Гепатит в и гэрб

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое, рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

При этом наблюдается развитие воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и /или появления характерных клинических симптомов (изжога, отрыжка, загрудинная боль).

Основными факторами возникновения ГЭРБ считаются: нарушение координации моторики пищевода и желудка, уменьшение тонуса нижнего пищевого сфинктера (недостаточность кардии), рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, снижение клиренса пищевода, замедленное опорожнение желудка, что приводит к снижению активности защитных факторов слизистой оболочки пищевода, повышение внутрибрюшного давления.

Одним из основных методов диагностики являются клинический и эндоскопический с проведением множественных прицельных биопсий и гистологическим исследованием биоптатов.

При обнаружении признаков рефлюкс-эзофагита подтверждается диагноз ГЭРБ и назначается соответствующее лечение. Если признаков рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании не обнаруживается, диагноз ГЭРБ не может быть снят, так как может иметь место так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ. Для уточнения диагноза проводится омепразоловый тест (2-недельный курс омепразола по 20 мг 2 раза в день). Если он оказывается положительным, т.е. клинические проявления уменьшаются, диагноз ГЭРБ считается подтвержденным и начинается лечение.

Лечебная тактика при ГЭРБ может быть различной, что зависит от наличия или отсутствия эрозий слизистой оболочки пищевода, от наличия или отсутствия экстраэзофагеальных проявлений заболевания.

В связи с чрезвычайной распространенностью ГЭРБ, ее длительным (иногда пожизненным) течением, ограничением активности и трудоспособности, возможностью развития опасных для жизни осложнений лечение должно быть направлено на быстрое устранение проявлений болезни, профилактику ее прогрессирования и развития осложнений.

Основные цели, преследуемые при лечении ГЭРБ:

— добиться смягчения симптомов у всех пациентов с ГЭРБ и улучшить качество их жизни;
— при наличии эзофагита добиться заживления эрозий и язв;
— предотвратить или устранить развитие осложнений, таких как стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Барретта;
— повысить тонус нижнего пищеводного сфинктера;
— уменьшить агрессивность рефлюктата;
— усилить моторную функцию пищевода и улучшить его клиренс;
— ускорить моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки;
— защитить слизистую оболочку пищевода от повреждающего действия забрасываемого в пищевод содержимого желудка и /или двенадцатиперстной кишки;

Цель долгосрочного лечения – предупреждение эрозивного повреждения слизистой оболочки пищевода, прогрессирования заболевания и развития осложнений, в том числе пищевода Барретта и аденокарциномы.

Таким образом, лечение ГЭРБ направлено на уменьшение количества эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, снижение раздражающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлений заболевания, но и для снижения трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую, например неэрозивной формы в эрозивную.

Для достижения этих целей предполагаются следующие мероприятия:

I немедикаментозное лечение:

регламентация образа жизни;
изменение режима и характера питания;

II медикаментозная терапия:

лечение антисекреторными препаратами (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н-2 рецепторов гистамина. В настоящее время использование антисекреторной терапии ИПП при ГЭРБ является золотым стандартом в лечении заболеваний, связанных с агрессивным воздействием соляной кислоты;
лечение препаратами (прокинетиками) нормализующими моторную функцию пищевода и желудка;
применение антацидных препаратов и альгинатов;
лечение препаратами, повышающими защитные свойства слизистой оболочки пищевода;
лечение урсодезоксихолевой кислотой;

Ш хирургическое лечение. Используется гораздо реже консервативного.

Диета.

Следует ограничить прием продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельное молоко, сливки, свинина, жирная баранина, торты, пирожные); цитрусовых, томатов, лука; не употреблять газированные напитки, исключить прием алкоголя, в том числе пива; отказаться от курения. Исключить жареные блюда, которые оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода и желудка.

Таким образом, рекомендациям по изменению привычек и образа жизни, соблюдением диеты традиционно отводится значительное место в лечении больных ГЭРБ. Однако они имеют ограниченный эффект в терапии ГЭРБ.

Медикаментозная терапия.

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, нормализацию кислото-секретирующей функции желудка.

Медикаментозная терапия включает следующие группы лекарственных препаратов: антисекреторные препараты, средства нормализующие моторику (прокинетики); антациды и альгинаты; лекарственные средства, обладающие защитным и восстанавливающим действием на слизистую оболочку пищевода; урсодезоксихолевая кислота.

Основное значение в терапии ГЭРБ имеет подавление секреции соляной кислоты. Чтобы успешно излечить эрозивно-язвенное поражение пищевода, внутрижелудлчная рН должна быть 4,0.

Одним из первых на конференции обсуждался вопрос кислотосупрессивной терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), представленный доцентом кафедры внутренней медицины Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Владимиром Чернявским. Согласно международным данным, изжога и другие проявления ГЭРБ, в настоящее время наиболее распространенные среди населения разных стран (до 48%), приводят не только к нарушению качества жизни пациентов, но и к повышению риска аденокарциномы пищевода.

Причины и условия возникновения ГЭРБ в каждом случае строго индивидуальны. Исходя из современных представлений о заболевании даже в типичных случаях пока не существует реальной возможности вылечить ГЭРБ раз и навсегда. В этой связи в медицинской практике преимущественно применяют длительную патогенетическую терапию, направленную на снижение агрессивного воздействия кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку пищевода.

По мнению В. Чернявского, для отечественной клинической практики характерна необоснованная полипрагмазия в лечении пациентов с ГЭРБ, нередко используется стратегия step up, неверно трактуется стратегия step down.

Cегодня благодаря доступности и активной телерекламе безрецептурных быстродействующих препаратов для купирования симптомов, вызванных повреждающим действием кислоты (антациды, альгинаты), многие больные с умеренно выраженными симптомами ГЭРБ прибегают к самостоятельному лечению. В Генвальских рекомендациях (1999) по лечению ГЭРБ отмечено, что большинство пациентов применяют безрецептурные препараты наряду с коррекцией диеты еще до визита к врачу, причем эффект от этих мероприятий является недостаточным, что и становится поводом для обращения за медицинской помощью. Лечение препаратами этих групп приемлемо в случаях, когда применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) противопоказано (период беременности, идиосинкразия, аллергические реакции). Следует помнить, что продолжительность действия антацидов составляет не более 1 ч, альгинатов — до приема пищи.

Пациентам с выраженными симптомами ГЭРБ на фоне объективно установленного нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка показано дифференцированное применение прокинетиков. Однако в большинстве случаев оптимальной и наиболее оправданной является кислотоподавляющая терапия.

Более 10 лет назад достоверно доказано превосходство ИПП над блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов — как в скорости купирования симптомов, так и в конечном клиническом результате, переносимости лечения и профиле лекарственного взаимодействия. Данные доказательной медицины, cо слов докладчика, указывают на то, что ИПП при кислотозависимых заболеваниях эффективно купируют симптомы и способствуют заживлению дефекта слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки к концу курса лечения.

Согласно международным подходам к лечению пациентов с эзофагитом, после заживления эрозий необходимо длительное лечение ИПП (в случае их клинической эффективности), поскольку после прекращения медикаментозной терапии характерно развитие рецидивов. При этом почти у 80% пациентов с рецидивом заболевания через 6–12 мес выявляют эзофагит. Поэтому рекомендуется проведение долгосрочной, ежедневной терапии ИПП с назначением препарата в наиболее низкой эффективной дозе, базируемой на контроле симптомов. Переход (step down) на лечение блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов или антацидами не рекомендован.

Важной составляющей успешного лечения является модификация образа жизни (избежание употребления пищевых продуктов и лекарственных средств, способствующих рефлюксу — алкоголя, кофе, жирной пищи, теофиллина, антихолинергических средств и др.), а также лечение сопутствующей патологии.

В. Чернявский также отметил эффективность применения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе, который, по данным многочисленных исследований, отмечается у 5–20% пациентов с ГЭРБ. В основе патогенеза заболевания лежит повреждающее действие ферментов поджелудочной железы и желчных кислот на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению муцинового барьера. Кроме того, гидрофобные желчные кислоты повреждают мембраны клеток эпителия, вследствие чего клетки становятся более чувствительными к воздействию соляной кислоты и пепсина. Существует мнение, что наличие дуоденального содержимого в рефлюксате может быть причиной более тяжелого течения ГЭРБ и развития осложнений заболеваний (пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода).

защита гепатоцита от разрушения;
нормализация функционирования гепатоцита;
сдерживание жировой дистрофии;
уменьшение выраженности воспаления;
сдерживание фиброза;
уменьшение клинических проявлений цирроза печени (портальная гипертензия, энцефалопатия);
улучшение самочувствия больного: уменьшение выраженности боли и тяжести в подреберье, астении, желтушности, отрыжки, рвоты и др.

В эксперименте на культурах клеток, а также в ходе клинических исследований при заболеваниях, сопровождающихся синдромом цитолиза, доказано цитопротекторное действие УДХК на гепатоциты, эритроциты и клетки слизистой оболочки желудка за счет возможности встраивания кислоты в мембраны этих клеток.

Широкий спектр действия УДХК, а также приведенные в докладе многочисленные международные и отечественные исследования подтверждают разносторонний (цитопротекторный, гепатопротекторный, антиоксидантный, гипохолестеринемический, литолитический, антихолестатический, антифибротический, иммуномодулирующий, регулирующий апоптоз) лечебный эффект препарата Урсосан.

Так, данные исследования S.N. Cullen и соавторов (2006) показывают, что антифибротическое действие УДХК является дозозависимым. В течение 2 лет пациенты с первичным склерозирующим холангитом, распределенные на три группы, получали разные дозы препарата (10; 20 и 30 мг/кг массы тела в сутки). В результате лечения достоверное гистологическое снижение выраженности фиброза отмечено у 9, 18 и 33% пациентов в исследуемых группах соответственно.

Актуальной клинической проблемой, по словам докладчика, остается апоптоз, возникающий вследствие вирусного, аутоиммунного, жирового, токсического, генетического поражений печени. Согласно современной концепции, интенсивная гибель клеток провоцирует развитие фиброза. Препараты УДХК способствуют снижению выраженности апоптоза.

Ю. Степанов также предоставил современные данные о возможности применения УДХК в лечении внутрипеченочного холестаза у беременных — на примере исследования R. Zapata и соавторов (2005), проведенного при участии 48 беременных, половина из которых принимали УДХК в течение 3 нед. По результатам наблюдения, роды прошли в срок у 67% женщин, принимавших УДХК, и у 12,5% женщин, не принимавших УДХК, а масса тела новорожденных в среднем была больше на 500 г (2882±582 и 2385±582 соответственно), что доказывает перспективность применения препаратов УДХК в лечении патологии печени у беременных.

Современное ведение больных с вирусным гепатитом (ВГ) также предусматривает применение гепатопротекторов в качестве адъювантной терапии. В исследованиях российских клиницистов показано увеличение количества случаев полной стабильной ремиссии (ПСР) у больных с хроническим ВГ С на фоне интерферонотерапии и лечения препаратом Урсосан. Так, через 3–5 лет после лечения почти у 60% детей отмечали ПСР (по сравнению с 40% детей, у которых применяли интерферономонотерапию). У взрослых лиц, принимавших Урсосан, случаев ПСР было на 10% больше соответственно (Рейзис А.Р. и соавт., 2004).

Эффективным также было применение препарата Урсосан в сравнении с приемом силимарина у детей с аутоиммунным гепатитом как внекишечным проявлением неспецифического язвенного колита (НЯК). Курс лечения этим препаратом позволил нормализовать уровень аланинаминотрансферазы у 45%, снизить ее уровень в 2–5 раз — у 55% пациентов, при этом обострение НЯК наблюдали лишь у 8% детей. В группе детей, принимавших силимарин, показатели составили 13; 28 и 100% соответственно (Рейзис А.Р. и соавт., 2004).

Как отметил докладчик, сегодня для практических врачей остается неопределенным состояние функциональной гипербилирубинемии. Поэтому, помимо констатации наличия синдрома Жильбера, пациенту сложно помочь. При этом хорошо известно, что состояние функциональной гипербилирубинемии ведет к возникновению дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни. В этой связи обнадеживающими являются новые данные, позволяющие утверждать, что применение препарата Урсосан при синдроме Жильбера имеет лечебно-профилактический эффект (Рейзис А.Р., 2007).

Ю. Степанов также акцентировал внимание на важности применения УДХК при наличии у пациентов с ГЭРБ горечи во рту — одного из симптомов двойного рефлюкса.

Также он продемонстрировал данные о протекторной роли УДХК в профилактике дисплазий кишечника и колоректальной аденокарциномы. Так, у пациентов с низкодифференцированной дисплазией, принимавших УДХК в течение 2 лет, не отмечено ухудшения состояния, тогда как у 22,2% больных, не принимавших УДХК, произошло прогрессирование дисплазии вплоть до необходимости выполнения колэктомии (Sjoguvist U. et al., 2004).

Профилактика онкогенеза важна и после проведения колэктомии, что подтверждается крупномасштабным исследованием D.S. Alberts и соавторов (2005). 661 участник исследования (1-я группа) принимал УДХК на протяжении 6 мес, 624 (2-я группа) — плацебо. В ходе наблюдения в течение 3 лет рецидив высокодифференцированной аденомы отмечали у 12% пациентов 1-й группы, тогда как в группе плацебо он составил 39%.

Ю. Степанов предположил, что препараты УДХК ожидает судьба эссенциальных фосфолипидов, которые с появлением новых данных начали применять не только в качестве гепатопротекторов, но и как незаменимые компоненты терапии в кардиологии. Докладчик представил данные исследования применения УДХК как кардиопротектора при реперфузионном повреждении миокарда, проведенного на крысах линии Wistar. При окклюзии коронарной артерии в течение 30 мин в группе, применявшей УДХК по 40 мг/кг массы тела за 180 мин до окклюзии, наблюдали выход цитохрома С в цитозолий у 4,8% крыс, тогда как в группе контроля этот показатель составил 11,8%. Зону некроза и апоптоза миокарда выявляли у 22,1 и 46,4% крыс соответственно (Rajesh K.J. et al., 2005).

Таким образом, сегодня УДХК рассматривают как универсальный цитопротектор. По мнению докладчика, эта концепция получит подтверждение в многочисленных исследованиях уже в недалеком будущем.

Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дудникова Э.В., Азиева Н.У., Бадьян А.С., Чернова М.С., Азиева Л.Д.

Цель: персонификация подхода к выбору антисекреторного препарата при хроническом гастродуодените , гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Материалы и методы: обследованы 70 детей (12-14 лет) с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в сочетании с хроническим гастродуоденитом (ХГД)). Всем детям проведена эзофагогастродуоденоскопия (аппаратом Olympus) с прицельной биопсией слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и молекулярно-генетическое исследование, направленное на определение полиморфизма гена CYP2C19 *2. Результаты: у 50,2% обследованных детей были выявлены быстрые метаболизаторы (БМ), а у 28,4% промежуточные метаболизаторы (ПМ) ингибиторов протонной помпы (ИПП), тогда как медленные метаболизаторы (ММ) ИПП в 21,4% случаев. Заключение: сохраняющаяся высокая активность гастрита после стандартной терапии в группе детей с БМ/ПМ ИПП позволяет сделать вывод о необходимости персонифицированного подхода к выбору антисекреторной терапии с учетом полиморфизма гена CYP2C19 *2.

ERSONALIZED APPROACH TO TREATMENT OF CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT IN CHILDREN WITH CYP2C19 POLYMORPHISM ACCOUNT

Purpose: the personification approach to the choice of antisecretory drugs in chronic gastroduodenitis , gastroesophageal reflux disease in children. Materials and methods: The study involved 70 children (12-14 years) with chronic inflammatory diseases of the upper digestive tract (WOCAT) (gastroesophageal reflux disease (GERD) in conjunction with chronic gastroduodenitis (CGD)). All children performed esophagogastroduodenoscopy (machine Olympus) with biopsy mucosa (CO) of the distal esophagus, gastric antrum, duodenum and molecular genetic research aimed at identifying gene polymorphism CYP2C19 * 2. Results: 50.2% of children surveyed were identified, rapid metabolizers (RM), while 28.4% of intermediate metabolizers (PM) of proton pump inhibitors (PPIs), while slow metabolizers (SM) IPP in 21.4% of cases. Conclusion: the continuing high activity of gastritis after standard therapy in children with RM/ PM IPP suggests the need for a personalized approach to the choice of antisecretory therapy based on gene polymorphism CYP2C19 *2.

1. Мукомолов С.Л., Tallo Т. , Синайская Е.В. и др. Молекулярная эпидемиология гепатита С в центрах гемодиализа в Санкт-Петербурге // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2014. - № 6. - С. 27-34.

2. Кузнецова Г.В., Пшеничная Н.Ю., Романова Е.Б. Иммуноге-нетические и цитохимические основы формирования тром-боцитопении при хроническом гепатите С // Инфекционные болезни. - 2014. - Т. 12, № 4. - С. 18-23.

3. Лукина Е.А, Сысоева Е.П., Луговская С.А. и др. Гематологические синдромы у больных хроническим гепатитом С // Терапевтический архив. - 2000. - № 7. - С. 60-62.

7. Донцов Д.В. Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А. Тромбоцитопе-ния у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию. Клинические проявления. Особенности патогенеза // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10. - С. 59-63.

8. Серебряная Б.А., Москалева Г.П., Корецкая Т.И., Гудим В.И. Влияние продуктов гемолиза на образование эритропоэти-на // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 1969. - Т. 13, № 6. - С. 49-51.

9. Федоров H.A., Москалева Г.П., Гудим В.И., Иванова B.C. К вопросу о механизмах действия продуктов гемолиза на гемопоэз // Проблемы гематологии и переливания крови. -1975. - Т. 20, № 12. - С. 36-39.

10. Карелин А.А, Филиппова М.М., Яцкин О.Н. и др. Протеоли-тическая деградация гемоглобина в эритроцитах приводит к образованию биологически активных пептидов // Биоорганическая химия. - 1998. - Т. 24, № 4. - С. 271-281.

Э.В. Дудникова, Н.У. Азиева, A.C. Бадьян, М.С. Чернова, Л.Д. Азиева

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА CYP2C19

Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра детских болезней № 1, 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: naidaazieva@yandex.ru

Цель: персонификация подхода к выбору антисекреторного препарата при хроническом гастродуодените, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

Материалы и методы: обследованы 70 детей (12-14 лет) с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в сочетании с хроническим гастродуоденитом (ХГД)). Всем детям проведена эзофагогастродуоденоскопия (аппаратом Olympus) с прицельной биопсией слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и молекулярно-генетическое исследование, направленное на определение полиморфизма гена CYP2C19*2.

Результаты: у 50,2% обследованных детей были выявлены быстрые метаболизаторы (БМ), а у 28,4% - промежуточные метаболизаторы (ПМ) ингибиторов протонной помпы (ИПП), тогда как медленные метаболизаторы (ММ) ИПП - в 21,4% случаев.

Заключение: сохраняющаяся высокая активность гастрита после стандартной терапии в группе детей с БМ/ПМ ИПП позволяет сделать вывод о необходимости персонифицированного подхода к выбору антисекреторной терапии с учетом полиморфизма гена CYP2C19*2.

Ключевые слова: CYP2C19, хронический гастродуоденит, ингибиторы протонной помпы.

E.V. Dudnikova, N.U. Azieva, A.S. Badian, M.S. Chernova, L.D. Azieva

PERSONALIZED APPROACH TO TREATMENT OF CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT IN CHILDREN WITH CYP2C19 POLYMORPHISM ACCOUNT

Rostov State Medical University, Department of Children Illness №1, 29Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, Russia, 344022. E-mail: naidaazieva@yandex.ru

Purpose: the personification approach to the choice of antisecretory drugs in chronic gastroduodenitis, gastroesophageal reflux disease in children.

Materials and methods: The study involved 70 children (12-14 years) with chronic inflammatory diseases of the upper digestive tract (WOCAT) (gastroesophageal reflux disease (GERD) in conjunction with chronic gastro duodenitis (CGD)). All children performed esophagogastroduodenoscopy (machine Olympus) with biopsy mucosa (CO) of the distal esophagus, gastric antrum, duodenum and molecular genetic research aimed at identifying gene polymorphism CYP2C19 * 2.

Results: 50.2% of children surveyed were identified, rapid metabolizers (RM), while 28.4% of intermediate metabolizers (PM) of proton pump inhibitors (PPIs), while slow metabolizers (SM) IPP in 21.4% of cases .

Conclusion: the continuing high activity of gastritis after standard therapy in children with RM/ PM IPP suggests the need for a personalized approach to the choice of antisecretory therapy based on gene polymorphism CYP2C19*2.

Keywords: CYP2C19, chronic gastroduodenitis, proton pump inhibitors.

Изучение болезней органов пищеварения у детей занимает одно из ведущих мест в общем ряду важнейших медицинских проблем XXI в. Это связано, прежде всего, с огромной частотой встречаемости гастродуоденальной патологии, которая в настоящее время составляет 12 ООО случаев на 100 ООО детского населения и имеет тенденцию к увеличению [1].

Наиболее распространенными в популяции являются заболевания ВОПТ. В России ежегодно регистрируется более 1 млн случаев заболеваний ВОПТ. Известно, что пик заболеваемости ВОПТ приходится на период полового созревания [2,3].

В последнее время в мире регистрируется снижение частоты язвенной болезни (ЯБ) при одновременном увеличении числа больных, страдающих ГЭРБ, что дало основание называть XX в. веком ЯБ, а XXI в. - веком ГЭРБ [4].

В настоящее время лечение ХГД и ГЭРБ связано с применением антисекреторных препаратов и, в первую очередь, ИПП, однако эффективность используемой терапии в стандартных дозировках у пациентов различна [5].

Известно, что биотрансформация ИПП происходит под воздействием системы цитохромов Р450, главным образом, изоферментов СУРЗА4 и СУР2С19, а полиморфизм гена, кодирующего активность СУР2С19, выражен-но влияет на фармакокинетику препарата [6]. Известно 17 изоформ данного фермента, определяющих быстрый, промежуточный и медленный метаболизмы. Скорость метаболизма ИПП у быстрых (БМ) и промежуточных (ПМ) метаболизаторов выше, что приводит к менее значимому клиническому эффекту (снижению желудочной секреции), чем у медленных метаболизаторов (ММ).

Однако все эти исследования касаются взрослых.

Все вышеизложенное определяет необходимость получения информации об особенностях полиморфизма гена CYP2C19*2 у детей, нуждающихся в лечении ИПП.

Цель исследования - персонификация подхода к выбору антисекреторного препарата при ХГД, гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни у детей.

Материалы и методы

Окончательный диагноз был поставлен согласно классификации ХГ, ХГД, принятой на IV Съезде Союза педиатров России в 2002 г., и подтверждался данными ЭГДС (оценка эндоскопической картины согласно согласно MST 3.0) с прицельной биопсией СО дистального отдела пищевода, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим гистологическим исследованием биоптатов согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ) Модифицированной Сиднейской системы. В соответствии с которой 0 б. - отсутствие активности воспаления, 16. - низкая степень активности, 26. - средняя и 36. - высокая. Для постановки диагноза ГЭРБ применялась классификация Savary-Miller (1978) в модифи-

кации Carisson и соавт. (1996) и клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме.

Родители пациентов были ознакомлены с целью и дизайном работы, дали информированное согласие на участие их детей в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати.

При исследовании полиморфизма гена CYP2C19*2 было выявлено, что 57,1% пациентов имели генотип быстрых (G/G), 25,7% - промежуточных (G/A), 17,14% - медленных метаболизаторов (А/А) ИПП.

В соответствии с результатами генотипирования, пациенты были разделены на 2 группы: I группа - пациенты БМ и ПМ, n=58, II группа - пациенты ММ, n=12. Доказано, что БМ и ПМ имеют схожую скорость метаболизма ИПП, что позволяет объединить их в одну группу [6]. Обследованные дети сопоставимы по возрасту и полу.

Оценку эффективности терапии проводили путем динамического наблюдения с ежедневной регистрацией субъективных и объективных клинических симптомов с помощью специально разработанных анкет, а также повторной ЭГДС с прицельной биопсией через 8 недель после окончания курса лечения. Степень выраженности субъективных признаков оценивали по ВАШ по 4-балльной системе:

0 — нет признака, симптома;

1 — слабо выраженный признак, симптом;

2 — умеренно выраженный;

3 — значительно выраженный.

Общую эффективность лечения оценивали по следующим критериям:

а) значительное улучшение — при исчезновении признака;

б) улучшение — при уменьшении на 2 и более баллов;

в) без динамики — при отсутствии снижения в баллах;

г) ухудшение — при увеличении на 2 и более балла.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием точного теста Фишера для таблиц сопряжённости (ТТФ) и расчетом коэффициентов ранговой корреляции (Тау Кендалла - т). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевых гипотез p = 0,01. Для проверки статистической значимости различий между двумя группами использовался критерий Вилкоксо-на-Манна-Уитни (ВМ).

Результаты и их обсуждение

При анализе жалоб детей, включенных в исследование, были выделены два синдрома, характерных для подавляющего большинства обследованных - синдром абдоминальных болей и симптомокомплекс верхней диспепсии.

Боли в животе, выявленные у 100% пациентов (70 детей), чаще возникали сразу после еды (не позднее 1,5 часов) у 33 человек (47%) или вообще не были связаны с приемом пищи (24 человека) (34%), и лишь 11 пациентов указывали на усиление болевого синдрома натощак (16%). У 100% детей боли локализовались в эпигастральной области, при этом сочетанную локализацию отмечали 24 ребенка (чаще в эпигастральной и пилородуоденальной областях).

Жалобы диспептического характера, наблюдались у 97 % обследованных детей и проявлялись чаще всего в виде тошноты (77%), отрыжки (47%) и изжоги (30%).

Суммарный индекс жалоб до лечения составил в первой группе 28 баллов, во второй — 32 балла, различия недостоверны (р>0,1). Индекс жалоб к концу курса лечения в 1-й группе составил 2 балла, во 2-й — 3 балла. Достоверных различий между показателями сравниваемых групп не получено (р>0,05).

При анализе анамнестических данных было установлено, что длительность предъявляемых жалоб у обследованных детей составляла от 3 месяцев до 7 лет, при этом до 1 года - у 12 пациентов (17%), до 2 лет - у 16 пациентов (23%) и свыше двух лет у 42 пациентов (60%).

По данным ЭГДС, с прицельной биопсией у 96% пациентов выявлена ГЭРБ, осложненная рефлюкс-эзофагитом I степени в 91% случаев, рефлюкс-эзофагитом II степени -в 9% случаев. Для 100% детей было характерно сочетанное поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

При изучении морфологической картины СОЖ в I группе низкая степень активности гастрита наблюдалась в 57%, высокая у 43% больных, тогда как во II - 55% и 45%. Полученные результаты статистически не значимы.

С целью изучения динамики воспалительных изменений в СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после проведенной стандартной терапии в течение 20 дней (ИПП, антациды) была проведена повторная ЭГДС с прицельной биопсией. У детей I группы высокая степень активности гастрита (3 балла) сохранялась в 50%, 2 б. - 7%, 1 б. - 40%, 0 б. - 3%, тогда как во II группе - 2 б. - 3%, 1 б.- 22%, 0 б. - 75%, при этом высокая степень активности гастрита не определялись. Полученные данные статистически значимы (р>0,05).

При корреляционном анализе данных морфологии была выявлена значительная связь между активностью гастрита и генотипом (т = 0,66, р 0,05) случаев, что свидетельствует о неэффективности и требует коррекции ввиде увеличения дозы, так как данный препарат быстро метаболизируется под действием изоформы СУР2С19 [5]. При этом детям ММ (п=12) достаточно стандартной дозы омепразола для оказания полноценного антисекреторного эффекта. Следовательно, пациентам первой группы рекомендуется назначение ИПП не метаболизирующихся под действием СУР2С19. Примером такого препарата является рабепразол [9], разрешенный детям с 12 лет.

Сохраняющаяся высокая активность гастрита после стандартной терапии в группе детей с БМ/ПМ ИПП позволяет сделать вывод о необходимости персонифицированного подхода к выбору антисекреторной терапии с учетом полиморфизма гена СУР2С19*2.

1. Эрдес С.И. Структура гастроэнтерологической заболеваемости у детей стала иной / С.И. Эрдес // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. - 2011. - № 5. - С. 4-6.

Д.Н. Елисеев1, А.О. Иванов2, Г.Д. Елисеев1, Р.Н. Волошин1, Р.Т. Тагиров1

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ БАРОТЕРАПИИ

Ростовский государственный медицинский университет, 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29,

2НИО-М НИИ кораблестроения и вооружения ВМФ военного учебного научного центра ВМФ

Цель: апробация использования гипербарической респирации (ГРР) для оптимизации функции внешнего дыхания (ФВД) больных с хронической патологией нижних дыхательных путей (ХПНДП).

Результаты: применение ГРР у пациентов ОГ сопровождалось достоверно большим (р

Читайте также:

Гепатит в и гэрб

Рекомендации по изменению привычного образа жизни и питания.

Диета.

Медикаментозная терапия.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дудникова Э.В., Азиева Н.У., Бадьян А.С., Чернова М.С., Азиева Л.Д.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дудникова Э.В., Азиева Н.У., Бадьян А.С., Чернова М.С., Азиева Л.Д.

ERSONALIZED APPROACH TO TREATMENT OF CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT IN CHILDREN WITH CYP2C19 POLYMORPHISM ACCOUNT