Гепатит с генотипов 2 или 3

Считается, что патология с подтипами 1, 4 сложнее других отвечает на воздействие препаратов интерферона+рибавирина.

Разновидность вируса определяют единожды (если пациент исключает риск повторного инфицирования). Для диагностики у больного берут венозную кровь (ИФА, биохимический анализ).

Гепатита C генотипа 1 (1a, 1b)

Этот тип заболевания считается самым агрессивным. Всего для первого типа характерно 13 поименованных разновидностей плюс 7 безымянных. Чаще встречается такой штамм в странах Евразии (западная Европа), Центральной Африки, Северной Америки — подтип 1а. Для Восточной, Центральной Европы характерен подтип 1b.

Патология 1 типа (1 а, 1б) очень быстро переходит в хроническую стадию. При этом становится чрезмерно устойчивой к традиционной терапии интерфероновыми препаратами. Именно поэтому пациентам России до недавнего времени было сложно победить болезнь.

Склонность к рецидивам.
Необходимость длительного лечения (от 36 недель).
Риск развития цирроза печени.
Наличие астеновегетативного синдрома в общей клинической картине.

Не всегда первый генотип страшной болезни (1а, 1б) проявляется характерной желтушностью даже при её хроническом течении.

Медиками доказано, что подвид 1a более сложно реагирует на терапию, чем штамм 1б.

Лечение гепатита С генотипа 1а, 1b

Если у пациента диагностирован ВГС (штамм 1), желательно контролировать состояние печени. То есть у таких больных раньше проводят биопсию. Последние 10 лет российская медицина применяла такие тактики борьбы против первого генотипа ВГС:

Рибавирин+пегинтерфероны (длительность терапии от 24 недель).
Пегинтерфероны+рибавирин+Симепревир (курс от 24 до 48 недель).

Сегодня специалисты пришли к новым протоколам лечения гепатита C и используют индийские противовирусные дженерики. Чаще применяют такие комплексы препаратов:

Софосбувир+Рибавирин+Пегинтерферон (длительность терапии всего 12 недель).
Софосбувир+Ледипасвир (Даклатасвир или Велпатасвир) — длительность от 12 недель.

Эти комбинации активно подавляют способность к репликации РНК вируса, чем быстро угнетают размножение его клеток.

Гепатит С генотипа 2

Небольшое повышение температуры тела до субфебрильной (37,3–38,0).
Состояние апатии, сонливости.
Периодические ноющие головные боли.
Общая усталость.

Признаки болезни схожи с банальной респираторной инфекцией. Но если пациент недавно имел незащищенный секс, проходил любую процедуру с хирургическим, манипуляционным вмешательством, лучше проверить кровь на вирус. Ранняя диагностика способствует быстрому, эффективному лечению.

Лечение гепатита С типа 2

Согласно устаревшим протоколам терапия второго подвида ВГС базировалась до недавних пор на комбинации рибавирина+интерферона. Но такое лечение часто приводило к рецидивам болезни, плюс давало серьезные побочные эффекты:

Выпадение волос.
Нарушение работы щитовидной железы.
Анемия.
Расстройства работы ЦНС и психики ациента.

Сегодня для избавления от штамма 2 применяют индийские дженерики Софосбувир, Ледипасвир, Велпатасвир, Даклатасвир. Выпускают их концерны Natco, Hetero, Zydus. Препараты исключают возможность развития рецидивов через полное угнетение вируса.

Гепатит С генотипа 3

К нему относят подтипы 3a, 3b, 3k и др. Всего насчитывают 8 поименованных штаммов плюс 1 неназванный. ВГС третьего типа чаще диагностируют у жителей Юго-Восточной Азии, Индостана, стран СНГ. Главная отличительная черта этого вируса (3а и др.) — скоротечное фиброзирование печени (в течение первого года от инфицирования). Еще недавно ученые склонялись к тому, что третий тип провоцирует развитие цирроза, но позднее от этой гипотезы отказались.

Инкубационный период третьего подвида патологии C (3а и пр.) составляет от 3 до 22 недель. После него болезнь чаще проявляется остро. Признаки выглядят так:

Расстройства стула.
Рези, боли в животе.
Потеря аппетита.
Усталость, апатия.
Нарушения работы ЦНС (головокружения, потемнение в глазах).
Ощущение полного истощения.
Боли суставов.

Развитие стеатоза (скопление жировых отложений в клетках печени) отмечается у 70% пациентов.
Формирование сбоев работы иных органов и систем (кровеносной, пищеварительной, эндокринной).
Отличная реакция на действие современных препаратов. Этот факт позволяет корректировать дозу лекарств в меньшую сторону.

При выявлении подтипов вируса гепатита C 3a, 3b терапия всегда одинакова. Тем более что штаммы могут обнаруживаться у пациента как по отдельности, так и комплексно.

Лечение гепатита С генотипа 3

Современная терапия ВГС третьего подвида строится на приеме комплекса препаратов (дженериков из Индии):

Софосбувир+Даклатасвир — 12 недель (при условии отсутствия ВИЧ или поражения печени фиброзом).
Даклатасвир, Софосбувир, Рибавирин — 24 недели (при наличии ВИЧ, фиброза, цирроза).

Если эффективность лечения низкая, комплекс дополняют Рибавирином или Пегинтерфероном.

Генотипы 4, 5, 6

Оставшиеся разновидности патологии — это 4, 5, 6 штаммы. Для четвертого характерно наличие 18 подтипов поименных плюс еще 10 безымянных. Встречается 4 подвид ВГС в Египте, Центральной Африке.

Пятый диагностируют у жителей Азии и Южной Африки, Франции. Большинство заболевших — женщины. Шестой штамм содержит 21 безымянный вид вируса и 29 поименных. Этот тип гепатита C (РНК) характерен для выходцев из Юго-Восточной Азии.

Лечение патологии генотипов 4, 5, 6

Как правило, 4 подвид хорошо поддается лечению комбинацией препаратов Ледипасвир+Софосбувир. Выздоровление наступает за 12–24 недели. Для терапии штаммов вируса 5 и 6 чаще применяют комплекс дженериков Велпатасвир+Софосбувир (соотношение 60 Мг: 400 Мг соответственно).

Независимо от выбранной схемы терапии гепатита C пациент должен придерживаться таких рекомендаций:

Регулярное диетическое питание. Из рациона исключают алкоголь, жиры, копчености, специи, маринады. Желательно делать упор на постное мясо, отварные, свежие овощи, кисломолочную продукцию.
Контроль над приемом других лекарств. Самостоятельное назначение себе даже обезболивающих препаратов может спровоцировать нежелательные реакции организма на лекарства. Поэтому стоит консультироваться с лечащим врачом по таким вопросам.
Соблюдение режима труда и отдыха. Полноценный сон способствует работе защитных сил организма. А значит, выздоровление будет наступать быстрее.

Помните, самостоятельное лечение ВГС без точной диагностики, выявления подвида (РНК) вируса невозможно. Не рискуйте своей жизнью. Обращайтесь за помощью к гепатологу!

Вирусный гепатит С был открыт еще в 1989-м. Нынче он по-прежнему забирает жизни миллионов пациентов. Это чрезвычайно опасный и коварный вирус, который стоит в одном ряду с раком, сифилисом, СПИДом. Хоть современная медицина и достигла существенных успехов в исследовании гепатовируса, этимологии и путях передачи, уникальной вакцины от ВГС все же нет. Лечение же в большинстве случаев затруднительное и весьма дорогостоящее.

Возбудителем недуга является вирус HCV, основным отличием которого считается высокая изменчивость, а также способность к мутациям. В современной медицине зарегистрировано одиннадцать генотипов гепатита С. Хоть всемирная здравоохранительная организация рассматривает лишь шесть основных. Генотипы представляют собой типы вирусов, различные по набору генов. Они имеют подтипы, которые способны видоизменяться и мутировать.

По статистике, полученной здравоохранительными организациями, во всех уголках планеты периодически фиксируют:

Но вот четвертый штамм недуга наиболее распространен в Северной Америке, а шестой – в Южной Африке. Если рассмотреть возрастные распределения, ученые отмечают, что подтип 1b чаще встречается у взрослых (52%), чем у детей (25%). Но вот пятый и шестой штаммы недуга в детском возрасте вовсе не наблюдались.

Лечение таких недугов проводят повсеместно. Но последним временем второй штамм недуга становится более распространенным, в отличие В1, тенденция которого наоборот минимизируется.

Какой генотип гепатита С самый опасный?

Генотипы гепатита С различны по агрессивности своих проявлений. Специалисты уверены, что хуже всего лечению поддается первый штамм ВГС. В отличие от других от генотипов, он легко приспосабливается к новым методам лечения и условиям обитания. Поэтому врачи уверены, что вылечить его сложнее всего. В 90% случаев данный генотип переходит в хроническую форму. Это чревато целым перечнем осложнений.

Медицинская практика показала, что Софосбувир и Даклатасвир в данном случае способны решить проблему. Но успешно терапевтического курса определяется целым перечнем факторов. В их числе:

Давность заболевания. Пациентов, которые болеют гепатитом свыше пяти лет, как правило, ожидает неутешительный прогноз. Медикаментозное лечение проходит трудно, его длительность увеличивается;
Количество вируса непосредственно в крови. Чем вирусная нагрузка меньше, тем терапия будет успешнее;
Соблюдение здорового образа жизнедеятельности. Отказ от вредных привычек, в числе которых курение и, разумеется, употребление алкоголя, при соблюдении правильного питания, а также диеты, повысит шансы на выздоровление.

Причем, это касается всех типов ВГС. Генотипирование позволяет выявить штамм недуга. Но стоит учесть, что предусматривают и подтипы заболевания. Самым распространенным штаммом гепатита считается второй. Анализы его выявляют реже других. Ведь течение воспалительного процесса, как правило, замедленно, а вирусная нагрузка низкая.

Третий штамм имеет два подтипа – 3a и 3b. Больше всего он распространен на территории постсоветского пространства. Этот генотип считается наиболее изученным. Он хорошо поддается лечению. При грамотно подобранной медикаментозной терапии удается достичь желаемого эффекта. Продолжительность приема дженериков на основе софосбувира и даклатасвира, как правило, равна 24-м неделям. В терапевтический курс могут включать и Рибавирин. Дозировки в каждом случае индивидуальны. Особенности применения лекарств согласовывают с опытным гепатологом.

Но не стоит полагать, что третий генотип недуга безопасен. Если его не лечить, у пациента может развиться целый перечень опаснейших осложнений. В их числе стеатоз или фиброз печени. Последний зачастую развивается при подтипе 3a. Нынче нет препаратов, способных полностью одолеть такую проблему.

Но при своевременном лечении согласно официальным данным патологические процессы непосредственно в печени можно остановить на многие годы. Что же касается стеатоза печени, так он развивается в 70% всех зарегистрированных случаев. Поэтому очень важно начать лечение своевременно.

Четвертый штамм недуга имеет максимальное количество подтипов. Зачастую его диагностируют в Египте и в Африке. Пятый и шестой же преобладают в Азии и ЮАР. Это малоизученные генотипы, хоть известно, что при их лечении тоже применяют препараты софосбувира, ледипасвира, даклатасвира. В терапевтические схемы могут включать и рибавирин. Но самыми востребованными являются лекарства Майхеп, Совихеп, Ледифос, Натдак, Хепсинат ЛП.

После определения генотипа недуга, а также вирусологической нагрузки наряду с сопутствующими патологиями или осложнениями, опытный врач назначит, какие препараты и в каком количестве нужно применять для достижения необходимого терапевтического эффекта. При грамотном подходе каждый сможет достичь желаемого результата и одолеть выявленный недуг.

95% пациентов с хроническим гепатитом C генотипа 3 без цирроза печени, не получавшие лечение ранее, достигли УВО12 по окончании 8-недельного курса лечения[1]
Наряду с данными, опубликованными ранее, результаты этого исследования подтверждают эффективность комбинации Г/П для использования вкачестве 8-недельного курса лечения для большинства пациентов с вирусным гепатитом С всех генотипов
Генотип 3 вляется вторым по распространенности генотипом во всем мире и хуже других генотипов поддается лечению[2, 3]; для пациентов, которым диагноз поставлен впервые, варианты лечения ограничены

АМСТЕРДАМ, Нидерланды, 21 апреля 2017 г./МОСКВА, Россия, 01 июня 2017 г. - Глобальная биофармацевтическая компания AbbVie объявила о высоких показателях УВО12 по результатам 8-недельного лечения с помощью исследуемой пангенотипной комбинации глекапревир/пибрентасвир (Г/П), принимаемой один раз в день без рибавирина, у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипа 3, плохо поддающимся лечению. По результатам, достигнутым в ходе исследования фазы 3 ENDURANCE-3, 95% (n = 149/157) пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипа 3 без цирроза печени, не получавших лечение ранее, достигли устойчивого вирусологического ответа через 12 недель (УВО12) после окончания 8-недельного курса лечения комбинацией Г/П[1]. Эти новые данные представлены в рамках Международного конгресса по заболеваниям печени 2017 в Амстердаме (Нидерланды).

Помимо оценки эффективности 8-недельного курса лечения комбинацией Г/П, задачей исследования ENDURANCE-3 было сопоставление эффективности 12-недельного курса лечения комбинацией Г/П и 12-недельного курса терапии комбинацией препаратов софосбувир и даклатасвир (СОФ + ДАК), которая сейчас является стандартом лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипа 3[1]. УВО12 достигли 95% пациентов как в рамках 8-недельной терапии (n = 149/157), так и по результатам 12-недельной терапии (n = 222/233) комбинацией Г/П[1]. Кроме того, результаты 12-недельного курса лечения комбинацией Г/П показали, что эффективность данной схемы сопоставима с результатами 12-недельной терапии комбинацией препаратов СОФ + ДАК (97 %, n = 111/115)[1].

Все результаты исследования ENDURANCE-3 являются последними опубликованными данными регистрационных исследований в рамках клинической программы компании AbbVie по изучению комбинации Г/П, целью которой является поиск наиболее быстрого пути к вирусологическому излечению* от гепатита С всех основных генотипов (1–6), а также выявление текущих потребностей в терапии вирусного гепатита С.

В ходе исследования ENDURANCE-3 ни один из пациентов, проходивших 8-недельный курс лечения комбинацией Г/П, не прекратил лечения из-за нежелательных явлений[1]. Большинство нежелательных явлений у пациентов были незначительными (71 %) вне зависимости от длительности лечения комбинацией Г/П (8 или 12 недель). Наиболее частыми нежелательными явлениями (≥ 10 %) у пациентов в рамках 8-ми и 12-недельного курса лечения комбинацией Г/П были головная боль (20 % и 26 %), утомляемость (13 % и 19 %) и тошнота (12 % и 14 %) соответственно, в то время как у пациентов, проходивших 12-недельный курс лечения комбинацией препаратов СОФ + ДАК, были отмечены головная боль (20 %), утомляемость (14 %) и тошнота (13 %)[1].

Заявки на регистрацию Г/П в настоящее время рассматриваются регулирующими органами в разных странах мира. Терапия Г/П получила статус ускоренного рассмотрения в Европейском агентстве по лекарственным средствам (EMA), а также приоритетного рассмотрения в Управлении по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) и в Министерстве здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии (MHLW). Терапия Г/П является экспериментальной комбинацией, клинические исследования продолжаются, препарат не зарегистрирован в Российской Федерации.

Об исследовании ENDURANCE-3

ENDURANCE-3 — это открытое контролируемое исследование Фазы 3, в рамках которого оценивается эффективность применения препарата у пациентов с вирусным гепатитом С генотипа 3 без цирроза печени, ранее не получавших лечения. В исследовании приняли участие 505 пациентов, которые были распределены случайным образом в группы 12-недельной терапии комбинацией Г/П (Группа A, n = 233), 12-недельной терапии комбинацией препаратов СОФ+ДАК (Группа B, n = 115), позднее были набраны пациенты для 8-недельной терапии комбинацией Г/П (Группа C, n = 157). Первичной конечной точкой являлся процент пациентов, достигших УВО12. Отсутствие вирусологического ответа было зарегистрировано в 1,7 % (n = 4/233) в Группе А, 0,8 % (n = 1/115) в Группе В и 3,8 % (n = 6/157) в Группе C.

О клинической программе лечения вирусного гепатита С компании AbbVie

Клиническая программа AbbVie по исследованию глекапревира/пибрентасвира (Г/П) была разработана с целью поиска наиболее быстрого вирусологического излечения* хронического вирусного гепатита С всех основных генотипов (ГТ 1-6) и имеет целью удовлетворение текущих потребностей в терапии гепатита С.

Г/П является исследуемой пангенотипной потенциальной комбинацией для 8-недельной терапии пациентов с гепатитом С без цирроза печени, не получавших ранее лечение противовирусными препаратами прямого действия **, которые составляют большую часть пациентов с вирусным гепатитом С. Компания AbbVie также изучает возможность применения Г/П у пациентов, лечение которых вызывает определенные трудности, а именно, у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипа 3, пациентов, не достигших излечения по результатам терапии противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), и пациентов с хронической болезнью почек, включая пациентов, находящихся на гемодиализе.

Г/П представляет собой комбинацию двух различных противовирусных препаратов, принимаемую один раз в день. Г/П – это комбинация фиксированной дозы ингибитора протеазы NS3/4A глекапревир (300 мг) и ингибитора протеазы NS5A пибрентасвир (120 мг), представляющая собой три таблетки для перорального применения, которые следует принимать один раз в день.

Глекапревир был разработан в ходе продолжающегося сотрудничества между компаниями AbbVie и Enanta Pharmaceuticals, направленного на разработку ингибиторов протеазы вирусного гепатита C, а также схем, включающих ингибиторы протеаз.

О компании AbbVie

* Пациенты, которые достигли устойчивого вирусологического ответа на 12-ой неделе после окончания лечения (УВО12), считаются излеченными от гепатита С.

** Пациенты, которые ранее не получали лечения или получали лечение на основе ИФН ([Пег] ИФН +/- РБВ или СОФ/РБВ +/- ПегИФН).

1 Foster, GR et al. ENDURANCE-3: safety and efficacy of glecaprevir/pibrentasvir compared to sofosbuvir plus daclatasvir in treatment-naïve HCV genotype 3-infected patients without cirrhosis. Presented at The International Liver Congress™ (ILC) in Amsterdam, The Netherlands, April 19-23, 2017.

2 Petruzziello, A. et al. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: An up-date of the distribution and circulation of hepatitis C virus genotypes. World J Gastroenterol. 2016; 22(34): 7824-7840.

, MD, MPH, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2019 by Anna E. Rutherford, MD, MPH

Гепатит длительностью > 6 мес. обычно называют хроническим гепатитом, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Есть 6 основных генотипов вируса гепатита С (ВГC), которые различаются по их ответной реакции на лечение. Генотип 1 более распространен, чем генотипы 2, 3, 4, 5 и 6. На его долю приходится 70–80% случаев хронического гепатита С в США.

Острый гепатит С переходит в хроническую форму примерно у 75% пациентов. По оценкам ЦКЗ около 2,7 - 3,9 миллионов человек в США имеют хроническую инфекцию гепатита C. По оценкам 71 миллион человек во всем мире имеют хронический гепатит C (1).

Хронический гепатит С у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз; на формирование цирроза печени часто уходят десятилетия. Гепатоклеточная карцинома может развиться на фоне цирроза, вызванного ВГС, без цирроза данный вирус редко вызывает гепатоцеллюлярную карциному (в отличие от ВГВ-инфекции).

Общие справочные материалы

1. World Health Organization: Hepatitis C. По состоянию на 13.12.2018 г.

Клинические проявления

У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и без желтухи, хотя у некоторых проявляется недомогание, анорексия, утомляемость и неспецифический дискомфорт в верхней части живота. Часто первые проявления являются признаками хронического заболевания печени (например, спленомегалия, звёздчатые гемангиомы, ладонная эритема) или осложнений цирроза (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия).

Хронический гепатит C иногда ассоциирован с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом, поздней кожной порфирией, криоглобулинемией смешанного типа и, возможно, неходжкинской В-клеточной лимфомой. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.

Скрининг

Люди с определенными характеристиками должны быть проверены на наличие гепатита С, не зависимо от того, имеют они симптомы, указывающие на заболевание, или нет. Одноразовый скрининг рекомендуется для людей со следующими характеристиками (1,2):

Родились между 1945 и 1965 годами, независимо от страны рождения

В настоящее время используют или когда-либо вводили запрещенные препараты, даже если это имело место только один раз или только в далеком прошлом

Использовали интраназальные запрещенные препараты

Получали концентраты фактора свертывания крови, произведенные до 1987 года

Получали переливание крови или пересадку органов до июля 1992 года

В настоящее время или когда-либо лечились с применением долгосрочного гемодиализа

Имеют аномальные уровни АЛТ или хроническое заболевание печени невыясненной этиологии

Работают в области здравоохранения или общественной безопасности и подвергались воздействию ВГС-положительной крови через иглоукалывание, другие повреждения острым предметом или контакт со слизистой оболочкой

Когда-либо были заключены в тюрьму

Являются детьми ВГС-инфицированных женщин

Такое тестирование важно, поскольку симптомы могут не развиваться до тех пор, пока гепатит С сильно не повредит печень, что происходит спустя годы после первичной инфекции.

2. CDC: Testing recommendations for hepatitis C virus infection. По состоянию на 13.12.2018 г.

Диагностика

(См. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] Диагностика, ведение и лечение гепатита С [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C] и Клинические рекомендации Целевой группы профилактических услуг США [U.S. Preventive Services Task Force] по скринингу взрослого населения на гепатит С [Screening for Hepatitis C in Adults]).

Диагноз хронического гепатита С следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков:

Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания

Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз

Ранее диагностированный острый гепатит

Диагноз подтверждается при обнаружении положительного анти-ВГC и положительного РНК ВГC через ≥ 6 мес после начальной инфекции (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).

Острой инфекции ВГC

Хронической инфекции ВГC

Предполагаемой инфекции ВГС*

* Пациенты с инфекцией ВГC, спонтанно выздоровевшие или успешно вылеченные.

анти-ВГC = антитела к вирусу гепатита С; ВГC означает вирус гепатита С.

Биопсия печени применяется с целью (1 или более из перечисленных пунктов):

Определения активности воспалительного процесса;

Определения стадии фиброза или прогрессирования заболевания (что иногда помогает определить каких пациентов леченить и когда);

Исключения других причин заболевания печени;

Тем не менее, роль биопсии печени при гепатите С находится на стадии развития, ее вытесняют методы неинвазивной визуализации (напр., ультразвуковая эластография, магнитно-резонансная эластография), сывороточные маркеры фиброза, а также системы оценки фиброза на основе серологических маркеров.

Генотип ВГС определяется до начала лечения, так как от него зависит курса, продолжительность, и успех лечения.

Выявление и количественное определение РНК-ВГС помогает диагностировать гепатит C и оценивать эффективность во время и после лечения. Для большинства существующих в настоящее время количественных РНК-ВГС тестов нижний предел чувствительности составляет не менее 50 МЕ/мл. Если количественный тест не имеет такого уровня чувствительности, то может быть использован качественный. Качественные анализы могут обнаруживать очень низкие уровни РНК-ВГС, часто

Функциональные пробы печени необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке.

Также необходимо провести другие исследования для определения степени тяжести заболевания. Они включают сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и ПВ/МНО.

Пациентов следует обследовать на ВИЧ и инфекцию гепатита B, потому что передача этих инфекций подобна.

Если при хроническом гепатите C имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов. Высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Пациенты с хронической инфекцией ВГС и прогрессирующим фиброзом или циррозом должны обследоваться каждые 6 мес. с применением УЗИ и измерением сывороточного альфа-фетопротеина на гепатоцеллюлярный рак, хотя целесообразность этой практики, в частности, измерения альфа-фетопротеина, спорна.

Прогноз

Прогноз зависит от того, есть ли у пациентов УВО (т. е. РНК ВГС не обнаруживается на 12 и 24 неделе после завершения лечения, в зависимости от использованной схемы лечения).

У пациентов, которые достигли УВО вероятность остаться РНК-ВГС отрицательными составляет > 99%, и они, как правило, считаются вылеченными. Почти у 95% пациентов с УВО улучшились гистологические признаки, в том числе фиброз и индекс гистологической активности; Кроме того, риск развития цирроза, печеночной недостаточности и смерти от заболеваний печени снизился. У пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, которых лечили по схеме с использованием интерферона, УВО показал снижение портального давления, значительное снижение риска развития печеночной декомпенсации, общей смертности и смертности по причине болезни печени, случаев гепатоцеллюлярной карциномы (1).

Достижение УВО при лечении интерфероном, более вероятно, когда присутствует ≥ 1 из ниже перечисленных факторов:

Любой генотип, кроме 1;

Низкая вирусная нагрузка до начала лечения;

1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et alvan der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308 (24):2584–2593, 2012.

Лечение

Антивирусные препараты прямого действия

(См. в Практическом руководстве Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [the American Association for the Study of Liver Disease’s [AASLD] practice guidelines] Рекомендации по диагностике, контролю течения и лечению гепатита С [Recommendations for testing, managing, and treating Hepatitis C] и Положения Американской ассоциации исследований заболеваний печени/Американского общества инфекционистов [AASLD/Infectious Disease Society of America guidelines] "Когда и кому начинать лечение ВГС" [When and in Whom to Initiate HCV Therapy]).

Лечение хронического гепатита С назначается, когда присутствуют оба из ниже перечисленных факторов:

Уровни аминотрансферазы повышены;

Биопсия выявляет активное воспалительное заболевание с развитием фиброза.

Основная цель лечения – стойкая элиминация РНК-ВГС (т.е. УВО), что сопровождается стабильной нормализацией уровня сывороточных трансаминаз и улучшением гистологической картины. Результаты лечения являются более обнадеживающими у пациентов с умеренным фиброзом и вирусной нагрузкой 800000 МЕ/мл.

До конца 2013 года, пациентов с любыми генотипами лечили пегилированным ИФН-альфа в сочетании с рибавирином. В настоящее время большинство пациентов лечатся противовирусными препаратами (противовирусные препараты прямого действия [ПППД]), которые поражают специфические мишени ВГC, такие как протеазы или полимеразы (см. также Генотип 1 вируса гепатита С [HCV genotype 1] и Генотипы 2, 3, 4, 5 и 6 вируса гепатита С [HCV genotypes 2, 3, 4, 5, and 6]).

ПППД используемые для лечения ВГС включают:

Телапревир и боцепревир: ингибитор протеазы 1 поколения с активностью против генотипа 1;

Симепревир: ингибитор протеазы 2 поколения с активностью против генотипа 1;

Софосбувир: ингибитор полимеразы с активностью против ВГC всех генотипов от 1 до 6;

Паритапревир: ингибитор протеазы;

Ледипасфир: ингибитор протеазы;

Дасабувир: ингибитор полимеразы;

Омбитасвир: ингибитор вирусного неструктурного белка 5А (ингибитор NS5A);

Даклатасвир: ингибитор NS5A

Элбасвир: ингибитор NS5A

Гразопревир: ингибитор протеазы

Велпатасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГС

Глекапревир: ингибитор протеазы с активностью в отношении всех генотипов ВГC

Пибрентасвир: ингибитор NS5A с активностью в отношении всех генотипов ВГC

Воксилапревир: ингибитор протеазы NS3/4A

Телапревир, боцепревир и симепревир традиционно спользовали вместе с пэгилированным ИФН и рибавирином, но схемы лечения на основе интерферона больше не считаются стандартом лечения.

Софосбувир можно применять без интерферона; его можно назначать с рибавирином (для генотипов 1–6), симепревиром (для генотипа 1) или даклатасвиром (для генотипов 1–3) в пероральных схемах лечения. Ледипасфир и софосбувир доступны в одной таблетке для лечения ВГС генотипа 1, 4 и 6.

Комбинированный препарат элбасвир/гразопревир используют для лечения пациентов с вирусным гепатитом С 1-го и 4-го генотипа.

Велпатасвир и софосбувир доступны в одной таблетке для лечения ВГС генотипов от 1 до 6.

Глекаправир и пибрентасвир доступны для лечения ВГС, вызванного генотипами 1, 4 и 6, в форме одной таблетки.

Ниже приведена 5-ти компонентная схем лечения, эффективная против генотипов 1 и 4:

Паритапревир/ритонавир/омбитасвир (одной таблеткой) 1 раз/день;

Дасабувир 2 раза/день;

Рибавирин 2 раза/день;

Паритапревир/ритонавир/омбитасвир в комбинации с дасабувиром, доступны в одном препарате.

Ритонавир повышает уровень паритапревира, но обладает прямой противовирусной активностью. Рибавирин часто используется с ПППД.

Одна комбинированная таблетка софосбувира 400 мг, велпатасвира 100 мг и воксилапревира 100 мг используется для повторного лечения хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС) у взрослых с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6, пролеченных до этого по схеме, содержащей ингибитор NS5A, или с генотипом 1a или 3, предварительно пролеченных по схеме, содержащей софосбувир без ингибитора NS5A (1).

Так как в настоящее время разрабатываются все больше и больше ПППД, текущие рекомендации для лечения ВГС быстро развиваются. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis CРекоммендации по диагностике, контролю течения и лечению гепатита С (Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C) Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американского общества инфекционистов (IDSA) доступны в интернете и часто обновляются.

Декомпенсированный цирроз вследствие гепатита С является наиболее частым показанием для трансплантации печени в США. Рецидив после трансплантации, вызванный ВГС, возникает практически всегда без применения ПППД. Срок жизнеспособности трансплантата менее благоприятен, чем при трансплантации по другим показаниям. Однако, у пациентов. после пересадки печени, при использовании ПППД уровень УВО поднимается до 95%, вне зависимости от того есть у них цирроз или нет. Поскольку показатели частоты устойчивого вирусологического ответа очень высоки, трансплантация органов среди пациентов с положительным результатом на вирус гепатита C становится более распространенной, в частности среди реципиентов, которые также имеют положительный результат на вирус гепатита C, что, в свою очередь, расширяет круг потенциальных доноров. Если и реципиент, и донор имеют положительный результат анализа на гепатит С, лечение может быть отложено на период после проведения трансплантации. В результате можно избежать нежелательного предтрансплантационного курса лечения.

В настоящее время считается, что схемы приема эльбасвира/гразопревира или глекапревира/пибрентасвира имеют хороший профиль безопасности и эффективны у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, включая пациентов, находящихся на диализе. Лечение гепатита С у пациентов с декомпенсированным циррозом следует назначать при консультации с гепатологами, в идеале в центре по пересадке печени. Схемы лечения ВГС, включающие ингибиторы протеазы, не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, поскольку у пациентов с нарушениями функции печени уровни ингибиторов протеазы повышены.

Все пациенты с гепатитом С, получающие противовирусные препараты прямого действия (ПППД), должны быть проверены на наличие хронического или ранее перенесенного гепатита В; тесты должны включать следующее:

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)

Поверхностное антитело гепатита В (анти-HBs)

Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgG (анти-НВс IgG)

О реактивации гепатита В сообщалось во время или после лечения ВГС с помощью ПППД; таким образом, пациенты с хроническим гепатитом B или признаками перенесенного гепатита B должны наблюдаться на предмет реактивации во время и после лечения ВГС.

Генотип 1 более устойчив к традиционной двухкомпонентной терапии с помощью пегилированного ИФН-альфа в сочетании с рибавирином, чем другие генотипы. Однако теперь с использованием схем лечения противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) без ИФН уровень УВО увеличился с

Для генотипа 2 рекомендуется одна из следующих комбинаций:

Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира 300 мг/пибрентасвира 120 мг 1 раз/день в течение 8–12 недель

Альтернативной схемой для генотипа 2 является

Софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз/день от 12 до 24 нед, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 3, терапия первой линии включает:

Фиксированная доза софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Комбинацию препаратов с фиксированными дозировками глекапревира в 300 мг/пибрентасвира в 120 мг 1 раз/день в течение 8-16 недель

Альтернативной схемой для генотипа 3 является

Софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в комбинации с даклатасвиром 60 мг перорально 1 раз/день с или без рибавирина от 500 до 600 мг перорально 2 раза/день от 12 до 24 нед, в зависимости от степени фиброза печени

При генотипе 4 терапия первой линии включает:

Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Элбасвир 50 мг/гразопревир 100 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Велпатасвир 100 мг/софосбувир 400 мг 1 раз/день в течение 12 недель

Альтернативной схемой для генотипа 4 является

Паритапревир 150 мг/ритонавир 100 мг/омбитасвир 25 мг перорально 1 раз/день плюс рибавирин 500–600 мг перорально 2 раза/день в течение 12–16 недель

Для генотипов 5 и 6 терапия первой линии включает:

Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг перорально 1 раз/день в течение 12 недель

Велпатасвир 100 мг/софосбувир 400 мг 1 раз/день в течение 12 недель

1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir , Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512.

Основные положения

Хронический инфекционный гепатит С развивается в 75% случаев острой инфекции и приводит к циррозу печени в 20 - 30% случаев; у некоторых пациентов с циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагноз подтверждает выявление положительного анти-ВГС и положительного ВГC-РНК. Позднее проводят биопсию и определяют генотип.

Лечение зависит от генотипа, но так или иначе включает один или несколько противовирусных препаратов прямого действия, иногда с рибавирином.

Пегилированные нтерфероны больше не рекомендуют для лечения хронического гепатита С.

Новые методы лечения могут окончательно ликвидировать РНК-ВГС у > 95% пациентов.

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени должны лечиться гепатологами, а схемы лечения, содержащие ингибиторы протеазы, не должны использоваться.

Читайте также: