Гестация и гепатит с

Дата публикации: 24.04.2017 2017-04-24

Статья просмотрена: 517 раз

Ключевые слова: акушерство, осложненная беременность, вирусный гепатит С, вертикальная передача, ретроспективный анализ

Проблема вирусного гепатита С (ВГС) в последнее время привлекает значительное внимание на международном уровне, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде [1, 2, 4].

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 185 миллионов людей во всем мире живут с ВГС. Согласно данным последних исследований, от заболеваний, связанных с ВГС, во всем мире ежегодно умирают около 700 000 человек [1]. Всего в странах Восточной Европы и Центральной Азии насчитывается примерно 9,1 млн. людей, живущих с гепатитом С (до 5 % от общего числа людей с ВГС) [2]. Распространенность ВГС в Восточной Европе и Центральной Азии составляет, соответственно, 2,9 % и 3,8 % [3].

Вирус гепатита С обнаруживается у молодых женщин чаще всего при скрининговом обследовании для подготовки к беременности или во время беременности. Проведение такого обследования на гепатит С является очень важным в связи с высокой эффективностью современного противовирусного лечения, (лечение гепатита С может быть назначено после родоразрешения), а также в связи с целесообразностью обследования и наблюдения (при необходимости — лечения) детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей [5,6,7].

Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма [8,9,10,11].

Заболевания печени и желчевыводящих путей являются наиболее тяжелыми осложнениями среди экстрагенитальных патологических состояний у беременных и нередко могут способствовать развитию акушерской патологии, приводящей к материнской смертности. Беременность, несмотря на то, что является физиологическим процессом, приводит к изменению всех функций печени, что в некоторых случаях, особенно при гепатитах, может привести к необратимым поражениям печени [5,6,12]. Выраженная портальная гипертензия (расширение вен пищевода 2 и больше степени) создает повышенный риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода, который достигает 25 %. Развитие кровотечения из вен пищевода происходит чаще всего во втором-третьем триместре беременности, а в период родов крайне редко [1].

Вирусный гепатит и беременность представляет большой практический интерес, так как это состояние является пограничным между акушерской, инфекционной и печеночной патологией [3]. У беременных женщин вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных женщин с этим заболеванием относят к группе повышенного риска смерти, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [4, 5, 6]. Для тяжелых случаев свойственно развитие ДВС-синдрома, фульминантной печеночной недостаточности, острой печеночной энцефалопатии и комы вплоть до летального исхода [1,7,8,9].

В связи с этим, особое значение приобретает выбор методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод, что обосновывает необходимость целенаправленного изучения данного вопроса.

Цель исследования: изучение особенности течения гестационного процесса и перинатальные исходы при вирусном гепатите типа С.

Материал и методы исследования: для выполнения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ 50 историй родов в Андижанском областном перинатальном центре.

Результаты: анализ 50 историй родов показал, что возраст беременных колебался от 18 до 41 лет и в среднем составил 24,8±0,78 лет. При распределении беременных по возрастам выявлено, что чаще всех инфицированию вирусным гепатитом подвержены беременные в возрасте 21–25 лет (44 %), т. е. раннего репродуктивного возраста.

Среди 50 беременных подавляющее большинство составляли первобеременные (48 %); 24 % имели в анамнезе 2–3 беременности и 28 % — 4 и более. Общее число первобеременных было в 2 раза больше, чем повторнобеременных.

В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофарит и эндометрит) в 40 % случаев, а также эрозия шейки матки в 30 % случаев и 6 % миомой матки.

В структуре экстрагенитальной патологии значительно преобладали заболевания крови (анемия), доля которых составила 84 %. Вторыми по частоте встречались заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит и хронический цистит) 32 % и на третьем эндокринные нарушения (диффузный нетоксический зоб) в 20 % случаев.

Изучение особенностей течения беременности показало, что наиболее часто встречалась плацентарная недостаточность (52 %), угроза прерывания беременности (56 %), из них в первом и во втором триместре наблюдалось в 26 % случаев, а в третьем триместре этот показатель вырос до 30 % наблюдений. Рвота беременных отмечена у 13 (26 %) пациенток. У 10 (20 %) беременных беременность протекала на фоне острых респираторных вирусных инфекций, а с обострением сопутствующей экстрагенитальной патологией у 6 (12 %) в различные сроки гестации, чаще всего хронического пиелонефрита.

Обострение ВГС у беременных чаще происходит в первом (32 %) и в третьем триместрах (46 %), причём с увеличением срока гестации у 82 % пациенток отмечено ухудшение функции печени с достоверным повышением уровня трансаминаз (AJIT, ACT). Ведущими клиническими проявлениями у беременных является синдром холестаза в сочетании с астеноневротическим синдромом.

Из общего числа женщин у 54 % беременность закончилась преждевременными родами, у 46 % срочными родами. Консервативное родоразрешение через естественные родовые пути в 12 % случаях и оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения в 88 % случаях.

При изучении особенностей течения родов было выявлено, что у 36 % рожениц было преждевременное излитие околоплодных вод, у 18 % тяжелая преэклампсия, послеродовые кровотечения и аномалии родовой деятельности у 12 % больных.

В результате всего родилось 50 новорожденных — 23 доношенных детей и 27 недоношенных детей. Средняя масса доношенных и недоношенных новорожденных составил 2984,0±580 гр и 2077,6±90,4, длина 49,86±1,41 см и 43,6±0,4 см соответственно.

Состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар и течению раннего неонатального периода. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте составила 6,35±0,11 и через 5 минут 7,3 5±0,11 баллов.

Выводы: Беременность при вирусньгх гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (84 %), фетоплацентарной недостаточности (52 %) угрозой прерывания беременности (56 %), преждевременными родами (54 %). В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности и кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Несмотря на большой прогресс в изучении ВГС, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической' инфекцией, определяет актуальность проблемы ВГС в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.

Очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.

Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита у беременных, влияние на беременность, роды и на плод.

АННОТАЦИЯ

С целью анализа состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) у 66 беременных с вирусными гепатитами (ВГ), составивших основную (51) и контрольную (15) группы, проведены ультразвуковая фетометрия, исследование биофизического профиля плода (БФПП), гормонопродуцирующей функции и структуры плаценты.

ABSTRACT

In order to analyze the state of fetoplacental complex (FPC) in 66 pregnant women with viral hepatitis (VH) which are the basic (51) and control (15) groups, ultrasound fetometry, study of fetal biophysical profile (FBP), hormone function and structure of the placenta are carried out.

The obtained results show that fetoplacental insufficiency (FPI) in pregnant women with VH has resulted in a backlog of monitoring fetal development indicators in the II and III trimester of pregnancy, the most pronounced in women with AVHB, AVHC and CVHC: in these groups IUGR is diagnosed of all three degrees. In groups with AVHB and AVHC the PL level is 1.5 times significantly lower than in controlling one, a direct PL correlation with the development of the IUGR fetus is revealed. In pregnant women with CVHC the decrease of level E₃ is noted that has been a direct correlation with mild gestational complications in this group. In groups with VH a tendency to early maturation and "aging" of placentas is showed. Under gestational age of 37-38 weeks, III degree of maturity of the placenta is observed in 81-88% in groups with VHA, AVHB and CVHB. Placenta is characterized by the severity of fibrinoid necrosis and calcification, the presence of heart attacks, and pseudo-heart attacks and placentitis, especially in women with CVHB and CVHC. Thus, viral hepatitis in pregnant women is likely to disrupt placental metabolism system, its hormonal activity which may be associated with a high incidence of obstetric and perinatal complications.

Введение

Вирусные гепатиты – одна из актуальных проблем здравоохранения в связи с высокой частотой формирования заболеваний печени. Остается недостаточно изученной и проблема влияния вирусного гепатита на течение беременности [2; 8].

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. При тяжелом течении ВГВ у беременных наблюдается угнетение функции фетоплацентарной системы, выражающееся колебанием уровней фетоплацентарных гормонов, что обусловлено снижением антитоксической функции печени и плаценты. Степень тяжести указанных нарушений коррелирует с этиологией, длительностью инфекционного процесса и развитием акушерской и перинатальной патологии [2; 7].

Цель данного исследования – проведение анализа состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с вирусными гепатитами.

Материал и методы

Функциональное состояние ФПК определено у 66 женщин, составивших основную (51 пациентка) и контрольную (15 женщин) группы.

В основную группу были включены беременные женщины с вирусными гепатитами, протекавшими в среднетяжелой и тяжелой степени, у которых в процессе гестации была диагностирована ФПН. Группу контроля составили 15 пациенток без вирусного гепатита и признаков ФПН.

Исследования включали определение биофизического профиля плода (БФПП), ультразвуковую фетометрию, изучение гормонопродуцирующей функции плаценты, а также структуры плаценты у родильниц с вирусными гепатитами.

Результаты исследования

Проведенное УЗ-исследование показало, что в сроке 28–31 неделя отмечается достоверное снижение по сравнению с контролем параметров БПР, ДГ, ДЖ и ДБ, выявленное у беременных с ОВГВ, ХВГС и ОВГС (рис. 1).

В сроке 35–38 недель беременности БПР плода достоверно (р Список литературы:

1. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Каспарова А.Э. Патогенетические механизмы формирования кардиоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании и преэклампсии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2014. – Т. 13. – № 2. – С. 23–36.

1. Belocerkovceva L.D., Kovalenko L.V., Kasparova A.Je. Pathogenic mechanisms of cardiac insufficiency in utero placental infection and pre-eclampsia. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. [Questions of gynecology, obstetrics and perinatology], 2014, vol. 13, no. 2, pp. 23–36 (In Russian).

Информация об авторах:

кандидат медицинских наук, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, и. о. доцента Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, 720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Боконбаева 144а

Candidate of Medical Sciences, Head of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine Chair, Acting for Associate Professor of Kyrgyz State Medical Institute of Retraining and Advanced Training, 720040, Kyrgyz Republic, Bishkek city, Bokonbaev street 144a

Настоящий документ представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации, ссылка на которую приводится ниже.

Первоисточник
Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD004905. DOI: 10.1002/14651858.CD004905.pub4.

Большинство данных, включенных в настоящий обзор, получено в странах с низким и средним уровнем доходов, поэтому сделанные выводы наиболее актуальны для соответствующих условий.
Качество данных для большинства основных критериев оценки (исходов) было признано высоким.
Прием питательных полимикроэлементов, содержащих железо и фолиевую кислоту, в сравнении с приемом железа в сочетании с фолиевой кислотой либо без нее сокращал риск рождения ребенка с низкой массой тела для соответствующего гестационного возраста, низкой массы тела при рождении и мертворождения.
Ряд исследований показал увеличение риска неонатальной смертности в случаях приема питательных полимикроэлементов, и, хотя при проведении обзора не было обнаружено доказательств такой связи, авторы обзора рекомендуют использовать добавки питательных полимикроэлементов во время беременности главным образом при наличии возможности обеспечить проведение родов в медицинском учреждении и оказать матери квалифицированную помощь.

Оценка воздействия перорального приема добавок питательных полимикроэлементов во время беременности на исходы, касающиеся матери, плода и младенца

В марте 2014 г. был проведен поиск по следующим базам данных:

Реестр исследований Кокрановской группы по беременности и родам
CENTRAL (The Cochrane Library 2014)
MEDLINE
EMBASE
CINAHL

Наряду с этим был проведен поиск по библиографическим спискам; авторы также установили непосредственные контакты с экспертами в соответствующей области.

Рандомизированные контролируемые испытания, включая кластерные рандомизированные испытания

Беременные женщины на любом сроке беременности на момент включения в исследование

(Исследования, в которых участвовали только женщины с ВИЧ или женщины с высоким риском нарушения питания, обусловленного иными причинами, были исключены; в случаях, когда исследования включали подгруппы таких женщин, использовались дезагрегированные данные)

Пероральный прием добавок питательных полимикроэлементов, содержащих три или более питательных микроэлемента, в течение любого периода времени в сравнении с приемом плацебо, отсутствием добавок либо приемом добавок, содержащих два или менее питательных микроэлемента

Преждевременные роды (на сроке Косвенные критерии оценки (исходы) включали анемию у матери (уровень гемоглобина в третьем триместре

В настоящий обзор было включено 17 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 137 791 беременной женщины:

семь испытаний представляли собой кластерные рандомизированные испытания; еще два исследования отвечали критериям включения, но не обеспечили данных для анализа;
стадии беременности на момент включения участников варьировали от раннего срока до срока, равного 36 неделям, а прием добавок начинался сразу же либо вскоре после включения в исследование. Прием добавок прекращался после родов в 10 испытаниях и продолжался до 12 недель после родов в остальных испытаниях;
в 14 испытаниях прием добавок питательных полимикроэлементов сравнивался с приемом добавок, содержащих до двух питательных микроэлементов; три испытания были посвящены оценке добавок питательных полимикроэлементов в сравнении с плацебо;
во всех испытаниях использовались добавки разного состава, при этом в 14 исследованиях добавки содержали фолиевую кислоту и железо.

Бангладеш (2), Буркина-Фасо, Гвинея-Бисау, Зимбабве, Индия, Индонезия (2), Китай (2), Мексика, Непал (2), Нигер, Объединенная Республика Танзания, Пакистан, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии (2) и Франция.
Три из 17 испытаний, обеспечивших данные для настоящего обзора, были проведены в развитых странах, в том числе одно испытание, проведенное в социально неблагополучной полиэтнической группе населения восточной части Лондона.
Испытания проводились как в сельских, так и городских районах.

Как осуществлялся анализ данных
Было проведено два сравнения: i) прием добавок питательных полимикроэлементов, содержащих железо и фолиевую кислоту, в сравнении с приемом железа в сочетании с фолиевой кислотой либо без нее и ii) прием добавок питательных полимикроэлементов в сравнении с приемом плацебо, отсутствием добавок либо приемом добавок, содержащих один или два питательных микроэлемента. Дихотомические данные были обобщены с помощью отношений рисков (ОР) с соответствующими 95%-ми доверительными интервалами (ДИ); для непрерывных данных были рассчитаны разность средних (РС) и 95% ДИ. Данные кластерных рандомизированных испытаний были скорректированы для кластеризации. При обнаружении значительных расхождений результаты оценивались с помощью анализа данных в подгруппах и анализа чувствительности, а в случае признания целесообразности представления общей сводки данных использовалась модель случайных эффектов. Из анализа чувствительности были исключены испытания с признанным низким качеством сокрытия распределения участников исследования или доли выбывших участников. Анализ данных в подгруппах проводился следующим образом:

в разбивке по времени приема добавок: до или после 20 недель беременности;
в разбивке по дозе железа в составе добавки питательных полимикроэлементов: 30 или 60 мг;
в разбивке по исходному пищевому статусу матери: индекс массы тела (ИМТ) Итоги
Прием добавок питательных полимикроэлементов, содержащих железо и фолиевую кислоту, в сравнении с приемом железа в сочетании с фолиевой кислотой либо без нее
Основные критерии оценки (исходы)
У женщин, которые получали добавки питательных полимикроэлементов, содержащие железо и фолиевую кислоту, на 10% снижался риск рождения детей с низкой массой тела для соответствующего гестационного возраста в сравнении с женщинами, получавшими только железо в сочетании с фолиевой кислотой либо без нее (ОР 0,90, 95% ДИ [0,83–0,97], p=0,0037; 14 испытаний). Кроме того, лечение добавками питательных полимикроэлементов сокращало риск низкой массы тела при рождении (ОР 0,88, 95% ДИ [0,85–0,91], p

Дополнительный анализ основных исходов на уровне подгрупп
При проведении анализа в отношении преждевременных родов, низкой массы тела для соответствующего гестационного возраста и перинатальной смертности были обнаружены значительные различия. Прием добавок питательных полимикроэлементов сокращал количество преждевременных родов у женщин со средним материнским ИМТ

Косвенные критерии оценки (исходы)
Между женщинами, получавшими питательные полимикроэлементы, и женщинами, получавшими железо в сочетании с фолиевой кислотой либо только железо, не было обнаружено статистически значимых различий в показателях, касающихся анемии у матерей в третьем триместре (ОР 0,97, 95% ДИ [0,86–1,10], p=0,66; 5 испытаний), самопроизвольных абортов (ОР 0,89, 95% ДИ [0,78–1,01], p=0,063; 8 испытаний), родоразрешения посредством кесарева сечения (ОР 1,03, 95% ДИ [0,75–1,43], p=0,85; 4 испытания) или материнской смертности (ОР 0,97, 95% ДИ [0,63–1,48]; 3 испытания). Другие заранее определенные косвенные исходы было невозможно оценить в рамках объединенного анализа по причине отсутствия достаточных данных.

Прием добавок питательных полимикроэлементов в сравнении с приемом плацебо, отсутствием добавок либо приемом добавок, содержащих один или два питательных микроэлемента
В одном испытании приема добавок питательных полимикроэлементов в сравнении с плацебо не было обнаружено статистически значимых различий в риске преэклампсии между группой лечения и контрольной группой (ОР 0,67, 95% ДИ [0,12–3,74], p=0,65). В другом испытании с участием 402 женщин, в котором прием добавок питательных полимикроэлементов сравнивался с выдачей рекомендаций в отношении приема только фолиевой кислоты, женщины из группы, принимавшей питательные полимикроэлементы, подвергались меньшему риску анемии в третьем триместре (ОР 0,46, 95% ДИ [0,29–0,73], p=0,00097), однако статистически значимые различия в исходах, касающихся преждевременных родов (ОР 1,10, 95% ДИ [0,41–2,95], p=0,85), низкой массы тела для соответствующего гестационного возраста (ОР 0,93, 95% ДИ [0,53–1,63], p=0,80) или низкой массы тела при рождении (ОР 1,63, 95% ДИ [0,66–4,03], p=0,29), не были выявлены.

Общее качество данных для основных исходов, касающихся преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, перинатальной смертности, мертворождения и неонатальной смертности, которые были получены при сравнении приема добавок питательных полимикроэлементов, содержащих железо и фолиевую кислоту, с приемом железа в сочетании с фолиевой кислотой либо без нее, было признано высоким. Качество данных в отношении низкой массы тела для соответствующего гестационного возраста было оценено как среднее ввиду возможного наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, и асимметрии воронкообразного графика. Большинство испытаний, включенных в настоящий обзор, было проведено в странах с низким и средним уровнем доходов, поэтому сделанные выводы наиболее актуальны для соответствующих условий.

В целом сравнение приема добавок питательных полимикроэлементов, содержащих железо и фолиевую кислоту, с приемом только железа либо железа в сочетании с фолиевой кислотой продемонстрировало явное сокращение риска рождения ребенка с низкой массой тела для соответствующего гестационного возраста, низкой массы тела при рождении и мертворождения. При проведении настоящего обзора не было отмечено повышения риска неонатальной смертности в случае приема добавок питательных полимикроэлементов, однако в его предыдущей версии было выявлено существенное увеличение такого риска в тех группах населения, где большинство родов проходит в домашних условиях, и отсутствие такого эффекта в группах, где большинство родов проходит в медицинских учреждениях. В связи с этим авторы рекомендуют применять добавки питательных полимикроэлементов во время беременности главным образом при наличии возможности обеспечить проведение родов в медицинском учреждении и оказание квалифицированной помощи в процессе их проведения.

В будущем усилия следует направить на включение добавок питательных полимикроэлементов в стандартные программы охраны здоровья матери и дородового наблюдения в развивающихся странах, где дефицит питательных микроэлементов является распространенной проблемой.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.

Среди инфекционной патологии человека особое место занимают вирусные гепатиты. За последние годы кроме ранее исследованных гепатитов А, В, С, D, Е были открыты и малоизвестные гепатиты G, TTV, SEN (ни A, ни G). Этиологическая самостоятельность в развитии гепатита вирусов G, TTV, SEN в данное время не доказана.

Учитывая тот факт, что в начале беременности происходит угнетение репликации вируса и уровень антител к НСV в сыворотке крови будет ниже чувствительности используемого метода, мы видим лишь часть айсберга. Поэтому однократное исследование уровня антител к НСV на ранних сроках беременности не отражает фактического уровня инфицированности данной категории обследованных.

Высокий уровень инфицированности в последнем триместре беременности определяется, по-видимому, иммуносупрессивным влиянием развивающегося плода на организм матери, что создает оптимальные условия для репликации вируса. В этот период может быть определена истинная частота инфицированности.

Следовательно, для определения инфицированности беременных вирусом гепатита С необходимо проводить повторное исследование сыворотки крови на маркеры HCV, в том числе и непосредственно перед родами [2, 17, 25].

Клиническая симптоматика хронического HCV- и НВV-гепатита представлена скудно и зачастую не получает должной диагностической интерпретации во время беременности.

Не следует также забывать о физиологических изменениях печени во время беременности. Мобилизуются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом. Объем циркулирующей крови увеличивается на 40 %, а содержание воды — на 20 %. Существенно увеличивается продукция многих гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона. А отклонения многих показателей от нормы рассматриваются как повышение метаболической активности и адаптации организма [2, 3, 10].

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки, что, по-видимому, связано с повышением уровня эстрогенов. А в биохимическом анализе сыворотки крови в третьем триместре — умеренное повышение активности щелочной фосфатазы (а именно ее трансплацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, желчных кислот, α-фетопротеина. При этом уровни ГГТП, билирубина, аминотрансфераз в норме, а уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты снижены. Функциональные пробы печени нормализуются спустя 2–6 недель после родов. Гистологическое исследование печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений [9, 10].

К одним из наиболее частых клинических проявлений HCV- и НВV-инфекции у беременных относят:

астенический синдром (90–93 %), который, как правило, расценивается как особенность течения беременности и не связывается с основным заболеванием;
синдром диспепсии (40–50 %);
синдром гепатоспленомегалии (35–40 %);
повышение уровня АЛТ и билирубина (50–52 %);
мезенхимально¬воспалительный синдром (32–36 %);
синдром холестаза (20–25 %).

Однако у части пациенток, несмотря на репликацию вируса, уровень АЛТ сыворотки крови может оставаться стабильно нормальным на протяжении всей беременности.

Внепеченочные проявления хронического гепатита могут быть представлены антифосфолипидным синдромом (АФС) (25 %) и смешанной криоглобулинемией II типа (10 %). Выявление антифосфолипидного синдрома среди беременных с хроническим гепатитом С встречается достоверно более часто по сравнению с беременными без данной инфекции [11, 16].

К признакам неблагоприятного прогноза, течения беременности относят: наличие геморрагического и отечно¬асцитического синдромов; повышение уровня общего билирубина больше чем 200 мкмоль/л за счет непрямого; снижение активности АЛТ до нормы на фоне нарастания интоксикации и роста уровня билирубина; значительное снижение уровня общего белка, альбумино-глобулинового коэффициента
Останнім часом в Україні загострилась проблема інфекційної захворюваності, у тому числі інфекцій, що керуються засобами специфічної вакцинопрофілактики. Аналіз основних показників напруженості епідпроцесу дифтерії та правця (вакцинація проти яких проводиться в основному одними і тими ж комплексними вакцинами) за останні 10 років виявив загрозливі тенденції.

Системний кліщовий бореліоз більше відомий як хвороба Лайма (ХЛ, Лайм-бореліоз, Lyme disease (LD); А 69.2 за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду). Також він носить такі назви: кліщовий менінгополіневрит, хронічна мігруюча еритема, еритемний спірохетоз, синдром Баннварта.

В среднем распространенность антител к ВГС среди беременных женщин составляет 1% и варьирует от 0.5% до 2.4% в разных географических зонах. Приблизительно у 60% беременных с позитивным тестом на антитела к ВГС имеются признаки размножения вируса (т.е. у них определяется РНК ВГС).

Существует два важных аспекта этого заболевания у беременных:

влияние на здоровье матери;
риск инфицирования ребенка.

Результаты научных исследований в этой области несколько противоречивы, однако, большинство из них свидетельствуют в пользу того, что ВГС не оказывает какого-либо отрицательного влияния ни на течение беременности, ни на рождение ребенка. По результатам ряда наблюдений, во время беременности у женщин снижается уровень сывороточных трансаминаз и уменьшается количество циркулирующего вируса. Вероятно, это связано с изменением иммунологической реактивности у беременных и повышением концентрации в плазме женских половых гормонов (эстрогенов).

Как узнать, что вирус гепатита С был передан от матери к новорожденному?

Во время беременности и родов антитела к вирусу гепатита С могут попасть к ребенку через плаценту. Как правило, они циркулируют в его крови первые 12–15 (иногда — 18) месяцев, а потом исчезают.

Для того чтобы утверждать, что мать действительно инфицировала новорожденного, необходимы следующие условия:

антитела к ВГС должны циркулировать в крови младенца более 18 месяцев от момента его рождения;
в крови младенца в возрасте от 3 до 6 месяцев должна определяться РНК вируса гепатита С, более того, этот тест должен быть положительным при повторных измерениях не менее двух раз
у ребенка должны быть повышены сывороточные трансаминазы (ферменты, которые косвенно отражают воспаление печеночной ткани);
генотип вируса (его разновидность) должен быть одинаковым у матери и ребенка

В среднем, риск инфицирования ребенка от матери составляет 1.7%, если у матери определяются только антитела к ВГС. В том случае, если у матери циркулирует в сыворотке крови РНК ВГС, то риск инфицирования ребенка составляет в среднем 5.6%. Этот показатель варьирует в зависимости от географической зоны. В качестве примера следует привести клиническое исследование, проведенное в Италии. В него было включено 2447 беременных женщин, 60 из них имели антитела и РНК вируса гепатита С. Эти женщины в 13.3% случаев инфицировали своих детей, однако, через 2 года наблюдения только в 3.3% случаев у детей сохранялась РНК вируса гепатита С. Таким образом, реальная частота инфицирования составила только 3.3%.

Частота, с которой вирус гепатита С передается от матери к ребенку, не зависит от того, родился ребенок естественным путем или матери произведено кесарево сечение, были у нее травмы промежности во время родов или нет. Частота передачи также не связана с кормлением грудью, не увеличивается с каждой последующей беременностью.

Кормление грудью не относится к факторам риска инфицирования ребенка по результатам большинства исследований. Однако травматизация сосков матери и контакт с ее кровью этот риск увеличивает, особенно, в тех ситуациях, когда у матери наблюдается обострение заболевания в послеродовый период. Риск инфицирования ребенка при кормлении грудью в настоящее время еще изучается.

Большинство исследований (но не все) свидетельствует в пользу того, что при высокой вирусной нагрузке у матери (большое количество циркулирующего в крови вируса — более 1 млн. копий на 1 мл) вероятность инфицирования ребенка выше. Коинфекция ВИЧ также увеличивает вероятность инфицирования ребенка ВГС. А вот связи генотипа ВГС матери с частотой инфицирования ребенка не выявлено.

В каких случаях необходимо проводить скрининг хронического гепатита у беременных женщин?

ВИЧ-позитивные женщины;
употребление наркотиков (в прошлом или настоящем времени);
сексуальный партнер (в прошлом или настоящем), использующий или использовавший внутривенные формы наркотиков;
переливание крови или ее заменителей.;
проведение гемодиализа в прошлом или настоящем времени;
пирсинг или татуирование в прошлом или настоящем времени;
повышенный уровень сывороточных трансаминаз.

Течение гепатита С у внутриутробно инфицированных детей

У некоторых детей наблюдается только транзиторная виремия без реальной инфекции. У других детей развивается острая самоограничивающаяся во времени инфекция, которая протекает практически бессимптомно с очень быстрым самопроизвольным разрешением. Иногда заболевание эволюционирует и протекает в хронической форме. В настоящее время вопрос о течении гепатита С у детей остается открытым для изучения. Создается впечатление, что гепатит С у детей протекает не так, как у взрослых и имеет более благоприятную форму.

Если Вы инфицированы вирусом гепатита С и планируете беременность, посоветуйтесь с врачом. Беременность Вам не противопоказана.

Читайте также: