Грипп при беременности 39 нед

министерства здравоохранения Краснодарского края

Беременность – это один из самых долгожданных периодов в жизни любой женщины. Однако, часто он омрачается различными заболеваниями. Организм женщины работает в усиленном режиме, за двоих, поэтому не всегда хватает физических ресурсов для борьбы с инфекциями и заболеваниями. Одно из самых распространённых заболеваний среди беременных – это грипп.

Основные симптомы гриппа

Обычно уже к концу первых суток можно наблюдать полную картину болезни: преобладание общих явлений интоксикации (чувство ломоты в мышцах, головные и мышечные боли), заложенность носа (хотя насморк появляется лишь на 2-3-й день болезни), резь в глазах. Также возможны боль в животе, рвота, тошнота, расстройство сна. Больная имеет характерные внешние признаки гриппа: резкая бледность при яркой окраске щек, одутловатость, синеватый оттенок губ и носогубного треугольника.

На фоне инфекции у женщины могут обостриться любые имеющиеся хронические заболевания, что также осложнит нормальное течение беременности.

Возможные последствия для плода

Грипп считается опасным заболеванием во время беременности, поскольку часто вызывает осложнения, которые могут привести к самым неприятным последствиям – угрозе выкидыша или преждевременным родам. Грипп при беременности представляет наибольшую опасность на ранних сроках (до 12 недель), когда происходит формирование тканей и органов будущего малыша.

Вирус гриппа легко проникает через плаценту к плоду. В результате на ранних сроках беременности из-за гибели клеток, являющихся зачатками органов, формируются пороки развития. Наиболее чувствительны к повреждению органы чувств (слуховой и зрительный аппарат), сердце и нервная система (головной мозг и двигательные волокна спинного мозга). Во второй половине беременности на повреждающее действие вируса формируется воспалительная реакция. Малыш рождается с клиническими проявлениями тяжелой врожденной инфекции с вовлечением всех органов.

Даже легкий грипп у беременных может быть причиной угнетения и извращения иммунной системы у младенца. С первых дней жизни ребенок будет очень восприимчив к возбудителям простудных и кишечных инфекций, спутниками которых станут дисбактериоз и аллергия.

Как лечат грипп

При первых признаках заболевания беременная должна обратиться к врачу, чтобы он подобрал для лечения безопасные для здоровья мамы и малыша противогриппозные препараты. Во время беременности многие лекарства (аспирин, некоторые противовирусные препараты, комплексные противосимптоматические препараты, а также сосудосуживающие и противокашлевые средства) противопоказаны.

И всегда стоит помнить, что необходимо избежать самолечения и сразу же обратиться к врачу, так как на кону не только Ваше здоровье, но и здоровье Вашего малыша!

Питание при симптомах гриппа у беременной

Понятно, что при симптомах гриппа беременная женщина часто не желает употреблять пищу в силу своей слабости и отсутствия желания кушать. Так поступать не стоит – питаться при гриппе следует обязательно. Это необходимо как вам, так и вашему малышу. Предпочтение отдавайте легкоусвояемой пищи, богатой как белками, так и полезными жирами и углеводами. Обязательно включайте в свой рацион молочную продукцию – молоко, творог, натуральный йогурт, сметана. Не забывайте об употреблении свежих овощей и фруктов. Ведь именно в них содержится большое количество витаминов и минералов, помогающих справиться с первыми симптомами гриппа у беременных. Естественные витамины ни в чём не уступают искусственным, а только имеют массу преимуществ перед ними. Пища не должна быть холодной, желательно комнатной температуры. Не забывайте об обильном тёплом питье после каждого приёма пищи.

Как предотвратить грипп

Куда легче предупредить, чем лечить грипп при беременности. Самый эффективный способ защиты от гриппа сегодня – это вакцинация. Перспективность борьбы с гриппом с помощью вакцинации признается специалистами всего мира. Вакцинация естественно не дает 100%-ой гарантии от заболевания, однако существенно снижает риск заболевания и развития осложнений или тяжелых форм. Вакцина не создает дополнительного риска для матери или плода во время беременности и существенно повышает невосприимчивость матери к вирусу гриппа. Вакцина сохраняет свое действие в течение всей беременности, а иммунитет от гриппа передается ребенку внутриутробно и сохраняется первые 6 месяцев жизни. Вакцинацию против гриппа проводят осенью, перед началом гриппозного сезона, так как иммунитет вырабатывается примерно 2 недели. Вакцинация во время эпидемии менее эффективна.

Помимо вакцинации не стоит пренебрегать мерами общей профилактики, которые в период эпидемии болезни, могут в разы уменьшить риск заболевания. Особенно внимательно стоит относиться к профилактике гриппа в первые три месяца беременности. Меры, которые следует предпринять для уменьшения опасности заболевания:

• ограничить поездки в общественном транспорте и не посещать места с большим скоплением народа (именно там существует наибольшая вероятность заразиться);
• в общественных местах (на работе, в лифте, транспорте, остановках, магазине и т.д.) в сезон эпидемии носить защитную маску (следует помнить, что маску надо менять каждые 2 часа);
• принимать поливитаминные комплексы для беременных. Витамины повысят иммунитет и снизят восприимчивость организма к вирусным инфекциям;
• тщательно и часто мыть руки водой с мылом либо гелем-антисептиком;
• при выходе из дома смазывать нос оксолиновой мазью, мазью с интерфероном;
• после прогулки на улице прополоскать рот настойкой эвкалипта или календулы;
• сделать вакцинацию - при сроке беременности более 14 недель.

Если кто-то из домашних болеет гриппом, необходимо полностью ограничить контакт с ним обязательно использовать марлевую повязку.

При грамотном, вовремя оказанном лечении, дома либо в стационарных учреждениях негативные последствия для матери и её ребёнка сводятся к минимуму.

Грипп – острая высококонтагиозная респираторная вирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С, склонная к эпидемическому распространению и поражающая все возрастные группы населения. Женщины, инфицированные вирусом гриппа во время беременности, являются группой риска развития тяжелых форм заболевания. Большое количество исследований, проведенных в период последней пандемии вируса гриппа (2009 года), свидетельствуют о том, что беременные по сравнению с небеременными женщинами того же возраста, имели повышенный риск смерти и тяжелого течения при инфицировании гриппом A(H1N1)2009.

Учитывая только лабораторно подтвержденные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что беременные женщины, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в третьем триместре беременности; более 8 % госпитализированных беременных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии; показатель летальности от гриппа среди пациенток в третьем триместре беременности максимален и достигает 16,9 %, а уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6 %; преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще, перинатальная смертность – в 5 раз выше [3, 7, 8].

Генеральный директор ВОЗ д-р Маргарет Чен 10 августа 2010 г. заявила, что новый вирус H1N1 в значительной мере завершил цикл своего развития, и сейчас мы вступаем в послепандемический период.

В наблюдательном (ретроспективном) мультицентровом исследовании течения беременности, исходов, состояния новорожденных у женщин, перенесших пандемический грипп 2009–2010 гг. при различных способах лечения, проведенного на основании анализа 632 историй болезни беременных женщин восьми ведущих клиник РФ [1] было установлено, что основными препаратами противовирусной терапии были виферон (40 %) и осельтамивир (26,9 %). Ни в одном случае применения препаратов не было выявлено нежелательных явлений. При назначении указанных препаратов на ранних сроках заболевания их терапевтическая эффективность была сопоставима. При старте терапии позднее 4-го дня болезни монотерапия препаратом ВИФЕРОН Суппозитории ректальные имела преимущества по сравнению с монотерапией осельтамивиром в виде снижения частоты самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов. В исследовании Костинова М.П. и соавт. (2009–2010 гг.) показано, что совместное применение препаратов ВИФЕРОН Гель и ВИФЕРОН Суппозитории ректальные на более поздних сроках заболевания (после 48 часов от начала ОРИ) у беременных снижает число бактериальных осложнений верхних дыхательных путей и ЛОР-органов с 46,7 % до 30 % случаев [5].

Несмотря на достижения современной медицины, в арсенале врача имеется ограниченное число препаратов для лечения гриппа, тем более для лечения беременных женщин. Далеко не все лекарственные средства, обладающие противовирусным действием в отношении вируса гриппа, могут быть назначены беременным. Одни препараты обладают доказанным токсическим действием на плод, а о безопасности применения у беременных других лекарственных средств в настоящее время нет достаточной информации [3]. В этой связи изучение эффективности и безопасности применения противовирусных препаратов при гриппе у беременных в настоящее время остается актуальным для клинической практики.

Материалы и методы исследования

Проанализирован 191 случай заболевания гриппом А у беременных, госпитализированных в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница Министерства здравоохранения Краснодарского края в 2011–2014 гг. (постпандемический период). Диагноз верифицирован методом ПЦР. Грипп A(H1N1) 2009 имел место у 52,9 % беременных. Средний возраст женщин составил 26,6 ± 0,3 лет. Беременность в I триместре была у 31,9 %, II – 39,8 %, III – у 28,3 % женщин. Проведен анализ эффективности противовирусной терапии. Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) получали 133 (69,6 %) – 1-я группа, виферон – 24 (12,6 %) – 2-я группа, комбинированную терапию (виферон с осельтамивиром или занамивиром) – 16 (8,4 %) – 3-я группа беременных.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний день госпитализации беременных гриппом А был равен 2,5 ± 0,1. У всех пациенток заболевание начиналось остро, у 5,2 % температура тела не превышала 37 °С, 37–37,9 гр.С отмечалось у 32,0 %, 38–38,9 °С – у 57,6 %, свыше 39 °С – у 5,2 % больных. Жалобы на общую слабость предъявляли 96,9 % женщин, озноб – 20,4 %, артралгии – 19,9 %, миалгии – 17,8 %, боли в грудной клетке – 2,6 %, одышку – 2,6 %. Кашель наблюдался у 99,0 % беременных, в 69,1 % случаев – сухой, примесей крови в мокроте ни у кого не было. У 186 (97,4 %) женщин заболевание протекало в среднетяжёлой форме, у 4 (2,1 %) – в тяжёлой, у 1 (0,5 %) – в крайне тяжёлой. В общем анализе крови лейкоцитоз регистрировался в 10,5 %, лейкопения – в 3,1 %, тромбоцитопения – в 16,7 % случаев. В общем анализе мочи протеинурия отмечалась у 12,0 % беременных, лейкоцитурия – у 45,0 %, эритроцитурия – у 10,9 %. В биохимическом анализе крови повышение активности АЛТ имело место в 2,1 %, АСТ – в 2,1 %, КФК – в 7,8 % случаев. Из сопутствующих заболеваний у наблюдавшихся больных отмечались хронический пиелонефрит (3,1 %) и хронический тонзиллит (3,1 %).

Противовирусная терапия назначалась 90,6 % беременным и проводилась с 1,2 ± 0,03 по 4,9 ± 0,1 день госпитализации. Антибактериальная терапия была назначена 82,2 % беременным. Необходимость в ИВЛ возникла в 1 случае. Летальных исходов не было. Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 185 (96,8 %) беременных, переведены в роддом в связи с преждевременными родами при сроке 36-37 недель 2(1,6 %) беременные, в связи со срочными родами в сроке 39–40 недель – 1 (0,5 %).

Однако в 3 (1,6 %) случаях имела место гибель плода при сроках беременности 6, 6–7, 28–29 недель. У всех женщин, имевших тяжелую и крайне тяжелую форму заболевания, преждевременные роды и гибель плода, грипп был вызван вирусом A(H1N1)2009. Длительность лихорадки у беременных при гриппе A(H1N1)2009, в среднем, составляла 3,76 ± 0,17 дней, средний койко-день был равен 7,33 ± 0,24, при гриппе А, вызванном не вирусом A(H1N1)2009, соответственно – 3,03 ± 0,16 и 6,83 ± 0,22 (p > 0,05).

Проведен анализ эффективности противовирусной терапии (таблица).

Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) получали 69,6 % (1-я группа), виферон – 12,6 % (2-я группа), комбинированную терапию (виферон с осельтамивиром или занамивиром) – 8,4 % (3-я группа) беременных. В 1-й группе длительность лихорадки составила 3,7 ± 0,1, во 2-й – 3,9 ± 0,6, в 3-й – 3,2 ± 0,4 дня (p > 0,05). Пневмония развилась в 1-й группе пациенток в 7,5 %, во 2-й группе – в 8,3 %, в 3-й – в 12,5 % случаев. Средний койко-день составил в 1-й группе 7,1 ± 0,2 во 2-й – 6,8 ± 0,7, третьей – 6,8 ± 0,5 дней. Результаты противовирусной терапии в группах беременных, получавших ингибиторы нейраминидазы или виферон, или виферон с ингибиторами нейраминидазы, по эффективности были сопоставимы.

Результаты противовирусной терапии гриппа у беременных 2011–2014 гг.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белокриницкая Т. Е., Золотухина А. О., Кошмелева Е. А., Трубицина А. Ю., Фесик Е. А.

Изучено течение беременности у 159 пациенток, перенесших грипп А(H1N1) 09 на ранних сроках гестации. Группу сравнения составили 100 беременных, которые в это же время были в очаге эпидемии в I триместре гестации и не заболели гриппом. Репродуктивные потери в I триместре беременности составили 32,1% (в группе сравнения – 0%). Аномалии развития плода и спонтанные аборты чаще возникали при гриппе у матери на 5–8-й неделях гестации. Обнаружена зависимость между лихорадкой у матери и ранними потерями беременности. Не выявлено взаимосвязи между гипертермией у беременной и аномалиями развития плода. У пациенток с гриппом в I триместре гестации впоследствии чаще развивались маловодие, синдром задержки развития плода второй степени и преждевременные роды. Профилактика и лечение гриппа противовирусным препаратом Арбидол ® в ранние сроки беременности снизила частоту спонтанных абортов и не оказывала тератогенного действия на эмбрион.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белокриницкая Т. Е., Золотухина А. О., Кошмелева Е. А., Трубицина А. Ю., Фесик Е. А.

Early pregnancy and pandemic flu

We studied the course of pregnancy at 159 patients with flu A(H1N1)09 on early pregnancy terms . Control group consisted of 100 pregnants without flu which were in I-st trimester of gestation in the center of a pandemic flu during the same time. Reproductive losses in I trimester of pregnancy complicated by flu A(H1N1)09 were 32,1% (in a control group – 0%). Fetus malformations and spontaneous abortions are more often arose at a flu on 5–8 th weeks of gestation. There is a dependence between the mother's fever and early losses of pregnancy. There is not interrelation between a hyperthermia at the pregnant and fetus malformations. Oligohydramnion, II-nd stage of fetal hypotrophy and preterm labor are more often developed subsequently at patients with a flu A(H1N1)09 in I trimester of pregnancy. Preventive maintenance and flu treatment by an antiviral drags of Arbidolum in early terms of pregnancy reduces frequency of spontaneous abortions and doesn't render teratogenic influence.

РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПАНДЕМИЧЕСКИЙ ГРИПП А(Н1Ш)09

Т.Е. Белокриницкая, А.О. Золотухина, Е.А. Кошмелева, А.Ю. Трубицына, Е.А. Фесик

Читинская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Кафедра патологической анатомии ул. Горького, 39-а, Чита, Россия, 672007

Изучено течение беременности у 159 пациенток, перенесших грипп А(НШ1)09 на ранних сроках гестации. Группу сравнения составили 100 беременных, которые в это же время были в очаге эпидемии в I триместре гестации и не заболели гриппом. Репродуктивные потери в I триместре беременности составили 32,1% (в группе сравнения -0%). Аномалии развития плода и спонтанные аборты чаще возникали при гриппе у матери на 5-8-й неделях гестации. Обнаружена зависимость между лихорадкой у матери и ранними потерями беременности. Не выявлено взаимосвязи между гипертермией у беременной и аномалиями развития плода. У пациенток с гриппом в I триместре геста-ции впоследствии чаще развивались маловодие, синдром задержки развития плода второй степени и преждевременные роды. Профилактика и лечение гриппа противовирусным препаратом Арбидол® в ранние сроки беременности снизила частоту спонтанных абортов и не оказывала тератогенного действия на эмбрион.

Ключевые слова: грипп А(НШ1), ранние сроки беременности.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самыми массовыми заболеваниями человека. По данным статистики, их доля в общей структуре инфекционной патологии в России превышает 90%, с ними связан целый ряд медицинских, социальных и экономических проблем. К наиболее значимым ОРВИ относится грипп, эпидемии которого являются частью глобального эпидемического процесса. В течение последних двух лет, как в России, так и в мире в целом, наиболее острой является проблема гриппа, вызванного штаммом высокопатогенного вируса НШ1/Калифор-ния/04/09.

Первая эпидемия пандемического цикла вируса гриппа А(НШ1)09 в Забайкальском крае была объявлена с 5 октября 2009 г. и продлилась 12 нед. В целом в период эпидемии заболели гриппом 27,9% (2394/8570) беременных, из числа состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Забайкалья. Эта величина существенно превысила аналогичный показатель в общей популяции забайкальцев - 11,8% (рх2 0,05) в группе сравнения; угроза прерывания беременности соответственно в 25,9% (28/108) и 23% (23/100, рх2 > 0,05); ге-стационные анемии в 7,4% (8/108) и 10% (10/100, рх2 > 0,05); гестационные пиелонефриты в 1,9% (2/108) и 2% (2/100, рх2 > 0,05); многоводие в 2,8% (3/108) и 4% (4/100, рх2 > 0,05). Субкомпенсированная форма хронической фе-топлацентарной недостаточности выявлена у 27,8% (30/108) беременных с гриппом в анамнезе и у 21% (21/100, рх2 > 0,05) беременной группы сравнения; хроническая гипоксия плода соответственно в 25% (27/108) и 21% (21/100, рх2 > 0,05); синдром задержки развития плода - в 3,7% (4/108) и 4% (4/100, рх2 > 0,05). Роды в срок наступили у 99,1% (107/108) женщин с гриппом в анамнезе и у 100% (100/100, рх2 > 0,05) беременных группы сравнения.

У пациенток с гриппом в I триместре гестации впоследствии чаще развивалось маловодие - 4,6% (5/108) против 2% (2/100, рх2

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: грипп, беременность, госпитализация, смертность, недомогание, кашель, боль в горле, одышка

Беременность – один из факторов риска развития осложнений, особенно во втором и третьем триместрах, когда протекают адаптационные процессы, такие как физиологическая иммуносупрессия и изменения в эндокринной, респираторной и сердечно-сосудистой системах [1–3]. В этот период женщина крайне уязвима и восприимчива к респираторным вирусным инфекциям и гриппу.

Результаты исследований, проведенных в предпандемический период, показали, что заболеваемость среди беременных в несколько раз выше, чем среди небеременных (836/1000 и 237/1000 соответственно) [4, 5]. Сезонные вирусы гриппа вызывали тяжелое течение болезни [6] и летальные исходы [7] у беременных. С появлением пандемического вируса гриппа A(H1N1)pdm09 заболеваемость и смертность среди беременных резко возросли [7]. Риск развития тяжелого заболевания увеличился в 13 раз по сравнению с предпандемическим периодом [8], возросла частота госпитализаций. Госпитализация беременных во многих регионах России в этот период была высокой, зачастую слишком поздней, чтобы спасти женщину [3]. Темпы прироста заболеваемости среди инфицированного взрослого населения Забайкальского края увеличились до 67%, среди беременных – до 111,4%. На пике эпидемии заболели 14,1% всех состоящих на диспансерном учете беременных, что существенно превысило аналогичные показатели в других группах населения (дети, подростки, взрослые) [8, 9]. Показатели госпитализации в Московском регионе возросли с 2,31 до 5,44 среди беременных в 2009–2010 гг. [10].

Очевидно, что беременные требуют повышенного внимания во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом. Рутинный надзор необходим для более полного понимания угрозы здоровью женщины и ее будущего ребенка. С целью получения достоверных эпидемиологических данных и информирования структур здравоохранения о контроле и профилактике гриппа в 2012 г. была основана Глобальная госпитальная сеть надзора за гриппом (GIHSN) [11–13].

В данной работе представлены клинико-эпидемиологические данные мониторинга гриппа у госпитализированных беременных в рамках проекта GIHSN в течение 2012–2015 гг.

Материал и методы исследования

Эпидемиологический анализ. Сбор клинических данных и биологических образцов проводили в отделении для беременных ИКБ № 1. Период исследования составил три эпидемических сезона гриппа: январь – май 2012–2013 гг., январь – май 2013–2014 гг. и декабрь – июнь 2014–2015 гг.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, Inr., USA).

Характеристика пациентов. В исследование были включены женщины репродуктивного возраста 15–44 лет, поступавшие в стационар с гриппоподобным заболеванием (ГПЗ). Скрининг беременных проводили, основываясь на методологии GIHSN [11–13]. Критериями включения в исследование были госпитализация в стационар по поводу ГПЗ, обязательное наличие общих (лихорадка, головная боль, боль в мышцах и общее недомогание) и катаральных (кашель, боль в горле, одышка) симптомов, появившихся не ранее семи дней от начала заболевания, нахождение в стационаре не более 48 часов с момента госпитализации, проживание в Москве в течение полугода, отсутствие предыдущей госпитализации за последние 30 дней, способность к общению и письменное согласие на участие в исследовании. Клинические данные и социально-демографические характеристики участниц исследования вносили в специальный опросник.

В течение трех последовательных эпидемических сезонов в клинику поступило 1717 беременных в возрасте 15–44 лет. Согласно критериям включения, в исследовании приняли участие 1162 беременные. У 558 (48%) из них грипп подтвержден лабораторно (табл. 1).

Первые случаи вируса гриппа среди беременных начинали выявлять со второй недели января. Пик активности вирусов и максимальное количество госпитализированных отмечались на шестой неделе в 2012–2013 гг. и на восьмой неделе эпидемических сезонов 2013–2014 и 2014–2015 гг. (рис. 1).

Установлены существенные различия в распространенности разных подтипов вирусов гриппа на протяжении трех сезонов (рис. 2). В 2012–2013 гг. доминировал вирус гриппа A(H1N1)pdm09, который стал причиной госпитализации в 61% случаев. С десятой недели этого сезона к эпидемии присоединились штаммы вирусов гриппа A(H3N2) (16%) и в весенний период – вирусы гриппа B обеих эволюционных линий (23%). В сезоне 2013–2014 гг. в популяции вирусов гриппа преобладал подтип A(H3N2) (67%) с пиком активности на девятой-десятой неделе. В то же время отмечалось увеличение активности вирусов гриппа В/Ямагата (23%) по сравнению с линией В/Виктория (1%). Вирус гриппа A(H1N1)pdm09 (9%) в тот период выявляли лишь в спорадических случаях. Эпидсезон 2014–2015 гг. отличался от предыдущих сезонов социркуляцией вирусов гриппа A(H3N2) (40%) и В/Ямагата (44%) в течение всего эпидемического периода. Грипп A(H1N1)pdm09 выявлен в 7% случаев.

Таким образом, по нашим данным, в рассматриваемый период среди пациенток с верифицированным гриппом заболевание было вызвано A(H1N1)pdm09 у 179 (31%) больных, A(H3N2) – у 203 (36%), B/Ямагата – у 108 (19%), B/Виктория – у 16 (3%), грипп А – у шести (1%) и грипп В – у 46 (10%) пациенток. Вирусы гриппа А доминировали в двух эпидсезонах: в 2012–2013 гг. – A(H1N1)pdm09, в 2013–2014 гг. – A(H3N2). Штаммы вирусов гриппа В (ветви В/Ямагата) преобладали в сезоне 2014–2015 гг. Максимальное количество положительных случаев гриппа зарегистрировано в 2014–2015 гг., минимальное – в 2013–2014 гг.

Сравнительная характеристика госпитализированных беременных с лабораторно подтвержденным гриппом и ГПЗ неустановленной этиологии. Основную долю госпитализаций составили беременные в возрасте 25–29 лет (38–40%) и 30–34 года (22–27%) (табл. 2). Беременные с подтвержденным гриппом поступали в стационар достоверно чаще в первые двое суток с момента появления симптомов (45% с подтвержденным гриппом против 30% беременных без гриппа; p ≤ 0,0001). После пятого дня болезни грипп выявлен лишь в 11% случаев (на первый-второй день заболевания – 45%). У беременных с гриппом наблюдались лихорадка (96%), миалгия (34% против 17% у беременных с ГПЗ неустановленной этиологии; p ≤ 0,0001) и кашель (71 против 53%; p ≤ 0,0001). На боль в горле чаще жаловались женщины с неподтвержденным гриппом (70 против 62% в группе больных с подтвержденным гриппом; p = 0,003). Продолжительность заболевания и пребывания в стационаре в обеих группах составили в среднем девять и семь дней соответственно. Статистически значимых межгрупповых различий не установлено. Пациентки с хроническими заболеваниями (одно и более) имели подтвержденный грипп достоверно чаще по сравнению с беременными без сопутствующих патологий (16 против 12%; p = 0,022). У беременных регистрировали в основном патологию почек (5–7%), сердечно-сосудистые (2–3%) и аутоиммунные (1–3%) заболевания. Грипп диагностировали достоверно чаще у пациенток с аутоиммунными заболеваниями (75 против 47% беременных без аутоиммунной патологии; p ≤ 0,05).

Беременные поступали в стационар на разных сроках беременности. Более многочисленную группу составили женщины во втором (31–37%) и третьем (40–43%) триместрах беременности. За весь период исследования в акушерском отделении ИКБ № 1 произошло 136 родов (у 62 женщин с гриппом и у 74 с невыясненной этиологией ГПЗ). Показатели преждевременного прерывания беременности среди них достоверно не различались (16 против 23%; p = 0,68), равно как и частота родоразрешений путем кесарева сечения (16 против 10%; р = 0,45). Двум беременным (одной с гриппом A(H1N1)pdm09 и одной отрицательной на грипп) потребовалась интенсивная терапия в отделении реанимации в эпидемических сезонах 2012–2013 и 2014–2015 гг.

Характеристика беременных с подтвержденным гриппом в зависимости от подтипа вируса гриппа. За три эпидемических сезона лабораторно подтверждено 558 случаев гриппа у беременных: 203 (37%) – A(H3N2), 179 (32%) – A(H1N1), 170 (31%) – грипп В, шесть (1%) – грипп А. В разных возрастных группах доминировали различные штаммы. Вирус гриппа A(H1N1)pdm09 чаще вызывал заболеваемость у беременных в возрасте 20–24 года (42%), грипп A(H3N2) почти во всех возрастных группах: 15–19 лет, 25–29 лет, 30–34 года и 40–44 года (41, 40, 35 и 54% соответственно), а вирус гриппа B – среди 35–39-летних пациенток (47%) (табл. 2).

Большинство беременных с гриппом А (в целом) поступали на первый-второй день болезни (54 против 30% с гриппом В), больные с подтвержденным гриппом В – на третий-четвертый день (54 против 40% больных гриппом А). Продолжительность госпитализации и заболевания пациенток с гриппом, вызванным различными субтипами, не имела статистически значимых различий. При этом продолжительность госпитализации при неосложненном гриппе составила 6,1 ± 0,2 дня, при пневмониях – 9,8 ± 1,0 дня.

Беременные с гриппом A(H1N1)pdm09 поступали в стационар в основном на более ранних сроках беременности по сравнению с остальными пациентками: 52 (29%) пациентки в первом и 71 (40%) во втором триместрах. В то же время грипп, вызванный субтипами A(H3N2) и B, регистрировали у женщин во втором (32 и 39% соответственно) и, как правило, в третьем (46 и 43%) триместре. Частота выявления различных субтипов вирусов гриппа в зависимости от триместра беременности статистически достоверна (р ≤ 0,05).

Жалобы и клинические симптомы, такие как лихорадка, кашель и боль в мышцах, наблюдали у женщин с любым подтипом вируса гриппа. На боль в горле чаще жаловались беременные с гриппом A(H3N2) (91 против 67% с гриппом В и 47% с гриппом A(H1N1)pdm09; p ≤ 0,01), одышка сопровождала грипп A(H1N1)pdm09 (7 против 4% A(H3N2) и 3% В; p ≤ 0,022). У пациенток с хроническими болезнями легких, сердца и почек, а также аутоиммунными заболеваниями чаще диагностировали вирусы гриппа A(H1N1) и A(H3N2) по сравнению с гриппом В (p ≤ 0,01 и p ≤ 0,03 соответственно). Осложнения в виде бронхитов и инфекции мочевыводящих путей зарегистрированы у беременных при любом вирусе гриппа.

Противовирусная терапия гриппа у беременных. Учитывая риск тяжелого течения, лечение беременных с гриппом противовирусными препаратами необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения: максимальный терапевтический эффект может быть получен при условии начала терапии в первые 24–48 часов от начала заболевания [14]. Наиболее эффективными препаратами, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения для лечения беременных, являются ингибиторы нейраминидазы (Занамивир®, осельтамивир). При угрозе осложнений рекомендуется комбинация этих препаратов с препаратом Виферон® суппозитории ректальные в дозе 500 000 МЕ два раза в день в течение семи – десяти дней [15, 16].

Эффективность противовирусной терапии, включавшей препараты с разным механизмом действия, оценивали в эпидсезоне 2012–2013 гг. Проанализированы 224 истории болезни беременных со среднетяжелой формой гриппа. В первую группу вошли 84 беременные, получавшие комбинированную противовирусную терапию осельтамивиром 75 мг два раза в сутки, курс пять дней и препаратом Виферон® суппозитории ректальные по 500 000 МЕ два раза в сутки в течение семи дней. Вторую группу составили 140 пациенток, принимавших только осельтамивир 75 мг два раза в сутки в течение пяти дней. В обеих группах пациентки были госпитализированы в первые 48 часов от начала заболевания – 84,9% (первая группа) и 92,4% (вторая группа). Продолжительность периода лихорадки составила 30,9 ± 2,1 и 40,3 ± 2,2 часа соответственно (р ≤ 0,001). Частота осложнений, в том числе текущей беременности (выкидыш) у пациенток с угрозой прерывания беременности, была достоверно меньше в первой группе (5,0 против 21,6%; р ≤ 0,01). В среднем на сутки сократилось пребывание в стационаре: в первой группе – 5,9 ± 0,2 дня, во второй – 6,4 ± 0,2 дня. Полученные данные свидетельствовали о выраженном положительном терапевтическом эффекте на течение беременности при гриппозной инфекции на фоне применения комбинации препаратов осельтамивир и Виферон®.

Результаты, полученные в течение трех лет наблюдения, подтверждают многочисленные данные о том, что состояние беременности является фактором риска инфицирования вирусами гриппа с последующим развитием осложнений и необходимости в госпитализации. В предыдущие годы среди госпитализированных беременных в ИКБ № 1 доля лабораторно подтвержденного гриппа была высокой – 69,1% в 2008–2009 гг., 79,4% – в 2009–2010 гг. и 85,3% – в 2010–2011 гг. [10], что связано прежде всего с появлением и циркуляцией пандемического вируса гриппа A(H1N1)pdm09. По нашим данным, среди госпитализированных беременных почти половина (44–47%) имела лабораторно подтвержденный диагноз гриппа. Такие высокие показатели заболеваемости гриппом обусловлены состоянием общей иммуносупрессии беременной. Под влиянием гриппозной инфекции резко снижается сопротивляемость организма, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активации латентных заболеваний [1].

Установлено, что относительный риск госпитализации беременных составляет 1,0 за год до беременности по сравнению с 1,7, 2,1 и 5,1 во время первого, второго и третьего триместра беременности соответственно [16]. Наблюдаемые нами женщины были госпитализированы на всех сроках беременности, в основном во втором и третьем триместре. Риск госпитализации беременных при гриппе значительно выше на протяжении всех триместров беременности по сравнению небеременными и беременными с неподтвержденным ГПЗ [11].

В нашем исследовании беременные с гриппом A(H1N1)pdm09 поступали в стационар на более ранних сроках беременности, в то время как грипп A(H3N2) и B регистрировали у женщин во втором и в большинстве случаев в третьем триместре. Подобная закономерность наблюдалась в сезоне 2013–2014 гг., когда преобладал вирус гриппа A(H3N2) [11].

Как известно, риск тяжести течения гриппа увеличивается пропорционально срокам гестации [1–3], особенно с 21-й по 37–42-ю неделю беременности [5]. Однако мы не обнаружили корреляции между респираторными и акушерскими показателями и сроками гестации у беременных с гриппом, что соответствует данным литературы [17].

Грипп типа А у большинства пациенток начинался резким развитием симптомов, тяжесть которых определяла необходимость госпитализации в первые два дня болезни, что могло свидетельствовать о большей вирулентности вирусов гриппа А, приводящей к быстрому распространению в организме и тяжелому течению заболевания [18]. Отрицательный лабораторный результат на грипп чаще выявляли после пятого дня болезни, что скорее всего связано с элиминацией вируса из респираторного тракта и снижением вирусной нагрузки в образце.

В ранних работах показано, что риск заражения гриппом у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями составлял 1,06 на 1–7-й неделе гестации и возрастал до 1,23 на 8–13-й неделе беременности по сравнению с небеременными [5].

По нашим данным, женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями со стороны почек чаще болели гриппом, а аутоиммунные заболевания в 1,6 раза повышали риск развития гриппозной инфекции.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости ранней госпитализации и терапии в первые двое суток заболевания, выбора адекватной тактики лечения, а также применения превентивных мер, таких как вакцинация для защиты и профилактики гриппа среди беременных.

Высокие показатели заболеваемости гриппом среди беременных в постпандемический период подчеркивают необходимость мониторинга гриппа с целью обеспечения клинико-эпидемиологических данных влияния гриппозной инфекции на здоровье и тяжесть протекания заболевания у беременных.

Полученные данные позволили сделать следующие выводы.

1. Беременные находятся в группе риска инфицирования вирусами гриппа независимо от циркулирующего подтипа.
2. Эпидемические сезоны 2012–2013, 2013–2014 и 2014–2015 гг. характеризовались ежегодной сменой доминирующего подтипа вируса гриппа и высокими показателями заболеваемости среди беременных.
3. Пациентки с хроническими заболеваниями (одно и более) имели подтвержденный грипп достоверно чаще по сравнению с беременными без сопутствующих патологий.
4. У пациенток с хронической патологией легких, сердца и почек, а также с аутоиммунными заболеваниями чаще выявлялись вирусы гриппа A(H1N1)pdm09 и A(H3N2) по сравнению с гриппом В.
5. Беременные с гриппом A(H1N1)pdm09 поступали в стационар на более ранних сроках беременности по сравнению с больными гриппом, вызванным подтипами A(H3N2) и B.
6. Комбинированная противовирусная терапия, включающая осельтамивир (Тамифлю®) и рекомбинантный интерферон альфа-2b с комплексом антиоксидантов (Виферон®), сокращает частоту неблагоприятных исходов (прерывание беременности) и улучшает прогноз беременности и заболевания в целом.