Гиперспленизм при хроническом гепатите

Спленомегалия (мегалоспления) - увеличение селезёнки. Гиперспленизм (синдром гиперспленический) - сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови (например, при малярии, саркоидозе).

# Венозный застой - цирроз печени (в 77-85% случаев), внепечёночные формы портальной гипертёнзии

# Иммунная реакция при подостром инфекционном эндокардите, синдроме Фелти, инфекционном мононуклеозе и др.

# Повышенная деструкция эритроцитов - при врождённом сфероцитозе или талассемии

# Инфильтрация селезёнки при миелопролиферативных, неопластических заболеваниях - хронический миелоидный лейкоз, хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, полицитемия, лимфомы, лимфогранулематоз, остеомиелосклероз, метастатический рак

# Другие - саркоидоз, амилоидоз, цитомегалия, диссеминированный гистоплазмоз или токсоплаз-моз, болезнь Гоше

# Органические изменения - травмы селезёнки с разрывом и субкапсулярной гематомой, кисты, абсцессы, тромбоэмболии, гемангиомы

# Спленомегалия в сочетании с длительной лихорадкой - при сепсисе, висцеральном лейшманиозе (кала-азар), гемобластозах и милиарном туберкулёзе.

Может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации - болезненность и увеличение селезёнки. Диагноз гиперспленизма

# При физикальном обследовании -увеличение селезёнки

# Периферический анализ крови

# Анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений - гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом)

# Лейкопения с нейтропенией и лим-фомоноцитопенией

# Тромбоцитопения - при снижении тромбоцитов до 30-50х109/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома

# Компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).

# Переливание тромбоцитарной или лейкоцитарной массы

# Глюкокортикоиды (преднизолон 20-40 мг/сут в течение 3-6 мес)

190. Какие симптомы можно обнаружить при общем осмотре у больного циррозом печени

Основные симптомы цирроза печени. Вначале заболевания (причем это может сохраняться на протяжении нескольких лет) у заболевшего человека цирроз может никак не проявляться.

Самые специфичные симптомы:

- пожелтение кожи (желтуха). Также желтеет белок глаз. Происходит это из-за повышенного содержания билирубина в крови;

- снижение или полная потеря аппетита;

- кровоподтеки и синяки (происходит из-за снижения свертываемости крови).

Осложнения цирроза. Отеки и асцит. Когда развивается цирроз, избыток соли и воды начинает скапливаться в организме. Одним из первых признаков заболевания на данном этапе является отеки ног (вначале - ноги, затем появляются отеки брюшной части). Отеки обычно появляются в вечернее время.

Спонтанный бактериальный перитонит. Жидкость в брюшной части (асцит) является идеальным местом для размножения болезнетворных бактерий. Это опасное для жизни осложнение, которое иногда может протекать без симптомов (около 50%), либо появляется лихорадка, озноб, боль в животе, понос и ухудшение аппетита.

Внутренние кровотечения. Рубцовая ткань, возникающая при циррозе, препятствует нормальному кровотоку и повышает давление в воротной вене. На фоне этого появляются кровотечения вокруг печени, варикозное расширение вен (внутреннее) в пищеводе и (или) желудке. Такие кровотечения также представляют серьезную опасность для жизни человека, их ликвидация возможна только в специализированном медицинском учреждении.

Симптоматика кровотечений: рвота с содержанием крови (по внешнему виду напоминает смесь крови с кофейной гущей), головокружения, обмороки и потеря сознания.

Печеночная энцефалопатия. Опаснейшее осложнение цирроза, когда токсичные вещества начинают накапливаться в крови. Ведет к нарушениям функций мозга. Такие пациенты могут спать днем и бодрствовать ночью (ранний симптом печеночной энцефалопатии), становятся раздражительными, не могут концентрироваться. Итогом осложнения может стать кома и смерть пациента.

Гепаторенальный синдром. Во время развития этого синдрома снижается функциональность почек, в результате которого они начинают медленно разрушаться.

Одним из самых опасных осложнений является развитие рака печени. Эта форма рака является второй по количеству летальных исходов из всех онкологических заболеваний.

Оглавление диссертации Лазуткин, Максим Витальевич :: 2006 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕЗ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современный взгляд на патогенез гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии

1.2. Современные методы хирургического лечения гиперспленизма при портальной гипертензии

1.2.2. Перевязка селезеночной артерии

1.2.3. Эмболизация селезеночной артерии

1.2.4. Венные декомпрессивные анастомозы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Ультразвуковые методы исследования.

2.2.3. Сцинтиграфические методы исследования.

2.2.4. Ангиографические методы диагностики и лечения

2.2.5. Цито-и гистологическое исследование костного мозга

2.2.6. Морфологическое исследование селезенки 42 2.3. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

3.1. Изменения состава периферической крови и клинические проявления гиперспленизма

3.2. Аутоиммунные нарушения

3.3. Морфофункциональные изменения селезенки и костного мозга

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ

4.1. Изменения состава периферической крови после различных оперативных вмешательств.

4.2. Изменения функциональной активности селезенки после перевязки и эмболизации селезеночной артерии

4.3. Причины рецидивирования гиперспленизма после перевязки и эмболизации селезеночной артерии

4.4. Послеоперационные осложнения и летальность

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

5.1. Результаты многоэтапной эндоваскулярной редукции артериального притока к селезенке

5.2. Алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургической коррекции гиперспленизма

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лазуткин, Максим Витальевич, автореферат

Несмотря на значительные успехи в хирургической гепатологии, достигнутые за последние десятилетия, большое число проведенных экспериментальных и клинических исследований, проблема профилактики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений остается актуальной и, во многом, нерешенной проблемой. Это обусловлено увеличивающейся частотой хронических диффузных поражений печени и недостаточной эффективностью применяемых методов лечения.

Причиной значительного распространения диффузных поражений печени с формированием портальной гипертензии, в последнее время является неуклонный рост числа больных циррозом печени, что в свою очередь, обусловлено увеличением частоты гепатитов различной этиологии. Согласно материалам ВОЗ ежегодно в мире более 50 млн. человек заражаются гепатитом В, из которых у 5-10% впоследствии развиваются хронические формы с исходом в цирроз печени. Гепатитом С инфицировано около 500 млн., что составляет 1% всей популяции [Соринсон С.Н., 1996]. От 5 до 90% (в среднем 30%) населения разных регионов мира имеют серологические признаки перенесенного вирусного гепатита В. Более 400 млн. человек являются хроническими вирусоносителями, из них примерно у 10% в год заболевание переходит в цирротическую стадию. Максимум первичного инфицирования приходится на возраст 14-29 лет [Maddrey W.C., 2000; Fattovich G., 2003; Perrillo R.P., 2001]. В силу преобладания бессимптомных форм (чаще типичных в 5,5 раз) и высокого процента хронизации (до 80%) вирусный гепатит С сегодня считается основной причиной роста числа больных циррозом печени [Dove L.M., 2004; Sorbí D. et. al., 2003].

По данным ВОЗ, летальность от ЦП занимает 8-е место и составляет в разных странах от 14 до 30 на 100 тыс. населения. Доля этого заболевания среди причин смерти возросла вдвое в США, Канаде, Франции, Швеции. Статистика летальности в Германии свидетельствует об увеличении ЦП за 7 лет на 225%. Средняя продолжительность жизни таких больных во многом определяется этиологическим фактором, стадией заболевания, развитием осложнений, адекватностью лечения и находится в пределах от 5 месяцев до 8 лет [Назыров Ф.Г. и соавт., 2002).

Клинически синдром портальной гипертензии проявляется при развитии таких грозных осложнений, как асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка с возможностью развития пищеводно-желудочных кровотечений, гиперспленизм, гепаторенальный синдром, энцефалопатия. Эти синдромы могут встречаться как в сочетании, так и отдельно, тяжесть их может варьировать в широких пределах и, как правило, связана с тяжестью основного процесса.

Гиперспленизм встречается у 50 - 80% больных с портальной гипертензией. Наиболее часто гиперспленизм проявляется преимущественным снижением одного или двух типов клеток периферической крови [Ершов В.И., 1988; Coon W.W.,1988; Cooper M.G., Williamson R.C., 1984; EL-Khishen M.A. et al., 1985; Jand H., Aster R.H., 1967; Irwin M.H., 1975; Musolino C., et al., 1999; Nagino M. et al., 2002; Ozatli D. et al., 2000; Peck-Radosavljevic M., 2000; Richmond J., 1980].

Коррекция гиперспленизма при портальной гипертензии представляет собой актуальную хирургическую проблему, поскольку прогрессирование цитопении значительно осложняет выполнение оперативных вмешательств и существенно снижает результаты лечения таких больных [Амантаева К.К., Рюдигер П.Э., 1988, Борисов А.Е. и соавт., 1994; Ибальдина С.А., 2000; Котив Б.Н. и соавт., 2002; Шалимов А.А. и соавт., 1988; Leavell B.S., Okuda К. et al., 1984].

Патогенез гиперспленизма у больных с портальной гипертензией до конца не изучен. На основании данных современной литературы нельзя выделить основную и единственную причину развития цитопенического синдрома. Не существует и единой общепринятой тактики в хирургическом лечении гиперспленизма при портальной гипертензии. Одним из наиболее изученным методом лечения гиперспленизма при портальной гипертензии является спленэктомия. [Подымова С.Д. и соавт., 1988; Al-Salem А.Н., 1999; Appel H. et al., 2002, 2003; Shimada M. et al., 2000; Tomikawa M, et al., 2002; Tsukamoto T. et al., 2003; Zach M.S., 2003]. Многие авторы альтернативой спленэктомии считают перевязку селезеночной артерии [Андреев Г.Н. и соавт., 1994; Лыткин М.И. и соавт., 1990; Усов Д.В. и соавт., 1992; Sahin M. et al., 2000]. Прогрессивными для своего времени в хирургическом лечении осложнений портальной гипертензии стали рентгеноэндоваскулярные вмешательства на сосудах чревного ствола и портальной системы [Помелова Л. А., 1973; Пробуковский В.И., 1984,1988; Рыжков В.К., 1990; Савельев B.C., 1984; Сайкин В.Х., 1993; Obatake M. et al., 2001]. В настоящее время, эндоваскулярные методы занимают значительное место в лечении осложнений портальной гипертензии и могут применяться как в комплексе с хирургическим лечением для уменьшения степени риска открытой операции, так и самостоятельно в случаях, когда другие виды лечения больному не показаны либо сопряжены с высоким риском. Среди рентгенохирургических методов широкое распространение в лечении гиперспленизма получила эмболизация селезеночной артерии. Суть этого метода состоит в эндоваскулярной катетеризации упомянутых артерий и введении в их просвет эмболизирующего материала [Борисов А.Е. и соавт., 1989; Вахидов A.B. и соавт., 1988; Назыров Ф.Г. и соавт., 1986; Shimizu Т. et al., 2002; Sockrider C.S., 2001, 2002; Wang W., 1999].

Несмотря на относительно большое количество исследований, посвященных проблеме хирургической коррекции гиперспленизма при портальной гипертензии, публикуемые результаты довольно противоречивы в оценке эффективности различных методов лечения.

Вышеперечисленное определило направление настоящего исследования.

Цель исследования — оптимизация выбора метода хирургической коррекции гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить патогенетические механизмы развития гиперспленизма у больных с портальной гипертензией.

2. Оценить результаты различных методов хирургической коррекции гиперспленизма при портальной гипертензии.

3. Изучить причины рецидива гиперспленизма после перевязки и эмболизации селезеночной артерии у больных с синдромом портальной гипертензии.

4. Оценить эффективность многоэтапной эндоваскулярной редукции артериального притока к селезенке в коррекции рецидивов гиперспленизма после перевязки и эмболизации селезеночной артерии у больных с синдромом портальной гипертензии.

5. Разработать алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургической коррекции гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии.

Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем.

Проведено комплексное изучение механизмов развития гиперспленизма при портальной гипертензии. Доказана ведущая роль повышенного накопления и секверстрации форменных элементов крови в селезенке в развитии гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии. Показана эффективность редукции артериального притока к селезенке в снижении ее функциональной активности, что приводит к коррекции цитопенических проявлений у больных с синдромом портальной гипертензии. Проведен сравнительный анализ результатов спленэктомии, перевязки и эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии, наложения дистального спленоренального анастомоза у больных с синдромом гиперспленизма на фоне портальной гипертензии. Установлены причины рецидивов гиперспленизма после перевязки селезеночной артерии и ее эмболизации. Разработана методика и показана эффективность многоэтапной эндоваскулярной редукции селезеночного кровотока в коррекции гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии. Разработан алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургической коррекции гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии.

Исследование способствовало уточнению патогенетических механизмов развития гиперспленизма при портальной гипертензии. Проведен комплексный анализ результатов различных хирургических методов коррекции гиперспленизма у больных с портальной гипертензией. Изучены причины рецидивирования гиперспленизма после выполнения перевязки и эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии. Для достижения эффективной и безопасной коррекции гиперспленизма и улучшения результатов хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии разработан метод многократной эндоваскулярной редукции селезеночного кровотока. Разработан алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургической коррекции гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основой патогенетического лечения гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии является редукция артериального притока к селезенке.

2. Несмотря на эффективность спленэктомии в купировании цитопенического синдрома, выполнение данного оперативного вмешательства с целью коррекции гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии является нецелесообразным в силу большой травматичности и высокой частоты развития аспленической тромбоцитемии в послеоперационнном периоде.

3. Перевязка и эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии оказывают временный эффект в коррекции гиперспленизма у больных с портальной гипертензией за счет развития коллатерального артериального притока к селезенке и реканализации артерии в послеоперационном периоде.

4. Выполнение многоэтапоной эндоваскулярной редукции артериального притока к селезенке, заключающейся в повторной эмболизации ствола селезеночной артерии металлическими спиралями или эмболизации артериальных коллатералей гемостатической губкой, приводит к достижению стойкого эффекта в коррекции гиперспленизма при портальной гипертензии.

Реализация и апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, оформлено 4 рационализаторских предложений.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов госпиталя ГУВД СПб и ЛО, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 131 стр., иллюстрирована 28 рисунками, содержит 24 таблицы. Библиографический список представлен 221 источником, из них 106 - отечественных и - 115 иностранных автора.

Инфицирование вирусом гепатита С (HCV) является основной причиной развития посттрансфузионного гепатита и цирроза печени и потому представляет актуальную проблему для больных с наследственными аномалиями крови [7, 10, 11]. Для этой патологии характерны повсеместное распространение, высокий уровень заболеваемости и смертности. Столь выраженная способность HCV вызывать персистирование инфекции связана с высокой частотой мутаций и образованием множественных квазивидов, незначительно отличающихся друг от друга геномами [6].

Инфицирование вирусом гепатита С пациентов с наследственной патологией крови возникает из-за регулярно проводимой гемотрансфузионной терапии, являющейся основным методом лечения больных. Поэтому пациентов с α и β талассемией причисляют к группе риска по заражению гемотрансмиссивными инфекциями. При гомозиготной форме β-талассемии (гомоз. β-th) HCV инфекция по частоте распространения является второй после гемохроматоза [12]. Возникший хронический гепатит С (ХГС) нередко протекает бессимптомно, под маской основной патологии. Поражается орган, который в норме поддерживает метаболитический гомеостаз и от функционального состояния которого во многом зависят течение и исход основного заболевания. При ХГС изменения в печени представляют собой постоянный, необратимый процесс и характеризуются длительным течением. Манифестация уже на поздней стадии болезни с высокой частотой внутри и внепеченочных проявлений, в том числе развитием анемического синдрома и портального цирроза печени, существенно усложняет лечебно-диагностический процесс [9].

Печень участвует в обмене железа, метаболизме порфиринов и образовании ферментов, необходимых для в синтеза молекул гема. При низких концентрациях сывороточного железа гепатоциты способны отдавать железо в кровь для нужд эритропоэза [6]. С развитием гемосидероза в печени возрастает тяжесть фиброзных изменений. Присоединение ХГС к наследственной патологии крови увеличивает функциональную недостаточность печени. По сравнению с HBV роль HCV инфекции в генезе поражения печени при гомоз. β-th, гемоглобинопатии Н (Hbpat.H) и поздней кожной порфирии (ПКП) представляется более значительной, в связи с частотой его выявления. У больных с ПКП обнаружена связь аккумуляции железа в печени с обострением ХГС [9]. HCV инфекция и железо увеличивают кислородный стресс на гепатоциты, способствуя окислению уропорфириногена в уропорфирин, который не метаболизируется ферментом уропорфириноген-декарбоксилазой, а накапливается в печени и оказывает токсическое влияние на жизненно важные органы и системы [1-5, 8].

В доступной литературе мы не встретили специальных работ, посвященных изучению обмена железа и порфиринов у больных с наследственными аномалиями крови, инфицированных вирусом гепати-
та С. Остаются малоизученными особенности течения ХГС у пациентов с талассемией и поздней кожной порфирией, не определены подходы к неинвазивной диагностике стадии патологического процесса, этиопатогенетической терапии и динамическому наблюдению за данной категорией больных.

Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось изучение влияния хронического гепатита С на метаболизм железопорфиринового комплекса и результаты проводимой терапии у больных с гомозиготной формой β-талассемии, гемоглобинопатией Н и поздней кожной порфирией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 82 пациента с наследственной патологией крови, в возрасте 6-33 лет (медиана - 21 год, женщин - 38, мужчин - 44), проходивших обследование и лечение в АзНИИ гематологии и трансфузиологии. Все больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили 32 пациента с гомоз. β-th без и с ХГС (по 16 больных), 2-ую - 30 пациентов с Hbpat.H без и в сочетании с ХГС (по 15 больных) и 3-ю - 20 больных с ПКП без ХГС - 4 случая и с ХГС - 16 пациентов. Во 2-й группе без ХГС 15 пациентов наблюдались после спленэктомии в анамнезе.

Диагноз гомоз. β-th основывался на анамнезе и клинико-лабораторных признаках заболевания. Семейно-генетические исследования подтверждали наследственный характер заболевания. У больных при проведении электрофореза гемоглобина (Нb) выявлены высокий уровень фетального гемоглобина (НbF) - 29-64 %, повышенное содержание HbА2 до 3,7 % и положительная осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ). У 30 больных с α-талассемией из-за делеции 3-х из 4-х α-цепочечных глобиновых генов на электрофорезе (Hb) обнаружен аномальный HbH (8-17 %), при нормальном содержании HbF и HbA2. У больных определялась гепато- и спленомегалия, деформация костей скелета из-за расширения губчатого слоя при истончении коркового слоя костей черепа и длинных трубчатых костей, с развитием в них остеопороза. ПКП у 12 пациентов носила наследственный и у остальных приобретенный характер с хроническим течением. Диагноз подтверждался исследованием активности фермента УПГ-Д. Кожные проявления совпадали со сниженным уровнем фермента УПГ-Д до 69 %, при норме 97-100 %.

При поступлении больных в клинику и при выписке исследовались общий анализ крови с тромбоцитами, ретикулоцитами, эритроцитарные параметры (RBC, MCV, MCH, MCHC); основные биохимические показатели, характеризующие функцию печени: общий билирубин в сыворотке крови и его фракции, протеинограмма, белково-осадочные пробы печени (формоловая, сулемовая); активность внутриклеточных ферментов - аланин и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ) с вычислением коэффициента Ритиса (АЛТ/АСТ, в норме 0,8-1). В сыворотке крови исследовался уровень щелочной фасфатазы (ЩФ) и гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТ). О запасах железа свидетельствовали показатели сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (СЖ, ОЖСС, метод R. Henry et al., 1958); количество сидеробластов (СБ) и сидероцитов (СЦ) в костном мозге; десфераловый тест (метод R. Henry et al., 1958); данные биопсии печени с качественным и количественным определением железа; сывороточный ферритин (СФ). Учитывая взаимосвязь функционального состояния печени с метаболизмом порфиринов, в динамике определялись: предшественники порфиринового обмена - σ-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген (σ-АЛК, ПБГ, метод D. Mauzerall, S. Granick, 1956); величина экскреции с мочой уропорфирина (УП) и копропорфирина (КП) (УП, метод W. Reinkingh и E. Van Kampen, 1964; КП, метод S. Schwarts et al., 1951). Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) и 11 пациентам осуществлена магнитно-резонансная томография (МРТ).

Из анамнеза больных следовало, что инфицирование вирусом гепатита С произошло в различные периоды времени, а причиной тому в 89 % случаев была гемотрансфузионная терапия. Заражению в одинаковой степени были подвержены лица обоих полов и различных возрастных групп. Обладая высоким хроногенным потенциалом, HCV инфекция была основной причиной развития ХГС, с переходом в 36 случаях в портальный цирроз печени. Диагноз ХГС подтверждался с помощью клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных и морфологических данных, обнаружения в крови антител к вирусу гепатита С, а также путем качественного определения вирусной РНК, методом ПЦР, что имело существенное значение для оценки контагиозности и мониторинга результатов лечения. Маркер HCV исследовался имунноферментным анализом (ИФА). У инфицированных больных основными генотипами HCV были 1в (40 %) и 3а (20 %). С диагностической целью применялась пункционная биопсия печени. В биоптате печени больных обнаружены некрозо-воспалительные и фиброзные изменения, что служило показанием для начала этиотропной терапии. Лечение таких больных включало курсы специфической противовирусной терапии препаратами α-интерфероном и рибавирином.

Результаты исследования и их обсуждение

Нарушения в работе печени при талассемиях и поздней кожной порфирии (ПКП) регистрировались при первичной диагностике заболеваний в 85-97 % случаев. Общее состояние 46 пациентов после присоединения к основной патологии хронического персистирующего гепатита (ХГ) и ХГС оценивалось как средней тяжести, субкомпенсированное, а 36 больных с портальным циррозом печени - тяжелое, декомпенсированное (табл. 1). На течение заболевания оказывали влияние тяжесть анемии и нарушения в обмене железа и порфиринов. Жалобы больных сводились к нарастающей общей слабости, утомляемости, одышке, тяжести в эпигастральной области, выявлялись иктеричности склер и видимых слизистых оболочек. При портальном циррозе печени у 5 больных на коже передней брюшной стенки определялись характерные сосудистые звездочки, а у 19 отмечались диспептические явления с потерей массы тела и желтуха, как результат гемолиза и нарушенной функции гепатоцитов. Гепатомегалия выявлена у 77, а спленомегалия с синдромом гиперспленизма - у 47 больных 1-й и 2-й групп и у 8 пациентов с ПКП. В 26 случаях наблюдались отеки и асцит. У 6 пациентов определялись признаки печеночной энцефалопатии. У 30 больных рентгенологически обнаружено варикозное расширение вен пищевода с кровотечением у 10.

Таблица 1

Распределение ХГ, ХГС и цирроза печени среди больных
с наследственной патологией крови

Хронический гепатит — группа нарушений, характеризующихся хронической воспалительной реакцией в печени, протекающей в течение, по крайней мере, 6 мес.

Классификация (табл 118-1)

Широкий клинический спектр, варьирующий от бессимптомного повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови, до острого, даже молниеносного, гепатитоподобного заболевания. Общие симптомы: утомляемость, недомогание, ано-рексия, невысокая лихорадка; желтуху отмечают при тяжелом течении заболевания. У некоторых больных наблюдаются осложнения цирроза: асцит, варикозное кровотечение, энцефалопатия, коагулопатия и гиперспленизм. При хроническом гепатите В или идиопатическом ХАГ могут преобладать внепеченочные симптомы.

Таблица 118-1 Традиционная классификация гепатита, основанная на результатах гистологического исследования

Хронический гепатит В

При длительном наблюдении отмечается более чем в 1-2% случаев острого гепатита В у лиц с нормальным иммунным статусом и чаще — при патологии иммунной системы. Спектр тяжести варьирует от бессимптомной антигенемии, ХПГ, ХАГ до цирроза и гепатоцеллюлярного рака; ранняя фаза часто связана с симптомами гепатита, повышением активности АлАТ, выявлением в сыворотке крови HBeAg и ДНК вируса гепатита В, наличием в печени репликационной формы вируса гепатита В; поздняя фаза у ряда больных может сопровождаться клиническим и биохимическим улучшением, исчезновением HBeAg и ДНК гепатита В, появлением в сыворотке крови антител к НВе и интеграция ДНК вируса гепатита В в геном гепатоци-та. В бассейне Средиземного моря распространен вариант с тяжелым и быстро прогрессирующим течением с наличием ДНК вируса гепатита В с антителами к HBV в сыворотке крови, обусловленный мутацией в пред-С регионе генома HBV, что препятствует синтезу HBeAg. Может вести к циррозу (чаще у больных с суперинфекцией HDV и с пред-С-мутацией) и гепатоцеллюлярной карциноме (особенно, когда хроническая инфекция приобретена в ранний период жизни).

Внепеченочные проявления (опосредованные иммунным комплексом) включают сыпь, крапивницу, артрит, полиартрит, полиневропатию, гломерулонефрит, криоглобулинемию.

Лечение. Перспективно применение а-интерферона 5 млн. ЕД ежедневно в течение 4 мес у больных с наличием в сыворотке крови HBeAg и (или) ДНК вируса гепатита В, трехкратным повышением активности аминотрансфераз и гистологическими признаками ХАГ. В результате происходит сероконверсия HBeAg и анти-НВе с клиническим, биохимическим и гистологическим улучшением более чем в 40 % случаев. Предиктор эффективности — содержание ДНК гепатита В в сыворотке крови менее 200 нг/л. Плохо реагируют на терапию больные с наличием антител к гепатиту D или ВИЧ, мужчины-гомосексуалисты; взрослые, перенесшие инфекцию в детстве. Обычные побочные эффекты: гриппоподобные реакции, депрессия костного мозга, обострение аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный тире-оидит, поражения ЦНС, анорексию, нарушения сна. У больных с низкой активностью АлАТ эффективность интерферона можно повысить, проведя предварительный 6-недельный курс терапии преднизолоном, 60 мг внутрь через день со снижением дозы; этот метод может осложниться фатальной вспышкой гепатита В. Интерферон противопоказан при декомпенсированном циррозе печени (асцит, желтуха, коагу-лопатия, энцефалопатия).

Хронический гепатит С

Заболевание следует, по крайней мере, за 50 % случаев посттрансфузионного и спорадического гепатита С. Клиническая картина характеризуется мягким течением частыми подъемами и снижениями повышенной активности АлАТ; незначительная выраженность ХАГ, по данным биопсии печени. Изредка может вести к аутоиммунному ХАГ (тип Пб, см. ниже); также связан с большинством случаев эссен-циальной смешанной криоглобулинемии и, возможно, синдромом Шегрена. Диагноз подтверждают определением в сыворотке крови антител к гепатиту С. Ведет к циррозу более чем в 20 % случаев. Терапия состоит в назначении а-интерферона 3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес больным с клиническими проявлениями заболевания, повышением активности аминотрансфераз и доказанным гистологически хроническим гепатитом; в 50 % случаев отмечается клиническая и биохимическая ремиссия или улучшение спустя 6 мес. Однако у 50 % больных наблюдают рецидивы болезни через 6 мес после завершения лечения; в этих случаях требуется повторная терапия. Высокие дозы (5-10 млн. ЕД 3 раза в неделю) могут повысить эффективность, но чаще вызывают побочные эффекты. Устойчивая ремиссия связана с подавлением РНК вируса гепатита С в сыворотке крови.

Идиопатический хронический активный гепатит

Тип I: классический идиопатический ХАГ с наличием антител к гладкой мускулатуре и (или) антинуклеарных антител. Тип II связывают с микросомальными антителами к печени и (или) почкам (anti-LKM), в основном, направленными против цитохрома Р450ПД6 (подтип Па — девушки, аутоиммунное заболевание; реагирует на кортикостероиды; подтип Иб — старые мужчины с хроническим гепатитом С, низким титром anti-LKM, реагируют на интерферон). Тип III вызван антителами к различным другим антигенам.

Классический идиопатический ХАГ (тип I) наиболее распространен в США: 80 % женщин третьего-пятого десятилетий жизни. Внезапное начало (острый гепатит) отмечено в одной трети случаев. В остальных случаях — скрытое начало: прогрессирующая желтуха, анорексия, гепатомегалия, боль в животе, носовые кровотечения, лихорадка, утомляемость, аменорея. Ведет к циррозу; летальность в течение 5 лет свыше 50 % у больных, не получавших лечения.

Сыпь, артралгии, тиреоидит, кератоконъюнктивит, гемолитическая анемия, нефрит.

Гипергаммаглобулинемия, антитела к гладкой мускулатуре (40-80 %), антинук-леарные антитела (20-50 %), антимитохондриальные антитела (10-20 %); иммуноферментный метод дает ложноположительные результаты в отношении антител к гепатиту С, но не рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA). Тип II: anti-LKM.

Показано при системном заболевании с результатами биопсии, доказывающими тяжелую степень ХАГ (мостовидный некроз) и выраженным повышением активности аминотрансфераз (в 5-10 раз). Назначают преднизон или преднизолон 30 мг внутрь через день, снижают дозу до 10-15 мг через день в течение нескольких недель; часто назначение азатиоприна 50 мг внутрь через день позволяет снизить дозы глюкокортикоидов и избежать их побочного действия. Необходимо ежемесячно выполнять функциональные пробы печени. Возможно быстрое купирование симптомов, но биохимическая ремиссия наступает через недели и месяцы, а последующее гистологическое улучшение (поражения, свойственные ХПГ или нормальные результаты биопсии) происходит спустя 18-24 мес. Отменив глюкокортикоиды, можно попытаться вызвать клиническую, биохимическую и гистологическую ремиссии; рецидивы наступают в 50-90 % случаев и требуют повторного лечения. При частых рецидивах назначают поддерживающие малые дозы глюкокортикоидов или азатиоприн 2 мг/кг в день.