История болезни беременной с гепатитом

Дата публикации: 07 августа 2018 .

Централизованная иммуно-
токсикологическая лаборатория
Врач лабораторной диагностики
Черкас А.Н.

Появление у беременной разнообразных нарушений в работе печени может быть вызвано и беременностью, а может быть вызвано и другими причинами, лишь совпадающими с развитием беременности по времени. При нормальном течении беременности, изменений в структуре печени не происходит, но в течение этого периода могут развиваться временные нарушения ее функционирования. Это связано с реакцией печени в ответ на резкий уровень повышения на нее нагрузки – в связи с появившейся необходимостью обезвреживания одновременно и продуктов жизнедеятельности плода, и продуктов жизнедеятельности матери.

Помимо этого, в течение беременности с первого триместра, происходит значительное повышение уровня содержания гормонов, в том числе и половых, в крови беременной, а их обмен также осуществляется в печени. Появление временного нарушения функционирования печени у беременных может проявляться изменением некоторых биохимических показателей крови. Так как появление подобных изменений характерно и для заболеваний печени, то с целью их диагностики и устойчивости нарушения необходимо проводить исследования в динамике, причем рекомендуется неоднократное проведение забора анализов и сопоставление их с состоянием беременной. При возвращении после родов в течение 1 – го месяца всех измененных показателей к норме, нарушение нужно считать временным и вызванным беременностью. В случае если нормализации параметров не отмечается, то это служит в качестве подтверждения гепатита.

Влияние гепатитов на течение беременности

Острый гепатит А – как правило, существенного выраженного влияния на течение и беременности, и родов не оказывает, в равной степени как и на развитие плода – в большинстве случаев ребенок рождается здоровым. При рождении и после малыш не подвержен рискам инфицирования, поэтому не нуждается в специальной профилактике. В случае, если по времени заболевание приходится на второй и третий триместры беременности, то оно, как правило, сопровождается прогрессирующим ухудшением общего самочувствия и состояния женщины. Так как течение заболевания может ухудшать роды, то лучше всего оттянуть до окончания желтухи срок родов; Острые гепатиты В и С – так как некоторая вероятность того, что вирус пройдет через плаценту, существует, то риск и возможность внутриутробного инфицирования плода также есть; во время родов риск заразиться значительно выше;

Острый гепатит D или гепатит дельта – утяжеляет течение гепатита у беременной;

Острый гепатит Е – особо опасный вирус для беременных, так как частота тяжелых форм заболевания при заражении острым гепатитом Е высока;

Хронические гепатиты В и С – развитие беременности на фоне наличия хронических гепатитов – редкое явление, что связано с частыми нарушениями менструальной функции у женщин и, как результат, бесплодием. Причем чем тяжелее течение болезни, тем вероятность развития бесплодия выше, так как в случае развития хронических процессов в печени в соотношении половых гормонов наблюдается серьезный дисбаланс. В случае если беременная страдает хроническим гепатитом, то уже в течение первого триместра подлежит госпитализации в стационар для проведения полного обследования.

Симптомы гепатита у беременной астеноневротические нарушения (немотивированная утомляемость, немотивированная слабость, раздражительность и плохой сон, боль в области правого подреберья); диспепсические нарушения (рвота, тошнота, нарушение аппетита, нарушение стула, повышение газообразования в кишечнике); холестатические нарушения (появление желтухи как результата нарушения выделения желчи, наличие кожного зуда).

Влияние гепатита на развитие плода

Наличие тяжелого гепатита у беременной может сказаться отрицательно на развитии плода, так как глубокое нарушение функций печени грозит развитием фетоплацентарной недостаточности в связи с нарушением кровообращения и появлением изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. При грудном вскармливании риск инфицирования новорожденного не увеличивается, он возрастает при повреждении сосков и/или наличии эрозий (других повреждений) слизистой оболочки ротовой полости у новорожденного.

Профилактика передачи гепатита новорожденному

Так как велика возможность передачи вируса гепатита группы В ребенку от матери, то большую роль играет иммунопрофилактика инфицирования, которая проводится сразу же после рождения ребенка. Проведение комбинированной профилактики предотвращает заболевание в 91 – 96 процентах случаев у детей, входящих в группу высокого риска. Вопрос о необходимости проведения данного мероприятия нужно обсуждать заблаговременно с педиатром.

Основные факты

• Гепатит Е — это вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ).
• По оценкам, в мире ежегодно происходит 20 млн случаев инфицирования ВГЕ, что является причиной 3,3 млн симптоматических случаев гепатита Е (1).
• По оценкам ВОЗ, в 2015 г. от гепатита Е умерло приблизительно 44 000 человек (что составляет 3,3% смертности от вирусного гепатита).
• Передача вируса происходит по фекально-оральному пути, главным образом через зараженную воду.
• Гепатит Е встречается во всем мире, но наиболее распространен в Восточной и Южной Азии.
• Для профилактики заражения вирусом гепатита Е была разработана вакцина, которая лицензирована в Китае, но пока недоступна в других странах.

Гепатит Е — это заболевание печени, вызванное вирусом гепатита Е (ВГЕ). Вирус имеет не менее четырех различных типов: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у людей. Генотипы 3 и 4 циркулируют у нескольких животных (включая свиней, кабанов и оленей), не вызывая никаких заболеваний, и иногда заражают людей.

Вирус выводится в окружающую среду через фекалии зараженных людей и попадает в организм человека энтерально. Передача вируса осуществляется главным образом через зараженную питьевую воду. Обычно инфекция самоограничивается и проходит в течение 2–6 недель. В редких случаях развивается серьезное заболевание, известное как фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность), при котором возможен летальный исход.

Эпидемиологическая ситуация

Инфекция гепатита Е распространена во всем мире. В местах нахождения гепатита Е наблюдаются два различных фона:

• районы с ограниченными ресурсами и частым загрязнением воды; и
• районы с безопасной питьевой водой.

Данное заболевание в основном распространено в странах с низким и средним уровнем дохода с ограниченным доступом к услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вспышки обычно следуют за периодами фекального загрязнения источников питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Некоторые из этих вспышек происходят в районах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, таких как зоны военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитария и безопасное водоснабжение являются особенно серьезными проблемами.

Считается, что спорадические случаи также связаны с загрязнением воды, хотя и в меньших масштабах. Случаи заболевания в этих районах вызваны в основном инфекцией вирусом генотипа 1 и гораздо реже вирусом генотипа 2.

В районах с более качественной санитарией и водоснабжением заболевание гепатитом Е встречается нечасто и проявляется лишь в виде спорадических случаев. Большинство этих случаев обусловлены вирусом генотипа 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего достаточную термическую обработку мяса животных (включая печень животных, особенно свиную), и не связаны с заражением воды или других пищевых продуктов.

Серологические доказательства предшествующего заражения вирусом были обнаружены в большинстве районов, при этом более высокий уровень серологической распространенности (доля людей с положительным результатом на антитела к ВГЕ) наблюдается в Азии и Африке. Однако присутствие этих антител не означает наличия или повышенного риска заболевания. Полезность таких данных для эпидемиологических целей также может быть ограничена в связи с различной и, возможно, неоптимальной эффективностью имеющихся серологических анализов и возможным (с течением времени) исчезновением антител у лиц, подвергавшихся воздействию вируса.

Передача вируса

Передача вируса гепатита Е осуществляется через фекально-оральный механизм в результате заражения питьевой воды. Этот путь распространения составляет весьма значительную долю клинических случаев этого заболевания. Факторы риска развития гепатита Е связаны с плохой санитарией, что позволяет вирусу, выделяемому в фекалиях инфицированных лиц, попасть в систему снабжения питьевой водой.

Были выявлены и другие пути передачи вируса, но, по всей видимости, они объясняют гораздо меньшее число клинических случаев. Эти пути передачи включают в себя:

• употребление в пищу недостаточно подвергшегося термической обработке мяса или мясопродуктов, полученных от зараженных животных (например, свиной печени);
• переливание зараженных продуктов крови; и
• вертикальную передачу от беременной женщины плоду.

Симптомы

Инкубационный период после воздействия ВГЕ составляет от 2 до 10 недель, в среднем от 5 до 6 недель. Инфицированные лица выделяют вирус в период начиная с нескольких дней до начала заболевания и заканчивая 3–4 неделями после него.

В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическая инфекция наиболее распространена среди молодых людей в возрасте 15–40 лет. В этих районах, несмотря на возникновение инфекции у детей, у них часто либо отсутствуют симптомы, либо развивается лишь легкая болезнь без желтухи, которая не диагностируется.

К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:

• начальная фаза легкой лихорадки, снижение аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней; у некоторых пациентов могут также возникнуть боли в животе, зуд (без повреждений кожи), сыпь на коже или боли в суставах;
• желтуха (пожелтение кожи и глазных белков), темная моча и бесцветный кал; и
• слегка увеличенная, чувствительная печень (гепатомегалия).

Эти симптомы часто не отличаются от симптомов, испытываемых во время любой острой стадии болезни печени, и обычно продолжаются от одной до шести недель.

В редких случаях острый гепатит Е может приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и смертельному исходу. Фульминантный гепатит наиболее часто развивается во время беременности. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместре, подвергаются повышенному риску возникновения острой печеночной недостаточности, потери плода и смертельного исхода. Летальность гепатита Е среди беременных может достигать 20–25% в третьем триместре.

Случаи хронической инфекции гепатита Е отмечались у иммуносупрессивных лиц, особенно у реципиентов трансплантации органов с применением иммуносупрессивных препаратов, инфицированных вирусом ВГЕ 3 или 4 генотипа. Они остаются редкими.

Диагностика

В клиническом отношении случаи гепатита Е не отличаются от других случаев острого вирусного гепатита. Вместе с тем в соответствующих эпидемиологических условиях часто возникают обоснованные предположения о диагнозе, например, если несколько случаев заболевания происходит в населенных пунктах в известных эндемичных районах или в районах с риском заражения воды, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных женщин или если гепатит А был исключен.

Окончательный диагноз инфекции гепатита Е обычно основывается на обнаружении специфических IgM-антител к вирусу в крови человека; как правило, этого достаточно в районах, где распространено заболевание. Для использования в полевых условиях имеются экспресс-тесты.

Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле; этот анализ проводится в специализированных лабораториях. Такое тестирование особенно востребовано в районах, на территории которых гепатит Е встречается редко, а также в случаях хронической инфекции ВГЕ.

Лечение

Лечения, способного изменить течение острого гепатита Е, не разработано. Заболевание обычно самоограничивается, госпитализация, как правило, не требуется. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты назначать не следует.

Однако госпитализация необходима в случае протекания заболевания по фульминантному типу, а также может потребоваться для беременных женщин с выраженными симптомами.

Иммуносупресивным пациентам для улучшения состояния показано лечение с использованием рибавирина (противовирусного препарата). В определенных случаях также успешно используется интерферон.

Профилактика

Наиболее эффективным методом борьбы с этим заболеванием является профилактика. На уровне групп населения риск передачи ВГЕ и развития заболевания гепатитом В можно снизить с помощью следующих мер:

• поддержание высоких стандартов общественного водоснабжения; и
• создание надлежащих систем утилизации человеческих фекалий.

На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить следующим образом:

• соблюдение правил гигиены;
• воздержание от употребления воды и льда неизвестной чистоты.

В 2011 г. в Китае была зарегистрирована рекомбинантная субъединичная вакцина для профилактики гепатита Е. В других странах она еще не получила одобрения.

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации рассмотрела имеющиеся данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, эффективности и экономичности лицензированной вакцины против гепатита Е:

• Глобальная распространенность инфекции вируса гепатита Е и восприимчивость к нему: систематический обзор
• Систематический обзор по вопросам гепатита Е в мире

На основе обзора СКГЭ был выпущен документ о позиции ВОЗ:

• Документ о позиции ВОЗ относительно гепатита Е

Краткое изложение рекомендаций, содержащихся в этом документе, приводится ниже в разделе о деятельности ВОЗ.

Руководство по санитарно-эпидемиологическим мерам

ВОЗ опубликовала руководство по выявлению, расследованию и контролю вспышек гепатита Е, связанных с водой.

• Вспышки гепатита Е, передающегося через воду: выявление, расследование и контроль

В кратком изложении, при подозрении на вспышку гепатита Е рекомендуется выполнять следующие действия:

• проверка диагноза и подтверждение существования вспышки;
• определение способа передачи инфекции и идентификация населения, подверженного повышенному риску инфицирования;
• повышение эффективности санитарно-гигиенических мероприятий по устранению фекального загрязнения пищевых продуктов и воды; и
• устранение источника инфекции.

Деятельность ВОЗ

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации в 2015 г. выпустила доклад с изложением позиции по гепатиту Е, в котором дается обзор имеющихся фактических данных о бремени заболевания, а также относительно безопасности, иммуногенности, действенности и экономической эффективности лицензированной вакцины против гепатита Е. Применительно к использованию вакцины против гепатита Е СКГЭ сформулировала следующие рекомендации:

• ВОЗ признает важность гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения особенно в отношении специальных групп населения, таких как беременные женщины и лица, проживающие в лагерях для перемещенных лиц и в условиях вспышек.
• ВОЗ не рекомендует внедрение вакцины в национальные программы плановой иммунизации населения стран, в которых встречаются эпидемические и спорадические случаи заболевания гепатитом Е. Однако национальные органы этих стран могут принять решение об использовании вакцины на основании местных эпидемиологических условий.
• В связи с отсутствием достаточной информации о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины в приведенных ниже подгруппах населения ВОЗ не рекомендует плановое использование вакцины среди детей в возрасте моложе 16 лет, беременных женщин, пациентов с хроническими заболеваниями печени и пациентов, ожидающих трансплантации органа, а также путешествующих лиц.
• Могут быть особые ситуации, такие как вспышки, когда риск заражения гепатитом Е или развития осложнений в результате заболевания, или смертельного исхода особенно высок. В настоящее время позиция ВОЗ в отношении плановых программ иммунизации не должна препятствовать использованию вакцины в этих специфических ситуациях. В частности, должно приниматься во внимание использование вакцины с целью снижения риска или предотвращения возникновения вспышек гепатита Е, а также использование вакцины с целью снижения последствий среди таких групп высокого риска, как беременные женщины.
• По мере поступления дополнительных данных позиция ВОЗ по вакцине против гепатита Е будет пересматриваться и обновляться по мере необходимости.

В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола относительно использования вакцины против гепатита Е в качестве ответной меры на вспышки заболевания. В составе аналогичных групп также продолжается работа над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, сортировке и ведению пациентов во время вспышек.

Стратегия содержит концепцию элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для достижения этих целевых задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

1) Жалоб на общую слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, головные боли, недомогание, ноющие непостоянные боли в области правого подреберья, тошноту.

2) Данных анамнеза заболевания: длительное время проходит курсовое лечение (с 2011 года) и находится на диспансерном учёте в поликлинике по месту жительства (с 2010 года).

3) Данных эпидемического анамнеза: оперативные вмешательства – аппендектомия. Лечение, удаление и протезирование зубов в городской стоматологии (2007 год).

4) Учитывая данные лабораторных исследований: повышенная активность аминотрансфераз (АлАТ 135 ЕД/л, АсАТ 128 ЕД/л), положительная реакция на aHCV_сумм.,aHCVIgG,aHCVNS₃₄₅. Обнаружена РНК вируса гепатита С 1 генотипа, 1,03*10 6 РНК НСVкопий/мл

5) Инструментальных данных: УЗИ органов брюшной полости от 01.11.2012г. Заключение:гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы.Эластометрия печени от 02.11.2012г. Заключение:средняя эластичность печени 12,2кРА F-3.

Можно выделить следующие клинические синдромы:

Астеновегетативный сидром, проявляющийся общей слабостью, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью (на основании жалоб больного и данных объективного осмотра);

Болевой синдром - ноющие непостоянные боли в области правого подреберья;

Диспептический синдром –тошнота;

Синдром гипербилирубинемии,увеличение в крови уровня прямого билирубина до 19,3 мкмоль/л;

Цитолитический синдром –увеличение уровня АlАТ – 135 ЕД/л, АsАТ – 128 ЕД/л;

Синдром мезенхимального воспаления– тимоловая проба 7,0 EД.

Холестатический синдром– увеличение в крови щелочная фосфотаза 338 ЕД/л, билирубин общий – 12,3 мколь/л

Печеночно-клеточная недостаточность– увеличение в крови альбуминов – 61,1 %, фибриногена 7 г/л. Снижение ПТВ – 14”

И позволяет выставить окончательный клинический диагноз.

Клинический диагноз:Хронический вирусный гепатит С, генотип 1, умеренной степени активности, период репликации. РНКHCVположительный от 10.11.2010г.

XI. Дифференциальный диагноз

Вирусный гепатит С, учитывая особенности клиники данной больной, следует дифференцировать с вирусными гепатитами А и Е:

1) Гепатит А (ГА) — острая вирусная антропонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, ха­рактеризуется развитием паренхиматозного гепатита и доб­рокачественным циклическим течением.

Этиология. Вирус ГА (НАV) относится к роду энтеровирусов (энтеровирус 72-го типа) семейства пикорнавирусов — наиболее примитивных мелких (около 27 нм) вирусов, содер­жащих однонитевую РНК. Он устойчив в окружающей среде, длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, на различ­ных предметах. Относительно термостоек — не погибает при 60 °С, при кипячении инактивируется через 5 мин, при обработке хлорамином разрушается через 15 мин, чувствителен к формалину и УФ -облучению.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции мо­гут быть как больные любой клинической ГА, так и лица с инаппарантной инфекцией. У больных вирус обнаруживают в крови и фекалиях уже в последние дни инкубационного периода и в течение преджелтушного периода. Считалось, что к моменту появления желтухи репликация вируса прекращается и больные практически не заразны, но использование ПЦР по­зволило установить наличие РНК вируса в крови в начале жел­тушного периода и длительное выделение вируса с испражне­ниями у некоторых больных и после исчезновения желтухи.

Факторами передачи возбудителя, как и при всех кишечных инфекциях, являются вода, пищевые продукты, грязные руки. Наиболее часто реализуется контактно-бытовой путь переда­чи. Крупные вспышки могут быть связаны с фекальным за­грязнением источников питьевого водоснабжения. Не исклю­чается и парентеральный механизм заражения, в частности, у больных наркоманией. Однако большинство исследователей полагают, что заражение ГА у больных наркоманией происхо­дит из-за несоблюдения ими правил личной гигиены в быту или контаминации наркотика вирусом ГА.

Восприимчивость к ГА всеобщая. Дети до 1 года практиче­ски не болеют в связи с наличием антител, полученных от ма­тери; 80 % больных составляют дети и лица молодого возраста. Перенесенная в любой форме инфекция оставляет прочный иммунитет, у подавляющего большинства лиц старше 30 лет в крови обнаруживают антитела к НАV. Рост заболева­емости наблюдается в странах с умеренным климатом летом, она достигает максимума в октябре - ноябре.

Патогенез. Возбудитель попадает в пищеварительный тракт, затем в кровоток и проникает в паренхиму печени, свя­зывается рецепторами гепатоцитов. Вирус нарушает биохими­ческие процессы, протекающие в цитоплазме гепатоцита, что приводит к образованию радикалов, усилению перекисного окисления липидов мембраны гепатоцитов. В результате проницаемость мембраны повышается, возникает синдром цитолиза. В кровь поступают компоненты цитоплазмы и прежде всего цитоплазматические ферменты, вследствие чего их ак­тивность в крови резко возрастает. В гепатоцитах нарушается энергетический баланс, активируются кислые гидролазы, что сопровождается дистрофическими

Изменениями вплоть до некроза части гепатоцитов. Распад гепатоцитов, освобождение при этом вирусных антител приводят к стимуляции макрофа­гов, В- и Т-лимфоцитов, интенсивному антителообразрванию, элиминации возбудителя и выздоровлению.

Повреждение гепатоцитов сопровождается нарушением их основных функций, в частности белково-синтетической. Нарушается синтез альбуминов, ряда специализированных бел­ков, включая протромбин и другие белки, участвующие в плазменном звене гемостаза, а также ряда витаминов, нару­шаются связывание билирубина и других метаболитов с глюкуроновой кислотой, эстерификация холестерина, экскреция конъюгированного билирубина.

Вторым компонентом патогенеза является мезенхимально-воспалительный синдром, обусловленный пролиферацией и активацией купферовских клеток (звездчатые ретикулоэндотелиоциты), что сопровождается усилением синтеза глобулинов, включая иммуноглобулины. Снижение синтеза альбуми­нов и увеличение синтеза глобулинов приводят к диспротеинемии, что выявляют с помощью осадочных проб (тимоловой, сулемовой).

Отек паренхимы печени, сдавление капилляров, нарушение транспорта билирубина через гепатоцит приводят к его ретро­градному поступлению в кровоток, т.е. развитию синдрома внутрипеченочного холестаза. При ГА выявляется уробилинурия, затем в крови возрастает количество билирубина, прежде всего связанного, появляется билирубинурия. На высоте бо­лезни возможно полное прекращение желчеотделения. Син­тез уробилина в кишечнике при этом прекращается, количе­ство связанного билирубина в крови достигает максимума, в меньшей степени возрастает уровень свободного билирубина, усиливается билирубинурия. После восстановления желчеот­деления наступает повторная волна уробилинурии, количест­во билирубина начинает снижаться.

Поражение большей части гепатоцитов обратимо, функции печени восстанавливаются, т.е. патологический процесс име­ет циклический характер. Определенную роль играют и реге­неративные процессы.

Патоморфология. Морфологические изменения в печени также циклические, Еще до появления первых симптомов бо­лезни начинается пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, появляется перипортальная лимфоцитарная ин­фильтрация. В гепатоцитах, преимущественно по периферии долек, возникают дистрофические изменения, некрозы от­дельных гепатоцитов, вокруг которых также появляется лимфогистиоцитарная инфильтрация. Одновременно начинается и процесс регенерации поврежденных гепатоцитов. В резуль­тате возникает нерезкая дискомплексация долек. Процесс за­вершается к концу 2—3 мес. полным восстановлением морфо­логической структуры и функции печени.

Клиническая картина. Инкубационный период от 7 до 50 дней, чаще 15—30 дней «У детей в большинстве случаев инфекционный процесс протекает субклинически или в стертых и безжелтушных формах, которые не попадают в поле зрения врача и могут быть выявлены только при помощи лабораторных методов. Манифестная желтушная форма характеризуется циклическим течением и регистрируется чаще у взрослых или молодых людей. Выделяют преджелтушный, желтушный пе­риоды и период реконвалесценции. Болезнь начинается остро. В зависимости от особенностей течения преджелтушного пери­ода отмечают следующие синдромы этого периода: диспепси­ческий, гриппоподобный, астеновегетативный, смешанный.

Диспепсический синдром характеризуется снижением аппети­та, плохой переносимостью жирной и жареной пищи, тошно­той, иногда рвотой, отрыжкой горечью, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, запором или поносом.

При гриппоподобном синдроме на первый план выступают такие симптомы, как озноб, головная боль, кратковременное (2-3 сут) повышение до 38—39 °С температуры тела, ломота в мышцах и костях, разбитость, легкие катаральные явления (заложенность носа, першение и боли в горле, покашлива­ние).

Астеновегетативный синдром характеризуется общей слабо­стью, снижением работоспособности, потливостью, артери­альной гипотензией, раздражительностью, нарушением сна. В редких случаях клинически выраженный преджелтушный период отсутствует, и болезнь начинается с появления желту­хи. Чаще всего наблюдают смешанный вариант, когда диспеп­сические расстройства сочетаются с лихорадкой, интоксика­цией и астеновегетативными явлениями. При осмотре в преджелтушном периоде выявляются обложенность и отечность языка, увеличение печени, иногда селе­зенки, на 2-4-й день моча приобретает темную окраску, кал становится гипохоличным. Затем появляется субиктеричность склер и слизистых оболочек рта, что свидетельствует о пере­ходе болезни в желтушный период. Общая продолжительность преджелтушного периода составляет (3-7 дней). Ко времени появления желтухи температура тела нормализуется, умень­шаются слабость, выраженность диспепсических явлений, что имеет существенное диагностическое значение.

Вслед за желтушным окрашиванием склер появляется желтушность кожи. Выраженность желтухи быстро нарастает, до­стигая максимума на 5-7|й день. В это время моча приобре­тает интенсивную окраску (цвет заваренного чая), кал стано­вится ахоличным. Желтуха держится в течение 4-5 дней, за­тем кал приобретает обычную окраску, моча светлеет и ин­тенсивность желтухи быстро уменьшается. Дольше всего со­храняется желтушность склер. Общая продолжительность желтухи от нескольких дней до 3-4 нед., в среднем около 2 нед. У некоторых больных развивается холестатическая форма. При осмотре отмечают увеличение печени. Печень выступает из подреберья на 2-4 см, плотноватая, с закруг­ленным краем, чувствительная при пальпации. В части случаев увеличена селезенка, выявляют брадикардию, снижение АД.

При исследовании крови обнаруживают тенденцию к лей­копении, относительный лимфоцитоз; СОЭ нормальная или сниженная.

В периоде реконвалесценции быстро улучшается самочувст­вие, нормализуются биохимические показатели, в первую очередь билирубина, затем активность ферментов (АЛТ, АСТ) и показатели тимоловой пробы. Увеличение печени, утомляе­мость могут сохраняться в течение 1—3 мес.

Течение болезни в большинстве случаев легкое, реже сред­ней тяжести. В последние годы стали регистрироваться и тя­желые формы болезни. Осложнения, в частности ПЭ, редки, в единичных случаях возможны обострения. Хронизации процесса не наблюдается.

Специфическим маркером ГА являются 1§М-антитела (анти-НАV-IgМ), которые появляются в крови уже в инкубаци­онном периоде, достигают максимума на высоте желтухи, а затем постепенно снижаются, а через 6—8 мес не обнаружи­ваются. Со 2—3-й недели болезни появляются анти-НАV-IgС, титр их нарастает в течение 4—6 мес, затем снижа­ется, но они обнаруживаются у большинства взрослых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее ГА.

2) Гепатит Е (ГЕ) — острая вирусная антропонозная инфекци­онная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется преимущественно водным путем передачи возбудителя, острым циклическим течением и частым раз­витием ПЭ у беременных.

История и распространение. Впервые о наличии вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи, отлич­ного от гепатита А, стало известно, когда в 1980 г. были иссле­дованы сыворотки переболевших гепатитом во время крупной водной эпидемии гепатита в Индии в 1955 г. Вопреки ожида­ниям, в сыворотках не были обнаружены анти-НАV-IgM. В 1982 г. М.С. Балаян показал, что фильтрат фекалий боль­ного гепатитом, введенный орально добровольцу, имевшему антитела к ГА, через 36 дней вызвал гепатит. При этом в фе­калиях добровольца были выявлены вирусоподобные части­цы. ГЕ распространен преимущественно в развивающихся странах Азии и Африки, где вызывает различные по масшта­бам эпидемические вспышки преимущественно водного про­исхождения и спорадические случаи.

Этиология. Вирус гепатита Е (НЕV) имеет округлую фор­му, диаметр около 32 нм, геном представлен однонитевой РНК. По своим свойствам вирус близок к калицивирусам, бы­стро разрушается под действием хлорсодержащих дезинфици­рующих средств, менее устойчив в окружающей среде, чем ви­рус ГА.

Эпидемиология. Источником возбудителя являются боль­ные с любыми формами болезни, включая безжелтушную и стертую. Вирус обнаруживают в фекалиях в начале болезни. Благодаря меньшей, чем у вируса ГА, устойчивости в окружа­ющей среде, заболеваемость ниже, чем ГА. Основной путь пе­редачи водный, болеют преимущественно лица 15—29 лет, дети болеют реже, характерны взрывообразные водные вспыш­ки. Подъемы заболеваемости в эндемичных районах повторя­ются каждые 7—8 лет. Описаны повторные заболевания ГЕ, что, возможно, связано с антигенной неоднородностью ВГЕ.

Патогенез и патоморфология. Патогенез изучен недоста­точно. По-видимому, ГЕ, так же как и ГА, обладает прямым цитопатическим действием и вызывает повреждение инфици­рованных гепатоцитов. Важной особенностью ГЕ является тя­желое течение болезни у беременных в III триместре. Морфо­логические изменения в печени сходны с таковыми при ГА. Тяжелые формы характеризуются массивным некрозом гепа­тоцитов. Причина смерти в этих случаях — острая печеночная недостаточность.

Клиническая картина. Инкубационный период от 14 до 60 дней, чаще около 1 мес. Во время эпидемических вспышек чаще выявляются безжелтушные, стертые и субклинические формы. Для желтушных форм характерно острое циклическое, преимущественно легкое, течение болезни. Начало болезни может быть острым и постепенным. Преджелтушный период короткий — 2—5 дней, иногда до 2 нед, преобладает диспепси­ческий синдром — снижение аппетита, тяжесть в правом под­реберье, нередко боль различной интенсивности, тошнота, рвота, у одной трети больных понос. Кратковременная лихо­радка наблюдается у части больных. Постоянные симптомы — увеличение печени, потемнение мочи, гипохолия кала. При­мерно в 20 % случаев болезнь сразу начинается с потемнения мочи и появления желтухи. В отличие от ГА переход в жел­тушный период не сопровождается улучшением состояния. Со­храняются диспепсические расстройства, интоксикация, боль в правом подреберье, значительное увеличение печени, у неко­торых больных — повышенная температура тела, увеличение селезенки. Продолжительность желтушного периода от не­скольких дней до 1 мес, у большинства больных не превышает 2 нед, возможны холестатические формы с длительной желту­хой, кожным зудом, ахолией испражнений, гепатомегалией.

Особенностью ГЕ является тяжелое течение болезни у бере­менных, особенно в III триместре, а также в течение первой недели после родов. В основе тяжелого течения болезни ле­жат массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также гемолиз, приводящий к острой почечной недостаточности. Уже в преджелтушном периоде отмечают выраженную интоксикацию, лихорадку, диспепси­ческий синдром, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии (ПЭ) вплоть до развития комы. Характерными особен­ностями являются выраженный гемолиз, гемоглобинурия, олигоанурия, а также резко выраженный геморрагический синдром в виде массивных желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, которые нередко бывают непосредст­венной причиной смерти. Беременность в большинстве слу­чаев заканчивается внутриутробной гибелью плода, выкиды­шем, преждевременными родами. Из родившихся живыми де­тей 50 % погибает в течение месяца. Летальность у беремен­ных достигает 10 %, а в III триместре — 20—30 %.

При ГЕ маркером также служат анти-НЕV-IgМ, которые появляются в крови на 10—12-й день болезни и циркулируют до 2 мес. Наличие анти-НЕV-IgС свидетельствует о перене­сенной ранее болезни.