Интерлейкины при хронических гепатитах

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое значение фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-β1 при хроническом гепатите С

На правах рукописи

Широнина Наталья Леонидовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ-а, ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 И ТРАНСФОРМИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РОСТА-р1 ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

14 00 10 - инфекционные болезни 14 00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук профессор Тамара Васильевна Антонова доктор медицинских наук профессор Наталья Алексеевна Гавришева

доктор медицинских наук профессор Владимир Николаевич Тимченко доктор медицинских наук профессор Валентин Иванович Николаев

Военно-медицинская академия им СМ Кирова

Защита диссертации состоится « 2008 г в часов

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Вирусный гепатит С - широко распространенная инфекция с неуклонной тенденцией к увеличению заболеваемости в мире и Российской Федерации Инфекция характеризуется закономерным персистированием вируса в организме, преобладанием хронических форм гепатита с риском развития цирроза и рака печени, отсутствием специфической профилактики и неудовлетворительными результатами лечения (Беляева Т В , 2000, Сологуб Т В., 2000, 2007; Лобзин Ю В. и др, 2003; Шахгильдян И В. и др , 2003; 2007; Михайлов М.И, 2004, Рахманова А.Г. и др, 2006, Alter H.J et al., 2000; Dash S, 2000; Poynard T, 2001; Shepard С W et al, 2005, Perz J.F. et al, 2006).

Отличительной особенностью хронического гепатита С является длительное субклиническое или малосимптомное течение, даже при формировании цирроза печени Важными вопросами медицинской практики остаются разработка методов прогноза течения HCV-инфекции и совершенствование терапии, основанных на понимании патогенеза прогрессирования хронического гепатита, тесно связанного с темпами развития фиброза печени (Жданов К.В, 2000, Яковлев А А и др., 2002; Гусев Д.А, 2006; Jia Н Y et al, 2002; Zajkowska J.M. et al, 2002; Cholet F. et al, 2004, Bataller R, Brenner D A, 2005;

В последние годы большое внимание уделяется изучению роли цитокинов в механизме развития иммуно-воспалительного процесса при вирусных инфекциях, в том числе при гепатите С. Этот интерес обусловлен тем, что клетки макрофагально-фагоцитарной системы, имеющие важнейшее значение в патогенезе воспаления печени, активно участвуют в синтезе цитокинов - медиаторов межклеточного взаимодействия (Фрейдлин И С , Тотолян А А, 2001, Носик Н.Н, 2000, Черешнев В. А, Гусев ЕЮ, 2001; Ярилин А А, 1998, 2003, Гавришева Н А, Антонова Т В , 2006, Yamada М. et al., 1998, Friedman S L et al, 2000, 2003, Poynard T et al, 2001, Abayli B. et al, 2003, Schuppan D. et al, 2003, Dong Y. et al, 2004, Tilg H. et al, 2005). В ряде работ была установленная прямая связь между повышением сывороточного и тканевого содержания цитокинов при хронических гепатитах (Скляр Л Ф , Маркелова Е.В., 2005; Bridle К R. et al, 2003; Falasca К. et al, 2006) При хроническом гепатите С также получены подтверждения соответствия повышенного уровня провоспалительных цитокинов в крови степени воспаления в печеночной ткани (Мамаев С.Н. и др., 2001, Филимонов П.Н. и др., 2002, Аленов М Н и др, 2006, Никитин В Ю и др, 2007, Neuman Vet al, 2002, Kasparzak A. et al, 2004; Falleti E, 2007). Между тем, имеющиеся противоречивые сведения о продукции цитокинов

при разных вариантах течения гепатита С нуждаются в уточнении их клинико-патогенетического значения

Известно, что ключевым фактором регуляции фиброгенеза является трансформируюшпй фактор роста-ßl (Кетлинский CA, Калинина Н М ,1995, Tsushima Н et al., 1999, Kinnman N. et al., 2000; Powell E E et al, 2000; Marek В et al, 2003; Kirmaz C. et al, 2004; Piche T. et al., 2004; Neuman MG. et al, 2007). Факты, подтверждающие его участие в формировании фиброза при хронических гепатитах, в основном сводятся к максимально высокому его уровню в крови на стадии цирроза печени. Уровень трансформирующего фактора роста-ßl рассматривается как возможный сывороточный маркер фиброза при гепатите С (Шапиро И Я. и др., 2002; Черных Е Р. и др, 2006, Friedman S L et al, 2000, Powell E.E. et al., 2000; Kirmaz С et al, 2004, Poynard T. et al, 2004; Neuman M G. et al., 2007) Вместе с тем, роль этого цитокина в возникновении и прогрессировании фиброза на ранних стадиях хронического гепатита С исследована недостаточно и требует дальнейшего изучения

Таким образом, определение роли цитокинов в патогенезе воспалительного процесса и фиброза печени, особенно на ранних стадиях хронического гепатита С, до развития цирроза, имеет важное значение для разработки новых подходов к прогнозированию и терапии заболевания

Цель исследования: изучить у больных на разных стадиях хронического гепатита С содержание в крови фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста-ßl и определить их патогенетическое значение.

Задачи исследования: 1. Изучить клинико-лабораторные показатели у больных с минимальными клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С

2 Сопоставить клинико-лабораторные и морфологические данные у больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С

3. Исследовать уровни фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-ßl в сыворотке крови больных с минимальными клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С

4. Изучить взаимосвязи уровней фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста-ßl в крови с клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками хронического гепатита С.

Научная новизна работы

У больных с минимальвьши клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С выявлен одинаково высокий сывороточный уровень фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-6

У больных с нормальной активностью АлАТ установлена достоверная корреляционная связь между индексом гистологической активности и содержанием в крови интерлейкина-6 (прямая) и фактора некроза опухоли-а (обратная)

При хроническом гепатите С получены новые данные о достоверной прямой корреляционной связи уровня трансформирующего фактора роста-р1 в крови со стадиями фиброза печени и уровнем у-глобулинемии. Практическая ценность работы

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С, независимо от продолжительности заболевания, имеется широкий спектр морфологических изменений печени с преобладанием умеренной активности воспаления и слабо выраженного фиброза Активность АлАТ в большинстве случаев хронического гепатита С соответствует степени выраженности морфологических проявлений хронического гепатита С, что обосновывает ее определение для контроля за течением заболевания

Повышенный уровень интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-Р1 в крови у больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С отражает иммуно-воспапительный процесс, что позволяет использовать эти маркеры воспаления для подтверждения хронического гепатита при стабильно нормальной активности АлАТ Основные положения, выносимые на защиту При хроническом гепатите С, независимо от наличия и выраженности клинических проявлений, продолжительности заболевания, степени воспалительных изменений ткани печени (по индексу гистологической активности) повышено в крови содержание фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-Р1.

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С наличие или отсутствие гиперферментемии связано с выраженностью морфологических признаков гепатита (индекс гистологической активности и степень фиброза печени)

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С при стаб ильно нормальной активности АлАТ высокие уровни цитокинов в крови свидетельствуют о наличии иммуно-воспалительного процесса в печени.

Высокий уровень трансформирующего фактора роста-Р1 в крови имеет тесную связь с выраженностью фиброза печени при хроническом гепатите С.

По теме диссертации опубликовано 10 работ

Пути реализации работы

Результаты исследования используются в работе отделения хронических вирусных инфекций СПбГМУ им акад И П Павлова, клиники ГУ НИИ гриппа РАМН (СПб), внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии, кафедре патофизиологии СПбГМУ им акад И П Павлова

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 41 таблицу и 5 рисунков, указатель литературы, включающий 239 источников, в том числе 100 отечественных и 139 иностранных

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 102 больных хроническим гепатитом С (ХГС), госпитализированных в ГИБ № 30 им СП Боткина (главный врач - д м н профессор А А Яковлев) и/или состоящих на диспансерном учете в отделении хронических вирусных инфекций СПбГМУ им акад И П Павлова за период с 2004 по 2006 г Диагноз ХГС был установлен на основании клинико-эпидемиологических критериев, подтвержденных биохимическими, инструментальными данными и при обнаружении вирусологических маркеров заболевания (НСУАЬ, ГША-НСУ) согласно классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994)

Для решения поставленных задач в дальнейшее исследование включены 86 больных ХГС (51 мужчина и 35 женщин) в возрасте от 17 до 64 лет. Были выделены две группы пациентов. Первую группу составили 62 больных с минимальными клиническими проявлениями заболевания ХГС без признаков нарушения или с незначительным нарушением функции печени. Функциональное состояние печени оценивали по общепринятым биохимическим тестам: уровень общего билирубина, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), содержание общего белка и белковых фракций (альбумины и у-глобулины), уровень протромбинового индекса и тимоловой пробы

Морфологическое исследование печени (прижизненная пункционная биопсия) проведено 31 больному этой группы с оценкой гистологической активности по R G Knodell et al (1981) и стадии выраженности фиброза печени по V Desmet et al (1994) Индекс гистологической активности (ИГА) выражали в баллах- при этом минимальная активность соответствовала 1-3 баллам, слабо выраженная - 4-8 баллам, умеренная -9-12 баллам, выраженная - 13 баллам и более Фиброз оценивали в баллах и выделяли соответственно стадии F0 - нет фиброза, F, - слабый фиброз, F2 -умеренный, F3 - тяжелый и F4- цирроз.

Вторая группа была представлена 24 пациентами, у которых имелись типичные клинические проявления (манифестация) цирротической стадии ХГС, подтвержденные инструментальными методами диагностики ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Всем больным на стадии цирроза печени проводили клинико-лабораторную оценку степени тяжести течения (по Child-Pugh, 1973). класс А - компенсированный (5-6 баллов), класс В - субкомпенсированный (7-9 баллов) и класс С -декомпенсированный (10-15 баллов) цирроз.

изм^л-ш на фотометре 0,05) и 1Ь-6

(соответственно 63,2 ± 8,2 и 66,7 ± 7,2 р§/ш1, р > 0,05) существенно не отличались Вместе с тем, выявлена тенденция к более высокому содержанию ТОР-Р1 в крови у пациентов с биохимическими признаками активности заболевания (26,2 ± 7,5 и 37,2 ± 4,6 па/т!, р > 0,05)

Исследование сывороточного содержания цитокинов у больных ХГС, имеющих нормальные и отличающиеся от нормы показатели белкового обмена (уровни альбуминов, у-глобулинов и тимоловой пробы) и периферической крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ), не выявило различий по уровням цитокинов Вместе с тем, корреляционный анализ показал наличие достоверной связи между содержанием ТЫР-а в крови и СОЭ (г = 0,532, р 0,05)

Подтверждением связей между содержанием в крови ТЫР-а, 1Ь-6, ТОР-Р1 и степенью гистологической активности гепатита были результаты корреляционного анализа у больных ХГС с разным уровнем АлАТ Так, у пациентов с нормальным уровнем АлАТ обнаружили прямую корреляционную связь между уровнем 1Ь-6 и ИГА (г = 0,582, р /т1; р 0,05, IL-6 77,5 ± 18,5 и 45,5 ± 7,5 pg/ml; р > 0,05).

Исследование направлено на анализ цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ-10, ИЛ-17А у больных циррозом печени вирусной этиологии и хроническим вирусным гепатитом. Всего в исследовании приняло участие 211 человек. Из них 65 с диагнозом цирроз печени вирусной этиологии, 57 с хроническим вирусным гепатитом и 89 человек контрольной группы. Определение цитокинов проводили методом иммуноферментного анализа. В проведенном нами исследовании установлено, что у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени отмечается гипопродукция провоспалительного цитокина ИЛ-17А по сравнению с контрольной группой. Так же гипопродукция цитокина KA-1βу больных хроническим вирусным гепатитом по сравнению с контрольной группой.

Введение. Вирусные гепатиты являются важной социальной и медицинской проблемой. Наибольшую опасность представляют парентеральные вирусные гепатиты B и C вследствие высокой степени хронизации и вероятностью перехода процесса в конечные стадии – цирроз печени или гепатоцеллюлярную карциному [1,2]. Исходы хронических вирусных гепатитов зависят от иммунного ответа [3]. Цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формирования специфического иммунитета, ответственного за естественную элиминацию вируса гепатита [4]. У больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) отмечается взаимосвязь с соотношением цитокинов. В отечественных и зарубежных исследованиях показана роль цитокинов в контроле вирусной репликации [5], процессов повреждений гепатоцитов и воспалительной инфильтрации [6], регенерации и развитие фиброза печени [7]. Вирусы гепатита В и С инфицируют не только гепатоциты, но и другие клетки-мишени, в частности клетки иммунной системы — лимфоциты, что приводит к угнетению их функциональных возможностей и длительной персистенции вируса в организме [8]. Установлено, что инфицирование вирусами гепатита приводит к активации Т-хелперов 1-го и 2-го типов (Th-1,Th-2), соотношение которых, на ранних стадиях может определят исход заболевания [9]. Так же учеными установлено, что при прогрессировании хронического вирусного гепатита в цирроз печени, повышается уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) и снижается уровень провоспалительных (ИЛ-1В, ИЛ-17А) [10].

К одним из представителей провоспалительных цитокинов относится интерлейкин 1β (ИЛ-1В). ИЛ-1 регулирует процессы воспаления и иммунитета [11]. Он синтезируется многими клетками организма, в первую очередь активированными макрофагами, в меньшей степени кератиноцитами, стимулированными B-лимфоцитами и фибробластами [12]. Клетками-мишенями действия ИЛ-1 являются миоциты, синовиоциты, гепатоциты, костные клетки, лимфоциты, нейроциты [13]. Доказано, что большую роль в развитии заболеваний печени играет ИЛ-1 [14]. Все провоспалительные цитокины являются взаимными индукторами: ИЛ- 1 усиливает продукцию самого ИЛ-1, а также интерлейкинов 6, 8 и ФНО-а. Последний, в свою очередь, индуцирует синтез интерлейкинов 1, 6 и 8 [15].

Интерлейкин-17 (ИЛ-17) так же относиться к семейству провоспалительных цитокинов, продуцируемых Т- хелперами 17 (Th17) [16], и играет важную роль в заболеваниях, ассоциированных с воспалением [17]. Th17- клетки вовлекаются в иммунный ответ при бактериальном заражении, а также патогенетически связаны с развитием хронических воспалительных процессов [18]. Как показывают последние исследования, Th17-клетки ассоциированы с хроническими заболеваниями печени [19], в том числе с хроническим вирусным гепатитом В, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой [20]. Было показано, что увеличение частоты встречаемости Th17- клеток в периферической крови и печени пациентов при хроническом вирусном гепатите В связано с повышением уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) [21].

Противовоспалительный цитокин интерлейкин-10 (ИЛ-10) играет важную роль в регуляции иммунного ответа, угнетает действие макрофагов и Th1-клеток и, соответственно, уменьшает цитотоксический ответ организма, а также способствует реализации биологических эффектов Th2- клеток, что обеспечивает развитие гуморальной составляющей иммунного ответа [22]. Отмечается увеличение концентрации ИЛ-10 при различных опухолях, при этом, высокая продукция ИЛ-10 ассоциирована с неблагоприятным прогнозом и выраженной прогрессией опухолевого роста [23].

Цель исследования. Анализ уровня цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ- 10, ИЛ-17А у больных циррозом печени вирусной этиологии и хроническим вирусным гепатитом.

Таблица 1 – Распределение больных циррозом печени вирусной этиологии, хроническим вирусным гепатитом и контрольной группы по полу и возрасту

Исследование отвечает требованиям Хельсинской декларации, Всемирной Медицинской Ассоциации (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/) и одобрено этическим комитетом Государственного Медицинского Университета г. Семей, протокол №2 от 13.11.2013г. Все участники исследования были информированы о целях исследования и предстоящих процедурах, у всех было получено информированное письменное согласие на участие в исследовании.

Для анализа количественных признаков [24] при сравнении двух независимых выборок применяли непараметрический критерий Манна–Уитни [26], при сравнении трех и более выборок — Н-критерий Краскеля–Уолесса [27], предварительно проверив на нормальность распределения выборки с помощью критерия Шапиро-Уилка. Различия между выборками считались статистически достоверными при значении для p М.Р. МАСАБАЕВА, Н.Е. АУКЕНОВ

Эпидемиологическая ситуация заболеваемости ХВГ (хроническими вирусными гепатитами) у детей остается важной и пока нерешенной проблемой общества.

Ведущая роль в течении ХВГ принадлежит состоянию иммунной системы больного, резервных возможностей организмов [7]. В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.

По литературным данным, в развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам. Нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами играет важное значение в иммунных механизмах поражения печени.

Выявленный дисбаланс в цитокиновой системе с преобладанием провоспалительных ее элементов способствовал поддержанию каскада иммунопатологических реакций с развитием стойких воспалительных изменений в печени [3]. Дисбаланс в цитокиновом спектре при вирусных гепатитах приводит к хронизации.

Цель исследования ‒ изучить возможность определения цитокинового профиля и корреляционных связей у детей с хроническим вирусным гепатитом В для оценки эффективности проведенной терапии.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились дети с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в репликативную фазу в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были разделены на 3 группы: I группа - до проведения терапии - 100 больных; II группа - не ответившие на противовирусную терапию - 42, III группа - ответившие на противовирусную терапию - 58.

Дети находились на лечении в детском инфекционном отделении в городской клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко, большинство из них в последующем - в кабинете диспансерного наблюдения реконвалесцентов, выполняющего функцию гепатологического центра.

В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющие получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) и МКБ 10 пересмотр (1995 г.) (Международная статистическая классификация, 1995 г.) [9].

Для характеристики иммунного ответа у больных с ХВГВ в репликативную фазу был изучен спектр цитокинов, который включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие вируса - ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, противоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и группу цитокинов - активаторов Т-лимфоцитов и регуляторов иммунного воспаления - γ-Интерферон, ИЛ-4, ИЛ-10.

Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) [2].

Для оценки связей признаков применялся корреляционный метод с расчетом ранговой корреляции Спирмена.

Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящее время ведется активное изучение патологии хронических вирусных гепатитов с клинико-иммунологических позиций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что цитокинам принадлежит важная роль в контроле вирусной репликации, процессов повреждения, воспалительной инфильтрации, регенерации и фиброза печени.

При ХВГВ в репликативную фазу тяжесть состояния больных варьировалась от удовлетворительного до тяжелого. В 83,1 % детей констатировали состояние средней тяжести. При лечении пациенты получали противовирусную терапию препаратом интерферон альфа2b, который был назначен в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) [14]. Кроме того, дети получали базисную терапию, включающую желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, карсил, урсосан). Через 6 месяцев после проведенного лечения больные были разделены на ответивших и не ответивших на противовирусную терапию.

Так как интенсивность вирусной репликации вирусных гепатитов не всегда ассоциируется с выраженностью воспалительной реакции по показателям АлАТ, то актуально проведение исследования цитокинового профиля больных детей с ХВГВ в репликативную фазу (таблица).

Соотношение уровня цитокинов при хроническом вирусном гепатите В у детей в репликативную фазу

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Белобородова Екатерина Витальевна, Чвырина Дина Владимировна, Белобородова Эльвира Ивановна, Шкорлупа Светлана Геннадьевна, Пурлик Игорь Леонидович

Цель работы оценить цитокинпродуцирующую способность мононуклеаров у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне опийной наркомании в сравнении с изолированным течением ХВГ-С. Обследовано 59 человек. Группа контроля состояла из 10 здоровых добровольцев. В группу сравнения вошло 33 пациента с изолированным течением ХВГ-С. Основную группу составили 16 больных ХВГ-С, которые регулярно внутривенно употребляли опиаты. У всех пациентов имелась положительная ПЦР к HCV, была проведена пункционная биопсия печени с оценкой гистологической активности процесса и стадии фиброза, определены уровни ИНФ-, ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-12. Для статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет SAS 8.0 (SAS Inc., США). У пациентов с вирусно-опийной этиологией гепатита по сравнению с изолированным течением ХВГ-С достоверно установлено более глубокое истощение и угнетение секреции провоспалительных (Ил-2, ИФН-, ФНО-) и противовоспалительных (Ил-4) цитокинов , что, возможно, обусловлено дополнительной длительной антигенной стимуляцией опиатами Т-клеточного звена иммунитета.

Cytokine system of patients with chronic viral hepatitis C against the background of opiomania

The aim of the paper is to estimate the ability to produce cytokines by mononuclear leukocytes of HCV-patients with opiomania compared with those without drug using. 59 persons were examined. The test group consists of 10 healthy volunteers. 33 patients with "isolated" HCV make up the comparison group. The main group includes 16 HCV-patients which were regular intravenous opium drug abusers as well. All patients have positive PCR to HCV, undergone puncture liver biopsy with estimating both the histologic activity of hepatitis and the hepatic fi brosis, examined for the level of IFN-, TNF-, IL-2, IL-4, IL-10 and IL-12. Statistical treatment of obtained data was fulfi lled with the statistical code SAS 8.0 (SAS Inc., USA). It was signifi cantly found that HCV-patients with opiomania have more depressed secretion of proinfl ammatory (IFN-, TNF-, IL-2) and antiinfl ammatory cytokines (IL-4) comparatively to patients that do not use drugs. It can be caused by additional long antigen stimulation of T-cell component of immune system.

УДК 616.36-002.2-07-097-02:616.15:616.89-008.441.33:633.888 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2011. Вып. 2

Е. В. Белобородова, Д. В. Чвырина, Э. И. Белобородова,

С. Г. Шкорлупа, И.Л. Пурлик, В.Л. Останко

СИСТЕМА ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Гепатит С широко распространен во всем мире, при этом наиболее высокий риск заражения вирусом HCV имеют лица молодого возраста. В настоящее время до 90% молодежи, инфицированной хроническими вирусными гепатитами, заболевают путем инъекционной наркомании. Сформировано понятие о наркозависимом эпидемиологическом процессе при хроническом вирусном гепатите С 4. Нередко, именно в комплексе с токсическим влиянием опиатов, HCV является причиной хронических поражений печени [5, 6]. Причем, как правило, пациенты имеют маркеры сочетанной вирусной инфекции HCV + HBV 8. Наркотические вещества, по данным ряда работ, усиливают биохимические, микроциркуляторные, иммунологические и морфологические нарушения при вирусных гепатитах [6, 9].

Учитывая иммуноопосредованные механизмы повреждения печени при хроническом вирусном гепатите С (ХВГ-С) и токсичное влияние опиатов, молодой возраст больных и тяжелые исходы хронических вирусных гепатитов крайне актуальным становится изучение роли иммунной системы в прогрессировании гепатопатии при употреблении наркотиков.

В настоящее время накоплен обширный материал, свидетельствующий о значительных изменениях иммунологической реактивности у больных, страдающих опийной наркоманией. Длительное употребление опийных наркотоксикантов приводит к формированию иммунодефицита [1, 3]. Именно в связи с этим в большинстве исследований подчеркивается, что наркомания является ко-фактором, отягощающим течение острого вирусного гепатита, обусловливая тяжелые затяжные варианты процесса и увеличивая процент хронизации НВ^инфекции и микст-гепатита В+С [3, 9]. Иммунологически неблагоприятный преморбидный фон у инъекционных наркоманов обусловливает при остром вирусном гепатите стойкую дисфункцию иммунного статуса с угнетением функциональной активности естественных киллеров, с нарушением Т- и В-клеточного звеньев, что характеризуется абсолютной Т-лимфопенией с преимущественным дефицитом Т-клеток хелперного фенотипа, В-лимфопенией, дисгамма-глобулинемией, накоплением патогенных форм циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

В литературе встречаются единичные работы, характеризующие показатели иммунитета при ХВГ-С на фоне опийной наркомании. С употреблением опиоидов связывают более тяжелое поражение печени за счет уменьшения в крови CD3+, CD4+, CD8+ с уменьшением соотношения CD4+/CD8+ [10]. Другие исследователи также отмечают иммунологическую недостаточность при ХВГ-С с преимущественным нарушением

Т-клеточного звена иммунитета, что сопровождается значительным снижением CD3+ и CD4+ лимфоцитов [11].

Известно, что элиминация вирусов из организма обеспечивается адекватным иммунным ответом, недостаточная активность которого является одной из причин персистенции НСУ. Большинство эффектов иммунной системы опосредовано цитоки-нами, которые регулируют регенерацию тканей, морфогенез и иммунный ответ в организме. Цитокины служат важнейшими медиаторами межклеточных взаимодействий. Наряду с гормонами и нейромедиаторами они составляют основу химической сигнализации, путем которой в макроорганизме регулируются морфогенез, регенерация тканей и иммунный ответ. Вследствие этого дисбаланс в функционировании цитоки-новой сети может лежать в основе многих патогенетических механизмов повреждения печени, оказывать влияние на течение и исход заболевания.

У здоровых лиц содержание цитокинов минимально, контролируется соответствующими ингибиторами. При патологических состояниях общее число и содержание отдельных цитокинов резко возрастает. Индукторами повышенного синтеза ци-токинов являются инфекционные микроорганизмы (вирусы, бактерии), продукты их жизнедеятельности, токсины, метаболиты, а также измененные клетки собственного организма.

В основе формирования специфического противовирусного иммунного ответа лежит сложная система межклеточной кооперации, которая достигается посредством цитокиновых молекул. Все цитокины, в зависимости от их участия в воспалительном процессе, делятся на провоспалительные (интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерлейкин-12 (ИЛ-12), фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), интерферон-^ (ИФН-у)) и противовоспалительные (интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерлейкин-10 (ИЛ-10), интерлейкин-13 (ИЛ-13), трансформирующий ростовой фактор), при этом доказано преимущественно их взаимоингибирующее влияние на секрецию друг друга. Первые являются продуктами ^-1-лимфоцитов, пролиферация и функциональная активность которых обусловливает стимуляцию эффекторов клеточного звена иммунитета CD8+ цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ), макрофагов, играющих ведущую роль в элиминации вируса и гибели инфицированных клеток. При доминировании в инфекционном процессе противовоспалительных цитокинов, являющихся продуктами ^-2 лимфоцитов, формирование иммунного ответа идет по гуморальному типу, с которым связаны определенные механизмы хронизации инфекционного процесса и прогрессирующая репликация вируса в печени.

Дифференцировка Т-хелперов контролируется преимущественно следующими цитокинами: ИЛ-12 способствует пролиферации ^-1, а ИЛ-4 — ^-2. Ключевыми ци-токинами, секретируемыми ^-1 лимфоцитами, являются ИФН-у и ИЛ-2.

Активация специфического противовирусного иммунного ответа с участием ИФН-7 и последующим уничтожением инфицированных клеток с помощью активированных Т-лимфоцитов является ключевым моментом противовирусной защиты макроорганизма. Известно, что наряду с ИФН, важную роль в реализации противовирусного иммунитета играет ФНО-а, оказывающий мощное провоспалительное действие и участвующий в патогенезе тканевого повреждения. Уровень ФНО-а у больных ХВГ имеет положительную корреляцию с биохимической и гистологической активностью гепатита и может служить критерием оценки выраженности воспалительного процесса в печени.

Между Th-1 и Th-2 существуют отношения антагонизма, реализуемые с участием их продуктов — y-ИФН и ИЛ-4 или ИЛ-10 соответственно. Возникающее доминирование одного типа хелперов над другим в дальнейшем закрепляется, что определяет преобладающую форму иммунного ответа. Именно дисбалансу продукции цитокинов, ориентированной на Th-1 или Th-2, отводят ведущую роль в иммунопатогенезе хрони-зации и прогрессировании HCV-инфекции. Многочисленными клинико-иммунологическими исследованиями последних лет установлено, что длительная персистенция HCV и хронизация инфекционного процесса сопровождается преобладанием цитоки-нов, секретируемых Th-2-лимфоцитами.

При анализе литературы встречаются лишь единичные работы с оценкой показателей цитокинового обмена у больных ХВГ-С на фоне опийной наркомании, результаты которых отличаются противоречивостью 14. Так, по данным работы Д. Х. Ку-рамшина (2002) характерной особенностью иммунного статуса пациентов — наркоманов при хроническом вирусном гепатите В и В+С, явилось увеличение показателей гуморального иммунитета и рост концентраций провоспалительных медиаторов, при этом показатели Т-клеточного звена мало отличались от результатов, полученных у пациентов, не употреблявших наркотики [12]. В работе В. Ю. Рисберга (2002), напротив, у пациентов с опийной наркоманией сывороточный уровень фактора некроза опухоли-а значимо не отличался от группы здоровых, сывороточный уровень интерлейкина-2 и интерлейкина-4 был повышен в два и в четыре с половиной раза соответственно, а при индукции синтеза цитокинов липополисахаридом (ЛПС) E. coli — ЛПС-индуцированный синтез фактора некроза опухоли-а угнетался почти в 2 раза. [13]. По данным работы Н. В. Касьяновой (2002), индивидуальные показатели активности ИФН-у были одинаково низкими как у пациентов с изолированным течением хронического вирусного гепатита С, так и на фоне опийной наркомании [14]. Однако не в каждой работе сравнивались показатели цитокинового обмена у больных хроническим вирусным гепатитом С с аналогичными показателями при течении вирусного процесса на фоне опийной наркомании. Кроме того, в данных работах не было четкой цели выявить влияние опиатов на функциональное состояние иммунной системы и течение гепатита.

Цель исследования — оценить цитокинпродуцирующую способность монону-клеаров у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне опийной наркомании в сравнении с изолированным течением ХВГ-С.

гической активности процесса и стадии фиброза. Биоптаты получали методом слепой чрескожной пункционной биопсии печени под местной инфильтрационной анестезией 6 мл 2%-раствора новокаина. Препараты готовили по стандартной методике, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм исследовали с помощью следующих гистологических методик: окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по Ван-Гизону коллагеновых волокон соединительной ткани печени, окраска пиронином по Браше на РНК, ШИК-реакция по Мак-Манусу на гликоген и гликопротеиды, окраска липидов суданом черным, реакция Перлса на верификацию железа. Во всех случаях у больных, употребляющих опиаты, методами иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР определялись маркеры перенесенного острого вирусного гепатита В в виде наличия изолированных НВ cor AT(IgG) и активной HCV инфекции.

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет SAS 8.0 (SAS Inc., США). Проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me, Qi-Q3), и среднего ± стандартного отклонения (M±SD).

Результаты исследования и обсуждение. Клиническая картина ХВГ-С у пациентов обеих групп независимо от употребления опиатов в подавляющем большинстве случаев была схожей. Однако, при анализе активно предъявляющих жалобы больных с течением заболевания на фоне опийной наркомании достоверно чаще встречались синдромы гепатомегалии (р = 0,05) и спленомегалии (р = 0,02), а также поражение почек в виде хронического гломерулонефрита (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ИФН-у базальный уровень 10 112,59 33 100,0 16 20,5 р1-3 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

60,52:85,96 133,6:308 218,5:288,5

ИЛ-10 стимулированный уровень 10 133,13 19 431,0 16 508,0 р1-2 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии // Терапевт. архив. 2002. № 2. С. 5-8.

8. Бондаренко А.Л., Барамзина С. В. Неблагоприятные прогностические иммунологические и иммуногенетические факторы формирования цирроза печени у больных хроническим гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. № 4. С. 54-58.

9. Томилка Г. С. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии у потребителей наркотиков: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. 40 с.

10. Филимонов П. Н., Гаврилова Н. И., Иванов Г.Я., Шкурупий В. А. Взаимосвязь активности гепатита, фиброза печени и иммунного статуса у детей с хроническим вирусным гепатитом В + С // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунол. 2004. № 2. С. 50-56.

11. Иоанниди Е. А., Патока Е. В., Шаршова С. М., Чернявская О. А., Александров О. В. Клинико-лабораторные особенности гепатита с у наркозависимых больных молодого возраста // Вестник ВолГМУ. 2007. № 4. С. 15-18.

12. Курамшин Д.Х. Цитокины и показатели иммунного статуса больных вирусным гепатитом С и сочетанным вариантом гепатита С+В: автореф. дис. . канд. биол. наук. Новосибирск, 2002. 22 с.

13. Рисберг В. Ю. Особенности иммунного статуса и апоптоз лимфоцитов при опийной наркомании: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. 27 с.

14. Касьянова Н. В. Система интерферона у наркоманов с хронической НСУ-инфекцией: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. 19 с.

15. Хаитов Р. М. Норма и патология оценки иммунного статуса человека // Клин. иммунол. 2000. № 2. С. 5-6.

Статья поступила в редакцию 15 апреля 2011 г.

Читайте также: