Гепатит при системных заболеваниях

Поражения печени при системных заболеваниях соединительной ткани

В статье представлены данные о поражениях печени при системных заболеваниях соединительной ткани, что следует учитывать при назначении лечения таким больным.

Печень, системные заболевания, печеночные ферменты.

Очень часто причиной поражения печени при системных заболеваниях соединительной ткани является сердечная недостаточность. Также нередко первичный билиарный цирроз печени сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани.

В биохимическом анализе крови возможно повышение уровней a- и b-глобулинов, снижение уровня альбумина в сыворотке. Уровень билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови обычно в пределах нормы или слегка повышены.

При узелковом периартериите в артериолах печени наблюдаются типичные для этого заболевания изменения, иногда с развитием небольших инфарктов. Диагностическое значение имеет артериография печени, которая может выявить артериальные аневризмы. Заболевание может осложняться узловой регенераторной гиперплазией.

Само по себе носительство HBV может сопровождаться развитием узелкового периартериита, протекающего с мигрирующими артралгиями или полимиозитом. В тканях при этом выявляют иммунные комплексы, содержащие HBsAg.

В литературе описано сочетание гигантоклеточного артериита с гранулематозными заболеваниями печени и печеночным артериитом.

При ревматической полимиалгии в биоптатах печени находят фокальные некрозы гепатоцитов, портальные воспалительные инфильтраты и небольшие рассеянные эпителиоидные гранулемы. У ряда больных обнаруживают повышение ЩФ и/или трансаминаз. Под влиянием терапии стероидами эти изменения обычно подвергаются обратному развитию.

При ревматоидном артрите в печени выявляют неспецифические изменения: умеренную жировую инфильтрацию, очаговые некрозы, расширение синусоидов, иногда амилоидоз. Отмечается гиперплазия клеток Купффера. При биохимическом исследовании крови повышается активность ЩФ при нормальных значениях активности сывороточных трансаминаз и уровня билирубина.

Вследствие инфильтрации синусоидов лимфоцитами и узловой регенераторной гиперплазии возможно развитие портальной гипертензии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме Фелти.

При смешанной криоглобулинемии отмечаются гепатомегалия и повышение активности печеночных ферментов. При гистологическом исследовании биоптатов печени обнаруживаются умеренные неспецифические изменения, иногда выявляется хронический активный гепатит и даже цирроз. У части больных выявляются маркеры вирусов гепатитов В и С. Кроме того, смешанная криоглобулинемия может развиться на фоне острого и хронического гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

При болезни Вебера — Крисчена можно выявить значительные жировые изменения и гиалиновые тельца Мэллори. Эти изменения обусловлены снижением синтеза белка в деформированной шероховатой эндоплазматической сети.

Более подробно в литературе описано поражение печени при системной красной волчанке (СКВ).

Примерно у четверти больных с СКВ отмечается субклиническое поражение печени, о чем свидетельствует повышение активности печеночных ферментов в сыворотке, но только у 8 % больных поражение печени не удается объяснить никакой другой причиной, кроме непосредственно СКВ. При биопсии печени значительных изменений не выявляют; имеются редкие описания картины хронического активного гепатита. Желтуха при СКВ обычно обусловлена гемолизом.

В настоящее время доказано, что так называ­емый люпоидный (аутоиммунный) хронический гепатит, относящийся к хроническим заболеваниям печени, не является проявлением СКВ.

Проявления поражения печени при СКВ варьируют от незначительного увеличения ее размеров до довольно тяжелого гепатита. По данным разных авторов, гепатомегалия выявляется в 23–50 % случаев, при этом желтуха наблюдается лишь в 3–7 % случаев. В то же время нередко повышаются уровни АСТ и АЛТ. При гистологическом исследовании биоптата печени наиболее часто выявляют стеатоз, реже — неспецифическое воспаление портальных трактов, лобулярные инфильтраты, узелковую регенераторную гиперплазию, артериит, цирротическую трансформацию. Иногда выявляют артериит, приводящий к инфарктам печени, спонтанным разрывам, обусловливающим картину острого живота.

Собственно волчаночный гепатит следует дифференцировать от хронического активного гепатита (ХАГ). При сходной симптоматике имеются и различные особенности. Так, при ХАГ диарея встречается в 30 % случаев и лишь в 5 % случаев — при СКВ, гепатомегалия при ХАГ выявляется в 75 % и спленомегалия — в 50 % случаев, при СКВ — в 20 % случаев. Для ХАГ более характерны такие признаки, как желтуха (в 80 % случаев), повышение уровня АСТ, АЛТ (в 90 % случаев) и ЩФ (в 50 % случаев), гипергаммаглобулинемия (в 60 % случаев). В то же время наиболее часто встреча­ющиеся при СКВ LE-клетки (в 75 % случаев), высокий титр антинуклеарного фактора (в 90 % случаев) при ХАГ выявляют в 15 и 40 % случаев соответственно. Антитела к нативной ДНК при СКВ выявляются в 45 % случаев, а при ХАГ они отсутствуют. Антитела к гладкой мускулатуре при ХАГ выявляются в 70 % случаев, а при СКВ они отсутствуют.

Также можно отметить, что при ХАГ редко встречаются полисерозит, гломерулонефрит, поражение ЦНС, а эритематозные высыпания, вульгарные угри, пурпура и витилиго могут наблюдаться достаточно часто. Для обоих заболеваний характерны лейкопения, тромбоцитопения, положительная проба Кумбса. Для уточнения диагноза, особенно если клинически и лабораторно не удается провести дифференциальный диагноз, следует проводить биопсию печени.

Не стоит забывать и о возможности вирусного гепатита. Однако патология печени у больных СКВ на высоте активности болезни, как правило, связана с самим заболеванием.

Поражение печени при системной склеродермии до недавнего времени считалось малоизученным, поскольку относительно незначительные симптомы обычно маскируются более выраженными проявлениями поражения пищевода, дистальных фаланг пальцев рук и ног, часто протекающими с некротическими изменениями кожи и подкожной жировой клетчатки, изменениями кожи лица со склерозированием и натяжением, особенно вокруг рта, что, помимо неприятного, болезненного внешнего вида (нередко очень беспокоящего больных, особенно молодых женщин), порой приводило к значительному ограничению открывания рта, а также многими другими проявлениями этой системной болезни. Такие изменения лабораторных показателей, как увеличение СОЭ, положительные показатели белковоосадочных проб, которые раньше проводились достаточно широко (тимоловая, формоловая, золотоколлоидная и др.), в большей степени свидетельствовали об активности склеродермического процесса, чем о печеночной патологии. У некоторых больных удавалось пропальпировать увеличенную печень и селезенку, но при индуративном отеке кожи живота пальпация значительно затруднена. З.Г. Апросиной и соавт. (1970) при целенаправленном изучении состояния печени те или иные признаки ее вовлечения в патологический процесс были выявлены у 78 из 180 наблюдавшихся больных. Морфологическое исследование (19 патологоанатомических исследований и 11 биопсий), проведенное в данной работе, выявило фиброз портальной стромы, сосудов, перидуктальный и периваскулярный фиброз, признаки жировой дистрофии и некроза гепатоцитов (в ряде случаев отмечался субмассивный некроз, особенно при остром и подостром течении склеродермии). Обнаружены также фиброзные изменения капсулы печени и склеротические изменения стенки желчного пузыря. Таким образом, поражение печени может быть весьма серьезным. Следует иметь в виду, что повреждение печени обычно сопровождается более или менее значительными нарушениями ее участия во всех видах обмена: белкового, жирового и углеводного; страдает детоксикационная функция печени, нарушается синтез протромбина, фибриногена и других факторов свертывания крови и т.п. Эти изменения гомеостаза, в свою очередь, отражаются на функции и других органов. Наиболее часто у больных системной склеродермией повышается активность экскреторных ферментов (g-глютамилтранспептидазы и лейцинаминопептидазы), а также активность глутаматдегидрогеназы, свидетельствующей о нарушении обменных процессов и некрозе гепатоцитов. Это подтверждает имеющиеся в литературе данные, что в основе поражения печени при системной склеродермии лежат разрастание соединительной ткани с утолщением стенок желчных протоков и портальных трактов, а также жировая дистрофия и некроз гепатоцитов. Указанные ферменты должны быть использованы для выявления поражения печени на ранних стадиях и для динамического наблюдения за состоянием печени у больных с любой стадией системной склеродермии.

При синдроме Шегрена поражение печени встречается у 5–10 % пациентов и характеризуется незначительным увеличением ее размеров, повышением уровня печеночных ферментов, щелочной фосфатазы (у 70 % пациентов), выявлением антимитохондриальных антител (у 5 % пациентов). Морфологическую основу поражения печени составляют перидуктально расположенные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, сдавливающие протоки. При обнаружении повышенного уровня печеночных ферментов необходимо проведение дифференциальной диагностики с хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени. Изменения гепатобилиарной системы, по-видимому, в большой степени отражают участие печени и желчевыделительной системы в аутоиммунных процессах. Частота клинических проявлений поражения печени при синдроме Шегрена, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах — от 6 до 72 %. Клинические признаки характеризуются гепатомегалией в 11–42 % случаев, умеренным повышением уровня печеночных ферментов в 5–24 % случаев, билирубина — в 10 % случаев. У 7 % больных обнаруживаются антимитохондриальные антитела. Маркеры вирусного гепатита В и С не выявляются при отсутствии в анамнезе указаний на перенесенный вирусный гепатит. По данным Т.Н. Лопаткиной (1980), при гистологическом исследовании те или иные изменения печени обнаруживаются у всех больных с синдромом Шегрена. Морфологическая картина печени характеризуется тремя типами изменений: 1) картиной хронического гепатита (в 33 % случаев); 2) различными видами дистрофии гепатоцитов и умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов (в 50 % случаев); 3) только дистрофическими изменениями гепатоцитов (в 17 % случаев). Для всех типов изменений характерны реакция со стороны звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и пролиферация холангиол. Морфологические изменения печени у больных с синдромом Шегрена, в сыворотке крови которых обнаруживаются антимитохондриальные антитела, соответствуют картине начальной стадии первичного билиарного цирроза печени. Сочетание синдрома Шегрена и хронических воспалительных заболеваний печени известно давно и хорошо доказано. Наиболее часто, в 69–100 % случаев, синдром сочетается с первичным билиарным циррозом, в 35–51 % случаев — с хроническим активным гепатитом.

Следует также помнить и о том, что поражение печени с повышением активности АСТ и АЛТ может быть обусловлено приемом лекарственных препаратов (в первую очередь ацетилсалициловой кислоты, которая гепатотоксична у 25 % больных, а также циклофосфамида и др.), применяемых для лечения системных заболеваний.

Таким образом, за последние годы получены новые данные о поражениях печени при системных заболеваниях соединительной ткани, что следует учитывать при назначении лечения таким больным.

Агапов Г. Г., Майскова Е. А.

Резюме

Проведен ретроспективный анализ истории болезни и курация пациентки с предварительным диагнозом: Вирусный гепатит С с системными проявлениями, у которой в последующем диагностирована системная красная волчанка.

Ключевые слова

Статья

Актуальность проблемы. В практике врача-терапевта часто можно встретить пациента с полиорганным поражением, характеризующимся системными воспалительными проявлениями со стороны разных органов. Постановка диагноза в данном случае играет решающую роль, поскольку определяет дальнейшую тактику лечения больного. К числу таких заболеваний относятся системная красная волчанка (СКВ) и вирусные гепатиты, протекающие с системными проявлениями. СКВ представляет собой системное аутоиммунное заболевание неясной этиологии, в основе которого лежит нарушение иммунорегуляторных процессов, приводящих к появлению множества антител (АТ) к собственным клеткам и тканям организма и возникновению иммунного воспаления, следствием которого является повреждение различных органов и систем.[1] Во многом из-за этого диагностика СКВ представляет значительные трудности, так как клиническая картина заболевания на различных этапах может проявляться преобладающим поражением какой-либо одной системы при незначительных изменениях в других системах. Вследствие этого, СКВ может протекать под маской различных заболеваний.

Цель: продемонстрировать диагностические трудности при ведении пациентки с СКВ, протекающей под маской вирусного гепатита с системными проявлениями.

Материалы и методы.

Больной проводились лабораторные и инструментальные методы исследования. Был выполнен посев крови – результат отрицательный. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости(УЗИ ОБП) выявило наличие гепато- и спленомегалии. Отмечалось повышение маркеров цитолиза (АлАТ 70 ЕД, АсАТ 106 ЕД), признаки повреждения почек (мочевина 18.9 ммоль/л, креатинин 164 мкмоль/л, протеинурия 0.776 г/л за 28.12.16). Была выявлена анемия (эритроциты 2.52х10 12 л, HGB 69 г/л).

Учитывая тот факт, что пациентка длительное время по роду службы контактировала с лицами, инфицированными вирусными гепатитами (наркоманы) возникло подозрение, что это вирусный гепатит с системными проявлениями. Проведенное исследование крови на наличие маркеров гепатитов B и C, которое установило наличие у больной положительных маркеров вирусного гепатита С (АТ к HCV). Был поставлен диагноз: вирусный гепатит C с системными проявлениями. Артрит коленных, голеностопных суставов, суставов кистей рук. Миокардит. Нефрит.

Было назначено лечение, включающее антибактериальные препараты, стандартную терапию сердечной недостаточности (диуретики, β-блокаторы, иАПФ, оксигенотерапия), введение системных глюкокортикостероидов (ГКС), на фоне чего состояние больной улучшилось. Купировался синдром стенокардии (исчезли боли в левой половине грудной клетки), значительно уменьшились проявления сердечной недостаточности по двум кругам кровообращения (исчезла одышка в покое и значительно уменьшилась при физической нагрузке, исчезли отеки на животе и нижних конечностях), уменьшились боль и покраснение голеностопных, коленных суставов, суставов кистей рук. 30 декабря 2016 г. пациентка выписана домой с рекомендациями приема ГКС, β-блокаторов, диуретиков, а также осмотр у врача-инфекциониста.

Объективно состояние было оценено как средней степени тяжести. Наблюдались кардиалгии (ноющие, сжимающие боли в левой половине грудной клетки, возникающие в покое), признаки сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения, проявляющиеся отеками нижних конечностей, инспираторной одышкой при минимальной физической нагрузке. Отмечался полиартрит суставов кистей (боль и припухание), а также признаки интоксикационного синдрома (субфебрильная лихорадка, слабость, недомогание). На коже передней поверхности грудной клетки выявлены пятна неправильной формы, бледно-розовые, исчезающие при надавливании. Помимо этого пациентка стала предъявлять жалобы на сухость кожи, слизистых оболочек ротовой полости, половых органов, глаз. При повторном сборе анамнеза стало известно, что боли в суставах отмечались и ранее – впервые появились 10 лет назад на фоне беременности. Также 18 лет назад была диагностирована замершая беременность. При лабораторном и инструментальном исследовании в стационаре выявлены: анемия (HGB 55 г/л, эритроциты 2.1х10 12 л), лейкопения (WBC 3.1х10 9 л), были обнаружены выраженные воспалительные изменения крови: повышение СОЭ, С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов. Также сохранялось повышение маркеров цитолиза (АлАТ 73 ЕД, АсАТ 137 ЕД), признаки повреждения почек (мочевина 17,6 ммоль/л, креатинин 166 мкмоль/л, протеинурия 1г/л от 30.01.17). При проведении фиброгастродуоденоскопии был диагностирован хронический гастрит. При выполнении УЗИ ОБП – гепато- и спленомегалия. При выполнении рентгенограммы кистей в двух проекциях диагностирован неэрозивный артрит межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей рук.

Полученные результаты. Особенностью клинического случая было наличие у больной положительных HCV-АТ в совокупности с маркерами цитолиза, гепато- и спленомегалией, упоминание в анамнезе на длительный контакт с лицами, инфицированными вирусными гепатитами, системными проявлениями (артрит, лейкопения, анемия, миокардит, нефрит, кожный васкулит), которые наблюдаются при СКВ, однако могут быть при вирусном гепатите. Например, у час­ти боль­ных хро­ничес­ким ви­рус­ным ге­пати­том прослеживаются системные приз­на­ки: ар­трал­гии и ар­три­ты, миозиты, ми­окар­дит, пе­рикар­дит, по­раже­ние лег­ких, поражение желудочно-кишечного тракта, син­дром и бо­лезнь Шег­ре­на, кож­ные вас­ку­литы, эс­сенци­аль­ная сме­шан­ная кри­ог­ло­були­немия, по­раже­ние по­чек и др.[4] Однако обращали на себя внимание высокие факторы риска наличия у пациентки СКВ: молодой возраст начала заболевания; женский пол; первые проявления (артрит) на фоне беременности; системность проявлений с поражением почек, кожи, миокарда, печени, сосудов; что поставило под сомнение наличие вирусного гепатита С и потребовало уточнения данного диагноза.

Вывод. Данный клинический случай наглядно продемонстрировал, что нередко диагностика СКВ представляет значительные трудности, особенно, если она протекает под маской других заболеваний. Частичное обследование на маркеры вирусных гепатитов при отсутствии развернутого иммунологического анализа крови отсрочили постановку диагноза СКВ.

Литература

1.Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Системная красная волчанка/Ревматические болезни, 2009, 64 с.

4.Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. вирусный гепатит C/ Инфекционные болезни, седьмое издание, С.-Петерб. СпецЛит, 2015. С 545-547.

Полный текст:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить связь криоглобулинемии (КГЕ), ассоциированной с системной красной волчанкой (СКВ) с особенностями течения СКВ. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 100 больных с системной красной волчанкой, 65 из которых имели КГЕ. У всех пациентов оценивали наличие компонентов комплемента С3, С4, ЦИК, РФ, IgG и IgM, антител к нативной и денатурированной ДНК, лимфоцитов CD3+, CD4+ и CD8+, CD4/CD8, наличие Cor- и NS- неструктурированных антигенов, определение РНК вируса гепатита С и ДНК вируса гепатита В методом ПЦР, IgM и IgG к вирусу герпеса методом ИФА. Криоглобулины (КГ) определяли в сыворотке крови по методике Meltzer и оценивали по уровню криокрита, а также спектрофотометрически при длине волны λ=492 нм. Для оценки взаимосвязи КГЕ с особенностями течения СКВ были обследованы 50 больных в динамике через 1 год. Контрольную группу составили 30 человек. РЕЗУЛЬТАТЫ. У пациентов с КГЕ отмечалось достоверно более тяжелое течение заболевания, нередко с поражением почек, ЦНС, крови и сердца, что сопровождалось более низким уровнем СD3+, CD4+ и C3-компонента комплемента при нарастании CD8+ по сравнению с пациентами без КГЕ. Титр антифосфолипидных антител был более высоким в группе с КГЕ. Наблюдение в динамике показало, что у больных с КГЕ чаще выявляется прогрессирование заболевания с развивитием цереброваскулита, рецидивами активного волчаночного нефрита с тяжелым нефротическим синдромом. В 3 случаях наблюдался летальный исход, чего не было у пациентов без КГЕ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наличие КГЕ у больных с СКВ связано с клинико-иммунологическими особенностями течения болезни и способствует неблагоприятному течению процесса.

кафедра факультетской терапии

460052, г.Оренбург, мкр 70 лет ВЛКСМ, д.9, кв.9.Тел.: 8-922-530-01-52.

кафедра факультетской терапии

1. Насонова ВА, Бунчук НВ, ред. Ревматические болезни: руководство для врачей. Медицина, М., 1997

2. Насонова ВА. Ревматические болезни. Медицина, М., 1989; 160-172

3. Altenberg L. Measuring the Cryocrit in Cryoglobulinemia. Comments by Lee Altenberg. Cryoglobulin Assay (revised 24.03.1997)/www.dynamics.org/cryo/Cryocrit.html

4. Сатыбалдыев АМ, Сычев ГЛ, Иванова СМ, Меркулова ИБ. О значении криоглобулинемии в клинике ревматических болезней на примере жителей Москвы (оседлое население) и Тынды (пришлое население Сибири). Тер архив 1998; (11): 60-64

5. Баранаускайте АА, Соловьев СК, Насонов ЕЛ и др. Клинико-иммунологические особенности больных системной красной волчанкой с криоглобулинемией. Ревматология 1991; (2): 3-5

6. Вермель АЕ. Криоглобулины и криоглобулинемия. Клин мед 2000; (12):14-19

8. Erhardt CC, Mumford P, Maini RN. Differences in immunochemical characteristics of cryoglobulins in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus and their complement binding properties. Ann Rheumatic Dis 1984; (43): 451-456

9. Козловская ЛВ, Гордовская НБ, Малышко ЕЮ и др. Криоглобулинемическое поражение почек: особенности течения и лечение. Нефрология и диализ 2002; (1): 4-8

11. Милованов ЮС, Комягин ЮВ, Козловская ЛВ, Гордовская НБ. Криоаферез при лечении больных криоглобулинемическим мезангиокапиллярным гломерулонефритом с острой почечной недостаточностью. Тер архив 2001; (2): 48-50

12. Мухин НА, Козловская ЛВ, Малышко ЕЮ и др. Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С. Тер архив 2000; (6): 5-9

14. Agnello V. The etiology of mixed cryoglobulinemia secondary to hepatitis C virus infection. Springer Semin Immunophatol 1997; (19):111

15. Lamprecht P, Gause A, Gross WL. Cryoglobulinemic vasculitis. Arth Rheumatism 1999; 12: 2507-2516

16. Rieu V, Cohen P, Andre M.-H et al. Characteristic and outcome of 49 patients with symptomatic cryoglobulinaemia. Rheumatology 2002; 41: 290-300

17. Балобанова РМ, Шекшина ЕВ, Козлов ЛВ. Иммунологические особенности ревматоидного артрита у больных, инфицированных вирусами гепатита В, С, и с криоглобулинемией. Тер архив 2004; (11): 74-77

18. Козловская ЛВ, Милованова СЮ. Криоглобулинемический гломерулонефрит, ассоциированный с инфекцией, обусловленной вирусом гепатита С. Возможности и ограничения противовирусной терапии. Болезни почек 2006; (4): 14-17

19. Grey HM, Kohler PF. Cryoimmunoglobulins. Semin Hematol 1973; (10): 87-112

20. Ferri C, Greco F, Longombardo G et al. Assotiation between hepatitis C virus and mixed cryoglobulinemia. Clin Exp Rheumatol 1991; (6): 621-624

21. Meltzer M, Franklin EC. Cryoglobulinemia – a study of twenty-nine patients. I. IgG and IgM cryoglobulins and factors affecting cryoprecipitability. Am J Med 1966; 40(6): 828-836

22. Tissot J-D, Pietrogrande M, Testoni L, Invernizzi F. Clinical implications of the types of cryoglobulins determined by two-dimensional polyacrylamide gel electrophoresis. Haematologica 1998; (83): 693-700

23. Tomas L. Labor and Diagnose. Indikation und Bewertung von Laborbefunden fur fie medezinische Diagnostik. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt/Main, 1998; 698-700

25. Сигидин ЯА, Гусева НГ, Иванова МИ. Диффузные болезни соединительной ткани. Медицина, М., 2004; 32-48

26. Cacoub P, Costedoat-Chalumeau N, Lidove O, Alric L. Cryoglobulinemia vasculitis. Current Opinion Rheumatol 2002; 14: 29-35

27. Morra E. Cryoglobulinemia. Hematology 2005; 368-372

28. Christian CL, Hatfield WB, Chase PH. Systemic lupus erythematosus. Cryoprecipitation in sera. J Clin Invest 1963; 6: 823-829

29. Johnson RJ, Gretch DR, Yamabe H. Membrano-proliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. New Engl J Med 1993; 328: 465-470

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

где сдать анализ крови на тест анализы спб СПб инвитро Петербург Питер на целиакию аутоиммунные заболевания аутоантитела онкогенетика онкогены онкоген аутоиммунная диагностика Лапин autoimmun антиядерные лабораторная антинуклеарный фактор антинуклеарные антитела HEp-2 тип волчанка свечения амилоидоз склеродермия иммуноблот ревматоидный цитруллиновый расшифровка экстрагируемые скрининг заболевания смешанное системная СКВ артрит дсДНК CCP ССР АЦЦП саркоидоз антинейтрофильные криоглобулины гранулематозные АНФ АНЦА ANCA ENA иммунофиксация васкулиты Крона целиакия аутоиммунный печени язвенный колит глиадину трансглутаминазе стероидпродуцируюшим Вегенера яичника эндокринопатии пузырные пузырчатка пемфигоид рассеянный склероз миастения миелина белок олигоклональный изоэлектрофокусирования IgG IgA IgM легкие цепи полиневрит ганглиозидам полимиозит парапротеин миелома неоптерин островковые GAD антимитохондриальные гладкие скелетные мышцы ASCA колит антигену фосфолипидный синдром кардиолипину фосфолипидам гликопротеину нуклеосомам SSA SSB RNP Sm CENT Scl Jo-1 АМА антикератиновые антиперинуклеарный MCV LKM-1 рецептору иммунофлюоресценция ИФА иммунологическая лаборатория университет санкт-петербург павлова Чардж-Стросса полиангиит микрокристаллические первичный билиарный цирроз трансглутаминаза трансглютаминаза критерии ревматоидного артрита 2010 года СПб Питер Петербург нейрогенетика BRCA NRAS KRAS BRAF HER2 MSI PCA3 тест мутации

Что ищут на нашем сайте:

амилоидная полиневропатия, тельца гейнца, Мно, Манту, ansa, скрининг парапротеинов, кальпротектин, анализ крови на ЭМА, Скожько стоит СКРИНИНГ АУТОИММУНН, Sm, digene, PAB против GP2, лангер, ANTI GBM, гепатит в, MRSA, 1300, АНФ 35OH D3, Иммуноглобулин подкласса igg4, HLA II, иммунология.

Аутоиммунный гепатит - это воспаление печени, возникающее вследствие иммунного повреждения гепатоцитов. Точная причина заболевания не ясна, однако предполагается, что в основе патогенеза лежит взаимодействие генетических особенностей и факторов окружающей среды. Без лечения аутоиммунный гепатит может привести к фиброзированию печени (цирроз), что в конечном счете проявляется развитием печеночной недостаточности. Тем не менее, при ранней диагностике и своевременном лечении препаратами, подавляющими иммунную систему, аутоиммунный гепатит можно контролировать. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии пересадка может быть единственным методом лечения у пациентов с выраженным поражением печени.

Этиология заболевания: Этиология аутоиммунного гепатита в настоящее время неизвестна. Тем не менее, предполагается, что некоторые факторы (вирусная инфекция, лекарственные препараты, воздействие внешней среды) могут запускать аутоиммунный процесс. Так, отмечено, что у ряда пациентов с аутоиммунным гепатитом заболевание развивалось после инфицирования вирусным гепатитом А, Bили вирусом Эпштейна-Барра. Также антитела часто выявляются у пациентов с хроническим гепатитом C, в частности, у них обнаруживаются антитела к микросомам печени и почек 1 типа (anti-LKM-1). Некоторые заболевания печени, ассоциированные с приемом лекарственных средств, имеют иммунную основу. Так, прием некоторых препаратов (метилдопа, нитрофурантоин, миноциклин, адалимумаб, инфликсимаб) может приводить к развитию клинической картины, схожей с проявлениями аутоиммунного гепатита. Несмотря на то, что большинство проявлений исчезают после отмены препарата, отмечаются случаи дальнейшего прогрессирования хронического заболевания. Кроме того, в недавних исследовании при биопсии печени у больных аутоиммунным гепатитом и язвенным колитом в 50% случаев обнаруживалась ДНК Helicobacter pylori. Хотя это может рассматриваться как результат нарушений всасывания и детоксикационной фукнции печени, однако роль бактерий ЖКТ в индукции аутоиммунных заболеваний нельзя исключить.

Патогенез: Несмотря на то, что патофизиологические механизмы аутоиммунного гепатита в настоящее время не до конца изучены, имеющиеся данные позволяют предположить, что ключевыми факторами в развитии заболевания являются генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия между эпитопами инфекционного агента и компонентами клетки, а также нарушение баланса между эффекторными и регуляторными клетками иммунной системы. Кроме того, известно, что у больных аутоиммунным гепатитом чаще обнаруживаются другие аутоиммунные заболевания, что доказывает важную роль генетической предрасположенности, обусловленную преимущественно генами системы HLA. В целом, молекулы главного комплекса гистосовместимости и другие компоненты иммунной системы под воздействием вирусов, токсинов и микробиома стимулируют развитие T-клеточного иммунного ответа. Антиген-представляющие клетки (АПК, ДК) представляют антиген наивным CD4+ T-хелперам, что приводит к секреции провоспалительных цитокинов (IL-12, IL-6 и TGF-B), которые запускают дифференцировку Th1, Th2, Th17 лимфоцитов. Th1 секретируют IL-2 и IFN-y, что приводит к усилению экспрессии комплексов HLAI и II класса на гепатоцитах. Tregи Th2 секретируют IL-4, IL-10 и IL-13, стимулируя созревание B-лимфоцитов и плазмоцитов, вырабатывающих антитела. Th17 лимфоциты, чей уровень коррелирует со степенью фиброза печени, секретирует провоспалительные цитокины и подавляет действие регуляторных клеток. Количественное снижение регуляторных клеток проявляется нарушением толерантности к аутоантигенам, что приводит к развитию аутоиммунного поражения печени. Гистологически это проявляется обильной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами ткани печени вокруг портальных трактов.

Восприимчивость и устойчивость к развитию аутоиммунного гепатита ассоциирована с аллельным вариантом DRB1 в составе комплекса HLA 6 хромосомы, что выявлено в ходе исследований на малых когортах пациентов. Кроме того, европейские, американские и азиатские работы показывают, что существуют отдельные вариации данных аллелей, которые свойственны заболевшим в конкретном географическом регионе. Так, наличие аллелей DRB113 или DRB103 и DRB07 или DRB103 ассоциированы с предрасположенностью к аутоиммунному гепатиту в Южной Америке, азиатские исследования описывают повышенную восприимчивость у носителей DRB10405 и DRB10401. Особенно тяжелые варианты заболевания развиваются при наличии аллелей DRB10701 и DRB103-DRB1-04. Кроме того, по данным мета-анализа, проведенного в Латинской Америке, аллели DRB11302 и DQB10301увеличивают устойчивость к заболеванию. За пределами комплекса HLAисследованы отдельные однонуклеотидные замены, ассоциированные с развитием аутоиммунных заболеваний. Так, подобные однонуклеотидные вариации отмечаются в кодирующем регионе протеина 3, индуцированного фактором некроза опухоли (TNFIP3) и цитотоксическего Т‑лимфоцитассоциированного белка 4 (CTLA-4) у пациентов с аутоиммунным гепатитом, особенно у населения Китая. Тем не менее, последний мета-анализ показал, что позитивная связь между особой последовательностью CTLA-4 и развитием гепатита была получена лишь в одном исследовании.

Триггерная роль инфекционных агентов поддерживает гипотезу о молекулярной мимикрии и кросс-реактивности между чужими эпитопами и антигенами печени как важных звеньях патогенеза. Основными инфекционными агентами являются вирус гепатита А, вирус Эпштейна-Барр, вирусы кори и простого герпеса. Предполагается, что молекулярная мимикрия играет основную роль в развитии кишечных аутоиммунных реакций, ассоциированных с микрофлорой и различными лекарственными средствами. Изменения в составе микробиома могут приводить к повышению кишечной проницаемости, что в свою очередь облегчает проникновение бактерий в портальный кровоток. Нарушение кишечного барьера вследствие диеты или приема антибиотиков может запускать иммунное воспаление печени. Патогномоничные изменения в кишечной микрофлоре были недавно описаны в исследовании аутоиммунного гепатита на экспериментальный гуманизированной мышиной модели. Дальнейшее неинвазивное секвенирование генов и определение биомаркеров изменения микрофлоры у пациентов с аутоиммунным гепатитом могут служить важными задачами научных исследований.

Кроме того, известна роль некоторых лекарств (например, миноциклина, нитрофурантоина, мелатонина, диклофенака, статинов и орнидазола) в качестве пусковых факторов аутоиммунного гепатита. Важно уточнить, что лекарственно индуцированный аутоиммунный гепатит существенно отличается от лекарственно индуцированного повреждения печени. Тем не менее, в 9% случаев симптомы схожи, и клинически заболевания сложно различить. Патогенез лекарственно индуцированного аутоиммунного гепатита сложен, однако известно, что метаболиты препаратов могут служить в качестве антигенов и приводить к продукции антител. Таким образом, стимулирование иммунной системы может происходить за несколько лет до развития клинических проявлений заболевания.

Независимо от пускового фактора, презентация аутоантигенного пептида CD4+ T-хелперам приводит к выработке провоспалительных цитокинов и созреванию нескольких подтипов Т-хелперов (TH1, TH2, и TH17). Так, экспериментальные данные показали, что активированные цитокинами Th1 и Th17 клетки стимулируют экспрессию печеночных хемокинов CXCL9 и CXCL10, запускающих прогрессию аутоиммунного гепатита у мышей. T-хелперы 17 типа также участвуют в удалении патогена в ходе защитной реакции организма и стимулируют воспаление печени путем супрессии регуляторных клеток. Хемокин CXCL10, также известный как IFN-y-индуцированный белок 10, секретируется в ответ на воздействие IFN-y различными типами клеток. Так как наблюдается корреляция между его концентрацией и степенью фиброза печени, возможно его использование в качестве индикатора степени тяжести течения аутоиммунного гепатита. Что касается регуляторных клеток, разница между высоким их содержанием в печени и низким в сыворотке крови может быть связана с аномальным хоумингом Treg в воспаленной печени, что также описано у пациентов при остром отторжении трансплантата. Кроме того, снижение уровня внутрипеченочных T-reg наблюдалось у больных, получающих терапию стероидами или азатиоприном.

Симптомы: Клиническая картина аутоиммунного гепатита очень полиморфна. У ряда пациентов на ранних стадиях заболевание течет бессимптомно, у других может возникать характерная клиническая картина. Основными симптомами аутоиммунного гепатита являются: