Хронический вирусный гепатит с в стадии ремиссии что это

Доктор медицинских наук Т. ЧЕРЕДНИЧЕНКО, профессор кафедры детских инфекций Российского государственного медицинского университета (Москва). Записала О. БЕЛОКОНЕВА.

Слово "гепатит" мы слышим довольно часто применительно к самым разным болезням: на сегодняшний день их известно шесть. Они различаются симптомами и способами передачи инфекции. Общее же у них то, что все эти заболевания представляют собой вирусные поражения печени.

Впервые предположение об инфекционной природе "желтухи" (гепатит А) высказал в 1888 году С. П. Боткин. В 1937 году американские ученые Дж. Финдлей и Ф. Мак Коллюм доказали вирусную природу этого заболевания. Однако сам вирус был выделен сравнительно недавно - в 1973 году. Вирус другого распространенного заболевания - гепатита В был впервые обнаружен в крови человека и в клетках печени в 1970 году. Вирус же гепатита С - самый "молодой". Группе американских исследователей его удалось выделить лишь в 1989 году.

Гепатит A и редко встречающийся гепатит E, которые также называют энтеральными гепатитами, протекают только в острой форме. В Россию гепатит E привозят зарубежные гости. Вирусы энтеральных гепатитов попадают в организм человека исключительно через рот (оральным путем): с немытых рук, овощей и фруктов, при употреблении зараженной воды, а иногда - контактно-бытовым путем. Симптомы заболевания проявляются не сразу, а через 2-7 недель после попадания вируса в желудочно-кишечный тракт. Именно поэтому пик заболеваемости детей приходится на осенние и зимние месяцы. Ребенок "подхватывает" вирус летом на южных курортах, а заболевает осенью, заражая других детей.

Гепатит А "представлен" в нашей стране особенно широко. В обиходе это заболевание часто именуют "желтухой", но так называть его не совсем правильно. Желтуха - один из симптомов всех разновидностей острого гепатита, который выражается в желтой окраске наружной оболочки глаза, слизистых оболочек ротоглотки и кожи. Причем желтуха возникает далеко не всегда, а всего лишь в 30-40% случаев острых форм гепатита. А вот при хроническом течении гепатита желтухи не бывает никогда.

Отличить острую форму гепатита от других инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта не представляет труда. При гепатитах никогда не бывает диареи. Больной жалуется на плохое самочувствие, сильную слабость, все время норовит прилечь. Обычно у него на 1-2 дня повышается температура до 38-39 о С, но признаков простуды нет никаких: вирусы гепатита поражают исключительно печень, не затрагивая слизистые оболочки ротоглотки. Затем возникает тошнота, а иногда и однократная рвота. Печень увеличивается в размерах. Боль в животе бывает настолько сильной, что порой больного госпитализируют в стационар с диагнозом "острый живот". На этой, начальной стадии заболевания врачи частенько ошибаются с диагнозом, что в основном связано с их невнимательностью: отсутствие диареи и значительное увеличение печени сразу должны навести терапевта на мысль, что у больного не обычная желудочно-кишечная инфекция. Желтуха развивается далеко не всегда, но на второй-четвертый день у пациента обязательно резко темнеет моча. И хотя температура к этому моменту спадает, нарастает слабость и пропадает аппетит.

Все эти симптомы позволяют заподозрить вирусный гепатит и госпитализировать больного. В России стационары для таких пациентов есть в каждом, даже небольшом городе или поселковой больнице. В стационаре больного тщательно обследуют: проведут биохимическое исследование крови и серологический анализ, с помощью которого установят разновидность вируса гепатита. Серологическое исследование основано на методе иммуноферментного анализа. Реактивы, необходимые для его проведения, сегодня есть практически в любой больнице. В результате уже через сутки становится совершенно ясно, какая разновидность вируса гепатита вызвала симптомы болезни.

Довольно часто встречается так называемая субклиническая форма заболевания, когда при биохимическом и серологическом исследованиях обнаруживается наличие вируса гепатита, но никаких симптомов заболевания при этом не наблюдается. В таких случаях человек обычно и не подозревает, что переболел гепатитом A или E.

Как правило, гепатиты A и E заканчиваются полным выздоровлением. Но само заболевание длится очень долго - от полутора до трех месяцев. Это не означает, что все это время человек должен находиться в больнице. Острый гепатит заразен только в течение недели до проявления симптомов и 10-12 дней после начала болезни. Поэтому, как только самочувствие улучшится, больного могут выписать под наблюдение врача в поликлинике. Но человек считается выздоровевшим лишь тогда, когда нормализуются биохимические показатели крови, исчезает вирус в крови и нормализуются размеры печени. Возможное осложнение - нарушение работы желчевыводящей системы, например дискенезия желчных путей. А это впоследствии может привести к возникновению желчно-каменной болезни.

Но, несмотря на высокий процент выздоровления, у некоторых взрослых пациентов наблюдается тяжелое течение энтерального гепатита, а иногда даже злокачественные формы болезни. У таких больных начинается тотальный некроз (омертвление) печеночной ткани. Участок печени, подвергшийся некрозу, уже не восстанавливается. Если пациент все же выкарабкивается (а летальность при злокачественном гепатите достигает 70-80%), то на его печени остаются рубцы из отмершей соединительной ткани (цирроз). К счастью, у детей злокачественной формы гепатита А не бывает.

У переболевших гепатитами A и E формируется стойкий пожизненный иммунитет. Именно это дало возможность создать вакцину против гепатита A. Прививку рекомендуется делать призывникам, детям в районе, где зафиксирована вспышка заболеваемости, а также людям, намеревающимся совершить поездку в Африку, Среднюю Азию и другие районы, эндемичные по гепатиту А. Но не следует забывать, что иммунитет формируется только через две недели после прививки. Профилактической вакцины против гепатита E пока нет.

Эпидемиологическая обстановка по энтеральным гепатитам в России сравнительно спокойная. В прошлом, 2003 году уровень заболеваемости по сравнению с предыдущими годами существенно снизился. Небольшие вспышки возникают там, где плохо работает канализация и вода оттуда попадает в водопровод. Чтобы полностью уничтожить возбудителей вирусного гепатита, воду достаточно прокипятить. Ни в коем случае нельзя пить воду из открытых водоемов.

Наиболее восприимчивы к вирусам энтеральных гепатитов дети. Дело осложняется еще и тем, что у них обычно слабо развиты санитарно-гигиенические навыки: дети плохо моют руки и пьют сырую воду. Кроме того, они контактируют между собой больше, чем взрослые. по тем же причинам к группе риска относятся и новобранцы.

Возбудители остальных, так называемых парентеральных гепатитов (B, C, D, G), проникают в печень исключительно через кровь: при повреждении кожи или слизистой оболочки, половым путем, при внутривенных инъекциях, особенно при переливании донорской крови. В России наиболее распространены гепатиты В и С. Этими вирусами часто заражаются те, кто регулярно пользуется внутривенными инъекциями каких-либо препаратов. Нередко ребенок получает вирус гепатита от инфицированной матери во время родов. Передача вируса гепатита во время беременности случается редко.

Парентеральные гепатиты могут протекать как в острой, так и в хронической форме. Если болезнь проходит в острой форме, то это практически гарантирует полное выздоровление больного. Хроническая форма гепатитов обычно не является продолжением острого варианта болезни, а с самого начала протекает практически без симптомов, тянется долго и проявляет себя совершенно неожиданно. Хотя иногда (в случае заболевания гепатитами C, D, G) острая форма болезни переходит в хроническую. Это происходит в 60-80% случаев гепатита С. Гепатит D тоже переходит в хроническую форму довольно часто, но, к счастью, эта разновидность вируса в России не распространена (около 1-2% от всех случаев), обычно ее привозят к нам выходцы из Средней Азии и Африки.

В отличие от А и Е, в случае вирусов гепатитов В и С часто наблюдается состояние вирусоносительства - когда вирус циркулирует в крови, вообще никак себя не проявляя, но представляя опасность для окружающих, особенно для самых близких. Носительство вируса гепатита С может неожиданно проявиться в виде хронического гепатита. И предсказать, случится это или нет, врачи пока не могут.

Инкубационный период парентеральных гепатитов длится от одного до шести месяцев с момента инфицирования. У некоторых людей после его окончания наступает острая фаза: кратковременно поднимается температура, пропадает аппетит, появляется тошнота, болит живот. То есть по клиническим проявлениям острые формы гепатитов B и C практически не отличаются от гепатита А. Правда, недомогание длится несколько дольше, чем в случае энтеральных гепатитов. Острый гепатит В чаще всего заканчивается полным выздоровлением, а гепатит С - переходит в хроническую форму.

Иногда болезнь сразу начинается в хронической форме, которую распознать не так-то просто. Как уже говорилось выше, хронические гепатиты могут довольно долго протекать без каких-либо проявлений. После окончания инкубационного периода особого всплеска недомогания не наблюдается - симптомы заболевания сглажены. Так (без острой фазы) обычно возникают хронические формы гепатитов В и С. Ребенок или взрослый жалуется на сильную утомляемость, слабость. Увеличивается печень. Иногда происходит потеря веса. При физической нагрузке болит правый бок. Человек просто не понимает, что с ним происходит и поэтому к врачу обращается далеко не всегда. Часто наличие вируса обнаруживают случайно, например, при каком-либо обследовании в стационаре. А ведь если у вас появились упорные боли в правом боку, обратиться к врачу просто необходимо. Выявление увеличенной печени у пациента в сочетании с недомоганием, особенно астенизацией, обязательно наведет врача на мысль о возможном вирусном поражении печени. А биохимический и серологический анализы крови, а также ультразвуковое обследование позволят однозначно подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Если хроническую форму гепатита у пациента все-таки обнаружили, его ставят на учет в специализированном центре. за здоровьем больного в дальнейшем следит врач-специалист, назначающий лечение. Вероятность полного выздоровления от хронического гепатита В очень невысока - около 10%. Но состояние относительного здоровья (ремиссии), при котором вирус больного практически не беспокоит, может быть достигнуто в более чем 80% случаев. Гепатит С по симптомам похож на гепатит В, но более "тихий" и "мягкий", не дает бурных всплесков. И при этом он отличается "упорством": течет длительно , и никогда нельзя сказать, когда наступит ремиссия. Пока случаи излечения от этого "тихого" гепатита неизвестны.

Утверждение, что гепатит С рано или поздно приводит к раку печени - преувеличение роли этого заболевания в злокачественном перерождении печеночных клеток. Можно лишь сказать, что у взрослых больных гепатитом С, злоупотребляющих алкоголем и ВИЧ-инфицированных, часто возникает цирроз печени. Поэтому СПИДа и алкоголизма стоит бояться гораздо больше, чем гепатита С. Тем не менее диагноз "гепатит С" обычно очень пугает пациента. В действительности же статистические данные по исследованию течения гепатита С пока недостаточны, поскольку с момента его открытия прошло менее 15 лет. Но и сейчас врачи понимают, что вирус гепатита С не так страшен, как это принято считать.

Из всех парентеральных гепатитов наиболее тяжелым можно считать гепатит D. Начинается он остро, а затем переходит в хроническую форму. Именно этот хронический гепатит с высокой частотой вызывает цирроз печени. У гепатита D есть одна важная особенность - им, как правило, заболевают люди, страдающие хронической формой гепатита В.

Вакцины против гепатита С нет, и, видимо, появится она нескоро из-за высокого числа различных вариантов вируса. Прививку же от гепатита В во многих странах делают делают давно. И в России начиная с 2002 года ребенку в первые часы его жизни вводят вакцину против гепатита В. Повторные введения проводят в возрасте одного и шести месяцев жизни. Детям, родившимся до 2002 года, делают обязательную бесплатную прививку в возрасте 11 лет в школе. Вакцинация против гепатита В целесообразна в любом возрасте. Ведь вирусы гепатитов В и С зачастую передаются от одного человека другому через мельчайшие порезы на коже и слизистой оболочке. Поэтому источниками инфекции в принципе могут быть чужая зубная щетка, маникюрные ножницы, расческа, стоматологические инструменты и пр. Причем хозяин расчески или бритвы зачастую сам может и не знать о вирусе гепатита, циркулирую щем у него в крови.

Если сравнить уровень заболеваемости гепатитами В и С в развитых странах и в России, то окажется, что перед гепатитом С все равны или, вернее, одинаково бессильны. А вот что касается гепатита В, уровень заболеваемости им в Западной Европе и Америке существенно ниже, поскольку в этих странах проводится иммунизация, и случаи заболевания гепатитом В там единичные, привозные, в основном из стран третьего мира. Случаи острого гепатита А на Западе и в США тоже крайне редки, поскольку там нет проблем с канализацией и водопроводом.

Диета при всех формах вирусных гепатитов должна способствовать уменьшению нагрузки на печень, снижению общей интоксикации. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, приправы, шоколад, алкоголь. Исключается также жирная пища. Нужно побольше пить, есть овощи и фрукты.

Общепринятый метод лечения хронических гепатитов - противовирусная терапия. Чаще всего используется рекомбинантный интерферон- a, который выпускается в виде ректальных свечей "Виферон", а также в виде ампул для инъекций.

Подписи к иллюстрациям

Илл. 1. Вирус гепатита В (частица Дейна), изображенный на рисунке, содержит ДНК и фермент ДНК-полимеразу. Вирус состоит из внешней оболочки и сердцевины (нуклеокапсид). На внешней оболочке и нуклеокапсиде представлены свои поверхностные антигены, которые служат индикаторами различных стадий инфекционного процесса. Вирусы же гепатитов А и С представляют собой РНК-содержащие частицы, покрытые оболочкой.

Илл. 2. В настоящее время можно выделить регионы с высокой (Африка, Ближний Восток, Центральная Америка, Россия и страны СНГ), средней (Китай, Южная Америка, Юго-Восточная Азия) и низкой (Западная Европа, Северная Америка, Австралия, Япония) интенсивностью циркуляции вируса гепатита А. Уровень заболеваемости определяется санитарно-гигиеническим состоянием водопровода и канализации.

Илл. 3. Гепатит В - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от этой инфекции умирает более 1 млн человек. К территориям с низкой частотой выявления этой инфекции относятся Западная и Центральная Европа, Центральная и Северная Америка, Австралия; со средней - Россия и страны СНГ, Северная Африка, Бразилия, Индия; с высокой - Юго-Восточная Азия и Африка. Интенсивность циркуляции вируса гепатита В на сегодняшний день во многом зависит от состояния вакцинопрофилактики.

Илл. 4. По-видимому, вирусоносителей еще больше, многие люди просто не подозревают, что они инфицированы, так как никаких симптомов заболевания у них нет. Обычно носители гепатитов В и С выявляются случайным образом: в стационаре, во время обследования беременных или по контакту с заболевшими вирусным гепатитом.

, MD, MPH, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2019 by Anna E. Rutherford, MD, MPH

Гепатит длительностью > 6 мес. обычно называют хроническим гепатитом, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Есть 6 основных генотипов вируса гепатита С (ВГC), которые различаются по их ответной реакции на лечение. Генотип 1 более распространен, чем генотипы 2, 3, 4, 5 и 6. На его долю приходится 70–80% случаев хронического гепатита С в США.

Острый гепатит С переходит в хроническую форму примерно у 75% пациентов. По оценкам ЦКЗ около 2,7 - 3,9 миллионов человек в США имеют хроническую инфекцию гепатита C. По оценкам 71 миллион человек во всем мире имеют хронический гепатит C (1).

Хронический гепатит С у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз; на формирование цирроза печени часто уходят десятилетия. Гепатоклеточная карцинома может развиться на фоне цирроза, вызванного ВГС, без цирроза данный вирус редко вызывает гепатоцеллюлярную карциному (в отличие от ВГВ-инфекции).

Общие справочные материалы

1. World Health Organization: Hepatitis C. По состоянию на 13.12.2018 г.

Клинические проявления

У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и без желтухи, хотя у некоторых проявляется недомогание, анорексия, утомляемость и неспецифический дискомфорт в верхней части живота. Часто первые проявления являются признаками хронического заболевания печени (например, спленомегалия, звёздчатые гемангиомы, ладонная эритема) или осложнений цирроза (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия).

Хронический гепатит C иногда ассоциирован с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом, поздней кожной порфирией, криоглобулинемией смешанного типа и, возможно, неходжкинской В-клеточной лимфомой. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.

Скрининг

Люди с определенными характеристиками должны быть проверены на наличие гепатита С, не зависимо от того, имеют они симптомы, указывающие на заболевание, или нет. Одноразовый скрининг рекомендуется для людей со следующими характеристиками (1,2):

Родились между 1945 и 1965 годами, независимо от страны рождения

В настоящее время используют или когда-либо вводили запрещенные препараты, даже если это имело место только один раз или только в далеком прошлом

Использовали интраназальные запрещенные препараты

Получали концентраты фактора свертывания крови, произведенные до 1987 года

Получали переливание крови или пересадку органов до июля 1992 года

В настоящее время или когда-либо лечились с применением долгосрочного гемодиализа

Имеют аномальные уровни АЛТ или хроническое заболевание печени невыясненной этиологии

Работают в области здравоохранения или общественной безопасности и подвергались воздействию ВГС-положительной крови через иглоукалывание, другие повреждения острым предметом или контакт со слизистой оболочкой

Когда-либо были заключены в тюрьму

Являются детьми ВГС-инфицированных женщин

Такое тестирование важно, поскольку симптомы могут не развиваться до тех пор, пока гепатит С сильно не повредит печень, что происходит спустя годы после первичной инфекции.

2. CDC: Testing recommendations for hepatitis C virus infection. По состоянию на 13.12.2018 г.

Диагностика

(См. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] Диагностика, ведение и лечение гепатита С [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C] и Клинические рекомендации Целевой группы профилактических услуг США [U.S. Preventive Services Task Force] по скринингу взрослого населения на гепатит С [Screening for Hepatitis C in Adults]).

Диагноз хронического гепатита С следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков:

Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания

Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз

Ранее диагностированный острый гепатит

Диагноз подтверждается при обнаружении положительного анти-ВГC и положительного РНК ВГC через ≥ 6 мес после начальной инфекции (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).

Острой инфекции ВГC

Хронической инфекции ВГC

Предполагаемой инфекции ВГС*

* Пациенты с инфекцией ВГC, спонтанно выздоровевшие или успешно вылеченные.

анти-ВГC = антитела к вирусу гепатита С; ВГC означает вирус гепатита С.

Биопсия печени применяется с целью (1 или более из перечисленных пунктов):

Определения активности воспалительного процесса;

Определения стадии фиброза или прогрессирования заболевания (что иногда помогает определить каких пациентов леченить и когда);

Исключения других причин заболевания печени;

Тем не менее, роль биопсии печени при гепатите С находится на стадии развития, ее вытесняют методы неинвазивной визуализации (напр., ультразвуковая эластография, магнитно-резонансная эластография), сывороточные маркеры фиброза, а также системы оценки фиброза на основе серологических маркеров.

Генотип ВГС определяется до начала лечения, так как от него зависит курса, продолжительность, и успех лечения.

Выявление и количественное определение РНК-ВГС помогает диагностировать гепатит C и оценивать эффективность во время и после лечения. Для большинства существующих в настоящее время количественных РНК-ВГС тестов нижний предел чувствительности составляет не менее 50 МЕ/мл. Если количественный тест не имеет такого уровня чувствительности, то может быть использован качественный. Качественные анализы могут обнаруживать очень низкие уровни РНК-ВГС, часто

Функциональные пробы печени необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке.

Также необходимо провести другие исследования для определения степени тяжести заболевания. Они включают сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и ПВ/МНО.

Пациентов следует обследовать на ВИЧ и инфекцию гепатита B, потому что передача этих инфекций подобна.

Если при хроническом гепатите C имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов. Высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Пациенты с хронической инфекцией ВГС и прогрессирующим фиброзом или циррозом должны обследоваться каждые 6 мес. с применением УЗИ и измерением сывороточного альфа-фетопротеина на гепатоцеллюлярный рак, хотя целесообразность этой практики, в частности, измерения альфа-фетопротеина, спорна.

Прогноз

Прогноз зависит от того, есть ли у пациентов УВО (т. е. РНК ВГС не обнаруживается на 12 и 24 неделе после завершения лечения, в зависимости от использованной схемы лечения).

У пациентов, которые достигли УВО вероятность остаться РНК-ВГС отрицательными составляет > 99%, и они, как правило, считаются вылеченными. Почти у 95% пациентов с УВО улучшились гистологические признаки, в том числе фиброз и индекс гистологической активности; Кроме того, риск развития цирроза, печеночной недостаточности и смерти от заболеваний печени снизился. У пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, которых лечили по схеме с использованием интерферона, УВО показал снижение портального давления, значительное снижение риска развития печеночной декомпенсации, общей смертности и смертности по причине болезни печени, случаев гепатоцеллюлярной карциномы (1).

Достижение УВО при лечении интерфероном, более вероятно, когда присутствует ≥ 1 из ниже перечисленных факторов:

Любой генотип, кроме 1;

Низкая вирусная нагрузка до начала лечения;

1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et alvan der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308 (24):2584–2593, 2012.

Лечение

Антивирусные препараты прямого действия

(См. в Практическом руководстве Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [the American Association for the Study of Liver Disease’s [AASLD] practice guidelines] Рекомендации по диагностике, контролю течения и лечению гепатита С [Recommendations for testing, managing, and treating Hepatitis C] и Положения Американской ассоциации исследований заболеваний печени/Американского общества инфекционистов [AASLD/Infectious Disease Society of America guidelines] "Когда и кому начинать лечение ВГС" [When and in Whom to Initiate HCV Therapy]).

Лечение хронического гепатита С назначается, когда присутствуют оба из ниже перечисленных факторов:

Уровни аминотрансферазы повышены;

Биопсия выявляет активное воспалительное заболевание с развитием фиброза.

Основная цель лечения – стойкая элиминация РНК-ВГС (т.е. УВО), что сопровождается стабильной нормализацией уровня сывороточных трансаминаз и улучшением гистологической картины. Результаты лечения являются более обнадеживающими у пациентов с умеренным фиброзом и вирусной нагрузкой 800000 МЕ/мл.

До конца 2013 года, пациентов с любыми генотипами лечили пегилированным ИФН-альфа в сочетании с рибавирином. В настоящее время большинство пациентов лечатся противовирусными препаратами (противовирусные препараты прямого действия [ПППД]), которые поражают специфические мишени ВГC, такие как протеазы или полимеразы (см. также Генотип 1 вируса гепатита С [HCV genotype 1] и Генотипы 2, 3, 4, 5 и 6 вируса гепатита С [HCV genotypes 2, 3, 4, 5, and 6]).

ПППД используемые для лечения ВГС включают:

Телапревир и боцепревир: ингибитор протеазы 1 поколения с активностью против генотипа 1;

Симепревир: ингибитор протеазы 2 поколения с активностью против генотипа 1;

Софосбувир: ингибитор полимеразы с активностью против ВГC всех генотипов от 1 до 6;

Паритапревир: ингибитор протеазы;

Ледипасфир: ингибитор протеазы;

Дасабувир: ингибитор полимеразы;

Омбитасвир: ингибитор вирусного неструктурного белка 5А (ингибитор NS5A);

Даклатасвир: ингибитор NS5A

Элбасвир: ингибитор NS5A

Гразопревир: ингибитор протеазы

Велпатасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГС

Глекапревир: ингибитор протеазы с активностью в отношении всех генотипов ВГC

Пибрентасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГC

Воксилапревир: ингибитор протеазы NS3/4A

Телапревир, боцепревир и симепревир традиционно спользовали вместе с пэгилированным ИФН и рибавирином, но схемы лечения на основе интерферона больше не считаются стандартом лечения.

Софосбувир можно применять без интерферона; его можно назначать с рибавирином (для генотипов 1–6), симепревиром (для генотипа 1) или даклатасвиром (для генотипов 1–3) в пероральных схемах лечения. Ледипасфир и софосбувир доступны в одной таблетке для лечения ВГС генотипа 1, 4 и 6.

Комбинированный препарат элбасвир/гразопревир используют для лечения пациентов с вирусным гепатитом С 1-го и 4-го генотипа.

Велпатасвир и софосбувир доступны в одной таблетке для лечения ВГС генотипов от 1 до 6.

Глекаправир и пибрентасвир доступны для лечения ВГС, вызванного генотипами 1, 4 и 6, в форме одной таблетки.

Ниже приведена 5-ти компонентная схем лечения, эффективная против генотипов 1 и 4:

Паритапревир/ритонавир/омбитасвир (одной таблеткой) 1 раз/день;

Дасабувир 2 раза/день;

Рибавирин 2 раза/день;

Паритапревир/ритонавир/омбитасвир в комбинации с дасабувиром, доступны в одном препарате.

Ритонавир повышает уровень паритапревира, но обладает прямой противовирусной активностью. Рибавирин часто используется с ПППД.

Одна комбинированная таблетка софосбувира 400 мг, велпатасвира 100 мг и воксилапревира 100 мг используется для повторного лечения хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС) у взрослых с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6, пролеченных до этого по схеме, содержащей ингибитор NS5A, или с генотипом 1a или 3, предварительно пролеченных по схеме, содержащей софосбувир без ингибитора NS5A (1).

Так как в настоящее время разрабатываются все больше и больше ПППД, текущие рекомендации для лечения ВГС быстро развиваются. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis CРекоммендации по диагностике, контролю течения и лечению гепатита С (Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C) Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американского общества инфекционистов (IDSA) доступны в интернете и часто обновляются.

Декомпенсированный цирроз вследствие гепатита С является наиболее частым показанием для трансплантации печени в США. Рецидив после трансплантации, вызванный ВГС, возникает практически всегда без применения ПППД. Срок жизнеспособности трансплантата менее благоприятен, чем при трансплантации по другим показаниям. Однако, у пациентов. после пересадки печени, при использовании ПППД уровень УВО поднимается до 95%, вне зависимости от того есть у них цирроз или нет. Поскольку показатели частоты устойчивого вирусологического ответа очень высоки, трансплантация органов среди пациентов с положительным результатом на вирус гепатита C становится более распространенной, в частности среди реципиентов, которые также имеют положительный результат на вирус гепатита C, что, в свою очередь, расширяет круг потенциальных доноров. Если и реципиент, и донор имеют положительный результат анализа на гепатит С, лечение может быть отложено на период после проведения трансплантации. В результате можно избежать нежелательного предтрансплантационного курса лечения.

В настоящее время считается, что схемы приема эльбасвира/гразопревира или глекапревира/пибрентасвира имеют хороший профиль безопасности и эффективны у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, включая пациентов, находящихся на диализе. Лечение гепатита С у пациентов с декомпенсированным циррозом следует назначать при консультации с гепатологами, в идеале в центре по пересадке печени. Схемы лечения ВГС, включающие ингибиторы протеазы, не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, поскольку у пациентов с нарушениями функции печени уровни ингибиторов протеазы повышены.

Все пациенты с гепатитом С, получающие противовирусные препараты прямого действия (ПППД), должны быть проверены на наличие хронического или ранее перенесенного гепатита В; тесты должны включать следующее:

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)

Поверхностное антитело гепатита В (анти-HBs)

Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgG (анти-НВс IgG)

О реактивации гепатита В сообщалось во время или после лечения ВГС с помощью ПППД; таким образом, пациенты с хроническим гепатитом B или признаками перенесенного гепатита B должны наблюдаться на предмет реактивации во время и после лечения ВГС.

Генотип 1 более устойчив к традиционной двухкомпонентной терапии с помощью пегилированного ИФН-альфа в сочетании с рибавирином, чем другие генотипы. Однако теперь с использованием схем лечения противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) без ИФН уровень УВО увеличился с

Для генотипа 2 рекомендуется одна из следующих комбинаций:

Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель

Альтернативной схемой для генотипа 2 является

Софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз/день от 12 до 24 нед, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 3, терапия первой линии включает:

Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира в 300 мг/пибрентасвира в 120 мг 1 раз/день в течение 8-16 недель

Альтернативной схемой для генотипа 3 является

Софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз/день с или без рибавирина от 500 до 600 мг перорально 2 раза/день от 12 до 24 нед, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 4 терапия первой линии включает:

Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Элбасвир 50 мг/гразопревир 100 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Велпатасвир 100 мг/софосбувир 400 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель

Альтернативной схемой для генотипа 4 является

Паритапревир 150 мг/ритонавир 100 мг/омбитасвир 25 мг перорально 1 раз/день плюс рибавирин 500–600 мг перорально 2 раза/день в течение 12–16 недель

Для генотипов 5 и 6 терапия первой линии включает:

Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Велпатасвир 100 мг/софосбувир 400 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель

1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir , Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512.

Основные положения

Хронический инфекционный гепатит С развивается в 75% случаев острой инфекции и приводит к циррозу печени в 20 - 30% случаев; у некоторых пациентов с циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагноз подтверждает выявление положительного анти-ВГС и положительного ВГC-РНК. Позднее проводят биопсию и определяют генотип.

Лечение зависит от генотипа, но так или иначе включает один или несколько противовирусных препаратов прямого действия, иногда с рибавирином.

Пегилированные нтерфероны больше не рекомендуют для лечения хронического гепатита С.

Новые методы лечения могут окончательно ликвидировать РНК-ВГС у > 95% пациентов.

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени должны лечиться гепатологами, а схемы лечения, содержащие ингибиторы протеазы, не должны использоваться.