Исходы острых и хронических гемоконтактных гепатитов

Из всех форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и может напоминать грипп. Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.

Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери — плоду. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С — наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени.

Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных.

Последний в семействе гепатитов, гепатит G, похож на C, но менее опасен.

Пути заражения

Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально‑оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из‑за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространенность этих вирусов в малоразвитых странах.

Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространенности и тяжелых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

— переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов

— использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространенный путь заражения среди наркоманов;

— вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путем передается гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

Симптомы

От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель при гепатите А, до 2-4 и даже 6 месяцев при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя.

Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъема температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями.

Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезенки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печеночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.

Обычно после появления желтухи состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса, вызывающего заболевание, из‑за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.

Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Есть еще и четвертая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжелая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.

Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. На далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита обнаруживаются желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки.

Лечение

Длительность гепатита А составляет в среднем 1 месяц.

Специального противовирусного лечения при этом заболевании не требуется. Лечение включает в себя: базисную терапию, постельный режим, соблюдение диеты. При наличии показаний назначается дезинтоксикационная терапия (внутривенно или перорально), симптоматическая терапия. Обычно рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень.

Острый вирусный гепатит В с выраженными клиническими симптомами заканчивается выздоровлением более чем в 80% случаев. У больных, перенесших безжелтушную и субклиническую формы, гепатит В часто хронизируется. Хронический гепатит приводит со временем к развитию цирроза и рака печени. Полного излечения хронического гепатита В практически не наступает, но можно добиться благоприятного течения заболевания при условии выполнения определенных рекомендаций, касающихся режима труда и отдыха, питания, психоэмоциональных нагрузок, а также при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени.

В обязательном порядке проводится базисная терапия. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания. К противовирусному лечению относятся препараты группы интерферонов. Лечение проводится длительно. Иногда бывают необходимы повторные курсы терапии.

Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон‑альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени.

Гепатит D протекает только на фоне гепатита B. Лечение гепатита D должно проводиться в стационаре. Требуется как базисная, так и противовирусная терапия.

Гепатит E не лечат, так как организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Через месяц‑полтора наступает полное выздоровление. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печеночная кома, и если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается терапии, то печеночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печеночная кома наступает из‑за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени.

Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный.

Профилактика

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.

Не следует употреблять некипяченую воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щетках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми. Нельзя делать пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Необходимо принимать меры предосторожности при сексе.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

Клиника, диагностика, лечение, исходы и прогноз гемоконтактных вирусных гепатитов.

В. Нечаев, А. Иванов, А. Пантелеев

В этом разделе представлены клинические проявления гемоконтактных гепатитов как моноинфекций. Они весьма разнообразны и в зна­чительной степени зависят от типов и генотипов вирусов. У больных со смешанной вирусной патологией, когда имеет место одновременное по­ражение вирусами гепатита В и С имеются значительные особенности клинических проявлений.

Вирусный гепатит В (ВГВ). С момента заражения до момента появ­ления клинических симптомов ВГВ проходит от 60 до 180 дней, средний инкубационный период составляет 2,5-3 мес., его продолжительность определяется заражающей дозой возбудителя. При типичной острой форме ВГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции.

Продромальный период (преджелтушный) характеризуется слабо выраженным интоксикационным синдромом, диспепсическими и астеновегетативными проявлениями. У трети (30-35% больных) регистри­руется артралгический вариант начальных клинических проявлений, характеризующийся наличием боли в крупных суставах, уртикарной сыпью. Как правило, увеличивается печень, иногда селезенка. Появление иктеричности склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми проявлениями заболевания. Длительность продромального периода ко­леблется от 7 до 14 дней и более, но может быть и короче, если заражение произошло при переливании крови.

При ВГВ возможно развитие острой печеночной недостаточности, когда развитие дистрофических изменений в печени приводит к некрозу большей части гепатоцитов и при этом появляются признаки печеноч­ной энцефалопатии, нарушения психики и сознания.

Период реконвалесценции при ВГВ характеризуется исчезновением симптомов интоксикации, снижением цитолиза, исчезновением основ­ного маркера - HBsAg у 50 -70% реконвалесцентов. В ряде случаев актив­ность патологического процесса продолжается, о чем свидетельствует отсутствие анти-HBs. У 5-10% пациентов даже через 6 мес. полной нор­мализации биохимических показателей не наступает и, судя по наличию высоких концентраций HBsAg, наблюдается активная репликация виру­са, что свидетельствует о переходе в хронический гепатит.

Клиническое течение ВГВ, вызванного различными генотипами ви­руса, различно. По мнению J.H. Kao и соавт. (2000), E. Orito и соавт. (2001), в азиатских странах заражение генотипом С индуцирует более тяжелое течение, чем генотипом В, причем он чаще выявляется у больных гепатоцеллюлярной карциномой (Toan N.L. et al., 2006). В то же время генотип А часто ассоциируется с бессимптомной инфекцией и развитием хрони­ческого гепатита В (Mayerat C. et al., 1999; Toan N.L. et al., 2006).

Обнаружение в сыворотках крови вьетнамских пациентов смеси ге­нотипов ВГВ - явление нередкое (Toan N.L. et al., 2006). Доля выявления смешанных генотипов у 376 пациентов составила 15,7% с колебаниями от 9,3 до 28,6%. Установлена связь между присутствием нескольких геноти­пов и уровнем вирусной нагрузки, который оказался наиболее высоким у больных хроническим ВГВ. Точно такая же связь установлена при прове­дении исследований на Тайване (Kao J.H., 2003), в Японии (Orito E. et al., 2001) и Китае (Ding X.M. et al., 2001).

Хроническое течение ВГВ (ХГВ) относят к самостоятельной форме за­болевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительнос­тью более шести месяцев. Оно в определенной степени зависит от репликативной активности возбудителя. Такой ХГВ делят на интегративный, когда определяются только незначительные проявления вирусной инфекции, и репликативный, если отмечаются симптомы хронической интоксикации и длительного течения воспалительного процесса. У большей части больных ХГВ клинические проявления болезни неярко выражены. Как правило у таких пациентов первично устанавливаются или изменения показателей лабораторных тестов или при исследовании биопсии печени.

Вирусный гепатит С (ВГС). Картина клинического течения ВГС имеет различия. Хотя у менее чем одной трети заразившихся может иметь место спонтанное выздоровление, у остальных наблюдается персистирующая вирусемия с развитием хронического гепатита С (Thimme R. et. al., 2001; Mehta S. et al., 2002; Hofer H. et al., 2003; Netski D. et al., 2005). Большинство пациентов (80% и более), которые заразились вирусом ГС на протяжении 6 мес. не имели симптомов заболевания (Santantonio T. et al., 1999; Blackard J.T. et al., 2008). У них, как правило, нет морфологи­ческих изменений печени и функциональные пробы остаются в норме и только наличие анти-ВГС является единственным доказательством ин­фекции (Takaki A. et al., 2000).

Острая форма ВГС у большинства пациентов протекает бессимптом­но. Выявляется ВГС, как правило, при обнаружении повышенной актив­ности трансфераз, когда больной обследуется по поводу диспепсических жалоб или жалоб на слабость, повышенную утомляемость, ощущение тяжести в правом подреберье.

По результатам Европейских исследований, в которые включе­ны 458 детей после операций на сердце и женщин, получивших НСУ-контаминированный гамма-глобулин в Ирландии и Германии, установ­лено наличие персистирующей вирусемии у 55% из них (Vogt M. et al., 1999; Kenny-Walsh E., 1999). Подобная частота персистирующей вирусе­мии отмечена и в других исследованиях (Rodger A.J. et al., 2000).

Проспективное наблюдение за 179 анти-ВГС-негативными наркома­нами позволило идентифицировать сероконверсию у 62 (37,9%) человек. Из 40 человек, за которыми осуществлялось дальнейшее наблюдение, у 8 (20%) появились симптомы заболевания (Сox A.L. et al., 2005).

Инкубационный период ГС может продолжаться от 20 до 150 дней, составляя в среднем 40-50 дней. Изучение 94 пар донор-реципиент по­казало, что инкубационный период колебался от 6 до 112 дней и зависел от уровня РНК вируса у донора (Mosley J.W. et al., 2005). Острая фаза за­болевания протекает преимущественно субклинически и инаппарантно. Специфический инфекционный процесс ВГС может быть заподозрен при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза, таких клинических симптомов, как слабость, недомогание, ухудшение аппети­та, и диагностирован на основании повышения активности АлАТ, анти-ВГС и обнаружения РНК HGV. Анти-НСV появляются в среднем через 36 дней после заражения (колебания от 32 до 46 дней, то есть в конце инкубационного периода. В отдельных случаях анти-НСV выявляются позднее. (Сox A.L. et al., 2005). В большинстве случаев острая фаза сменя­ется латентной с длительным персистированием вируса, которая в свою очередь, переходит в фазу реактивации (Сологуб Т.В. и др., 2000).

При острой форме ВГС принципиальных отличий в клинических симптомах от таковых ВГВ нет. Длительность преджелтушного перио­да колеблется от нескольких дней до 2 недель. Чаще имеют место астеновегетативные и диспепсические симптомы, реже артралгические. Проявления желтухи, если она появляется, минимальные, так как ма­нифестный острый ВГС протекает в легкой и средне-тяжелой форме у 75-85% больных. Увеличение печени встречается практически у всех больных. Острая печеночная недостаточность с явлениями энцефалопа­тии проявляется крайне редко. Спонтанное выздоровление наблюдается у 20-25% больных. Большинство пациентов, которые заразились вирусом ГС, не имели симптомов заболевания в пределах шести месяцев (Blackard J.T. et al., 2008). Проспективное наблюдение за 179 анти-ВГС негативными наркоманами позволило идентифицировать сероконверсию у 62 человек (37,9%). Из 40 человек, которые подверглись дальнейшему наблюдению, у 8 (20%) появились симптомы заболевания (Cox A.L. et al., 2005).

По данным J.H. Hoofnagle (1997), тяжесть острого ВГС вариабельна. У 80% больных выявляется 10-кратное увеличение уровня АлАТ. Только у одной трети больных имеются симптомы и желтуха. В началь­ном периоде острой формы ГС наблюдаются тошнота, рвота, боль в вер­хнем квадранте живота, темная моча. Появление астеновегетативных и диспепсических симптомов чаще соответствует хронической стадии инфекции, чем острой. Проявления желтушного варианта минимальны в течение 2-12 недель. Острые формы инфекции чаще протекают без симптомов и остаются не выявленными. РНК обычно исчезает с 11-й недели болезни, что совпадает с нормализацией АлАТ. Обобщая ре­зультаты морфологических исследований разных авторов, J. Hoofnagle (1997) дает следующую характеристику состояния печени у 223 боль­ных: у 12% - нормальная печень, у 25% - неспецифические изменения, у 41% - изменения соответствующие хроническому персистирующему и у 22% - активному гепатиту.

T. Santantonio и соавт. (2006) отметили желтуху у 57% больных и бо­лее чем 20-кратное увеличение активности АлАТ в 73% случаев. Авторы отметили, что спонтанный клиренс вируса наблюдался у 36% больных, и постулировали, что он чаще происходит при клинически выраженном заболевании, чем при бессимптомном его течении. Как отмечают Kaplan D.E. и соавт. (2007), Folgori A. и соавт (2006), Aberle J.H. и соавт. (2006), спонтанный клиренс ВГС связан с уровнем специфического CD4+T- клеточного ответа. Нарушение специфического CD4+T-клеточного отве­та приводит к рецидиву вирусемии (Pape G.R. et al., 1999).

Развитие хронического гепатита С (ХГС) наблюдалось у 91% пациентов с генотипом 1b и у 33-50% у больных с другими генотипами (Покровский В.И. и др., 2003).

Е.А. Бобровский и В.М. Гранитов (2001) изучили клинико-лабораторные проявления у 327 больных острыми и 155 больных хроническими формами ВГС. У 16,5% больных гепатит С протекал в безжелтушной, у 34,5% - в легкой, у 40,5% - среднетяжелой и у 8,5% - тяжелой форме. В продромальном периоде чаще встречались смешанный и астеновегетативный (соответственно 34 и 28%,), реже диспепсический и катаральный варианты. Средние значения биохимических показателей у больных бы­ли слабо выражены. Среди больных ХГС преобладали лица, принима­ющие наркотики (63,2-84%), у которых остаточные явления поражения печени сохранялись более длительно и даже при выписке из стационара наблюдались в 6 раз чаще, чем у лиц, не принимающих наркотики.

Важно отметить, что характерной чертой ХГС является постепенное прогрессирование цирроза печени, возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Отсюда, важным компонентом объективных проявле­ний болезни является увеличение и уплотнение печени.

Для хронического ГС характерным являются внепеченочные про­явления, связанные с пролиферацией В-лимфоцитов и вследствие это­го продукцией широкого спектра антител к тканям организма. Подчас именно эти процессы долгое время являются единственным симптомом ХГС. На фоне ХГС формируются аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунный тиреоидит, тромбоцитопения, ревматоидный артрит, ми­окардит и многие другие.

На течение ГС и формирование фибропластических процессов в печени влияют как свойства вируса, так и состояние хозяина, а первую очередь, состояние его резистентности. Конечно, на течение ХГС влияют факторы внешней среды и сопутствующие заболевания, к которым отно­сятся и другие вирусы гепатита, туберкулез и ВИЧ-инфекция.

Суперинфекция, развивающаяся на фоне ХГВ или носительства вируса ГВ, может привести к тяжелому течению и смертельному исходу заболевания. Инкубационный период укорочен до 3-4 недель, продро­мальный характеризуется острым, иногда бурным началом. Повышение температуры выше 38°С наблюдается у более, чем половины больных, часты боли в правом подреберье и артралгии. С появлением желтухи на­растают симптомы интоксикации, боли в правом подреберье, в суставах. Лихорадка сохраняется еще несколько дней. Почти у половины больных появляется отечно-асцитический синдром. Выздоровление редкое.

Острая НВУ/дельта-коинфекция, протекающая тяжело, в 90% случа­ев завершается выздоровлением (Rizzetto M., 2000). Суперинфекция на фоне ХГВ или носительства вируса ГВ так же может иметь тяжелое те­чение, привести к смертельному исходу заболевания. Описаны тяжелые вспышки острого гепатита-дельта в различных районах мира (Flodgren E. et al., 2000; Tsatsralt-Od B. et al., 2006).

У примерно 80% больных наблюдается переход в хронический гепатит и цирроз печени. Хроническая дельта-инфекция характеризуется прогрессированием фиброза и развитием карциномы печени.

Микст-инфекция. Клиника как сочетанной острой, так и хрони­ческой гепатитной инфекции остается недостаточно изученной. По-видимому, выраженность клинических проявлений разнообразных ком­бинаций НВV, HCV инфекций и заболеваний, вызванных другими соче­таниями вирусов зависит от того, одновременно или последовательно произошло заражение (ко-инфекция, суперинфекция при ВГВ и гепатите дельта), заражающей дозы, связанной с фактором передачи и биологичес­ким фоном, на котором развивалось заболевание.

Лечебная практика свидетельствует о том, что при микст-гепатитах HBV и HCV-этиологии заражение ВГВ наслаивается на хронический про­цесс ВГС с выраженной активностью, который и обусловливает неблагопри­ятный характер течения заболевания. При тройственной инфекции острая фаза болезни характеризуется тяжелым течением с хронизацией процесса.

Сочетание ВГА с ВГВ, ВГС встречается тоже довольно часто в виде су­перинфекции и привлекает внимание специалистов тяжелым течением на фоне хронического процесса, обусловленного ВГВ или ВГС.

ВГВ. Диагноз ВГВ базируется на клинических данных, эпидеми­ологическом анамнезе и результатах лабораторного исследования. Вирусологическая диагностика и мониторинг вируса ГВ основывается на серологическом исследовании - обнаружении антигенов вируса, ко­личественном определении частиц HBV на молекулярном уровне и де­текции антител к различным его компонентам. Многие исследования по­казали, что такие характеристики вируса, как генотипы, молекулярные варианты, определение уровня DNA HBV (вирусная нагрузка), должны являться обязательными компонентами лабораторного обследования больных, особенно хроническими формами гепатита В и С.

Учитывая многообразие форм инфекционного процесса (бессимп­томные формы, носительство вируса, безжелтушный и желтушный ва­рианты, хронические формы), клинический диагноз во многих случаях поставить трудно. Соотношение желтушных, безжелтушных форм и носительства вируса может колебаться в больших пределах, оно зави­сит от эпидемической ситуации и состояния лабораторной диагности­ки заболевания.

Диагноз любой формы ВГВ ставится при выявлении HBsAg и уточняется при исследовании других маркеров вируса. Острая инфекция подтверждается при наличии клинических проявлений и обнаружения анти-НВс IgM, реконвалесцентная стадия - индикацией и нарастанием титра анти-HBs вслед за исчезновением HBsAg. Появление маркеров ВГВ в различные стадии болезни представлено в табл. 1. Диагноз хрониче­ского гепатита в активной стадии основывается на выявлении длитель­ной персистенции HBsAg, наличии HBeAg (антиген вирулентности), ан- ти-НВс и симптомов хронического поражения печени.

У ряда больных хронической формой при наличии анти-НВs НВsAg в крови не обнаруживается, но в ткани печени присутствует ДНК ВГВ и подтверждается внепеченочная репликация (Абдурахманов Д.Т., 2002). Вирус гепатита В может длительное время находиться в ткани печени в латентном состоянии (Ивашкин В.Т. и др., 2008) и до конца не ясно, по­чему у носителей латентной инфекции не обнаруживается НВsAg. По-видимому, причиной латентного течения является супрессия вирусной репликации, механизмы которой остаются неясными. Больные, страда­ющие латентными формами НВV инфекции, могут быть источниками инфекции.

Биохимические методы диагностики (АлАт, билирубин, осадочные пробы и др.) имеют важное значение в комплексе с обнаружением мар­керов ВГВ используются для оценки тяжести болезни, степени цитолиза.

Появление маркеров НВV инфекции в различные стадии болезни

Гепатит C – это заболевание, вызываемое вирусом, который может передаваться через кровь от одного человека к другому. Вирус гепатита С (ВГС, он же HCV) был впервые определен сравнительно недавно – в 1989 году. Патология, в основном, поражает печень, что грозит её повреждением и возникновением функциональных сбоев в работе этого жизненно важного органа. На протяжении значительного периода времени возможен прогресс до серьезного повреждения печени (фиброза, цирроза) или, в некоторых случаях, до рака (гепатоцеллюлярной карциномы).

На территории постсоветского пространства упорно бытует мнение о том, что гепатит C неизлечим, а его исход неизбежно фатален. Есть две основные причины такого заблуждения. Первая: недостаточная медицинская грамотность населения. Вторая: до определенного времени лекарства от этого заболевания были труднодоступны в силу своей дороговизны и дефицита. Да, цена подобных препаратов и сегодня относительно высока, но в сравнении с предыдущими годами она уменьшилась на порядки. С каждым годом создаются новые поколения всё более эффективных и доступных медикаментов, поэтому гепатит C – не приговор! Успешное лечение – не миф, а реальность, подтвержденная фактами выздоровления тысяч пациентов!

Симптомы и признаки гепатита С

Инкубационный период (от момента заражения до проявления симптомов) длится от 2 недель до 6 месяцев, чаще всего – 45-60 дней.

• увеличенная потливость (особенно ночью);
• повышение температуры тела, озноб;
• артралгия (ломота, боли в суставах);
• потеря аппетита, тошнота (вплоть до отвращения к еде);
• тяжесть в эпигастральной области;
• болезненность в правом подреберье (из-за застоя желчи или воспаления желчного пузыря);
• нарушение концентрации внимания, рассеянность;
• быстрая утомляемость;
• сосудистые звездочки, зуд, сыпь;
• расстройства пищеварения (запор, понос);
• стул светлого оттенка, обесцвеченный;
• моча темного цвета;
• умеренное увеличение размеров печени;
• общая слабость, головокружение.

Все вышеперечисленные признаки проявляются не вместе, а по отдельности, изредка. В ряде случаев кожные покровы приобретают желтоватый оттенок (желтуха), который довольно быстро проходит. На поздних стадиях поражения печени возможно развитие энцефалопатии, асцита (водянка, скопление жидкости в брюшной полости), кровоизлияний из-за портальной гипертензии.

Диагностика при гепатите С

Для начала врач собирает анамнез, то есть проводит с пациентом беседу с целью выяснения различных факторов – принадлежность к группе риска, наличие жалоб, их интенсивность, длительность, периодичность, возможный путь заражения. С целью подтверждения или опровержения подозрений на инфицирование проводят следующие лабораторные исследования:

• Анализ крови на наличие антител к ВГС – дает возможность узнать, был ли вирус в организме ранее. Некоторые люди избавляются от вируса природным путем благодаря врожденному иммунитету, без медицинской помощи. Антитела могут не выявляться на протяжении 8-9 недель у больных с острой формой гепатита С или при выраженном иммунодефиците;
• Тест ПЦР (полимеразной цепной реакции) – обнаруживает РНК вируса, его присутствие в организме в настоящий момент, то есть, инфицирован ли пациент ВГС;
• Биохимические исследования крови для выяснения уровня содержания билирубина, ферментов печени (аланинаминотрансферазы (АлАТ), аланинаминотранспептидазы (АсАТ)). Помогают оценить функциональность печени;
• Анализы для уточнения генотипа вируса и вирусной нагрузки – необходимы перед началом противовирусной терапии для оценки вероятности достижения стойкого вирусологического ответа и определения длительности курса лечения;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), при необходимости – компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

В отдельных случаях назначается биопсия печени с целью взятия образца ткани для дальнейшего гистологического исследования. Ещё не так давно эта процедура считалась эталонной для определения стадии гепатита, обнаружения иных гистологических поражений (некроз, стеатоз) или исключения других заболеваний печени (гемохроматоз и др.). Но биопсия печени имеет ряд недостатков, ограничений. К таковым относится:

• инвазивность (травматичность);
• потенциал развития серьезных осложнений (кровотечение);
• высокая стоимость;
• трудности повторного проведения с целью мониторинга изменений.

Следует упомянуть о таком явлении как ложноположительный результат. Под этим термином подразумевается положительный результат первого анализа крови у некоторых пациентов. При дальнейших детальных обследованиях диагноз не подтверждается. Такая ситуация возможна вследствие наличия других патологий.

Причины гепатита С

ВГС – патология с гемоконтактным путем передачи возбудителя, то есть заражение происходит через кровь. Источником являются больные с острой или хронической формой ВГС либо вирусоносители. В крови вирус появляется спустя1-3 недели после инфицирования. До внедрения обязательного тестирования донорской крови на наличие вируса гепатита C большое эпидемиологическое значение имело переливание крови и её компонентов. Сейчас этот путь практически исключен.

В настоящее время лидирующую позицию среди путей инфицирования занимает наркомания с внутривенным (парентеральным) путем введения наркотических веществ. Согласно статистике ВОЗ, у 87,5% инъекционных наркоманов обнаруживаются антитела к ВГС.

Среди других путей заражения выделяют:

• использование нестерильного инструментария при медицинских манипуляциях (стоматологические операции, оперативные вмешательств, иглоукалывание);
• нарушение стерильности при проведении косметологических процедур (маникюр, педикюр, татуаж, пирсинг, бритье);
• нарушение норм индивидуальной гигиены (общее использование зубной щетки, бритвы);
• контакт с кровью при исполнении профессиональных обязанностей (ранение зараженной иглой, инструментом, работа на месте чрезвычайной ситуации при наличии крови);
• незащищенный половой акт с носителем гепатита С;
• путь от матери к ребенку во время беременности или родов.

Два последних пути передачи реализуются довольно редко, в отличие от гепатита B. Риск инфицирования через влагалищные выделения или сперму составляет 3%, а заражение ребенка от матери – 2%. Но при приеме беременной матерью инъёкционных наркотиков риск возрастает до 10%, при одновременном наличии ВИЧ – до 20%.

Существуют группы риска, люди из которых потенциально подвержены инфицированию, а именно:

• люди, употребляющие либо употреблявшие инъекционные наркотики;
• реципиенты крови, тканей;
• пациенты на гемодиализе;
• медицинские работники, чья деятельность предусматривает наличие процедур, представляющих риск заражения (хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, манипуляционные медсестры и др);
• работники служб чрезвычайных ситуаций в случае ранения или попадания на слизистые оболочки крови пострадавших, инфицированных ВГС;
• ВИЧ-позитивные.

Важно понимать, что бытовым путем заразиться гепатитом С невозможно. ВГС не передается воздушно-капельным путем, при объятиях, рукопожатиях, разговоре, через пот, слюну, общую посуду.

Классификация и виды гепатита С

Различают 8 генотипов ВГС, более 100 подтипов и большое количество квазивидов. Последние играют ключевую роль в формировании стойких к лечению штаммов вируса. Точное определение генотипа и квазитипа важно для правильного выбора терапевтической методики, от этого напрямую зависит успех лечения.

Так сложилось, что одни генотипы больше распространены в одних географических областях, а другие преобладают на других территориях. Так, на постсоветском пространстве доминирует подтип 1b и генотип 3, а для Северной Америки и Западной Европы характерен подтип 1a, занимающий там 70% всех случаев. В Центральной и Южной Африке, на Ближнем Востоке превалирует генотип 4, на него приходится 90% случаев ВГС в Египте.

По характеру протекания заболевания различают острую и хроническую формы гепатита С.

Подразумевает четкий контакт с инфекцией, позитивную РНК вируса за 6 месяцев или рост аланинаминотрансферазы (АлАТ) в сыворотке, либо сероконверсия, при которой антитела и/или РНК вируса гепатита С отсутствуют в первом и присутствуют во втором образце. Анализ крови показывает повышение уровня билирубина, печёночных проб. Клиническая картина сопровождается описанной выше симптоматикой, часто маскируясь по ОРВИ. Именно при этой форме возможно появление желтухи, после чего самочувствие начинает постепенно улучшаться.

Приблизительно у 15-20% пациентов наступает полное выздоровление. Ещё 15-20% стают носителями ВГС, у них отсутствуют признаки заболевания, биохимические показатели крови в норме. Но при проведении анализа вирус обнаруживается в крови.

У 70-75% пациентов, перенесших острую форму ВГС, развивается хроническая форма.

Представляет собой непрерывное заболевание гепатитом С вне острой фазы. Отличается смазанной, невыраженной симптоматикой, вследствие чего представляет большую опасность для здоровья больного. Ярко выраженные симптомы начинают появляться на тяжелых, запущенных стадиях: похудание, зуд кожных покровов, увеличенные печень и селезёнка, сосудистые звездочки, кровоточивость.

Какие врачи лечат гепатит С

В процессе лечения гепатита С принимают участие врачи нескольких специализаций: терапевт, гастроэнтеролог, инфекционист. На стадиях диагностики и мониторинга не обойтись без специалистов лабораторной и инструментальной диагностики. Но ведущую роль играет врач-инфекционист или врач-гепатолог.

Врач-гепатолог специализируется на заболеваниях печени. Такие врачи лечат не только ВГС и другие виды гепатита (алкогольный, токсический, бактериальный, аутоиммунный, лучевой), но и все патологии печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Именно гепатолог, основываясь на результатах диагностики, определяет стратегию лечения гепатита С. Работает в тесном контакте с инфекционистом, а часто осваивает и эту специальность. Так достигается максимальная эффективность, когда врач досконально знает гепатологию и, одновременно, хорошо ориентируется в современных противовирусных препаратах.

Врач, занимающийся лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и печени. Он берет участие как в собственно лечении острого или хронического ВГС, так и назначает восстановительную терапию после излечения для максимально полного и быстрого восстановления организма пациента.

Лечение гепатита С

Процесс лечения довольно длительный, от 8 до 72 недель. Это зависит от многих факторов, таких как форма патологии (острая или хроническая), стадия гепатита (ранняя или запущенная), наличие и характер сопутствующих заболеваний. Решение о начале лечения принимают исходя из определения генотипа и концентрации ВГС (вирусной нагрузки).

Лечение проходит под обязательным контролем врача-инфекциониста, который разрабатывает индивидуальный подход с учетом всех факторов конкретного клинического случая, особенностей пациента. Основной задачей является воспрепятствование переходу хронической формы гепатита С в активную фазу, чтобы избежать необратимых изменений в печени и предотвратить осложнения.

Если говорить о препаратах для лечения гепатита С, то есть две основные группы: интерфероны и противовирусные, наиболее эффективно работающие комбинированно. Интерфероны создают защиту от разрушения для клеток печени, усиливают иммунную систему для противостояния вирусу. Противовирусные средства направлены непосредственно на уничтожение вируса.

Отдельной группой стоят противовирусные препараты прямого действия (ПППД). Их преимущество в том, что они применяются без интерферонов, которые часто вызывают побочные эффекты. Поэтому они рекомендованы в первую очередь пациентам с высоким риском развития осложнений. ПППД делятся на несколько поколений, которые подразделяются на волны. Препараты последних поколений считаются более эффективными и безопасными.

Особо важно питание – оно должно быть сбалансированным и полноценным. Из рациона необходимо полностью исключить:

• алкогольные напитки;
• жареные, острые блюда;
• копчености;
• маринады;
• соленья.

Рекомендуются к употреблению следующие продукты:

• овощные, молочные супы;
• подсушенный хлеб:
• нежирное мясо (курица, кролик, говядина);
• нежирная рыба (судак, треска);
• молочные продукты (твердые сыры, кефир, творог, сливочное масло);
• чай, минеральная вода без газа, компоты);
• фрукты (зеленые яблоки, хурма, бананы, арбуз).

Пациент должен понимать, что только тщательное выполнение всех врачебных предписаний принесет желаемое выздоровление. Не менее важна искренность при беседе с лечащим врачом – не стоит стесняться или скрывать какую-либо информацию относительно причин и течения болезни, самочувствия. То, что кажется недостойной внимания мелочью, может оказаться важным фактором, способствующим успешной диагностике и лечению.

Показания

Лечение показано всем пациентам с подтвержденным диагнозом ВГС, с компенсированным и декомпенсированным хроническим поражением печени, не имеющим противопоказаний. Также показаниями к лечению являются:

• выраженный фиброз (F3) или цирроз (F4), в т. ч. декомпенсированный цирроз;
• сопутствующая HBV-инфекция;
• показания к трансплантации печени;
• рецидив гепатита С после трансплантации печени;
• клинически значимые внепеченочные проявления.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к применению препаратов для лечения ВГС:

• беременность;
• нежелание пользоваться методами контрацепции;
• тяжелые формы депрессии;
• тиреотоксикоз без лечения;
• тяжелая гипертоническая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• трансплантация почки, легкого, сердца;
• декомпенсированный сахарный диабет.

К относительным противопоказаниям относятся:

• ишемическая болезнь сердца;
• злоупотребление алкоголем;
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность (включая диализ);
• аутоиммунные заболевания.

Стоимость первичного приема, исследований, лечения

Стоит сразу оговориться, что фиксированной цены на лечение ВГС не существует ни в одной клинике. Это объясняется слишком разными клиническими картинами у каждого пациента. Отсюда и разный перечень диагностических мероприятий, и длительность приема препаратов (а значит – и их количество).

Приблизительные цены на диагностические услуги и первичный прием можно узнать из таблицы. Почему приблизительные? Потому что одному пациенту будет достаточно нескольких процедур, а другому может понадобиться расширенная диагностика по всем методикам.

В любом случае здоровье, личное или близких людей, это не то, на чем нужно экономить. А в случае с гепатитом С своевременное обращение к врачу способно спасти жизнь. Согласно статистическим данным, после прохождения полного курса лечения позитивный прогноз наблюдается более чем в 80% случаев.

Главным преимуществом и ценностью нашего медицинского центра является сплоченный коллектив настоящих профессионалов, высококвалифицированных специалистов, посвятивших себя борьбе за здоровье пациентов. Среди наших врачей доктора и кандидаты медицинских наук, консультации поводят ведущие академики и профессора, ведь клиника уже много лет служит базой медицинского университета.

Именно наш центр первым в стране прошел аккредитацию на соответствие международным стандартам качества оказываемых медицинских услуг JCI. Высококлассный сервис, оснащение передовым оборудованием, строгое соблюдение медицинской этики, конфиденциальности – наши базовые принципы. И мы не просто удерживаем эти высокие стандарты – мы повышаем их, ведь от этого зависит главное – здоровье пациента!