Гептор отзывы больных гепатитом

Действующее вещество:

Содержание

Фармакологические группы

Нозологическая классификация (МКБ-10)

3D-изображения

Состав и форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике	1 табл.
S-аденозилметионин	400 мг
(в пересчете на адеметионин-ион)
вспомогательные вещества: полипласдон Икс Эл-10 (кросповидон); МКЦ; маннитол; магния стеарат
оболочка: акрилиз; оксипропилметилцеллюлоза; пласдон ЭС-630; полиэтиленгликоль 6000

в контурной ячейковой упаковке или контурной безъячейковой упаковке 10 шт.; в пачке картонной 1 или 2 упаковки или в банках темного стекла или полимерных по 20, 40 или 50 шт.; в пачке картонной 1 банка.

Описание лекарственной формы

Таблетки, покрытые оболочкой желтого цвета, продолговатой формы (облонг). На поперечном разрезе видны два слоя.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Гептор относится к группе гепатопротекторов, обладает антидепрессивной активностью, детоксицирующим, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзирующим и нейропротективным действием.

Адеметионин включается в биохимические процессы организма, одновременно стимулируя выработку эндогенного адеметионина. Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) — биологическое вещество, встречающееся во всех тканях и жидких средах организма. Его молекула включена в большинство биологических реакций и как донатор метильной группы — метилирование фосфолипидов в составе липидного слоя клеточной мембраны (трансметилирование), и как предшественник физиологических тиоловых соединений — цистеина, таурина, глютатиона, одного из самых важных внутриклеточных антитоксических агентов, КоА и др. (транссульфатирование), и как предшественник полиаминов — путресцина, стимулирующего регенерацию клеток и пролиферацию гепатоцитов, спермидина, спермина, входящих в структуру рибосом (аминопропилирование).

Показания препарата Гептор

гепатиты различного генеза: токсические ( в т.ч. алкогольные), вирусные, лекарственные (антибиотики, противоопухолевые, противотуберкулезные и противовирусные препараты, трициклические антидепрессанты, пероральные контрацептивы);

энцефалопатии вторичного генеза;

депрессивные синдромы, включая вторичные;

алкогольный абстинентный синдром.

Противопоказания

Применение при беременности и кормлении грудью

Не рекомендуется принимать в I–II триместре беременности и в период грудного вскармливания.

Побочные действия

В связи с тем, что активное вещество препарата имеет кислый рН, некоторые пациенты могут испытывать неприятные ощущения в эпигастральной области при применении таблеток. В любом случае эти ощущения кратковременные, не бывают выраженными и не должны служить причиной для прекращения курса лечения.

Взаимодействие

Взаимодействий с другими ЛС не наблюдалось.

Способ применения и дозы

Внутрь, проглатывая целиком, не разжевывая. Для улучшения терапевтического эффекта таблетки рекомендуется принимать между приемами пищи. В период поддерживающей терапии рекомендуемая суточная доза — 800–1600 мг (2–4 табл.). Длительность поддерживающей терапии — в среднем 2–4 нед .

Передозировка

Клинических случаев передозировки не отмечалось.

Особые указания

Учитывая тонизирующий эффект препарата, не рекомендуется принимать перед сном. Пероральное применение препарата пациентами с циррозом печени, ассоциированным с гиперазотемией, должно проводиться под наблюдением врача с контролем уровня азота. Таблетку препарата Гептор необходимо извлекать из упаковки непосредственно перед приемом. Таблетки препарата покрыты специальной оболочкой, растворяющейся только в кишечнике, благодаря чему адеметионин высвобождается в двенадцатиперстной кишке.

Условия хранения препарата Гептор

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Гептор

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Скворцова Т. Э.

Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Скворцова Т.Э.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

В наши дни болезни печени и жизнь современного работоспособного члена общества, к сожалению, связаны довольно тесно. Гепатология сегодня борется с печально конкурирующими между собой алкогольными и вирусными заболеваниями печени. Именно они поражают наиболее дееспособную часть населения. По данным статистического управления Санкт-Петербурга, за 2000-2006 годы количество зарегистрированных больных с гепато-билиарной патологией увеличилось на 24%. Данная группа заболеваний занимает лидирующие позиции в структуре гастроэнтерологической патологии. Указанная закономерность представляется отнюдь не случайной, поскольку незыблемыми остаются позиции основного этиологического фактора невирусных поражений печени — алкоголя.

Из всех продуктов, прямо или косвенно относящихся к продуктам питания (во всяком случае обладающих определенной собственной калорийностью), которые когда-либо употреблял человек, алкоголь наиболее часто приводит к развитию зависи-

мости. Алкоголизм относится к широко распространенным заболеваниям во многих странах. В России насчитывается более 10 млн больных алкоголизмом; в США каждая третья семья имеет в своем составе такого больного, более 200 тыс. смертей в год связано с алкоголизмом и его последствиями [1, 7]. Наиболее подвержена отрицательному воздействию алкоголя печень, поскольку в ней происходит метаболизм большей части этанола. Это послужило причиной выделения алкогольного повреждения печени в отдельную нозологическую форму — алкогольную болезнь печени (АБП) (рис. 1). Спектр морфологических изменений печени, связанных с длительным потреблением алкоголя, варьирует от простого скопления нейтрального жира в гепатоцитах до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [11]. Алкоголь относят к прямым гепатотоксичным агентам, и его опасные и безопасные дозы уже давно определены. Вместе с тем прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя не выявлено. Большинство исследователей

Рис. 1. Основные формы АБП

считают, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет вызывает риск развития АБП. Однако от тяжелых поражений печени — гепатита и цирроза — страдает менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах. Это свидетельствует о том, что в патогенез алкогольной болезни, помимо прямого токсического эффекта этанола, вовлечены наследственные факторы и воздействие окружающей среды [1, 7].

Все чаще в клинической практике стали встречаться и неалкогольные метаболические изменения печени — ожирение, желчнокаменная болезнь, неалкогольный стеатогепатит, выявляемый при ультразвуковом исследовании или морфологически (логично предположить, что у одного и того же субъекта могут выявляться одновременно как признаки жирового гепатоза, так и гепатита, следовательно, речь может идти лишь о преобладании дистрофических или воспалительных патоморфо-

логических изменений) [2, 6]. Независимо от превалирования этиологических факторов в основе развития воспалительно-некротических изменений печени лежат универсальные механизмы. Будучи высокореактогенными соединениями, свободные жирные кислоты являются субстратом перекисного окисления липидов, который сопровождается набуханием митохондрий, ломкостью лизосом, нарушением целостности клеточных мембран. Продукты ПОЛ стимулируют коллагенообразование, также опосредуют образование телец Мэллори (отложений перекрестно связанных мономеров цитокератина). При отсутствии лечения в конечном итоге жировой гепатоз приводит к циррозу печени [1, 6, 7]. Следовательно, алкогольная болезнь печени остается актуальной проблемой современной медицины. Разумеется, в ее решении важнейшая роль отводится медико-социальным программам, направленным на устранение алкогольной зависимости, тогда как

понимание механизмов прогрессирования АБП необходимо практическим врачам-интернистам для проведения эффективной патогенетической терапии.

Особое место адеметионин занимает в комплексе лечения алкогольных заболеваний печени. Это обусловлено тем, что механизм токсического действия ацетальдегида как продукта метаболизма этанола (рис. 3) тесно связан с метаболизмом аде-метионина. Основным антитоксическим соединением гепатоцитов является глутатион. Адеметионин может компенсировать дефицит активного глута-тиона, снижая в то же время токсичность алкоголя. Все это позволяет предположить, что адеметионин должен быть обязательным компонентом не только лекарственной терапии больных с АБП [10, 12].

Кроме трансметилирования и транссульфирования, адеметионин участвует в третьем важном биохимическом процессе — аминопропилировании. Нарушения процесса адеметионинзависимого метилирования могут вызвать метаболические и структурные изменения, имеющие серьезные функцио-

нальные последствия для ЦНС. Полиамины путрес-цин, спермидин и спермин также представляют собой важные метаболиты для регенерации нервов [8, 13].

Адеметионин обладает антинейротоксической активностью. Цистеин, источником которого является адеметионин, — биологический предшественник таурина и глутатиона. Таурин прямо участвует как медиатор в некоторых процессах передачи сигнала в нервной системе, а глутатион играет ключевую роль в защите БН-групп белковых молекул, восстановлении перекиси водорода, окислении токсических метаболитов и др. [8, 9].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 20 больных (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 28 до 52 лет. У 30% пациентов имелось сочетание этиологических факторов развития жирового гепатоза: употребление алкогольных напитков в субтоксических дозах (3-5 раз в неделю по 100-120 г/сут этанола) и наличие избыточной массы тела. Использовалась методика определения ИМТ по Кетле. Установлено, что 25% пациентов имели нормальную массу тела, 45% больных имели повышенную массу тела, 30% пациентов страдали ожирением различной степени. У всех пациентов были изменения печени (жировой гепатоз, гепатомегалия), подтвержденные ультрасонографически. Больным проводилось комплексное обследование: стандартизированный опрос, биохимическое исследование крови, обзорное УЗИ органов брюшной полости (с изучением состояния паренхимы печени, формы и состояние стенок желчного пузыря, диаметра общего желчного протока, состояния поджелудочной железы), исследование качества жизни по опроснику SF-36 [17].

Достоверность средних различий определяли по варьированию при уровне достоверности 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У наблюдаемой группы пациентов в клинической симптоматике преобладали болевой, диспепсический и астенический синдромы. Динамика выраженности синдромов на фоне терапии представлена на рис. 3 и 4.

Как видно из представленных данных, у большинства больных до начала терапии имели место такие диспепсические расстройства как: тошнота — у 35% пациентов, горечь во рту — у 50% , вздутие живота в 70% случаев; а также жалобы психоастенического характера: слабость и недомогание в 70% случаев, снижение работоспособности — в 90% , нарушения сна — в 70%, 50% пациентов отмечали наличие болевого абдоминального синдрома с локализацией болей в правом подреберье, а у 30% больных регистрировались нарушения стула, чаще по типу преобладания запоров.

На фоне проводимой терапии самочувствие пациентов улучшалось. Имелась четкая положительная динамика проявлений болевого абдоминального и диспепсического синдромов. Так, наличие болевого синдрома в правом подреберье к концу 3-й недели лечения отмечалось уже лишь 30% пациентов. Встречаемость тошноты и рвоты с 35% уменьшилась до 20%. Реже стала встречаться горечь во рту. У пациентов со склонностью к запорам стул стал более мягким и полностью регулярным.

На фоне проводимой терапии психоастенические проявления также значительно регрессировали (рис. 4). Уменьшились слабость, недомогание, повысилась работоспособность, снизилась частота диссомнических расстройств.

Динамика лабораторных показателей под влиянием терапии представлена в табл. 1.

представленных данных, в табл. 1 видно, что содержание АЛТ достоверно уменьшилось к концу терапии с 81,87 ± 38,24 до 60,55 ± 21,80 Е / л (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Общий холестерин, ммоль / л 3,6—6,48 5,52 ± 0,75 5,36 ± 0,63

Амилаза, Ед / л До 110,0 50,42 ± 20,24 47,59 ± 6,37

Глюкоза, ммоль/л 4,2—6,1 6,09 ± 1,35 6,01 ± 1,37

* р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

*р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Гептор при гепатите С часто назначают в составе комплексной терапии совместно с приемом противовирусных препаратов. Он способен восстановить клетки и работу печени, предотвратить дальнейшее развитие патологических изменений в ее структуре. Схема и дозировка лекарства определяется врачом в зависимости от вирусной нагрузки, степени поражения печени, общего состояния здоровья больного. Самостоятельно принимать Гептор не рекомендуется, поскольку у него имеются противопоказания и негативные эффекты.

Состав и действие Гептора на печень

Гептор — это гепатопротектор, обладающий также антидепрессивным действием. Активное вещество — адеметионин 400 мг (в форме S-аденозилметионина). Выпускается в 2 формах:

Лиофилизат (порошок), из которого готовится раствор для внутримышечных и внутривенных уколов. 1 упаковка содержит 5 флаконов с лиофилизатом и столько же пятимиллилитровых ампул с растворителем.
Таблетки, упакованные в коробки с 1 либо 2 блистерами, в каждом из которых по 10 штук. Также они выпускаются в стеклянных и полимерных банках по 20, 40 и 50 штук.

Действующее вещество положительно влияет на клетки печени. Гептор при лечении гепатита С оказывает следующее воздействие:

Восстанавливает производство желчи в печени и активирует ее выведение.

Сокращает токсичность желчных кислот внутри гепатоцитов.

Восстанавливает структуру тканей железы.

Нормализует активность печеночных ферментов, снимая воспалительный процесс.

Снижает интенсивность зуда при остром и хроническом гепатите С, холестазе.

Блокирует окислительные процессы в печени, разрушающие ее структуру.

Повышает устойчивость ткани головного мозга к воздействию токсических веществ.

Адеметионин присутствует практически во всех биологических жидкостях и тканях организма, участвует в разных биохимических реакциях, синтезе гормонов, белков и некоторых аминокислот. Активное вещество также является антидепрессантом, помогает избавиться от депрессии, апатии.

Можно ли принимать при гепатите С

Гептор назначается врачом на любой стадии гепатита С в составе комплексного лечения, чтобы:

Быстрее восстановить работоспособность печени при острой форме заболевания.
Предотвратить прогрессирование печеночной недостаточности, когда гепатит развивается в тяжелой форме.
Нормализовать выработку и выведение желчи в случае выраженного холестаза.
Очистить печень от токсических элементов, особенно в процессе приема противовирусных лекарств.
Поддержать работу железы при гепатите С хронического характера, циррозе или фиброзе.

Также назначается для лечения проблем с печенью, которые вызваны приемом алкоголя, медикаментов (антибиотиков, противотуберкулезных, гормональных средств, трициклических антидепрессантов).

Способ и дозировка приема Гептора зависит от тяжести гепатита. С начала терапии обычно назначаются внутримышечные либо внутривенные уколы. Суточная дозировка не должна превышать 800 мг, вне зависимости от лекарственной формы. Лечебный курс равен 2 неделям. Затем больного переводят на прием таблеток, которые можно пить не более месяца. В случае необходимости после небольшого перерыва прием лекарства возобновляется.

Больные гепатитом С старше 60 лет начинают прием с минимальной дозировки. Пить лекарство лучше до обеда, поскольку оно оказывает тонизирующее влияние на нервную систему.

Противопоказания и побочные эффекты

Прием таблеток Гептора при гепатите С противопоказан людям с индивидуальной непереносимостью некоторых компонентов лекарства. Его запрещено принимать в следующих случаях:

если обнаружены генетические нарушения, которые влияют на метиониновый цикл;

до момента достижения совершеннолетия;

во время беременности в первых двух триместрах.

Лекарство может назначаться женщинам, кормящим грудью, но только если риски для здоровья ребенка ниже пользы для матери. С осторожностью прописывается больным с почечной недостаточностью, больным старше 60 лет и тем, кто одновременно принимает кломипрамин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты и триптофан.

Во время приема Гептора могут проявляться негативные последствия:

Боль в животе, диарея и тошнота. Редко наблюдается метеоризм, печеночные колики, сухость слизистых.
Проблемы со сном, спутанность сознания, головные, суставные, мышечные боли, головокружения.
Кожный зуд, мелкая сыпь, гипергидроз.

Как правило, они возникают в первые дни приема препарата и спустя некоторое время исчезают.

Аналоги препарата Гептор

Существуют препараты, аналогичные по составу и воздействию на организм:

К аналогам-гепатопротекторам, которые содержат другие активные вещества, относятся:

О возможности замены Гептора при гепатите С другими гепатопротекторами необходимо проконсультироваться с врачом.

Гептрал при гепатите С назначается в качестве дополнительного средства для восстановления работы печени в комплексе с противовирусными лекарствами. Он входит в группу гепатопротекторов, очищает желчные протоки, выводит токсины, способствует регенерации клеток железы, дополнительно избавляет от депрессии. Дозировку, способ использования и схему приема определяет врач в зависимости от тяжести заболевания, состояния больного, наличия противопоказаний.

Состав и действие препарата

Лекарство произведено фармацевтической компанией AbbVie на основе адеметионина. Это действующее вещество:

Имеет способность устранять застой желчи и очищать желчные протоки.

Способствует производству биологически активных веществ, которые защищают печень от негативного влияния свободных радикалов, токсинов.

Уменьшает токсичность желчных кислот внутри гепатоцитов.

Ограждает клетки печени от разрушения, предотвращая их замещение соединительной тканью и препятствуя развитию цирроза печени.

Оказывает антидепрессивное действие, устраняет подавленность, повышает настроение и интерес к окружающему. Это важно в процессе противовирусной терапии, для которой характерна апатия в качестве побочного эффекта.

Сокращает выраженность общей интоксикации.

Нормализует содержание печеночных ферментов, окращая активность воспалительного процесса.

Снижает интенсивность кожного зуда, который часто проявляется при гепатите С.

Уменьшает изжогу, улучшает аппетит.

Повышает устойчивость тканей головного мозга к действию токсинов.

Активное вещество Гептрала участвует во многих метаболических процессах, необходимо для синтеза аминокислот, гормонов и белков, что немаловажно при гепатите С. Существует несколько лекарственных форм Гептрала:

Лиофилизат (высушенный порошок), предназначенный для приготовления раствора, чтобы делать внутривенные и внутримышечные инъекции. В 1 упаковке содержится по 5 ампул с растворителем и флаконы с лиофилизатом (400 мг иона адеметионина).
Таблетки для приема внутрь (400 мг активного вещества). Продаются в упаковке с 1 или 2 блистерами, в каждом из которых содержится 10 таблеток.

Эти формы могут сочетаться между собой и прочими препаратами для лечения гепатита С и восстановления функции печени.

Когда при гепатите С нужно принимать Гептрал

Лечение Гептралом при гепатите С необходимо тем больным, у которых диагностирован внутрипеченочный холестаз — частый спутник цирроза, фиброза и прочих нарушений со стороны железы. Также препарат назначается в составе комплексной терапии с целью:

Предотвратить прогрессирование печеночной недостаточности, когда болезнь приобрела тяжелую форму.
Более быстро восстановить функции печени в случае острого гепатита С.
Нормализовать желчеобразование и желчевыделение при холестазе, холангите или холецистите.
Вывести токсины из организма.
Поддержать работу печени при гепатите С хронической формы.

Также Гептрал назначается в качестве антидепрессанта совместно с противовирусными препаратами, которые вызывают серьезные депрессивные расстройства.

Противопоказания к приему

Запретов немного, связаны они с биохимическими особенностями Гептрала. Лекарство нельзя принимать:

людям с нарушениями синтеза витамина В12, обмена цистеина и метионина;

больным с психическими расстройствами;

детям до 18 лет;

лицам, у которых имеется гиперчувствительность к любым компонентам лекарства.

С осторожностью Гептрал при гепатите С назначается беременным женщинам, особенно на начальных сроках гестации, и при лактации. Прописывается он в том случае, когда положительный эффект выше рисков и тяжести вероятных осложнений.

Также необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении Гептрала и трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и триптофана. В том числе это относится к растительным антидепрессантам.

Если наблюдается повышенное содержание аммиака в организме, что часто случается при тяжелом течении фиброза и цирроза, необходимо контролировать его показатели.

Правила лечения Гептралом

Лекарство назначается совместно с противовирусными препаратами: интерферонами и Рибавирином. Также сейчас существуют лекарства для лечения гепатита С нового поколения — Софосбувир, Ледипасвир, Даклатасвир и Велпатасвир и их аналоги. Они обладают меньшим набором побочных эффектов, а их эффективность выше интерфероновой терапии и достигает 98%.

Многие не знают, как принимать это лекарство для печени. Схема лечения и дозировка препарата при гепатите С подбирается индивидуально. Лечение начинается с внутримышечных либо внутривенных вливаний из расчета 5-12 мг на 1 кг массы тела. Разводится лекарство непосредственно перед введением. Для поддержки печени суточная дозировка составляет 400-800 мг. Курс лечения Гептралом при гепатите С — минимум 20 дней.

Для дальнейшего лечения гепатита С назначаются таблетки. Их дозировка составляет 10-25 мг на 1 кг веса. Таблетки пьют за час до еды или спустя пару часов после приема пищи, желательно до обеда.

Терапевтический курс длится до нормализации функций печени, примерно 1-2 месяца.

Возможные нежелательные действия

От терапии Гептралом при гепатите С у больного возможно развитие следующих побочных реакций:

тошнота и рвота, боль в животе, желудке, сухость во рту, повышенное газообразование, понос;

скачки артериального давления, ускоренное сердцебиение;

проблемы со сном, чрезмерная раздражительность, нервозность;

аллергические высыпания;

суставные, мышечные боли;

слабость, озноб, общее недомогание, небольшое повышение температуры.

Из-за того, что препарат снижает внимание и вызывает головокружения, в первое время его приема желательно отказаться от управления транспортными средствами. О появлении негативных последствий необходимо рассказать лечащему врачу, который откорректирует схему лечения.

Помогает ли Гептрал при гепатите С

Адеметионин оказывает положительное влияние на метаболизм и пищеварительные процессы, но не убивает сам вирус гепатита С.

Препарат используют в качестве гепатопротектора – он помогает только восстановить функции печени.

Многие думают, что если принимать Гептрал при острой форме заболевания, можно предотвратить его дальнейшее развитие и осложнения в виде цирроза и печеночной недостаточности. К сожалению, без противовирусных препаратов это невозможно.

Чем можно заменить препарат

Примерная стоимость упаковки Гептрала с 20 таблетками или раствором для 5 инъекций — 1-2 тысячи рублей. В аптеках продаются другие препараты с адеметионином в составе:

Есть и неструктурные аналоги, например, Фосфоглив. Это тоже препарат для восстановления функций печени, только в его состав входят фосфолипиды и тринатриевая соль глицирризиновой кислоты. Что лучше – Гептрал или Фосфоглив – решает в конкретном случае врач. Его рекомендуется принимать до начала противовирусной терапии. Заменять Гептрал аналогами без согласования с доктором запрещено, поскольку они могут отличаться дозировкой.

Резюме. В миниобзоре представлены результаты применения гепатопротектора Гептрал у больных с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени, а также положительный опыт применения препарата у больного с развившейся вторичной полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

Введение

Этиопатогенез поражения печени у больных в критическом состоянии состоит из многих компонентов (Еременко А.А., 2009). Причиной поражения печени прежде всего могут быть сами состояния, обусловившие поступление пациента в реанимационное отделение. Кроме того, необходимость применения большого количества лекарственных препаратов (полипрагмазия) у больных реанимационных отделений обусловливает разнообразные токсические лекарственные поражения печени. И, как оказалось, парентеральное питание критических больных с нарушенной функцией многих органов также может представлять значительную нагрузку на печень, вызывая метаболические сдвиги и нарушения ее функции, вплоть до развития стеатоза.

Однако, чем бы ни было обусловлено исходное критическое состояние пациента, в реанимационное отделение он попадает в декомпенсированном состоянии, когда нарушена функция всех органов и систем. Данные многих исследований подтверждают наличие у всех пациентов в критическом состоянии нарушений функции печени, а также диффузных или очаговых поражений. Так, у 11% пациентов отделений реанимации острая печеночная недостаточность развивается в течение первых 48 ч после поступления в отделение, а в дальнейшем эта патология печени развивается у большей части больных, повышая в 2 раза внутрибольничную летальность. Развитие поздней печеночной дисфункции также значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Причиной такой ситуации чаще всего является синдром полиорганной недостаточности.

Полиорганная недостаточность и функция печени

Полиорганная недостаточность — тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности — легочной, сердечной, почечной и т.д. (Лейдерман И.Н., 1999а).

Основной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходится констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.

По данным североамериканских исследователей, полиорганная недостаточность уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических стационаров и занимает около 75–80% общей летальности. При этом средняя длительность пребывания больного с полиорганной недостаточностью в хирургических палатах интенсивной терапии составляет 21 день.

По этиологии полиорганную недостаточность подразделяют на два основных вида:

возникшая в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение;
ятрогенная.

Также можно говорить о вариантах посттравматической, постгеморрагической, cептической, панкреатогенной, постреанимационной полиорганной недостаточности. Однако почти 90% случаев полиорганной недостаточности имеют инфекционную природу, при этом уровень летальности колеблется от 35 до 75% и выше.

В развитии синдрома полиорганной недостаточности выделяют три основных фазы:

индукционную, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;
каскадную, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и др.;
вторичной аутоагрессии — предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

Именно синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе полиорганной недостаточности. Современная трехфазная модель патогенеза полиорганной недостаточности рассматривает синдром гиперметаболизма, с одной стороны, как основной компонент формирования полиорганной дисфункции, с другой — именно течение синдрома гиперметаболизма, его коррекция или прогрессирование определяет исход при полиорганной недостаточности (Лейдерман И.Н., 1999б).

Синдром гиперметаболизма представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию.

Гиперметаболическая полиорганная недостаточность может возникнуть под воздействием любого этиологического фактора:

острой кровопотери;
сепсиса;
политравмы;
ишемии;
тяжелого воспалительного процесса (например острый панкреатит).

Все указанные пусковые элементы приводят к развитию абсолютного или относительного перфузионного дефицита, что наиболее часто сопровождается клиникой расстройств микроциркуляции, гипотонией, олигурией. В большинстве случаев в самом общем виде последовательность вовлечения систем при полиорганной недостаточности выглядит следующим образом:

Синдром дыхательных расстройств

Энцефалопатия

Синдром почечной дисфункции

Синдром печеночной дисфункции

Стресс-язвы желудочно-кишечного тракта

В свою очередь, первичным синдромом печеночной дисфункции при полиорганной недостаточности является внутрипеченочный холестаз, механизм развития которого связан со снижением активности фермента S-аденозилметилсинтетазы, что ведет к нарушению продукции S- адеметионина (Гальперин Э.И. и соавт., 1978). Последнее сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоците; в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Na + /K + -АТФазы и других белков-переносчиков, что нарушает текучесть мембран, а также захват и выведение компонентов желчи; уменьшаются клеточные запасы тиолов и сульфатов (глутатиона, таурина и др.) (Bianchi G. et al., 1997), которые являются главными детоксикационными субстанциями, а также обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Их дефицит при холестазе в конечном итоге обусловливает цитолиз гепатоцитов (Яковенко Э.П., 1998).

Гепатопротекторные свойства Гептрала

Согласно результатам ряда недавних исследований, важным звеном в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности с симптомами печеночной недостаточности и энцефалопатии может быть адеметионин.

Адеметионин (син.: S-аденозил-L- метионин, сульфоаденозил-L-метионин, S- аденозилметионин; англ.: S- adenosyl-L- methionine/SAMe, S- adenosylmethionine, ademetionine) — природное соединение, производное серосодержащей незаменимой аминокислоты метионина и аденозинтрифосфата (АТФ). Его еще называют активным метионином, поскольку именно адеметионин, а не свободный метионин, является фактическим донатором метильных групп в реакциях трансметилирования.

Гептрал — это гепатопротектор с антидепрессивными свойствами. Он обладает следующими эффектами:

антиоксидантным;
холеретическим;
холекинетическим;
детоксикационным;
регенерирующим;
нейропротекторным;
антидепрессивным.

Адеметионин присутствует во всех живых клетках и играет ключевую роль в важнейших биохимических реакциях — трансметилировании, транссульфировании, синтезе полиаминов (Буеверов А.О., 2001).

Реакции трансметилирования являются важным этапом синтеза фосфолипидов (в первую очередь фосфатидилхолина), обеспечивающих текучесть мембран и их поляризацию, которая играет заметную роль в синтезе желчи. Так, при внутрипеченочном холестазе снижение вязкости мембран вследствие избыточного отложения в печени холестерина ведет к нарушению функционирования мембрано-ассоциированных белковых транспортных систем. Адеметионин, являясь донором метильной группы, принимает непосредственное участие в синтезе фосфатидилхолина. Для понимания механизма его защитного действия следует учитывать, что все клеточные мембраны имеют типичное строение и в среднем на ⅔ (мембрана митохондрий на 92%) состоят из фосфолипидов, 80–90% которых представлены фосфатидилхолином. Помимо структурной функции, фосфолипиды участвуют в процессах молекулярного транспорта, делении и дифференцировке клетки, стимулируют активность различных ферментных систем.

Нарушение транссульфирования приводит к дефициту глутатиона — важнейшего клеточного антиоксиданта. Недостаток глутатиона снижает устойчивость гепатоцитов к повреждающему действию свободных радикалов, постоянно образующихся вследствие метаболизма экзогенных и эндогенных веществ. Кроме того, адеметионин служит предшественником других тиоловых соединений, таких как цистеин, таурин, коэнзим А. Наряду с глутатионом таурин играет важную роль в детоксицирующей функции печени. Поскольку конъюгирование таурина с желчными кислотами способствует повышению растворимости последних, снижение содержания таурина ведет к накоплению токсичных желчных кислот в клетках печени. Детоксикация желчных кислот происходит также путем их непосредственного сульфирования. Сульфированные кислоты обладают способностью защищать мембраны клеток от повреждающего действия гидрофобных желчных кислот, которые в высоких концентрациях накапливаются при внутрипеченочном холестазе.

Третья группа реакций, в которой принимает участие адеметионин — синтез полиаминов — имеет непосредственное отношение к процессам пролиферации гепатоцитов и регенерации печени. В этих реакциях аминопропильная группа переносится на полиамины типа путресцина, спермина и спермидина, которые занимают существенное место в формировании структур рибосом.

Ежесуточно из аденозина и метионина с участием фермента S- аденозилметилсинтетазы синтезируется 8 г эндогенного адеметионина. У больных в критическом состоянии вследствие полиорганной недостаточности происходит нарушение синтеза эндогенного адеметионина, что вызывает острое нарушение детоксикационной и других функций печени.

Гептрал позволяет восполнить дефицит эндогенного S-аденозилметионина в метаболических процессах, что приводит к нормализации проницаемости клеточных мембран, повышению активности Na + /К + -АТФазы, увеличению энергетического потенциала клетки, улучшая таким образом захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и выделение в канальцы. В клетках увеличивается синтез тиоловых соединений, которые обладают защитным действием от цитотоксического действия свободных радикалов, желчных кислот, а также, вероятно, от неидентифицированных субстанций, ответственных за появление кожного зуда (пруритогенов) (Буеверов А.О., 2001).

Многочисленные исследования показали, что у больных с внутрипеченочным холестазом на фоне лечения Гептралом наблюдается достоверный регресс как клинической симптоматики, так и биохимических показателей.

Клиническое улучшение включает, в первую очередь, уменьшение выраженности кожного зуда.

Среди биохимических показателей наиболее выраженной редукции при применении адеметионина подвержены такие, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и γ- глутамилтранспептидаза — одни из наиболее чувствительных маркеров синдрома холестаза. Кроме того, существенно снижаются концентрация сывороточного билирубина и активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз. Клинические и биохимические эффекты, как правило, сохраняются на протяжении нескольких месяцев после завершения курса терапии.

В последнее время появляются медицинские подтверждения возможности применения Гептрала в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности с симптомами печеночной недостаточности и энцефалопатии у пациентов, находящихся в критическом состоянии (тяжелый сепсис, после тяжелых операций, травм).

Гептрал у больных с тяжелым сепсисом

В отделении интенсивной терапии сепсиса клиники анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии выполнено открытое сравнительное исследование с целью определить эффективность и безопасность Гептрала у пациентов с тяжелым сепсисом, протекающим на фоне острых и хронических заболеваний печени с явлениями печеночной дисфункции и недостаточности (Коломоец А.В. и соавт., 2008).

Исходная тяжесть состояния больных по АРАСНЕ II и SOFA ассоциировалась с прогнозом летального исхода от 22 до 24%, но при тяжести заболеваний печени >10 баллов по шкале Чайлд-Пью прогнозируемая летальность до 28 дня заболевания составляла 76%.

В группу контроля (n=21) были включены больные, получавшие стандартную базисную терапию в соответствии с международным руководством по лечению тяжелого сепсиса и септического шока и медикаментозную гепатотропную терапию согласно рекомендациям по интенсивной терапии острой печеночной недостаточности. Пациенты исследуемой группы (n=21) дополнительно получали Гептрал в дозе 800 мг/сут внутривенно на протяжении 5 дней.

Основные клинические характеристики обеих групп больных:

холестаз — ЩФ >280 ЕД/л;
цитолитический синдром — билирубин >20 мкмоль/л;
аспартатаминотрансфераза (АсТ) >40 ЕД/л;
аланинаминотрансфераза (АлТ) >42 ЕД/л.

Результаты исследования продемонстрировали следующее. Дополнительная гепатопротекция Гептралом у пациентов с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени отличается безопасностью и способствует:

быстрому регрессу проявлений печеночной дисфункции — снижение концентрации билирубина на 71,5% исходного уровня (р=0,005), АсТ — на 72,2% (р=0,008), АлТ — на 76,54% (р=0,018), ЩФ — на 20,65% (р=0,05);
восстановлению адекватности и сбалансированности острофазового ответа печени — тенденция к повышению концентрации альбумина на 7,3% исходного уровня (р>0,1), снижению концентраций фибриногена на 24,2% (р>0,05) и С-реактивного белка на 19,6% (р>0,05) наряду с отчетливым и достоверным усилением активности протеина С (интегрального регулятора воспаления и коагуляции) на 288% исходного уровня (р=0,004);
улучшению когнитивного статуса больных;
снижению летальности и улучшению качества жизни — снижение летальности в исследуемой группе по сравнению с контрольной на 28,6% (р=0,067) и на 42,7% по сравнению с прогнозируемой (р=0,01) сочеталось с улучшением качества жизни больных у 66,6% пациентов основной группы против 33,3% — в контрольной группе (р=0,026).

Гептрал при вторичной полиорганной недостаточности

В клиническом наблюдении А.А. Еременко и соавторов (2009) представлен случай успешного лечения пациента с синдромом вторичной полиорганной недостаточности (преимущественно печеночно-почечной) с помощью комбинированного применения различных методов эфферентной терапии (ультрагемодиафильтрация, плазмаферез) и инфузии гепатопротектора Гептрала.

В Государственном учреждении Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук в отделение реанимации поступил больной Б., 69 лет, после операции, выполненной в отделе хирургии сердца и магистральных сосудов. Длительность искусственного кровообращения составила 174 мин, ишемия миокарда — 133 мин, ишемия головного мозга — 18 мин.

В связи с большим объемом операции, длительным периодом искусственного кровообращения и ишемии миокарда, массивной кровопотерей и трансфузией в последующие послеоперационные сутки состояние пациента ухудшилось с развитием вторичной полиорганной недостаточности (степень тяжести по шкале MODS — 9 баллов, APACHE ІІ — 26 баллов). В биохимических анализах крови отмечено повышение уровня общего билирубина в 3 раза (58,6 мкмоль/л), АсТ и АлТ в >60 раз (2439 и 2766 ЕД/л соответственно).

В связи с этим принято решение о проведении комбинированной экстракорпоральной дезинтоксикационной терапии: плазмаферез и ультрагемодиафильтрация с применением гепатопротектора Гептрал (учитывая высокий уровень билирубина, сывороточных трансаминаз и выраженные элементы энцефалопатии). Инфузию Гептралом проводили в дозе 800 мг/сут в течение 5 дней, соблюдая рекомендации фирмы-изготовителя.

На фоне проводимого лечения к 3-м суткам значительно снизились показатели билирубина (39,2 мкмоль/л) и сывороточных трансаминаз АсТ/АлТ (607/1512 ЕД/л).

К 7-м суткам удалось стабилизировать состояние пациента: снизить степень его тяжести (MODS — 2 балла, APACHE ІІ — 8 баллов), нормализовать показатели биохимии и кислородно-транспортной функции крови, прекратить применение экстракорпоральных методов детоксикации и перевести больного в хирургическое отделение.

Авторы отмечают, что приобретенный опыт применения Гептрала сочетанно с комбинированными методами экстракорпоральной детоксикации позволил получить положительный эффект в лечении печеночной недостаточности, нормализовать уровень сознания пациента, успешно купировать симптомы энцефалопатии.

Заключение

Представленные в данном мини-обзоре результаты клинического исследования украинских специалистов свидетельствуют об эффективности и безопасности дополнительной гепатопротекции Гептралом (в дозе 800 мг/сут внутривенно на протяжении 5 дней) у пациентов с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени. А положительный клинический опыт российских коллег свидетельствует о перспективности применения в комплексе комбинированной дезинтоксикационной экстракорпоральной терапии (плазмаферез, ультрагемодиафильтрация) и терапии Гептралом (инфузия в дозе 800 мг/сут в течение 5 дней) у больных с развившейся вторичной полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

Читайте также: