Игорь бакулин гепатит с

Профессор, доктор медицинских наук, врач-гепатолог, гастроэнтеролог. Член европейской ассоциации по изучению печени EASL. Имеет международный сертификат исследователя стандарта GCP.

Опыт работы с 1990

Игорь Геннадьевич является членом EASL (European Association for the Study of the Liver, Европейская ассоциация по изучению печени). См. один из его докладов на EASL.

Игорь Геннадьевич в 1990 году окончил один из самых авторитетных и престижных медицинских ВУЗов нашей страны - Ленинградскую военно-медицинскую академию. Вместе с лечебной работой вел интенсивную научно-исследовательскую деятельность, результатом чего стала защита кандидатской диссертации в 1992 году по проблеме заболеваний органов пищеварения. После защиты кандидатской диссертации исследовательская работа продолжается, к ней добавляется преподавательская деятельность, - с 1995 года Игорь Геннадьевич преподаватель Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, и ни на один день не прекращается клиническая практика (с 1995 года на базе Московской городской клинической больницы № 29).

В 2004 году Игорь Геннадьевич защитил докторскую диссертацию по проблеме диагностики и лечения заболеваний гастроэнтерологического профиля, в том числе хронических заболеваний печени. Под его научным руководством ведут обширную исследовательскую работу аспиранты, клинические ординаторы. Четверо учеников Игоря Геннадьевича уже защитили кандидатские диссертации, посвященные вопросам хронических вирусных гепатитов, других заболеваний печени и других органов пищеварения. За все время научно-практической деятельности Бакулин И.Г. опубликовал более 130 научных работ, в том числе в международных изданиях (“Hepatology” – The Official Journal of American Association for Study of Liver Diseases, “The Journal of Trace Elements in Experimental Medicine”, “International Journal of Infectious Diseases” – The Official Publication of the Intern Society for Infectious Diseases, UK) по проблемам заболеваний внутренних органов, прежде всего, желудочно-кишечного тракта, болезней печени, вирусных гепатитов. В 2006 году решением Высшей аттестационной комиссии Бакулину И.Г. было присвоено ученое звание - профессор, что явилось признанием вклада Игоря Геннадьевича в науку. В настоящее время руководит кафедрой гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

С самого начала научной деятельности наибольший интерес Игоря Геннадьевича вызывают проблемы гастроэнтерологии в целом и, особенно, заболевания печени. Является руководителем 15 международных мультицентровых клинических исследований по проблемам гастроэнтерологии и, в первую очередь, гепатологии – по оценке эффективности и безопасности различных схем противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов В и С.
Игорь Геннадьевич, будучи опытным клиническим практиком, ежедневно занимается диагностикой и лечением больных гастроэнтерологического профиля. Особенно часто профессора Бакулина вызывают в самых сложных клинических случаях, так как его мнение всегда авторитетно, базируется на глубоких знаниях и огромном практическом опыте. Игорь Геннадьевич – специалист международного уровня, внимательный и отзывчивый человек, Врач с большой буквы.

Сфера научно-практических интересов

Хронические вирусные гепатиты: Под руководством И.Г.Бакулина защищены 2 кандидатские диссертации по проблемам диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов, используются последние мировые достижения в диагностике и лечении вирусных гепатитов.
Хронические заболевания печени: неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунные и токсические гепатиты, в том числе алкогольной этиологии, циррозы различного происхождения и пр.
Заболевания желчевыводящих путей: желчнокаменная болезнь, бескаменный холецистит, дискинезия желчевыводящих путей.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: гастрит, в том числе ассоциированный с Helicobacter pylori, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Владеет самыми эффективными современными методиками полного излечения от язвенной болезни.
Заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, дисбактериоз (или дисбиоз) кишечника, синдром раздраженной кишки. Применение высокоэффективных немедикаментозных способов лечения запоров, в том числе лечебными минеральными водами.

На фото: коллеги. профессор Бакулин И.Г. и лауреат Нобелевской премии 1976 года по физиологии и медицине, выдающийся американский ученый, врач и исследователь, профессор Baruch Blumberg на ежегодном Международном конгрессе, организуемом Американской ассоциацией изучения заболеваний печени, Бостон, США (Ноябрь , 2006). Baruch Blumberg доказал связь так называемого австралийского антигена с вирусом гепатита Б. До него считалось, что так называемый австралийский антиген передается по наследству у австралийских аборигенов и никакой параллели между этим антигеном и вирусом гепатита Б не проводили. В результате сделанного Блюмбергом открытия была впервые создана технология определения вируса гепатита Б в консервированной крови, что практически предотвратило эпидемию гепатита Б во всем мире на рубеже 60-х 70-х годов 20-го века. Кроме этого открытие Блюмберга в последствии послужило основой для разработки вакцины против гепатита Б, что сохранило жизнь миллионам людей на Земле.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатит С

– Наблюдается ли сегодня тенденция к снижению заболеваний органов ЖКТ?

– По некоторым позициям мы действительно видим снижение заболеваемости. Стало меньше пациентов с язвенной болезнью, особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Это объясняется повсеместным использованием антихеликобактерной терапии, обладающей доказанной эффективностью не только в теории, но и в клинической практике. Однако распространенность осложненных форм язвенной болезни, сопровождающейся желудочно-кишечными кровотечениями, пока, к сожалению, остается на прежнем уровне.

Снижения заболеваемости по другим нозологическим формам отчетливо не наблюдается. Например, растет число функциональных расстройств ЖКТ. Причины понятны: урбанизация, изменение экологических условий и ритма жизни. В некоторых случаях рост заболеваемости объясняется улучшением методов диагностики при той или иной патологии. Это с одной стороны. С другой – благодаря средствам массовой информации и доступности интернет-ресурсов пациенты стали более информированными и обращаются к врачу при первых признаках заболевания.

– Иными словами, пациенты стали реже заниматься самолечением и чаще прибегать к помощи профессионалов?

– Не совсем. Помимо ответственных пациентов, которые обращаются к доктору при первом подозрении на заболевание, существует огромный пул больных, предпочитающих лечиться на основании информации из газет или интернет-сайтов.

На мой взгляд, проблема самолечения в стране, где распространена практика отпуска лекарственных препаратов без рецепта, будет актуальна всегда. В последнее время самолечением активно занимается и молодежь. Молодые люди находят на интернет-сайтах сведения о болезнях, сравнивают их со своими симптомами, сами ставят диагноз и назначают себе лечение. При этом могут приниматься не фальсификаты или народные средства, а высококачественные современные препараты, обладающие доказанной эффективностью. Но их использование без правильного диагноза чревато негативными последствиями. Очень часто такие пациенты все-таки обращаются к докторам, но когда болезнь переходит в более тяжелую стадию и лечить ее становится намного сложнее. Иногда это может приводить и к фатальным последствиям.

Если же говорить о так называемой народной медицине, повышенный интерес к ней скорее всего связан с надеждой на волшебное снадобье, способное излечить от любых болезней. Это, конечно, не означает, что народная медицина не имеет права на существование. Ее услугами в той или иной форме пользуются и сегодня в Азии, Европе, Америке. Но жить в XXI веке и применять средства без доказанной эффективности по меньшей мере невежественно. Не следует забывать, что большинство народных средств появилось на том этапе развития медицины, когда других препаратов (например, антибиотиков) просто не было.

Сегодня использование постулатов доказательной медицины является основополагающим принципом в работе врачей. Понятно, что пациент (особенно в случае неизлечимых заболеваний) хватается за соломинку, посещает целителей и знахарей. Но в итоге это только потеря времени: заболевание переходит в более тяжелую стадию, когда эффективность лечения значительно снижается.

То же относится и к пациентам, которые лечатся биологически активными добавками (БАДами). По сути БАДы – дополнительные нутриенты, улучшающие метаболический состав рациона. Например, недостаток витамина С или других витаминов, поступающих с пищей, можно компенсировать приемом этих витаминов в виде БАДов. Но многие пациенты принимают биодобавки за лекарственное средство, что в корне неверно. Лечебного эффекта от БАДов ожидать не стоит. При их приеме вместо лекарственных препаратов заболевание способно прогрессировать и перейти в более тяжелую форму, может увеличиться частота обострений и т.д.

Кроме того, БАДы далеко не безобидные средства, и при бесконтрольном или некорректном употреблении могут нанести вред здоровью. Приходится констатировать, что пациенты с острыми или хроническими поражениями печени на фоне бесконтрольного применения БАДов или народных средств – не редкость.

– Какие изменения произошли в фармакотерапии заболеваний органов пищеварения?

– Сегодня в гастроэнтерологии бурно развиваются в основном два направления: во-первых, лечение хронических вирусных заболеваний печени, прежде всего хронического гепатита С; во-вторых, лечение воспалительных заболеваний кишечника с помощью биологической (антицитокиновой) терапии. Именно в этих областях за последние 3–5 лет произошел огромный прорыв.

Исследовательская и клиническая деятельность продолжается, постоянно появляются новые молекулы для лечения воспалительных заболеваний кишечника – антицитокиновые препараты второго и третьего поколений. Это высококачественные оригинальные средства, эффективность которых строго оценивается с позиций доказательной медицины. Кроме того, изучается и безопасность указанных препаратов, то есть частота нежелательных явлений. Указанные фармакоагенты действительно высокоэффективны: они снижают не только частоту рецидивов, но и потребность пациентов в хирургическом лечении, что в конечном итоге уменьшает частоту инвалидизации.

Теперь о хроническом гепатите С. При сохранении имеющихся тенденций в ближайшие годы мы ожидаем полного излечения человечества от этого заболевания. Еще несколько лет назад стандартным способом лечения считалась двойная терапия пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином. Лечение сопровождалось значительными побочными эффектами. Новые препараты, которые сейчас проходят испытания, позволят отказаться от использования интерферона, уменьшить общее количество принимаемых таблеток и капсул, сократить курс терапии, но при этом повысить частоту излечения. Вместо традиционной интерфероновой терапии пациенты будут получать комбинацию из 3–4 антивирусных агентов с минимальными побочными эффектами, а эффективность лечения приблизится к 100%.

Повышение эффективности терапии хронического гепатита С – крайне важный момент. При неэффективности противовирусной терапии заболевание прогрессирует и может привести к циррозу печени. В свою очередь цирроз печени является наиболее распространенным заболеванием, приводящим к летальности и инвалидизации у больных гастроэнтерологического профиля. В настоящее время именно цирроз печени различной этиологии – основной донатор летальных исходов в гастроэнтерологических отделениях. Но это еще не все. Борьбу с хроническими вирусными гепатитами следует рассматривать как профилактику рака, поскольку связь этих заболеваний с риском развития рака печени уже доказана.

– Можно ли сегодня вылечить хронический вирусный гепатит?

– Если речь идет о гепатите С, то он в большинстве случаев излечивается. Добиться же элиминации вируса гепатита В из организма обычно не удается. Однако антивирусные препараты позволяют подавить репликацию вируса, достичь регресса цирроза и фиброза печени и улучшить качество жизни пациента. В условиях длительной противовирусной терапии удается достоверно увеличить продолжительность жизни. Это очень важный показатель. Кроме того, повторюсь, борьба с вирусными гепатитами достоверно снижает заболеваемость раком печени, что также является чрезвычайно важным результатом терапии.

– Какие еще методы профилактики онкологических заболеваний ЖКТ существуют?

– Вопрос онкопрофилактики сегодня стоит очень остро, особенно в мегаполисах, где сам ритм жизни предполагает снижение иммунитета, в том числе противоопухолевого. Впрочем, говоря языком статистики, рост онкопатологии наблюдается не только в мегаполисах, но и в сельской местности или отдаленных районах отчасти из-за улучшения качества диагностики. Если раньше мы зачастую даже не знали, отчего погибал пациент, то сегодня есть возможность установить окончательный диагноз.

Первичная профилактика многих разновидностей рака затруднена, поскольку его этиология в большинстве случаев неизвестна. Но факторы риска канцерогенеза известны и доказаны. Ими могут быть, например, вирусы гепатитов В и С, Helicobacter pylori, излечение от которых снижает риск рака печени в первом случае и рака желудка во втором. Но обычно, говоря об онкопрофилактике, мы подразумеваем раннюю диагностику. Она крайне важна, ведь чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее и тем выше выживаемость и продолжительность жизни.

– Как повысить выявляемость онкозаболеваний на ранних стадиях?

– Как известно, регулярное проведение флюорографии – эффективный метод выявления рака легких, проведение маммографии в определенном возрасте эффективно для ранней диагностики рака молочной железы. Аналогичным образом диспансеризация, включающая гастроскопию, могла бы повысить выявляемость рака желудка и пищевода на ранних стадиях, а включение в онкоскрининг колоноскопии позволило бы своевременно обнаруживать случаи колоректального рака. Особенно актуальны подобные исследования у пациентов старше 40 лет.

Во время эндоскопических исследований могут быть выявлены доброкачественные новообразования, например полипы, удаление которых признано важнейшим мероприятием по профилактике рака. К сожалению, врачи разных специальностей не уделяют должного внимания эндоскопической диагностике, не задумываются о ее роли в онкопрофилактике. А ведь на этапе, когда злокачественное новообразование выявляется при помощи гастро- или колоноскопии, у пациента никаких симптомов болезни может не быть вовсе. И напротив: когда больной приходит с жалобами и какими-либо симптомами, злокачественное новообразование может быть уже неоперабельным.

В нашем институте ведется работа по популяризации знаний в области онкопрофилактики среди врачей и пациентов. Надеемся, что в скором времени это даст результаты.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатит С

– Наблюдается ли сегодня тенденция к снижению заболеваний органов ЖКТ?

– Иными словами, пациенты стали реже заниматься самолечением и чаще прибегать к помощи профессионалов?

– Какие изменения произошли в фармакотерапии заболеваний органов пищеварения?

– Можно ли сегодня вылечить хронический вирусный гепатит?

– Какие еще методы профилактики онкологических заболеваний ЖКТ существуют?

– Как повысить выявляемость онкозаболеваний на ранних стадиях?

Игорь Бакулин: Гепатит С — системное заболевание, при котором страдает весь организм. Последствия могут быть фатальными

— Игорь Геннадьевич, в последнее время появилось много научных публикаций о внепеченочных проявлениях хронического гепатита. Раньше об этом не знали?

— В России эта тема была изучена неплохо. Вспоминается заседание Московского городского общества терапевтов около 30 лет назад, где академик В. Серов делал доклад о хроническом вирусном гепатите В как о системном заболевании. Позже по аналогии были получены доказательства системности поражений при хроническом гепатите С (ХГС). При этом указывалось на целый ряд так называемых внепеченочных проявлений при ХГС. Однако подавляющее большинство отечественных врачей, имеющих дело с ХГС, в своей практике не задумываются о потенциальной системности поражений организма при HCV-инфекции, не проводят соответствующие диагностические тесты. Поэтому врачей различных специальностей надо информировать о возможности внепеченочных проявлений при ХГС.

— Какие внепеченочные проявления встречаются чаще всего?

— Самые распространенные и тяжелые проявления связаны с криоглобулинемией, ассоциированной с вирусом гепатита С. Криоглобулины – патологические белки (иммуноглобулины), которые секретируются клетками крови В-лимфоцитами при взаимодействии их с вирусом гепатита С. Криоглобулины способны выпадать в осадок при температуре ниже 37 градусов по Цельсию, то есть, при нормальной температуре человеческого тела. Они могут откладываться в стенке мелких сосудов различных органов и систем, при этом нарушается микроциркуляция, в различных органах запускаются патологические процессы. Отсюда, кстати, целый набор клинических проявлений. В итоге страдает весь организм. Криоглобулинемический васкулит – одно из самых важных и тяжелых прогрессирующих заболеваний. Его симптомы связаны с нарушениями микроциркуляции из-за нерастворимого осадка в капиллярах. При этом страдают все органы: часто поражаются кожа, суставы, почки. Или, например, иммунокомплексная полиневропатия — комплекс расстройств, характеризующийся поражением нервных волокон. Такие состояния как криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический нефррит и В-клеточная лимфома при ХГС включены в отечественные клинические рекомендации в качестве основания для срочного проведения противовирусной терапии. Если больных не начать лечить от гепатита С немедленно, эти внепеченочные проявления могут иметь фатальные последствия. Конечно, этот список далеко не полный. Думаю, его придется дополнять, так как доказано наличие множества других тяжелых состояний, ассоциированных с криоглобулинемией — например, поражений системы крови, желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы.

— Как часто обнаруживают криоглобулинемию у пациентов с гепатитом С?

— Дело в том, что тяжелые внепеченочные проявления, связанные с криоглобулинемией, выявляются в 5-10 процентах случаев. Они, как правило, имеют четкие и серьезные клинические проявления. К сожалению, в этих случаях последствия самые неблагоприятные, то есть, речь идет о запущенных случаях, которые можно было предупредить. Сегодня доказано, что криоглобулины выявляются примерно у 50 процентов больных, инфицированных вирусом гепатита С. Но их можно обнаружить только с помощью лабораторных тестов, то есть речь идет о доклинической стадии, когда еще нет каких-либо клинических проявлений и симптомов. Но это еще не все. Оказалось, что криоглобулинемия — феномен, который довольно сложен для лабораторной диагностики. Проблема в том, что нет стандартных методик, а серьезные лаборатории не хотят работать с нестардартизованными тест-системами. Это привело к тому, что этот анализ не везде могут выполнить корректно. Даже в Москве есть всего 2-3 центра, где его можно провести. В итоге далеко не все врачи рекомендуют пациенту при ХГС пройти тест на криоглобулины — отчасти потому, что не видят симптомов, отчасти потому, что анализ негде сделать, отчасти потому, что просто не обладают соответствующими знаниями.

— Разве врач, обнаружив у пациента артрит или васкулит, не должен заподозрить связь с гепатитом С?

— Проблема в том, что при ХГС клиническая картина довольно скудная и неспецифичная. Часто трудно понять, связаны ли жалобы пациента с основным заболеванием или это сопутствующая патология. Например, с криоглобулинемией могут быть связаны и хроническая усталость, и повышенная утомляемость, и понижение ментальных функций, что часто выявляется при ХГС. Доказано, что эти симптомы, на которые часто жалуются люди, инфицированные вирусом гепатита С, проходят после эрадикации вируса.

— Можно ли проследить связь между гепатитом С и аутоиммунными заболеваниями?

— Любой вирус способен запустить в организме аутоиммунные реакции. Вирус гепатита С — не исключение. Он может стать причиной аутоиммунного тиреоидита — хронического воспаления щитовидной железы. Доказано, что это заболевание в несколько раз чаще наблюдается у тех, кто инфицирован вирусом гепатита С, чем у тех, у кого этого вируса нет. Сейчас обсуждается роль вирусов гепатита В, С и других в развитии аутоиммунных заболеваний печени. В этом случае возникает синдром аутоиммунного перекреста — аутоиммунный гепатит или аутоиммунный холангит сочетаются с хроническим гепатитом С. Клиническая картина здесь совсем другая. В отличие от обычного ХГС, который течет десятилетиями, болезнь развивается стремительно. В этой ситуации необходима не только срочная противовирусная терапия, но и иммунодепрессанты. Конечно, таких случав немного, но об аутоиммунных внепеченочных проявлениях, которые могут выглядеть по-разному, надо помнить. Неслучайно Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) четко прописала группу пациентов с аутоиммунными заболеваниями при ХГС как приоритетную для проведения противовирусной терапии — независимо от стадии фиброза. Я думаю, этот пункт должны содержать и российские рекомендации.

— То есть, приоритетную группу для получения антивирусной терапии надо расширить?

— Да, конечно. Дело в том, что, пациенты с внепеченочными проявлениями уже входят в группу оказания медицинской помощи по неотложным показаниям. И если мы добавим к ним небольшую группу тех, у кого есть аутоиммуные заболевания, ситуация не слишком изменится. Таких пациентов немного.

— Если вирус гепатита С способен запустить аутоиммунные заболевания, то, наверное, есть какие-то пограничные случаи. Насколько они распространены?

— Давайте посмотрим на стандартный маркер лабораторной диагностики — ревматоидный фактор. Было выявлено, что он выше нормы у 70 процентов больных с наличием антител к гепатиту С. При этом у них могут полностью отсутствовать какие-либо клинические проявления, например, артрит и прочее. Что это — скрытая готовность к заболеванию? Или заболевание уже началось, но нет симптомов? Пока этот вопрос остается без ответа. Но не исключено, что если такой пациент в течение долгих лет не будет получать лечение или что-то изменится в его иммунном статусе, то у него возникнет ревматоидный артрит или другое аутоиммунное заболевание. Сейчас такие пациенты не входят в приоритетную группу для антивирусной терапии, если у них нет выраженного фиброза. Но если возникнет аутоиммунное заболевание, неизвестно, что будет хуже — ревматоидный артрит или хронический гепатит С. Ведь ХГС можно вылечить, добившись эрадикации вируса. А аутоиммунные заболевания, к сожалению, практически не излечиваются. Такой пациент пожизненно будет в поле зрения врача.

— Получается, что при ХГС существует два вида внепеченочных проявлений. Есть те, которые очень опасны — в этом случае нужна срочная антивирусная терапия. Есть те, с которыми человек может жить какое-то время и даже не подозревать о них. Есть что-то посередине?

— А это самый интересный вопрос. Наверное, что-то в этой вилке ускользает от внимания врачей. Они считают, что если степень фиброза у больного небольшая, то заболевание прогрессирует медленно. Но внепеченочные проявления могут показать совсем другую картину. Конечно, пациентов с внепеченочными проявлениями надо наблюдать. Необходимо отслеживать ситуацию, если у больного выявили криоглобулинемию или повышенный ревматоидный фактор. К сожалению, у нас пока отсутствует национальный регистр, который позволял бы обобщать такие данные и делать выводы.

Читайте также: