Гепатит б при фибросканировании
Что такое эластометрия или эластография печени?
Эластометрия (эласторафия) или как еще называют фибросканирование печени — современный, неинвазивный, без хирургического вмешательства, метод диагностики степени фиброза и степени жирового гепатоза, стеатоза печени. В отличии от биопсии, эластометрия (эластография) печени позволяет проводить исследование всего органа, а не отдельно взятого фрагмента, что обеспечивающий высокую достоверность результатов обследования методом эластометрии.
Эластометрия печени - цены на обследование:
Степень жирового гепатоза
Консультация по результатам
по АКЦИИ ! (Москва, метро Парк культуры)
Для чего необходима эластометрия печени?
Обследование печени на аппарате Фиброскан позволяет, достоверно определить степень поражения печени, а именно - степень фиброза и степень жирового гепатоза, без хирургического вмешательства. Полученные данные о состоянии печени пациента дают возможность врачу-гепатологу поставить точный диагноз и выбрать правильную тактику лечения, или скорректировать при необходимости ранее назначенное лечение. Чем раньше поставлен точный диагноз и начато правильное лечение, тем выше шанс сохранить здоровую печень.
Как подготовиться к эластометрия печени:
- для обследования на аппарате Фиброскан (эластометрия/эластография) никакой специальной подготовки не требуется.
- для УЗИ печени рекомендуется проходить обследование натощак. Воду пить можно. Голодный промежуток должен составлять не менее 4 часов.
ВНИМАНИЕ. Эластометрия / эластография печени проводится на аппарате Фиброскан последнего поколения - FibroScan® 502 Touch.
Новый Фиброскан дает возможность отдельно определять степень фиброза печени и отдельно степень жирового гепатоза (стеатоза печени). Новые возможности диагностики состояния печени позволяют врачу учесть все факторы и назначить наиболее эффективное лечения.
Заболевания печени, в том числе и хронические вирусные гепатит В и гепатит С сопровождаются прогрессирующим нарастанием фиброза печени, что в исходе заболевания приводит к циррозу — не обратимым изменениям печени с высоким риском летальных осложнений, включая первичный рак печени. Вот почему при вирусных гепатитах необходимо как можно раньше пройти обследование.
Кому необходима эластометрия (эластография) - обследование на аппарате Фиброскан
1. Эластометрия в качестве профилактического обследования может быть рекомендована всем, кто старше 40 лет.
2. Обязательное обследование на аппарате Фиброскан для оценки степени поражения печени должно проводиться при любых заболеваниях печени:
- Вирусные гепатиты В, С, D.
- Жировой гепатоз – неалкогольный стеатогепатит.
- Алкогольная болезнь печени - алкогольный стеатогепатит.
- Аутоиммунные заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз и другие).
- Синдром Жильбера и другие наследственные заболевания печени.
3. При высоком риске поражения печени необходимо проводить эластометрию (эластографию) у пациентов:
- с сахарным диабетом,
- при повышенном уровне холестерина или триглицеридов,
- с превышением нормы показателей цитолиза (АЛТ, АСТ, ГГТ),
- при нарушениях в клиническом анализе крови (снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов),
- при избыточном весе,
- при частом повышении уровня билирубина в крови.
- при подозрении на цирроз или при установленном циррозе.
Эластометрия печени может выявить патологии в ранней форме у тех, кто употребляет алкоголь и принимает препараты, токсичные для печени.
Оценка состояния по данным эластометрии печени должна проводиться до начала лечения и после курса терапии. При высокой степени поражения печени (F3-F4) снижение показателей фиброза печени наблюдается в течение длительного времени (несколько лет), поэтому после курса терапии необходим постоянный контроль.
Главное преимущество эластометрии печени перед другими методами исследования - наибольшая информативность и безболезненность.
До недавнего времени единственным способом оценки фиброза печени была биопсия (хирургическое вмешательство). На основе гистологического обследования биоптата, взятого из печени с помощью специальной пункционной иглы под местной анестезией хирургическим путем, патологоанатом устанавливает индекс фиброза. Степень фиброза печени от 0 до 4 баллов (по Метавир) соответствует стадии поражения печени: 0 — отсутствие фиброза, 4 — цирроз печени.
При этом заключение патологоанатома основано на изучении очень небольшого участка печеночной ткани и не всегда соответствует реальному состоянию печени в целом. Кроме того, оценка степени фиброза субъективна и зависит от квалификации и опыта патологоанатома, а, значит, точность и воспроизводимость обследования может вызывать сомнения. У биопсии есть и другие ограничения по применению: физический и психологический дискомфорт пациента, значительная болезненность и крайне редкие, но тем не менее возможные случаи летального исхода.
Эластометрия/эластография – не единственный метод, дающий информацию о степени поражения печени, однако самый достоверный. В тех случаях, когда у пациента лишний вес и из-за большой жировой прослойки, невозможно технически провести исследования на Фиброскане, проводится исследование "Фибротест" – оценка степени фиброза печени по косвенным биохимическим показателям крови.
Как проводится эластометрия (эластография) печени?
Эластометрия печени - современная не травмирующая методика, позволяет в течение 5-10 минут установить степень фиброза печени (по Метавир) по измерению эластичности печеночной ткани. Эластичность (плотность) печени — это точный физический параметр, выраженный в килоПаскалях (кПа). Измерения производятся в десятках точек, что увеличивает возможность оценить более значительную область. Степень эластичности, отражающую степень фиброза, определяется прибором без участия исследователя, что исключает субъективные ошибки (человеческий фактор) при оценке результата. Простота и комфортность обследования для пациента делает эту процедуру такой же доступной, как обследование с помощью УЗИ. Соответствие результатов, полученных при эластометрии, степени фиброза, результатам полученным при гистологическом обследовании (биопсии), было доказано на тысячах пациентов.
Возможность быстро, объективно и комфортно для пациента определять степень фиброза значительно расширяет возможности диагностики состояния печени при вирусных гепатитах. Более точная оценка состояния печени позволяет вовремя принимать решения о начале противовирусной терапии и более объективно оценивать ее результаты. Очень важно также отметить, что обычные стандартные обследования печени — биохимические (АЛТ, АСТ) и УЗИ не всегда реально соответствуют степени выраженности фиброза. Достаточно часто нормальные показатели могут быть и при высокой степени фиброза. В таких случаях неправильно принятые решения об отказе в лечении могут приводить к быстрому формированию цирроза.
- Быстро оценить степень поражения печени
- Быстро принять решение о назначении противовирусной терапии при вирусных гепатитах
- Контролировать безопасность терапии и оценивать её эффективность
О чем говорят результаты фибросканирования печени?
Основная цель лечения вирусных гепатитов — это борьба с формирующимся циррозом. Именно поэтому так важно иметь возможность точно и доступно оценить степень фиброза до лечения, в процессе лечения и после лечения. Оценка эластичности печеночной ткани на аппарате Фиброскан (FibroScan) дает такую возможность врачу, а главное — пациенту.
Фибросканирование печени (эластометрия) – быстровыполнимый (за 15-20 мин.), безоперационный метод определения стадии поражения печени, когда причина заболевания, как правило, уже ясна.
Наша клиника располагает современным аппаратом Фиброскан-502 (FibroScan-502). Наши специалисты имеют большой опыт проведения фибросканирования. Исследование проводится ежедневно, по будням, с 9 до 15.00, по записи, цена фибросканирования 3800 руб.
Эластометрия может применяться при хронических вирусных гепатитах, алкогольной болезни печени, болезни Вильсона-Коновалова, холестатических заболеваниях , в частности - первичном билиарном циррозе, лекарственном поражении печени и других заболеваниях. Методика фибросканирования применяется также для ранней диагностики цирроза любой природы, на начальных, скрытых этапах его развития при профилактических осмотрах и для диспансерного контроля при хронических заболеваниях печени (обычно 1 раз в год).
Исследование на фиброскане не требует специальной подготовки пациента. Будучи нетравматичным методом, не имеющим ограничений по приёму любых лекарств, используется для контроля за эффективностью противовирусной и противовоспалительной терапии. Не всегда выполним у лиц с ожирением (индекс массы тела более 28 кг/м2). В таких случаях в нашей клинике применяется отдельный датчик. Не рекомендуется применять при асците (жидкость в брюшной полости может искажать результаты исследования), при беременности – в связи с неизученностью вопроса о наличии или отсутствия влияния на её течение.
Преимущество метода фибросканирования:
- безопасность
- не требует госпитализации и предварительной подготовки пациента;
- диагностика цирроза на ранних стадиях
- обследование занимает 10-15 минут
- по информативности не уступает биопсии
В чём разница между фибросканом, фибротестом и биопсией печени?
Фибротест – биохимический способ определения стадии поражения печени и активности воспалительного процесса в ней. Уступает фибросканированию по неинвазивности (нетравматичности), поскольку требует забора крови из вены, и по скорости получения результатов – 2-3 дня. Требует специальной подготовки пациента к исследованию – отмены приёма любых лекарств и алкоголя за несколько дней до взятия крови. Не может считаться достоверным при хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.), наследственных гипербилирубинемиях по типу синдрома Жильбера, приёме любых лекарств. При соблюдении этих условий используется для ранней диагностики цирроза. Является альтернативой методам биопсии и фибросканирования, когда последние невозможно выполнить по противопоказаниям (биопсия), в связи с ожирением, асцитом, беременностью (фибросканирование).
Существует несколько разновидностей этого теста: Фибро/Акти Тест и Фибро Макс.
Фибро/Акти Тест включает в себя:
- Фибро Тест (определение наличия и степени фиброза).
- Акти Тест (активность некроза и вызванного им воспалительного процесса).
Фибро Макс включает в себя:
Фибро Тест: диагностирует наличие и степень фиброза печени. Акти Тест: диагностирует активность некровоспалительного процесса в ткани печени (омертвение, или некроз печеночной ткани, вызванное воспалением).
Стеато Тест: диагностирует наличие и степень стеатоза печени (жировой дистрофии печени).
Эш тест: диагностирует алкогольный стеатогепатит у злоупотребляющих алкоголем людей.
Нэш Тест: диагностирует неалкогольный стеатогепатит у пациентов с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, гиперлипидемией, пациентов, больных сахарным диабетом.
Показания:
- Хронические вирусные гепатиты.
- Повышенная масса тела. У таких людей существует высокий риск развития неалкогольного стеатогепатита (жировая дистрофия печени или ожирение печени), ведущего, в конечном счете, к фиброзу.
- Частое употребление алкоголя даже в небольших дозах,
- Сахарный диабет,
- Повышенный уровень холестерина
Противопоказания:
-Острый гепатит (А, B, C, D, E, лекарственный гепатит)
- Внепеченочные холестаз (рак поджелудочной железы, желчно-каменная болезнь)
Фибротест относится к малоинвазивным методам диагностики фиброза (процедура забора венозной крови больного).
Тест разработан во Франции известной французской компанией Biopredictive. В январе 2007 года министерство здравоохранения Франции признало ФиброТест реальной альтернативой инвазивным методам диагностики - биопсии, особенно при наличии к ней противопоказаний. Это послужило поводом к одновременному внедрению тестов в США, Канаде, Великобритании, Израиле, Австрии, Германии, Италии, Испании, Швейцарии, России, Украине и других странах.
Биопсия незаменима в ситуациях, когда причина заболевания остаётся неясной, несмотря на детальное обследование. Например, когда требуется подтвердить диагноз болезней накопления меди, железа, гликогена, аутоиммунного гепатита, дифференцировать варианты холестатических поражений печени и др.; когда решается вопрос о доброкачественном или раковом образовании. То есть, биопсия – остаётся золотым стандартом для уточнения причины поражения печени. Часто биопсия является необходимым условием для участия пациентов в клинических исследованиях. Имеет ограничения по применению и противопоказания. Встречаются осложнения при её проведении - болевой симптом, вагусные симптомы (головокружение, тошнота, потоотделение, гипотензия, коллапс), аллергические реакции на средства премедикации, и пр.). Более серьёзные осложнения относительно редки – менее 1%.
Фиброз печени - это разрастание соединительной ткани в печени, которое происходит при повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) вирусами гепатитов В, С, и D, алкоголем, токсическими веществами и другими факторами. Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Признаки и симптомы фиброза печени
Раннюю стадию фиброза трудно диагностировать, так как часто она протекает бессимптомно. По анализу крови – уровню печеночных ферментов АЛТ и АСТ в крови - можно судить о выраженности фиброза. Считается, что уровень АСТ имеет более сильную связь с фиброзом, чем уровень АЛТ. Соотношение АСТ/АЛТ>1 является достоверным показателем выраженной стадии фиброза печени (в том числе цирроза печени).
Начальная стадия поражения печени при фиброзе характеризуется увеличением размеров печени. В дальнейшем происходит снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Как следствие, у пациента наблюдаются анемия и тромбоцитопения. Признаком того, что заболевание переходит на стадию цирроза, являются увеличение селезенки, варикозное расширение вен в пищеводе и кровоизлияния их них.
Диагностика фиброза печени
Эластометрия (эластография, фибросканирование) заменяет биопсию и является современным не травмирующим и наиболее точным методом обследования. Проводится на ультразвуковом аппарате ФиброСкан, который позволяет измерить плотность печеночной ткани (твердость, эластичность). Процедура занимает около 15 минут, для пациента напоминает УЗИ-диагностику и не имеет никаких ограничений. Результат измерений представлен в виде степени фиброза печени по шкале МЕТАВИР от 0 до 4, где 4 – это цирроз.
УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить не только размеры печени, которые увеличиваются при наличии воспалительного процесса, но и структуру печеночной ткани, внутреннее кровообращение (скорость и давление в портальной вене, ширину просвета сосудов, размеры селезенки). Это прямые показатели состояния печени - насколько она далеко или близко от цирроза.
Определение точной степени ожирения печени (жирового гепатоза) на аппарате фиброскан назначается в случае выявления признаков жирового гепатоза при ультразвуковом исследовании или по результатам показателей биохимического анализа крови, указывающих на признаки жирового гепатоза.
Эластометрия печени - цены на обследование:
Степень жирового гепатоза
Консультация по результатам
по АКЦИИ ! (Москва, метро Парк культуры)
Степени фиброза печени
Степень выраженности фиброза при хроническом заболевании печени отражает отдаленный прогноз и, следовательно, необходимость и срочность лечения.
Фиброз печени имеет 5 степеней (стадий): F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При вирусном гепатите, например, в среднем от стадии к стадии проходит срок около 5 лет. Однако на поздних стадиях скорость прогрессирования фиброза выше. Скорость развития фиброза зависит от активности воспалительного процесса в печени.
Для определения тяжести фиброза существуют различные методики: биопсия, анализ крови, при котором измеряются показатели биохимических маркеров формирования фиброза (ФиброТест,ФиброМакс). В настоящее время самым лучшим методом определения стадии фиброза печени считается эластометрия – прямое ультразвуковое определение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан. Полученные в результате измерений плотности в нескольких точках (10-20) в килоПаскалях соответствуют степеням фиброза по шкале МЕТАВИР от F0 – здоровая печень, до F4 – цирроз.
По данному методу получено достаточное количество научных данных и доказано, что при нарастании стадии фиброза увеличивается эластичность печени в кПа.
Условные обозначения:
- F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
- F 4 – цирроз печени,
- F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
- F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода,
- ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
Достоверность различий р 50 лет,
Прогрессирование фиброза
Скорость прогрессирования фиброза заметно отличается у разных пациентов. Среди известных факторов, влияющих на скорость развития фиброза можно выделить основные – инфицирование в старшем возрасте, мужской пол, злоупотребление алкоголем. В то же время, связи вирусной нагрузки и генотипа вируса со скоростью прогрессирования не установлено. Скорость развития фиброза выше у пациентов с ослабленным иммунитетом. Жировая дистрофия печени, ожирение и диабет также могут способствовать более быстрому развитию фиброза.
Для наиболее точной оценки прогрессирования фиброза повторную оценку следует проводить ежегодно. В этих случаях целесообразно применение методов неинвазивной оценки фиброза печени - информативных и доступных (ФиброТест,ФиброМакс, эластомтерия). Опыт применения сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.
Лечение фиброза печени
Обратимость фиброза печени у пациентов была недавно убедительно доказана. Это вызвало активный поиск антифиброзных препаратов. Антифиброзная терапия вызывает подавление накопления фиброгенных клеток. Доказано, что таким противофиброзным действием обладают препараты, действие которых направлено на борьбу с причиной заболевания.
При вирусных гепатитах лечение фиброза печени направлено на устранение причин, его вызвавших. Противовирусная терапия может привести к снижению степени фиброза при достижении устойчивого вирусологического ответа у больного.
Обратное развитие фиброза печени в результате этиологической терапии:
- Гепатит C - интерферон-а + рибавирин.
- Гепатит B - ламивудин, тенофовир, адефовир, интерферон -а/g, энтекавир.
- ГепатитD - интерферон-а.
- Алкогольный гепатит - отказ от алкоголя.
- Неалькогольный стеатогепатит - снижение веса, лечение метаболического синдрома.
Для улучшения долгосрочного прогноза необходима диагностика и регулярный контроль стадии фиброза печени в условиях естественного течения заболевания или на фоне проводимой терапии.
ИФА или иммуноферментный анализ - это лабораторный иммунологический метод качественного определения и количественного измерения антигенов, а также иммуноглобулинов и гормонов. Метод ИФА обладает высокой чувствительностью и специфичностью, которая в настоящее время составляет более 90%. Тест-системы для иммуноферментной диагностики выявляют широкий круг различных инфекций: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, цитомегаловирусная, герпесная, токсоплазменная и др. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) дает возможность определения антител (IgG, IgA, IgM) к возбудителям инфекции в крови. Эти антитела вырабатываются организмом в ответ на инфицирование. Антитела выявляются при взаимодействии со специальными препаратами, содержащими соответствующие антигены, образующие с антителами прочный комплекс, который можно обнаружить разными способами. В основе метода лежит принцип взаимодействия иммуносорбента — антигена возбудителя инфекции с выявляемыми антителами. В зависимости от того, какие антитела использованы, тест-система будет выявлять в исследуемом образце или специфические антитела независимо от их класса, или антитела лишь определённого класса. Материалом для исследования служит сыворотка или плазма венозной крови, взятой натощак.
Достоинства ИФА — возможность ранней диагностики инфекции, возможность прослеживать динамику развития процесса, быстрота и удобство в работе.
Недостаток ИФА — относясь к непрямым методам диагностики, он позволяет определить иммунный ответ организма на возбудителя, а не сам возбудитель.
ПЦР(качество,количество,генотипирование*) или полимеразная цепная реакция, является одним из современных методов получения данных при проведении медицинских анализов. Суть метода объясняется довольно просто. Существует множество заболеваний, о наличии которых человек может не подозревать долгое время. Традиционные анализы не всегда способны предоставить полную картину для вынесения корректного диагноза и назначения соответствующего лечения. Используя возможности ПЦР в медицинской диагностике, в организме можно найти микроорганизмы в минимальных концентрациях. ПЦР диагностика гепатитов. Гепатиты возникают по разным причинам (вирусные, токсичные гепатиты), имеют острую и хроническую форму. Соответственно, в каждом случае назначается разное лечение. К сегодняшнему дню известно 5 вирусов, вызывающих гепатит (А, В, С, D, Е). Каждый из них имеет свои этиологические особенности. В связи с этим бывает сложно установить вирус, вызвавший заболевание. Диагностика по методу ПЦР в этом случае является одним из методов исследования.
Преимущества использования ПЦР в диагностике вирусных гепатитов: ПЦР позволяет проводить не только качественный анализ, то есть выявить наличие РНК ВГС, но и определить количество ее копий в 1 мл крови**, что особенно важно для назначения, мониторинга (оценка динамики вирусной нагрузки) и оценки эффективности применяемой терапии.
* Порядок прохождения ПЦР диагностики:
** Вирусная нагрузка может быть высокой или низкой:
Вирусная нагрузка считается высокой если результат ПЦР диагностики показывает более 800 000 МЕ/мл или 2 000 000 копий/мл
Вирусная нагрузка считается низкой если результат ПЦР диагностики показывает менее 800 000 МЕ/мл или 2 000 000 копий/мл
УЗИ органов брюшной полости (поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка)
УЗИ органов брюшной полости является одним из наиболее востребованных исследований. В сферу изучения при данном методе УЗИ попадают печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка. Ультразвуковое исследование позволяет определить строение, плотность, размеры, в ряде случаев, функцию органов. Выявить органические изменения в органах, объемные образования, конкременты, нарушение кровотока. При исследовании желчного пузыря определяется его положение, структура и толщина его стенки, оценивается содержимое желчного пузыря (наличие камней, полипов, опухолей, иногда - консистенция желчи). В брюшной полости расположено много жизненно важных органов, в том числе кишечник, который занимает половину всей полости. Состояние кишечника, его наполнение и вздутие, может оказать существенную роль в качественном проведении исследования. Поэтому для создания оптимальных условий проведения качественного и достоверного УЗИ органов брюшной полости необходимой является предварительная подготовка.
Как подготовиться к УЗИ брюшной полости:
! За 2-3 дня до обследования рекомендуется перейти на бесшлаковую диету, исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (сырые овощи, богатые растительной клетчаткой, цельное молоко, черный хлеб, бобовые, газированные напитки, а также высококолорийные кондитерские изделия - пирожные, торты);
! Пациентам, имеющим проблемы с ЖКТ (запоры) целесообразно в течение этого промежутка времени принимать ферментные препараты и энтеросорбенты (например, фестал, мезим-форте, активированный уголь или эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день), которые помогут уменьшить проявления метеоризма;
! УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить натощак, если исследование невозможно провести утром, допускается легкий завтрак;
! Если Вы принимаете лекарственные средства, предупредите об этом врача УЗИ;
! Нельзя проводить исследование после гастро- и колоноскопии, а также R-исследований органов.
В Республике Казахстан обследование пациентов с социально значимым заболеванием вирусный гепатит В и/или С на аппарате ФИБРОСКАН входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи.
О.О. Знойко 1 , К.Р.Дудина 1 , Н.Х.Сафиуллина 1 , И.В.Карандашова 2 , В.П.Чуланов 2
1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России;
2 Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Данные, приведенные в статье, были получены в исследовании оригинального препарата энтекавира (Бараклюд ® ). Применение несертифицированных противовирусных средств может угрожать вашему здоровью, привести к возникновению мутантных штаммов вируса гепатита В и неэффективности дальнейшей терапии.
Описан клинический пример, демонстрирующий обратное развитие фиброза печени на фоне трехлетней терапии энтекавиром у больного хроническим гепатитом В с исходом циррозом печени.
Ключевые слова: хронический гепатит В, цирроз печени, противовирусная терапия, энтекавир.
Для корреспонденции:
Знойко Ольга Олеговна – д-р мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России
Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
Из анамнеза: по данным амбулаторной карты районной поликлиники в 2006 г. пациент жалоб не предъявлял, было зафиксировано повышение активности АлАТ до 94 Ед/л на фоне злоупотребления алкоголем (2–3 раза в неделю по 300–400 г крепких алкогольных напитков – виски, водка). В то время пациент не был обследован на наличие в крови маркеров вирусных гепатитов. Парентеральный анамнез: переливания крови, оперативные вмешательства и травмы отрицает. В 2007 г. однократно был донором крови. Сопутствующие заболевания: псориаз.
Таким образом, результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования в 2009 г. указывали на необходимость проведения клиницистом дифференциальной диагностики между острым гепатитом В без дельта-агента, обострением хронического гепатита В без дельта-агента и циррозом печени смешанной этиологии (HBV + алкоголь). В данном случае, учитывая отсутствие данных о продолжительности HBsAg-емии, для постановки правильного клинического диагноза необходимо было динамическое наблюдение и обследование пациента. Также пациенту рекомендован полный отказ от приема алкоголя.
Данные динамического лабораторного обследования пациента С. представлены в табл. 1.
Таблица 1. Данные динамического лабораторного обследования пациента С.
Показатель
Дата
26.03.09
28.04.09
12.05.09
23.06.09
Тромбоциты, 10х 9 /л
Несмотря на снижение активности АлАТ и АсАТ в крови до 1,5 от верхней границы нормы у пациента были зарегистированы повышение уровня вирусной нагрузки до 4,0х10 7 МЕ/мл и стойкая тромбоцитопения (по данным клинического анализа крови). По результатам фиброэластометрии (фиброскан) 23.06.09 выявлена 4-я стадия фиброза печени (медиана эластичности – 46,4 кПа). Учитывая данные динамического наблюдения, по результатам консилиума пациенту назначена противовирусная терапия стандартным интерфероном (ИФН-?-2а) в дозе 3 млн Ед ежедневно в течение 1 мес, а затем – в той же дозе через день. Больной получал назначенную противовирусную терапию в течение 3 мес, но плохо ее переносил: у в течение всего периода лечения у него отмечался субфебрилитет, снизилась работоспособность, обострился псориаз. На фоне противовирусной терапии не отмечено снижения уровня виремии (3,8х10 7 МЕ/мл), активность АлАТ и АсАТ в крови сохранялась на прежнем уровне (до 1,5-кратного превышения верхней границы референсного значения), усугубилась тромбоцитопения (65 000 х10 9 /л), в связи с чем 02.10.09 ИФН-?-2а был отменен. В октябре 2009 г. повторно выполнена фиброэластометрия, по результатам которой также диагностирована 4-я стадия фиброза печени, однако медиана эластичности уменьшилась до 22 кПа.
Динамическое наблюдение в течение 6 мес показало, что у больного имеет место хроническая HBV-инфекция (сохраняющаяся HBsAg-емия в течение 6 мес). Очевидно, что в марте 2009 г. при первичном обнаружении HBsAg в крови у больного была клинико-лабораторная картина ферментативного обострения на фоне уже имеющегося к тому времени хронического гепатита В с исходом в цирроз печени. Данное заключение подтверждается наличием стойкой тромбоцитопении в течение 6 мес и результатами фиброэластометрии с интервалом в 4 мес. Изменения показателей медианы эластичности печени по данным фиброэластометрии можно объяснить стихающим воспалительным процессом в печени, о чем говорит снижение активности АлАТ и АсАТ в крови за 7 мес наблюдения. Это согласуется с данными исследований, показавших четкую связь между активностью печеночных трансаминаз и показателями эластичности печени по результатам фиброэластометрии [1–3].
Таким образом, к октябрю 2009 г. у пациента диагноз цирроза печени (класс А по Чайлд-Пью) в исходе хронического гепатита В на фоне злоупотребления алкоголем не вызывал сомнения. По рекомендациям Европейской Ассоциации по изучению печени, больным хроническим гепатитом В с исходом в цирроз печени рекомендовано лечение нуклеозидными аналогами с высоким барьером к развитию резистентности (энтекавир, тенофовир) на фоне динамического контроля уровня вирусной нагрузки HBV для предупреждения прогрессии цирроза печени в стадию декомпенсации и уменьшения риска развития гепато-целлюлярной карциномы [4]. При этом в рекомендациях указано, что у больных хроническим HBе-негативным гепатитом В с исходом в цирроз печени терапия должна быть долгосрочной, возможно пожизненной. В соответствии с данными рекомендациями пациенту предложено лечение энтекавиром (бараклюдом) в дозе 0,5 мг, от которого он отказался в октябре 2009 г., так как планировал зачатия ребенка.
В декабре 2009 г. в связи с ухудшением самочувствия (слабость, снижение работоспособности) обратился к инфекционисту. С 26.01.10 назначен энтекавир (бараклюд) в дозе 0,5 мг ежедневно 1 раз в сутки. На фоне проводимой терапии в течение 11 мес отмечено снижение уровня ДНК HBV до неопределяемого, увеличение количества тромбоцитов крови при сохраняющемся волнообразно повышенном уровне активности АлАТ и АсАТ в диапазоне от нормального до 1,5-кратного превышения верхней границы референсного значения (табл. 2).
Таблица 2. Данные динамического лабораторного обследования пациента С.
Читайте также:
