ЧСС 124 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Система органов пищеварения
Язык обычного цвета, влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Аппетит не снижен.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, грыжевых образований нет.
При аускультации выслушиваются перистальтические волны 3 в минуту.
Печень по краю реберной дуги. Край печени ровный, мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову 6*5*4см.
Селезенка не пальпируется.
Стул жидкий, без примесей, 1 раз в сутки.

Мочеполовая система
Мочится достаточно, свободно, безболезненно. Объем мочи за сутки соизмерим с количеством выпитой жидкости. Цвет мочи обычный, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненность при надавливании на поясницу не выявлена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Психоневрологический статус
Сознание ясное, ребенок контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная. Менингеальных симптомов нет.

Обоснование предположительного диагноза
На основании жалоб (рвота съеденной пищей, водянистый стул, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза заболевания( заболела остро, когда появилась рвота после завтрака, в обед появился жидкий стул коричневого цвета без примесей, который вскоре стал водянистым, затем температура поднялась до 38,5С, на следующий день снова рвота съеденной пищей, понос водянистый 8 раз за сутки, повышение температуры до 38С), эпид. анамнеза (28.03.13 имела контакт с детьми, которые со сходной клиникой были госпитализированы в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение), данных осмотра (состояние среднетяжелое, положение пассивное, кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро, температура тела 38,50С, язык сухой, не обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки) можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза).
4) Кал на яйца глист.
5) Копрологическое исследование кала.
6) ИФА кала на ротавирусы

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.

1) Общий анализ крови от 31.03.13г.
Hb 107 г/л
Эритроциты 3,73×1012/л
Цветовой показатель 0,86
Лейкоциты 5,5×109/л
моноциты 6%
лимфоциты 38%
Палочкояд. нейтроф. 20%
Сегментнояд. нейтроф. 36%
СОЭ 15 мм/час
Заключение: гемоглобин снижен, СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
3)Биохимический анализ крови от 31.03.13г.
Мочевина 5,4 ммоль/л
Глюкоза 3,2 ммоль/л
Альфа-амилаза 41,0 Ед/л
Заключение: все показатели в пределах нормы.

Ведется дальнейшее обследование.

Можно предположить ротавирусную инфекцию:
инкубационный период составил 1 день,
80% всех диарей- это вирусные диареи,
температура 38С,
болеют, преимущественно дети до двух лет

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб (рвота съеденной пищей, водянистый стул, повышение температуры тела до 38,5С), анамнеза заболевания (заболела остро, когда появилась рвота после завтрака, в обед появился жидкий стул коричневого цвета без примесей, который вскоре стал водянистым, затем температура поднялась до 38,5С, на следующий день снова рвота съеденной пищей, понос водянистый 8 раз за сутки, повышение температуры до 38С), эпид. анамнеза (28.03.13 имела контакт с детьми, которые со сходной клиникой были госпитализированы в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение), данных осмотра (состояние среднетяжелое, положение пассивное, кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро, температура тела 38,50С, язык сухой, не обложен белым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 8 раз в сутки), лабораторных данных (СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.

Лечение
1. Режим постельный
2. Диета №4
3. Медикаментозное назначение:
1)Смекта 2 пак/сут
2)Биофлор 5 мл Х 4 раза в сут. в течении 1-2 дня
3) В/в кап. 20 в мин.
Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml
Sol. Trysoli 200,0ml
Sol. NaCl 0,09% - 100,0 ml
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
4) Регидратации peros глюкозо-солевой раствор
5)При повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Analgini 50%-0,3 в/м
Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м

Дневники наблюдения
01.04.2013
Жалобы на момент курации на лихорадку, снижение аппетита.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 37,60С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 130 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные. Рвоты не повторялись. Отёков нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 28 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 1 раз в сутки, мочеиспускание свободное безболезненное. Лечение продолжить.

02.04.2013
Жалобы на момент курации на снижение аппетита.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 37,00 С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 124 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные.
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 24 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 1 раз в сутки, мочеиспускание свободное безболезненное. Назначения выполняются.

03.04.2013
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное;
Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 36,80 С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 120 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные.
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, стул коричневого цвета обычной консистенции, 1 раз в сутки , мочеиспускание свободное безболезненное. Назначения выполняются.

Эпикриз
_____________, 11.11.2011 г.р. (1,4 года) поступила 31.03.13г. в областную инфекционную больницу в 7-ое отделение по направлению СМП. Находится на лечении с 31.03.13г. Ведется дальнейшее дообследование.
Выставлен клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.
Результаты лабораторных исследований:
1) Общий анализ крови от 31.03.13г.
Hb 107 г/л
Эритроциты 3,73×1012/л
Цветовой показатель 0,86
Лейкоциты 5,5×109/л
моноциты 6%
лимфоциты 38%
Палочкояд. нейтроф. 20%
Сегментнояд. нейтроф. 36%
СОЭ 15 мм/час
Заключение: гемоглобин снижен, СОЭ повышена, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
3)Биохимический анализ крови от 31.03.13г.
Мочевина 5,4 ммоль/л
Глюкоза 3,2 ммоль/л
Альфа-амилаза 41,0 Ед/л
Заключение: все показатели в пределах нормы.

1. Режим постельный
2. Диета №4
3. Медикаментозное назначение:
1)Смекта 2 пак/сут
2)Биофлор 5 мл Х 4 раза в сут. в течении 1-2 дня
3) В/в кап. 20 в мин.
Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml
Sol. Trysoli 200,0ml
Sol. NaCl 0,09% - 100,0 ml
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
4) Регидратации peros глюкозо-солевой раствор
5)При повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Analgini 50%-0,3 в/м
Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м

Даны следующие рекомендации: На 2 — 3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды). Соблюдение правил гигиены.